Актуальні питання дитячої гастроентерології

29.03.2020

28-29 листопада 2019 р. в м. Київ за підтримки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України та ВГО «Асоціація педіатрів-гастроентерологів і нутриціологів України» відбувся IV Науковий конгрес з міжнародною участю «Актуальні питання дитячої гастроентерології». На освітньому заході в конференц-холі «ДЕПО» зібралися провідні вітчизняні та іноземні спікери, лікарі-практики різних спеціальностей: гастроентерологи, хірурги, ендоскопісти, інфекціоністи, лікарі первинної ланки, педіатри-неонатологи, генетики, дієтологи, імунологи та ін. Спеціальними гостями конгресу стали президент Товариства дитячої гастроентерології Угорщини Gabor Veres та провідний гастроентеролог клініки педіатрії, гастроентерології та харчування Ягеллонського університету (м. Краків, Польща) Malgorzata Sladek. Цікаві питання, які жваво обговорювалися медичною спільнотою протягом двох інформаційно насичених днів, були присвячені діагностиці та лікуванню захворювань кишечнику у дітей, функціональній і органічній диспепсії, проблемним питанням дитячої нутриціології, хворобам гепатобіліарної системи, немедикаментозній корекції і особливостям фармакотерапії захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей. Вже традиційно захід проходив під керівництвом президента Асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України, завідувача відділення проблем харчування та соматичних захворювань у дітей раннього віку ДУ «ІПАГ НАМН України», доктора медичних наук, професора Олега Геннадійовича Шадріна.

Олег Геннадійович щиро привітав усіх присутніх, побажав плідної праці, приємного спілкування, корисних знань та коротко розповів про головні зміни в структурі асоціації відповідно до нових законодавчих актів МОЗ України. До найкращих побажань учасникам конгресу також приєдналася віцепрезидент Асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України, керівник відділення проблем захворювань органів травлення у дітей ДУ «ІПАГ НАМН України», доктор медичних наук, професор Маргарита Федорівна Денисова. Вона розповіла про алгоритм діагностики та лікування запальних захворювань кишечнику (ЗЗК) у дітей.

– Медико-соціальна значущість ЗЗК на сучасному етапі зумовлена зростанням розповсюдженості цієї патології від 3,4 до 5,1 на 100 тисяч дітей, тенденцією до росту числа тяжких, резистентних до лікування форм хвороби, високим ризиком розвитку ускладнень, оперативних втручань, що призводить до інвалідизації пацієнтів, більш раннім дебютом проявів захворювання у дітей перших трьох років життя, небезпекою трансформації в колоректальний рак. Складність діагностики хвороби Крона (ХК) полягає в тому, що класична клінічна тріада – біль у животі, діарея і втрата ваги – спостерігається тільки у 25% пацієнтів. Позакишкові прояви при ХК можуть бути присутніми у 6-23%, частіше у віці після 6 років. Ключовий діагностичний критерій неспецифічного виразкового коліту (НВК) – кривава діарея, часто з домішками слизу, – спостерігається лише у 90% хворих. Приблизно у 10% випадків НВК початок захворювання може маніфестувати як аксіальна або периферійна артропатія, епісклерит або вузлова еритема, що передують кишковим проявам. При аналізі понад 400 історій хвороб пацієнтів з ЗЗК виявлено, що основною скаргою при первинному зверненні до сімейного лікаря/педіатра/гастроентеролога був рецидивуючий абдомінальний біль, зниження апетиту, нудота, метеоризм, запори, нестійка діарея, анемія, субфебрилітет, зниження маси тіла, зрідка – прожилки крові у випорожненнях, артропатії, афтозний стоматит, періанальні ураження. Подібні скарги, окрім ЗЗК, можуть бути також при глистяних інвазіях, лямбліозі, СПК, целіакії, синдромі мальабсорбції, геморої. Точні рекомендації щодо діагностики та лікування ЗЗК у дітей відсутні, тому потрібно використовувати індивідуальний підхід до кожного конкретного пацієнта. На поліклінічному етапі припустити наявність ЗЗК можливо завдяки ретельному збору анамнезу, виявленню факторів ризику розвитку виразкового коліту або ХК, УЗД органів черевної порожнини та кишечнику, стандартним аналізам крові та сечі, копрограмі, дослідженню складу мікрофлори кишечнику, додатковому визначенню рівня фекального кальпротектину, атипових перинуклеарних антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (р-ANCA), антитіл до Sacchаromyces cerevisiae (ASCA).

