Т-клеточная лимфома кожи

07.08.2015

Лимфомы кожи (ЛК) являются гетерогенной группой неопластических заболеваний, обусловленных пролиферацией клона лимфоцитов в коже. Они цитоморфологически сопоставимы с лимфомами других локализаций, например, пищеварительного тракта или лимфоузлов. По причине наличия особенностей поражения кожи, проявляющихся клинически и гистологически, обычно существуют особые классификации этих патологий [1, 4].

Выделяют Т-клеточные и В-клеточные лимфомы. Целесообразность выделения T- и B-клеточных лимфом обусловлена как особенностью клинической картины, так и принципиальным различием прогноза заболеваний. Если сравнивать грубо, то T-клеточные лимфомы по клинике и прогнозу отличаются более тяжелым течением, чем кожные B-клеточные лимфомы. Клинические проявления также имеют отличия: T-клеточные лимфомы склонны к генерализованному поражению кожного покрова, в то время как B-клеточные лимфомы часто манифестируют одиночными элементами. Диагноз большинства ЛК может быть установлен уже клинически, тем не менее, необходимы гистологическое и иммуно-гистологическое исследования [3, 9].

Гистологическое исследование является обязательным во всех случаях ЛК. Определяют наличие в коже лимфоцитарного инфильтрата с признаками злокачественности (массивный дезорганизованный с вовлечением придатков, гиподермы, коллагеновых волокон); наличие в инфильтрате неопластических клеток, в частности клеток с церибриформными контурами ядра, характерных для эпидермотропных Т-лимфом, иммунобластов и лимфобластов для лимфом с соответствующим названием; оценивают размер неопластических клеток, что является прогностически важным; учитывают топографию инфильтрата, что позволяет ориентировочно судить о типе лимфомы: В- или Т-нодулярный характер инфильтрата с более или менее глубоким проникновением в гиподерму присущ В-лимфомам, инфильтрат сосочковой дермы со свободной полосовидной зоной непосредственно под эпидермисом – Т-лимфомам, при которых неопластические клетки могут проникать в эпидермис и там группироваться в небольшие скопления (эпидермотропизм). Установление диагноза нередко бывает затруднительным, когда в инфильтрате реактивного характера встречается крайне мало неопластических клеток; в подобных случаях необходимы другие специальные методы исследования.

Иммунофенотипирование позволяет определить присутствие молекул на поверхности лимфоцитов инфильтрата методами иммуномаркирования [5, 10]. Т-клеточные ЛК (ТКЛК) – неходжкинские лимфомы, характеризующиеся наличием доминантного клона Т-клеток в коже. Ими представлено около 80% всех лимфом кожи. Самыми распространенными формами являются грибовидный микоз и синдром Сезари. Вторую большую группу ТКЛК представляют первичные лимфопролиферативные CD30+-заболевания кожи, то есть лимфоматоидный папулез и первичная анапластическая крупноклеточная ЛК [2, 6].

Грибовидный микоз является самой частой злокачественной ЛК. Заболевание имеет характерное клиническое течение. Начальная стадия характеризуется появлением медленно прогрессирующих «экзематоидных» пятен. При переходе в так называемую бляшечную стадию элементы уплотняются и становятся ощутимыми для пальпации. При прогрессировании заболевания развивается опухолевая стадия, манифестирующая светло-красными или коричневато-красными узлами со склонностью к изъязвлению. Процесс не обязательно последовательно проходит все три стадии, возможен непоследовательный переход и возможно начало грибовидного микоза с опухолевой стадии [7, 8].

Клинические наблюдения

Клинический случай № 1

Пациент О., 1937 г. р., поступил в КГККВБ с жалобами на высыпания на коже, интенсивный зуд.

Считает себя больным в течение года, когда впервые появились высыпания на коже, сопровождавшиеся интенсивным зудом. Обратился за медицинской помощью к дерматологу по месту жительства, была заподозрена ЛК, в связи с чем пациент был направлен в онкоцентр, где была проведена биопсия кожи. Согласно данным патогистологического исследования, диагноз ЛК подтвержден не был. В связи с отсутствием эффекта от лечения и нарастанием клинических симптомов больной был направлен на стационарное лечение в КГККВБ. Пациенту была проведена повторная биопсия. Проведенное патогистологическое с последующим иммуногистохимическим исследованием позволило установить диагноз периферической ТКЛК.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Рис. 1. Пациент О. Диагноз: «Т-клеточная лимфома кожи» (здесь и далее – фото предоставлены автором) Рис. 1. Пациент О. Диагноз: «Т-клеточная лимфома кожи»
(здесь и далее – фото предоставлены автором)

При осмотре: патологический процесс на коже носит распространенный характер, захватывает всю поверхность туловища, верхних и нижних конечностей по типу эритродермии. Кожа сухая, гиперемирована, красновато-фиолетового цвета с бурым оттенком, выраженная инфильтрация, отечность, обильное мелкопластинчатое шелушение по всему кожному покрову. На ладонях и подошвах явления гиперкератоза (рис. 1).

У больного выявлены изменения в картине крови в виде лейкоцитоза и лимфоцитоза, увеличения СОЭ.

