Стратегия рационального применения антибиотиков – ​главный метод борьбы с антибиотикорезистентностью

03.03.2020

Статья в формате PDF

19-21 сентября в Киеве состоялся Конгресс анестезиологов Украины, в рамках которого проводились различные мастер-классы, касающиеся актуальных вопросов интенсивной терапии и анестезиологии. На одном из таких мастер-классов, посвященных проблеме антибиотикорезистентности и методам борьбы с ней, поделился своим опытом с коллегами заведующий отделением инфекционных болезней университетской клиники «Санта-Мария Мизерикордия» (г. Удине, Италия), профессор Маттео Бассетти.

В начале своего выступления профес­сор М. Бассетти отметил, что анти­биоти­ко­резистентность – ​это важная проблема в сфере здравоохранения во всем мире. Чрезмерное и неоправданное использование антибиотиков приводит к увеличению количества резистентных бактерий, при этом сформировавшаяся резистентность не всегда является обра­тимой.

Среди факторов, которые влияют на появление резистентных возбудителей, докладчик выделил следующие:

  • антибиотикопрофилактика;
  • возможность приобретения антибиотиков без рецепта;
  • эмпирическая антибиотикотерапия;
  • использование антибиотиков широкого спектра действия без показаний;
  • длительное пребывание в медицинском учреждении до проведения оперативного вмешательства;
  • заграничные поездки;
  • неоправданно длительное применение антибиотиков;
  • лечение полимикробной инфекции;
  • чрезмерное использование антибиотиков в сельском хозяйстве.

Профессор М. Бассетти подчеркнул, что в большинстве стран мира программы борьбы с антибиотикорезистентнос­тью внедрены на государственном, региональном и местном уровнях. Стратегия этих программ предусматривает комп­лекс мер, а именно:

  • выбор правильного антибиотика;
  • своевременное начало антибиотикотерапии;
  • подбор минимально эффективной дозы с наименьшей токсичностью для пациента;
  • оптимальная длительность лечения;
  • обучение персонала.

При этом следует придерживаться принципа деэскала­ционной анти­биотикотерапии. Этот подход включает в себя два этапа: 1) назначение антибиотиков широкого спектра действия; 2) переход на антибиотик узкого спектра после получения данных о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам. Кроме того, важен своевременный переход с комбинированной антибиотикотерапии на монотерапию.

Для успешной реализации стратегии рациональной антибиотикотерапии необходима слаженная работа мультидисциплинарной команды. В состав ее должны входить: инфекционист, хирург, реаниматолог/гематолог/терапевт, фармацевты, эпидемиологи, клинический микробиолог, а также администрация медицинского учреждения.

Говоря об основных возбудителях интраабдоминальной инфекции, докладчик выделил следующие виды микроорганизмов: Еnterobacteriaceae spp., Staphylococcus aureus, Рseudomonas aeruginosa. Каждый из них имеет свой вид резистентности, который возникает под влиянием ряда факторов. Так, например, Еnterobacteriaceae spp. развили свойство вырабатывать β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), S. aureus способен становиться метициллин- и ванкомицин-резистентным, а Р.  aeruginosa – ​поли­резистентным возбудителем.

Предикторами появления возбудителей, которые продуцируют БЛРС (Escherichia coli и представители Klebsiella spp.), у пациентов с внебольничными инфекциями являются:

  • возраст  >70 лет;
  • мужской пол;
  • сахарный диабет;
  • применение глюкокортикоидов, иммуносупрессивной терапии;
  • злокачественные образования;
  • недавно перенесенное оперативное вмешательство или трансплантация органа;
  • пребывание в медицинском учреждении длительного ухода;
  • недавнее применение какого-либо антибиотика;
  • длительное присутствие в теле таких медицинских устройств, как мочевой катетер, назогастральный зонд, цент­ральный венозный катетер, трубка аппарата искусственной вентиляции легких, катетер для гемодиализа и пр.

Какому антибактериальному средству следует отдавать предпочтение при подозрении на инфицирование возбудителем, продуцирующим БЛРС?