Обсяг діагностичних методів для своєчасного встановлення правильного заключного діагнозу у дітей в умовах стаціонару значно ширший і має включати: аналіз анамнестичних даних (обтяжена спадковість у батьків і найближчих родичів, кишкові інфекції до 1 року, частий прийом антибіотиків до 1 року, патологія вагітності у І триместрі, лактазна недостатність), фізикальне обстеження з урахуванням антропометричних вимірювань (зріст, вага, індекс маси тіла, оцінка пубертатного розвитку), лабораторні тести (гемо-, протеїно-, коагулограма, СРБ, концентрація кальпротектину, р-ANCA, ASCA, біохімія крові, антитіла IgM, IgG до цитомегаловірусу), ендоскопію верхніх відділів ШКТ з біопсією, колоноскопію з біопсією, сонографію та допплерометрію товстої кишки, УЗД суглобів, педіатричний індекс активності (PUCAI), електроліти крові, дослідження складу мікрофлори товстої кишки, мікробіологічні дослідження (Salmonella enteritidis, Shigella sonnei Yersinia Enterocolitica Campylobacter jejuni, Clostridium difficile), визначення вмісту вітаміну D, денситометрію, КТ, МРТ. Алгоритм лікування ХК та виразкового коліту у дітей залежить від локалізації та ступеня активності запального процесу, форми захворювання, резистентності до системних кортикостероїдів.

Професор Шадрін представив доповідь «Про вплив антибіотиків на мікробіом: дивимося ширше, ніж антибіотикасоційована діарея (ААД)». 

– У листопаді кожного року за ініціативи Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) проводиться Всесвітній тиждень правильного використання антибіотиків, метою якого є підвищення обізнаності громадськості в усьому світі про проблему стійкості до протимікробних препаратів. Резистентність до антибіотиків виникає природним шляхом, але їх неконтрольоване зловживання людьми та застосування в аграрній галузі інтенсивно прискорює цей процес. На сьогодні вкрай важливим завданням для вчених є розробка нових антимікробних препаратів проти карбапенем-резистентних штамів Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp. (критичний пріоритет) та інших вірулентних збудників, стійких до найбільш вживаних антибактеріальних засобів – Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori Campylobacter, Salmonella spp., Neisseria gonorrhoeae (високий пріоритет), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Shigella spp. (середній пріоритет). Ще одним небажаним ефектом антибіотикотерапії є розвиток діареї в ослаблених пацієнтів внаслідок пригнічення росту не тільки патогенних мікроорганізмів, але й симбіотної мікрофлори ШКТ. У 2016 р. у США провели дослідження впливу коротких курсів двох антибіотиків (амоксициліну та азитроміцину), які призначають найчастіше, на мікробіоту людини. Виявлено, що навіть після 3 днів застосування цих лікарських засобів мікрофлора кишечнику повністю відновлюється тільки через пів року, та й то у зміненому стані. Першими, зазвичай, відновлюються патогенні мікроорганізми з найбільш стійкими генами. У ході еволюції основним антагоністом росту резистентних бактерій у травному тракті стала нормофлора. Метааналіз рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень підтвердив, що використання пробіотиків протягом всього курсу прийому протимікробних препаратів знижує ризик виникнення антибіотикорезистентності, зменшує частоту ААД на 44% і клостридіальної діареї – на 71%. Згідно з доказовою базою ESPGHAN (2016), Латиноамериканськими рекомендаціями (2016) та даними Всесвітньої організації гастроентерології (2017), для лікування і профілактики ускладнень після антибіотикотерапії у дітей рекомендується застосовувати пробіотики з доведеною ефективністю – S. boulardii CNCM I‑745, LGG.

Цікаву пам’ятку практикуючим лікарям щодо ведення дітей із гострою діареєю з позиції різних міжнародних настанов надала завідувачка кафедри педіатричної гастроентерології і нутриціології ХМАПО, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова. 