Анализ крови при поступлении: лейкоциты – 36,8х109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 17%, палочкоядерные – 3%, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, лимфоциты – 74%, моноциты – 4%, СОЭ – 20 мм/ч.

Анализ крови в процессе лечения: лейкоциты – 38,2х109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 7%, палочкоядерные – 0%, эозинофилы – 32%, базофилы – 1%, лимфоциты – 61%, моноциты – 0%, СОЭ – 20 мм/ч.

Пациент консультирован гематологом, установлен диагноз: «Хронический лимфолейкоз I степени».

Гистологическое заключение: в данных фрагментах кожи отмечается выраженный акантоз, незначительный гиперкератоз, гидропическая дистрофия клеток базального слоя, псевдоабсцессы Потрие, эпидермотропизм. В дерме полосовидный инфильтрат, значительно выраженный в субэпидермальных слоях и верхних отделах дермы. Пролиферат представлен большим количеством лимфоцитов малых и средних размеров, частично атипичными лимфоцитами с относительно большими гиперхромными, анаплазированными ядрами, гистио­цитами, единичными плазматическими клетками и эозинофилами. Отмечается экзоцитоз мононуклеарных клеток (рис. 2).

Рис. 2. Пациент О. Диагноз: «Т-клеточная лимфома» (микропрепарат), окраска гематоксилином и эозином Рис. 2. Пациент О. Диагноз: «Т-клеточная лимфома» (микропрепарат), окраска гематоксилином и эозином

При иммуногистохимическом исследовании выявляется мембранная экспрессия CD3 и CD4 в клетках опухоли. Маркер пролиферативной активности Кi67 составляет 7%.

Учитывая данные гистологического и иммуногистохимического исследований в материале биопсии, морфологическое строение и полученный фенотип, пациенту установлен диагноз: «Периферическая Т-клеточная лимфома кожи».

В настоящее время пациент получает дексаметазон внутривенно капельно, дезинтоксикационную терапию, антигистаминные препараты, наружное лечение, а также PUVA-терапию. За время пребывания в стационаре состояние больного значительно улучшилось, субъективные ощущения уменьшились. Продолжаем наблюдать, осуществляя контроль над состоянием.

Интерес представленного клинического случая связан со сложностью диагностики ТКЛК в связи с разнообразием клинической картины и запаздыванием гистологических изменений, поэтому необходимо проведение повторных биопсий кожи с последующим патогистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптатов кожи в случае подозрения на ЛК.

Клинический случай № 2

Пациентка П., 1972 г. р., обратилась на кафедру дерматовенерологии с жалобами на высыпания на коже, сопровождающиеся интенсивным зудом.

Рис. 3. Пациентка П. Диагноз: «Грибовидный микоз» Рис. 3. Пациентка П. Диагноз: «Грибовидный микоз»

Считает себя больной на протяжении 15 лет, когда впервые появились высыпания на коже, зуд. Обращалась за медицинской помощью к врачам-дерматовенерологам, был установлен диагноз: «Псориаз». В течении этого времени получала лечение, которое давало временный эффект, и лишь в 2014 г. был заподозрен диагноз ЛК, который был подтвержден морфологически и иммуногистохимически в патогистологической лаборатории по месту жительства. Пациентка поставлена на диспансерный учет онкологом и получила 8 курсов полихимиотерапии: блеомицин, ендоксан, винкристин, а также преднизолон 100 мг в течение 5 суток. Значительного улучшения в состоянии больной не отмечалось, в связи с чем в январе 2015 г. она обратилась за медицинской помощью в Киевский институт рака, откуда была направлена в КГККВБ.

Общее состояние больной удовлетворительное.

При осмотре: патологический процесс на коже носит распространенный характер. Поражена кожа лица, груди, живота, спины, ягодиц, верхних и нижних конечностей. Высыпания представлены инфильтрированными пятнами и бляшками застойно-красного цвета с цианотичным оттенком, покрытые чешуйками белого цвета размером с ноготь мизинца, которые сливаются между собой и занимают почти всю поверхность кожи, границы высыпаний четкие, кожа сухая, с трещинами (рис. 3).

Подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены, безболезненны при пальпации.

Гистологическое заключение: в данных фрагментах кожи отмечается выраженный акантоз, незначительный гиперкератоз, множественные микроабсцессы Потрие, выраженный эпидермотропизм. В дерме полосовидный инфильтрат, значительно выраженый в субэпидермальных слоях и верхних отделах дермы. Пролиферат представлен большим количеством лимфоцитов малых и средних размеров, частично – атипичными лимфоцитами с относительно большими церебриформными ядрами. Отмечается экзоцитоз мононуклеарных клеток (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка П. Диагноз: «Грибовидный микоз» (микропрепарат), окраска гематоксилином и эозином Рис. 4. Пациентка П. Диагноз: «Грибовидный микоз» (микропрепарат), окраска гематоксилином и эозином

При иммуногистохимическом исследовании выявляется мембранная экспрессия CD3 и CD4 в клетках опухоли. Маркер пролиферативной активности Кi67 составляет 26%.