В соответствии с европейскими рекомендациями (Rodriguez-Bano et al., 2012) применение в качестве эмпирической или этиотропной терапии β-лактамов/ингибиторов β-лактамаз является оправданным при подозрении на инфицирование возбудителем, продуцирующим БЛРС. При проведении ряда исследований было доказано, что их использование не приводит к увеличению смертности или длительности госпитализации. В то же время американские ученые не рекомендуют применять пиперациллин/тазобактам у таких пациентов, так как препарат демонстрирует более низкую эффективность в сравнении с карбапенемами в качестве эмпирического лечения инфекции, вызванной бактериями, которые продуцируют БЛРС (Tamma P.D. et al., 2015).

Было проведено проспективное исследование, в котором принимали участие пациенты с доказанной инфекцией, вызванной БЛРС-продуцирующими возбудителями (Harris P.N.A. et al., 2018). Согласно полученным результатам, применение пиперациллина/тазобактама значительно уступает меропенему по критерию смертности, в связи с чем исследование было приостановлено досрочно.

Учитывая вышеуказанные данные, можно сделать заключение о необходимости отказа от применения пиперациллина/тазобактама у тяжелобольных пациентов с инфекцией (или риском ее развития), обусловленной бактерией рода Klebsiella, которая продуцирует БЛРС. В случае инфицирования карбапенем-­резистентными бактериями следует как можно скорее применить карбапенемы (меропенем) в высоких дозах или другую группу антибиотиков, основываясь на результатах антибиотикограммы. Если у тяжело­больных подозревается инфекция, вызванная ­карбапенем-резистентной Klebsiella pneumoniae, при выборе эмпирической антибиотикотерапии этот факт также следует учитывать (Bassetti M. et al., 2018).

У лиц с ослабленным иммунитетом или сепсисом необходимо избегать назначения пиперациллина/тазобактама, сфокусировав внимание на таких антибиотиках первой линии, как:

  • карбапенемы (меропенем);
  • цефтолозан/тазобактам;
  • цефтазидим/авибактам
  • эравациклин (применяется только при интраабдоминальной инфекции).

Профессор М. Бассетти представил данные в помощь практическому врачу для принятия правильного решения относительно назначения антибиотикотерапии больным с интраабдоминальной инфекцией, основываясь на ­вероятности ­развития резистентности того или иного микробного возбудителя.

Далее докладчик предложил рассмотреть клинический случай ведения больного хирургического профиля с описанием схемы терапии антибактериальными препаратами.

Пациент, 74 лет, в августе 2019 года госпитализирован в отделение неотложной помощи с болью в животе и рвотой. Из анамнеза известно, что он проживает в медицинском учреждении длительного ухода, ранее был инфицирован Е. соli, продуцирующей БЛРС. Недавно принимал цефалоспорины третьего поколения в связи с обострением хронического бронхита. На протяжении многих лет страдает сахарным диабетом 2 типа. Объективно: живот болезненный во все отделах, напряженный. Артериальное давление – ​85/60 мм рт. ст., тахикардия (пульс – ​120  уд./ мин), частота дыхания – ​25/мин, температура тела – ​39 °C. По данным лабораторного исследования, отмечается лейкоцитоз (18×109/л, из них 84% составляют нейтрофилы), гемоглобин – ​110 г/л. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяется воздух под диафрагмой.

Выставлен диагноз острого живота вследствие перфорации толстой кишки, в связи с чем проведена экстренная лапаротомия (колэктомия по поводу раковой опухоли), установлен внешний дренаж брюшной полости. Два образца крови и образец перитонеальной жидкости отправлены на бактериологический посев в микробиологическую лабораторию. До получения результатов лабораторных исследований эмпирически был назначен амоксициллин с клавулановой кислотой. На второй день после операции из дренажа получено гнойное содержимое, которое также было направлено в лабораторию для проведения бактериологического исследования.

На третьи сутки с момента поступления пациента в клинику гипертермия нарастала, увеличивалось также число лейкоцитов в крови. Было принято решение применить антибиотик группы карбапенемов, а именно  – меропенем.

На четвертые сутки были предоставлены результаты бактериологического исследования, которые указывали на наличие E. coli, продуцирующей БЛРС, а также P. aeruginosa. 