– Діарея є однією з найбільш поширених педіатричних проблем та другою причиною смерті дітей до 5 років. Згідно з програмною доповіддю UEGW‑25 (м. Барселона, Іспанія, 2017), смертність від гострого гастроентериту (ГГЕ) серед дітей в усьому світі складає 15% від усіх випадків дитячої смерті, причому більше ніж 98% цих смертей припадає на країни, що розвиваються. ВООЗ пояснює, що діарея – це 3 або більше епізоди рідких або неоформлених випорожнень у порівнянні з попереднім 24-годинним періодом, при цьому епізодом вважаються рідкі випорожнення протягом 1 дня і більше, а його закінченням – принаймні 2 дні після нормалізації випорожнень.

Традиційно визначення типів діареї ґрунтується не на етіології розвитку, а на тривалості симптомів. Розрізняють гостру діарею тривалістю до 7 днів, тривалу (затяжну) – більше тижня, але менше двох тижнів, хронічну (постійну, стійку) – понад 14 днів. Кожен лікар, який обстежує пацієнта з кишковими розладами, повинен визначити тип діареї (гостра/хронічна), виключити хірургічну патологію, виявити наявність і ступінь вираженості інтоксикації, зневоднення та інших станів, що потребують невідкладної терапії. Всесвітньою гастроентерологічною організацією (2012) чітко сформульовані показання до госпіталізації при інфекційних діареях у дітей старше 2 років: неможливість забезпечити належний нагляд вдома, недостатній ефект амбулаторного лікування протягом 48 годин, відсутність ефекту від оральної регідратації, епідеміологічні показання (діти з закритих установ з цілодобовим перебуванням, з багатодітних сімей), лихоманка >38 °C для малюків, <3 місяців або >39 °C – у дітей від 3 до 36 місяців, домішки крові у випорожненнях, повторне блювання, ознаки зневоднення, виражений діарейний синдром (часті і об’ємні випорожнення), ранній вік пацієнта (<6 місяців або <8 кг маси тіла), обтяжений преморбідний фон (недоношеність, хронічні захворювання), зміна психічного стану, клінічний симптомокомплекс важкого інфекційного захворювання з розладами гемодинаміки. Згідно з рекомендаціями ESPGHAN (2014), дитину необхідно направити на стаціонарне обстеження у випадках, коли: її вік менше 2 місяців, наявні супутні захворювання, стійке блювання, симптоми тяжкої дегідратації, великий об’єм рідких випорожнень (≥8 епізодів на день). При веденні пацієнтів з неускладненим ГГЕ для оцінки необхідності відвідування лікаря може використовуватися телефонна консультація. Тактика лікування гострої діареї має певні розбіжності в різних міжнародних настановах, на які рекомендують спиратися лікарям. Так, експерти ВООЗ при ГГЕ вважають абсолютно доведеною (2017) ефективність тільки двох терапевтичних заходів – регідратації та дієтотерапії.

Під дієтотерапією розуміють добавки цинку (10-20 мг/день протягом 10-14 днів, в ідеалі 6 тижнів) для дітей до 5 років з ГГЕ, що знижує тривалість діареї на 25% і об’єм випорожнень на 30%. Американська академія сімейних лікарів (2012) радить використовувати для лікування діареї виключно регідратацію, дієтотерапію та пробіотики. Відповідно до консенсусу ESPGHAN (2014), класична терапія доповнюється ентеросорбентами (діосмектит), деякими пробіотиками (LGG, S. boulardii, термічно оброблені L. acidophilus LB, L. reuteri), рацекадотрилом. Спільний меморандум ESPGHAN та ESPID (2019) з лікування гострої інфекційної діареї у дітей основним методом терапії передбачає пероральну регідратацію гіпоосмолярними розчинами, а також продовження грудного вигодовування, застосування 2 штамів пробіотиків LGG або S. boulardii замість 4 для зменшення тривалості кишкових розладів, прийому діосмектиту, рацекадотрилу, цинку. Антибактеріальна терапія показана тільки у тяжких випадках шигельозу, сальмонельозу та при інфекції, спричиненій кампілобактером. До жодних сучасних міжнародних протоколів лікування ГГЕ не входять ніфуроксазид, антидіарейні препарати, препарати вісмуту, активоване вугілля, коалін, пектин, пребіотики, желатину тоннат.