Рис. 5. Пациентка П. Диагноз: «Грибовидный микоз». В процессе лечения Рис. 5. Пациентка П. Диагноз: «Грибовидный микоз». В процессе лечения

Учитывая данные гистологического и иммуногистохимического исследований в материале биопсии, морфологическое строение и полученный фенотип, пациентке установлен диагноз: «Т-клеточная лимфома кожи. Грибовидный микоз».

В настоящее время пациентка продолжает лечение: дексаметазон внутривенно капельно, дезинтоксикационная терапия, антигистаминные препараты, наружное лечение, а также PUVA-терапия. За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось, субъективные ощущения, инфильтрация и шелушение уменьшились. Пациентка продолжает лечение в стационаре КГККВБ (рис. 5).

Представленный клинический случай демонстрирует сложность диагностики, а особенно проведения дифференциальной диагностики ТКЛК, которая не распознается клиницистами в начальных стадиях заболевания, что диктует необходимость проведения патогистологического исследования с целью своевременной диагностики данного заболевания.

Таким образом, дифференциальная диагностика ЛК представляет собой сложную задачу и требует детального анализа клинической картины и анамнеза заболевания, а также обязательного патогистологического исследования биоптатов кожи.

Литература

1. Белоусова И.Э., Криволапов Ю.А. Первичные лимфомы кожи: диагностика и лечение // Современная онкология. – 2006. – Т. 8. – № 4.

2. Ламоткин И.А. Клиническая классификационная система для стадирования В- и Т-клеточных лимфом кожи // Международный медицинский журнал. – 2001. – № 2. – С. 150-152.

3. Ламоткин И.А. Сравнительная характеристика лимфом кожи и других злокачественных лимфоидных неоплазий // Воен.-мед. журнал. – 2001. – № 4. – С. 69.

4. Ламоткин И.А. Клиническая дерматоонкология: атлас / М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. – 499 с.: ил.

5. Цветкова Г.М., Мордовцева В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. – М.: Медицина, 2003. – 496 с.

6. Willemze R et al: WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas // Blood. – 2005. – Vol. 105. – Р. 3768.

7. Kim EJ et al. Immunopathogenesis and therapy of cutaneous T cell lymphoma. J Clin Invest 115:798, 2005.

8. Dummer R et al. Pathogenesis of cutaneous lymphomas. Semin Cutan Med Surg 19:78, 2000.

9. Howard M.S., Smoller B.R. Mycosis fungoides: classic disease and variant presentation // Sem Cutan. Med. Surg. – 2000. – Vol. 19. – P. 91-99.

10. Pimpinelli N., Olsen S.A., Santucci M. et al. Defining early mycosis fungoides // J. Am Acad. Dermatol. – 2005. – Vol. 53. – P. 1053-1063.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Дерматологія

07.07.2020 Онкологія та гематологія Порушення коагуляції та тромбоз у пацієнтів із COVID-19

Здебільшого коронавірусна хвороба – 2019 (COVID‑19) зумовлює інфекційне ураження дихальних шляхів. Однак у частини пацієнтів захворювання прогресує та має тяжчий перебіг, що характеризується лихоманкою, стійкою до протизапальної терапії, гострим ушкодженням легень із розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому, шоковим станом і мультиорганною дисфункцією, котра асоціюється зі значним ризиком смерті [1]. У багатьох пацієнтів із тяжким перебігом COVID‑19 присутні порушення коагуляції, що імітують інші системні коагулопатії, пов’язані з тяжкими інфекціями, такі як синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ‑синдром) або тромботична мікроангіопатія, але COVID‑19 має відмінні риси [2]....

30.06.2020 Дерматологія Неврологія Хвороба Фабрі: відкриття дерматологів, досліджують неврологи

У межах організованого ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» онлайн-вебінару «Орфанні захворювання. Хвороба Фабрі – ​як надати шанс пацієнту» слухачі отримали сучасну інформацію про основні клінічні прояви, забезпечення діагностики та лікування цієї рідкісної генетично детермінованої недуги. ...

18.06.2020 Онкологія та гематологія Практичний підхід до ведення онкологічних хворих під час пандемії COVID-19

Виникнення хвороби, зумовленої коронавірусом 2019 (COVID‑19), спричинило глобальну надзвичайну ситуацію в системі охорони здоров’я. У грудні 2019 р. спалах респіраторного захворювання, спричинений новим коронавірусом, вперше був виявлений у Китаї і відтоді поширився на понад 150 країн [1]. Інфекція отримала назву тяжкого гострого респіраторного синдрому коронавірусу‑2 (SARS-CoV‑2). ...

18.06.2020 Онкологія та гематологія Середньо- та довгострокові результати ендоскопічної резекції при раку стравоходу типу pT1b-SM1 та pT1b-SM2

Рак стравоходу (РС) – ​одне з 10 найпоширеніших онкологічних захворювань у світі та шоста за частотою причина смерті від раку [1]. Ендоскопічна резекція слизової оболонки (ЕМR) та ендоскопічна підслизова дисекція (ESD) є ендоскопічними техніками лікування РС, що демонструють хороші результати [3]. ...