На пятый день у пациента рецидивировала абдоминальная боль, в связи с чем были проведены релапаротомия, открытие хирургической раны с постоянным промыванием брюшной полости. Выделения из раны и два образца крови повторно были отправлены в ­бактериологическую лабораторию.

На протяжении трех последующих дней пребывания в клинике состояние больного заметно улучшилось. Учитывая чувствительность возбудителей к антибиотикам, было начато лечение новым β-лактамным антибиотиком с ингибитором β-лактамазы, а именно – цефтазидимом/авибактамом. В результате состояние пациента заметно улучшилось. На 14-й день лечения заболевания была достигнута полная эрадикация инфекции.

Выводы

  • Чрезмерное и неоправданное использование антибиотиков приводит к увеличению количества резистентных бактерий, при этом сформировавшаяся резистентность не всегда является обратимой.
  • Стратегия борьбы с антибиотикорезистентностью должна предусматривать рациональный выбор препаратов, оптимальную длительность их применения, соблюдение принципов деэскалации с учетом индивидуальных факторов риска появления возбудителей, которые могут продуцировать БЛРС, а также слаженную работу мультидисциплинарной команды медицинских работников.
  • Основываясь на американских рекомендациях по применению антибиотиков в лечении интраабдоминальной инфекции, целесообразно начинать терапию с антибиотиков широкого спектра действия до получения результатов бактериологического посева (ступенчатая антибиотикотерапия). В данном случае препаратом выбора может служить меропенем.
  • В случае наличия у пациента факторов риска, указывающих на возможное инфицирование возбудителями, продуцирующими БЛРС, следует начинать с β-лактамных антибиотиков и ингибиторов β-лактамаз, а именно  – с цефтазидима/авибактама или эравациклина (применяется только при интра­абдоминальной инфекции).
  • Приведенный клинический случай ведения пациента с интраабдоминальной инфекцией наглядно демонстрирует наличие антибиотикорезистентности у лиц с факторами риска инфицирования возбудителями, которые продуцируют БЛРС, а также роль антибиотиков первой линии в лечении этой категории больных.

Подготовила Иванна Садивская

Публикуется при поддержке представительства 
«Пфайзер Экспорт Би Ви»

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 4 (38), грудень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

25.05.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Организация и функционирование службы крови: международный опыт

Минувшей осенью в Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы промышленного производства препаратов крови». Мероприятие было организовано Всеукраинской общественной организацией «Ассоциация службы крови Украины», ОО «Украинское общество гематологии» при поддержке Министерства здравоохранения Украины. Главным спонсором конференции выступила группа компаний Biopharma. Мероприятие было посвящено актуальным проблемам и механизмам организации работы службы крови в разных странах. ...

25.05.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія «Школа гемостазу» – захід, що об’єднує та вдосконалює українських лікарів

31 січня – ​1 лютого цього року в Києві відбулася гучна подія у сфері медицини – ​засідання «Школи гемостазу». Ціль проведення заходу полягала не лише в отриманні корисної інформації щодо ведення пацієнтів різного профілю, а й у напрацюванні практичних навичок у діагностиці та терапії порушень системи гемостазу. Серед учасників форуму були заслужені лікарі України, професори та керівники медичних закладів. Організаторами заходу виступили член-кореспондент НАМН України, заслужений лікар України, директор Інституту серця МОЗ України, професор Б.М. Тодуров та заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор О.О.  Тарабрін....

25.05.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Порівняння ефективності декскетопрофену трометамолу та кеторолаку в купіруванні больового синдрому у хворих із метастатичним ураженням кісток

Кісткові метастази становлять значну проблему в онкології через їх високу частоту та пов’язані з ними терапевтичні проблеми. Скелетні метастази та хронічний біль ускладнюють перебіг хвороби у третини пацієнтів із запущеними формами раку....

25.05.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія История деятельности и роль профессора Н.Л. Володося в развитии отечественной и мировой сердечно-сосудистой хирургии

В этом году исполнилось 85 лет со дня рождения всемирно известного ученого и хирурга профессора Николая Леонтьевича Володося, работы которого легли в основу нового этапа развития мировой сердечно-сосудистой хирургии....