Про алгоритми диференційної діагностики лактазної недостатності (ЛН) та харчової алергії у дітей розповів завідувач кафедри педіатрії № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Сергій Леонідович Няньковський.

– За сучасною класифікацією, згідно з рекомендаціями ASCIA (2019), несприятливі харчові реакції поділяються на імунні та неімунні. До останніх належать метаболічні стани (непереносимість лактози внаслідок дефіциту ферментів та порушення всмоктування вуглеводів, включаючи фруктозу, поліоли, сахарозу), фармакологічні реакції (хімічна чутливість до компонентів їжі: кофеїну, глутамату натрію, саліцилатів, вазоактивних амінів), токсичні реакції, інші ідіопатичні несприятливі реакції на штучні консерванти (сульфіти, бензоати). На 52-й щорічній зустрічі ESPGHAN (2019) багато доповідей стосувалося саме ЛН. З’явився новий термін «постбіотики», що означає біоактивні компоненти, які виробляються в процесі ферментації харчових волокон (у тому числі лактози), включаючи мікробні клітини та продукти їх життєдіяльності.

Вроджена ЛН у дітей старшого віку та дорослих зустрічається у 70% людей у світі та є найбільш частою причиною порушення травлення та мальабсорбції лактози. Це зумовлено аутосомно-рецесивним типом успадкування певних генів та генетичною мінливістю ферментативної активності лактази протягом життя людини. Активність лактази найвища при народженні та знижується після закінчення грудного вигодовування, тому у підлітків та дорослих із вродженою гіполактазією активність ферменту сягає 5-10% від активності в дитинстві. Вік, у якому це починається, залежить від етнічного та географічного походження, а також від кількості молочних продуктів у раціоні населення. Частіше клінічна картина ЛН дорослих розвивається з 3 років. При цьому переважна більшість таких пацієнтів толерантні до 1 склянки молока (приблизно 12 г лактози) без небажаних наслідків при вживанні малими порціями або з іншими продуктами. Ферментовані кисломолочні продукти містять менше лактози, в йогурті кількість лактози зменшується при зберіганні. Тому не варто повністю виключати з раціону ці корисні продукти, які є джерелом кальцію, калію, магнію, цинку, вітамінів А та В12, фосфору). Транзиторна ЛН зустрічається практично в усіх новонароджених дітей, що пов’язано з пізнім стартом синтезу ферменту лактази у ворсинках кишечнику, та самостійно проходить після дозрівання ферментативної системи приблизно до 3-4 місяців. Маніфестація клінічних проявів транзиторної гіполактазії частіше припадає на 2-4-й тиждень життя, коли зростає добовий об’єм спожитого дитиною молока, а грудне молоко «дозріває», у ньому збільшується вміст лактози.

Для типової клініки реальної ЛН характерно: значне погіршення стану протягом 30 хвилин після вживання молока (грудного, коров’ячого), гурчання у животі, здуття, неспокій, біль у животі, поява рідких випорожнень, кольки. Діагностика інтолерантності лактози включає: клінічні прояви, рівень рН випорожнень ≤5,5, оцінку наявності неперетравлених домішок (>0,5%), збільшення вмісту молочної кислоти, підвищення осмотичності (>140 мОсм/л), елімінаційний та провокаційний тести (виключення лактози з дієти на час від 48 год до 2 тижнів), визначення рівня глюкози в крові при навантаженні лактозою, дихальний водневий тест, оцінку активності лактази у біоптатах слизової оболонки тонкої кишки. Генетичні дослідження проводити недоцільно. Навіть позитивний результат С/С чи С/Т не свідчить про наявність чи відсутність ЛН на даний момент у дітей раннього віку.

Дієтотерапія при транзиторній ЛН дітей раннього віку включає: грудне годування тільки з однієї молочної залози (оскільки переднє молоко багате на лактозу) з додаванням ферменту лактази або переведення на штучні безлактозні/низьколактозні суміші.

Вторинний дефіцит лактази розвивається після гострих кишкових інфекцій, резекції кишечнику, при целіакії, харчовій алергії, токсичному пошкодженні слизової травного тракту, ХК, лямбліозі.

