β-Блокаторы при сердечной недостаточности и остром инфаркте миокарда: преимущества карведилола

22.12.2015

Статья в формате PDF.


β-Блокаторы – важнейший класс кардиоваскулярных препаратов, снижающих заболеваемость и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Рекомендация не назначать β-блокаторы в качестве препаратов 1-й линии для терапии артериальной гипертензии (АГ) основывается на данных, полученных для β1-селективных препаратов без сосудорасширяющих свойств, в частности для атенолола и метопролола. β-Блокаторы нового поколения, прежде всего карведилол*, отличаются значительно лучшей переносимостью, не повышают риск развития сахарного диабета (СД), не вызывают атерогенной дислипидемии и не способствуют увеличению массы тела больных. В настоящем обзоре представлены основные исследования карведилола как препарата с наибольшей доказательной базой в отношении снижения смертности пациентов с СН и больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Карведилол ингибирует β1-, β2- (пост- и пресинаптические) и α1-адренорецепторы, стимулирует кардиальные мускариновые М2-рецепторы и обладает антиоксидантными эффектами. Основные фармакологические отличия карведилола от атенолола и метопролола приведены в таблице 1.
В исследовании GEMINI было показано, что по сравнению с метопрололом карведилол более выражено уменьшал риск развития СД (10,3 vs 12,6%; р=0,048) и значимо улучшал чувствительность к инсулину (р<0,004). Кроме того, карведилол способствовал снижению уровня триглицеридов (-2,9%; p=0,001) и ассоциировался со значительно меньшим увеличением массы тела (0,17 vs 1,2 кг; р<0,001). Микроальбуминурия, являющаяся суррогатным маркером эндотелиальной функции, регистрировалась реже в группе карведилола (6,4 vs 10,3%; р=0,04).

Таб1(60)

В многочисленных масштабных клинических исследованиях были продемонстрированы преимущества карведилола перед традиционными β-блокаторами у пациентов с СН. Для оценки эффективности карведилола по сравнению с метопрололом по влиянию на фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у лиц с хронической СН был проведен метаанализ 19 плацебо-контролированных рандомизированных клинических исследований. Результаты показали, что карведилол по сравнению с метопрололом значительно повышает ФВ ЛЖ (+0,065 vs +0,038 с поправкой на эффект плацебо; р=0,0002; в 4 прямых сравнительных исследованиях +0,084 vs +0,057; р=0,009), причем эти преимущества проявлялись у всех участников независимо от наличия застойной СН.
На сегодня установлено, что N-терминальный предшественник мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), уровень которого повышается при СН, является более достоверным предиктором неблагоприятных кардиоваскулярных событий по сравнению с С-реактивным белком. В рандомизированном исследовании пациентам с СН (n=51; средняя ФВ ЛЖ 37%) и хронической обструктивной болезнью легких назначали карведилол, бисопролол или метопролол. Кавердилол снижал уровни NT-proBNP более значимо по сравнению метопрололом и бисопрололом (средние уровни NT-proBNP составили 1001, 1371 и 1349 соответственно; р<0,01).
Результаты исследования с участием 136 больных с СН, получавших кардиальную ресинхронизирующую терапию, показали, что прием карведилола ассоциируется со снижением смертности: частота летальных исходов составила 7% в группе карведилола по сравнению с 18% в группе метопролола сукцината и 36% в группе плацебо [47].
В исследовании MADIT-CRT у пациентов с СН I-II функционального класcа по NYHA и широким комплексом QRS карведилол на 30% снижал риск смерти и госпитализации вследствие СН по сравнению с метопрололом (ОР 0,70; 95% ДИ 0,57-0,87; р=0,001). В подгруппе больных с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) снижение риска при лечении карведилолом составило 39% (ОР 0,61; 95% ДИ 0,46-0,82; р=0,001), а у лиц с ИКД и блокадой левой ножки пучка Гиса – 49% (ОР 0,51; 95% ДИ 0,35-0,76; р<0,001). Кроме того, в группе карведилола отмечалось значительное снижение риска желудочковых аритмий (22 vs 26% в группе метопролола; ОР 0,80; 95% ДИ 0,63-1,0; р=0,05).
В исследовании COPERNICUS 2289 пациентов с СН и СД рандомизировали для получения карведилола или плацебо. В группе карведилола ежегодная смертность снижалась на 35% (12,8 vs 19,7%; р=0,00013), риск смерти или госпитализации – на 24% (р=0,00004) по сравнению с группой плацебо. Учитывая очевидное преимущество карведилола перед плацебо, исследование было завершено досрочно. У пациентов с недавно перенесенной или рецидивной кардиоваскулярной декомпенсацией либо сниженной сердечной функцией риск смерти или госпитализации по кардиоваскулярным показаниям при лечении карведилолом снижался на 33% (95% ДИ 14-48%; р=0,002), также на 33% уменьшался риск смерти или госпитализации вследствие СН (95% ДИ 13-49%; р=0,002).
Результаты метаанализа, в котором сравнивали карведилол, атенолол, метопролол, буциндолол, бисопролол и небиволол у пациентов с систолической СН, породемонстрировали наибольшее снижение смертности при назначении карведилола (на 6,6% в абсолютном выражении). Кроме того, среди всех β-блокаторов карведилол отличался лучшей переносимостью и самой низкой частотой досрочного прекращения терапии.
В исследовании CAMIS 232 пациента, перенесших ИМ, на протяжении 12 мес получали карведилол или атенолол. По сравнению с атенололом карведилол значительно лучше переносился и ассоциировался с меньшим количеством летальных исходов (ОР 0,39).
По данным систематического обзора и метаанализа рандомизированных прямых сравнительных исследований, у больных с ОИМ карведилол по сравнению с β1-селективными β-блокаторами значительно снижал общую смертность на 45% (ОР 0,55; 95% ДИ 0,32-0,94; р=0,03) (табл. 2). У пациентов с систолической СН снижение общей смертности при назначении карведилола по сравнению β1-селективными β-блокаторами составило 15% (ОР 0,85; 95% ДИ 0,78-0,93; р=0,0006) (табл. 2).