Гастроінтестинальні прояви ЛН та харчової алергії на білок коров’ячого молока (БКМ), такі як абдомінальний біль, здуття, діарея, кольки та зригування, є доволі схожими, що призводить до значних труднощів у встановленні правильного діагнозу. На допомогу лікарям приходять діагностичні тести у вигляді елімінаційної дієти з виключенням БКМ на 4-6 тижнів або з виключенням лактози на 48 год. При наявності у дитини раннього віку тільки симптомів ураження травного тракту, не пов’язаних з гострими кишковими інфекціями, у першу чергу припускають наявність ЛН та застосовують елімінаційну дієту з виключенням лактози. Якщо протягом цього часу стан пацієнта покращується, йому встановлюється діагноз ЛН, продовжується безлактозна або низьколактозна дієта. Повернення лактози в раціон малюка є своєрідною провокаційною пробою, під час якої спостерігається повернення відповідних клінічних симптомів. Якщо діагностична елімінаційна дієта з виключенням лактози на 48 год не призвела до позитивної динаміки або у дитини, окрім кишкових проявів, спостерігаються ураження інших органів та систем (шкіри, дихальної системи, системні реакції), необхідно провести диференційну діагностику з алергією на БКМ.

Підготувала Вікторія Бандалєтова

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (52) 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

27.05.2020 Гастроентерологія Педіатрія Менеджмент екзокринної недостатності підшлункової залози в дітей

Екзокринна недостатність підшлункової залози (ЕНПЗ) – це стан, що характеризується зниженням секреції ферментів та/або бікарбонатів підшлунковою залозою (ПЗ), а це призводить до мальабсорбції нутрієнтів [1, 2]. Незважаючи на те що ПЗ має чималий фізіологічний резерв, зниження секреції на <10% супроводжується появою характерних симптомів: хронічної діареї, стеатореї, недостатнього набору маси тіла [3-6]. Симптоми ЕНПЗ не завжди можуть бути розпізнаними, що ускладнює діагностику патології. Негативний вплив ЕНПЗ на здоров’я та самопочуття людини зумовлений мальдигестією та мальабсорбцією макро-, мікроелементів і жиророзчинних вітамінів (ЖРВ)....

27.05.2020 Педіатрія Ключові аспекти дитячої нутриціології: оновлені алгоритми та сучасні рекомендації

16 квітня 2020 року за підтримки ВГО «Асоціація педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України» відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання дитячої нутриціології», на якій було розглянуто ключові аспекти ведення дітей раннього віку з функціональними захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ), ожирінням, алергічними реакціями та патологією печінки. Також новою та цікавою для слухачів була тема, присвячена грудному вигодовуванню в умовах пандемії коронавірусу COVID-19, адже досліджень у цьому напрямку поки що немає....

27.05.2020 Кардіологія Педіатрія Порушення ритму і провідності серця (закінчення)

Під аритмією розуміють серцевий ритм, що відрізняється від нормального синусового ритму частотою, регулярністю і джерелом, а також порушенням зв’язку або послідовності між активацією передсердь і шлуночків. Порушення ритму серця, як правило, обумовлені різними захворюваннями, але також можуть виникнути самостійно. Це пов’язане, в основному, з наявністю кола re-entry (додаткові передсердно-шлуночкові шляхи проведення, тріпотіння передсердь), а також з чутливістю клітин-водіїв ритму, які можуть знаходитися у різних відділах серця, до адренергічних впливів....

27.05.2020 Педіатрія VI академічний симпозіум з педіатрії: сучасні тенденції у лікуванні хвороб дитячого віку

4-6 березня 2020 р. у м. Трускавець за підтримки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, Асоціації педіатрів України та м. Києва разом з ГО «Міжнародна академія медичної освіти» відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «VI академічний симпозіум з педіатрії». В рамках наукового заходу за участю вітчизняних та іноземних спікерів із Великобританії, Франції, Болгарії, Ізраїлю, Білорусі та Литви були розглянуті проблемні питання педіатрії, дитячої гастроентерології, пульмонології, алергології, неврології, нефрології, ендокринології, кардіоревматології, офтальмології та генетики....