Таб222(60)

Основные исследования карведилола при АГ, СН и ОИМ представлены в таблице 3.

Таб3(60)

Таким образом, имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о существенных преимуществах карведилола перед другими β-блокаторами у пациентов с СН и ОИМ. Карведилол имеет наибольшую доказательную базу относительно снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, эффективен при АГ, обладает минимальным влиянием на профили липидов и глюкозы.

Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.

Di Nicolantonio J.J., Fares H., Niazi A.K. β-Blockers in hypertension, diabetes, heart failure and acute myocardial infarction: a review of the literature. Open Heart. 2015 Mar 21; 2 (1): e000230.

Перевел с англ. Алексей Терещенко


*В Украине доступен препарат Кориол (карведилол таблетки 3,125 и 6,25 мг № 28 и 30; таблетки 12,5 № 7, 28 и 30; таблетки 25 мг № 7, 14, 28 и 30) производства компании KRKA. Карведилол с успехом применяется в терапии эссенциальной артериальной гипертензии (в виде монотерапии и в составе комбинированного лечения), хронической стабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности. Важно, что диапазон дозирования препарата и количества таблеток в упаковке позволяет гибко подобрать лечение в зависимости от потребностей конкретного пациента.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

25.02.2021 Кардіологія Ендокринологія Цукровий діабет і серцево-судинні захворювання: нові рекомендації з профілактики

У грудні минулого року відбувся онлайн-семінар «Дискусійний клуб «Серцево-судинна профілактика при цукровому діабеті», в якому взяли участь керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка» НАМН України, доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова та доктор медичних наук, професор Олег Йосипович Жарінов. Як модератор і ведуча мала слово завідувачка кафедри загальної практики (сімейної медицини) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Ольга Миколаївна Барна....

25.02.2021 Інфекційні захворювання Кардіологія Пацієнт молодого віку з COVID-19: у фокусі – серцево-судинні ускладнення та реабілітація

Коронавірусна хвороба (COVID‑19) і постковідний синдром (Long COVID) – ​проблема, з якою сьогодні прямо чи опосередковано вже стикався практично кожен представник медичної спільноти. Крім варіабельності клінічної картини патології, обмеженого арсеналу лікарських засобів і нормативних документів, роботу лікарів ускладнює низька доступність діагностичних тестів, особливо для осіб, які мешкають у сільській місцевості. Тому в рамках цієї публікації пропоную проаналізувати сучасні можливості в лікуванні та відновленні після COVID‑19 на прикладі типової клінічної ситуації, а також акцентувати увагу колег на важливих практичних нюансах....

25.02.2021 Кардіологія Серцева недостатність: сучасні можливості діагностики та лікування

Наскільки розширилися можливості діагностики й терапії серцевої недостатності (СН) упродовж останніх років? Чи можна застосовувати однакові схеми лікування в пацієнтів із СН зі зниженою та збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)? Які групи препаратів експерти вважають перспективними й нині вивчають у клінічних дослідженнях?...

25.02.2021 Інфекційні захворювання Кардіологія Бета-блокатори при COVID‑19: зменшення симпатичного овердрайву та його наслідків

Бета-блокатори (ББ) широко використовують у клінічній практиці для лікування артеріальної гіпертензії (АГ), ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності та порушень серцевого ритму. Нещодавно отримано докази, що лікування ББ, порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами (АГП), може полегшувати перебіг коронавірусної хвороби (COVID‑19). Імовірно, основним механізмом захисної дії ББ при COVID‑19 є зменшення надмірної активації симпатичної нервової системи (СНС) – т. зв. симпатичний овердрайв, з яким асоціюється сама інфекція. ...