Современная стратегия назначения статинов: эффективность, безопасность, приверженность к лечению

22.12.2015

Статья в формате PDF.


Назначение статинов кардиологическим пациентам – сегодня уже не роскошь, а жизненная необходимость. Известно, что снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 1 ммоль/л с помощью этих препаратов приводит к уменьшению риска смерти от всех причин на 10%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 20%, всех кардиальных событий – на 16%. Таким образом, терапия статинами – это не только снижение частоты развития сердечно-сосудистых (СС) осложнений, но и продление жизни при наличии высокого СС-риска.
В настоящее время кардиологи и терапевты хорошо информированы о том, кому и как назначать статины, однако обеспечение регулярного приема пациентами статинов в адекватных дозах по-прежнему остается одной из актуальнейших проблем. Данная проблема была рассмотрена с двух точек зрения – кардиолога и психотерапевта – на одном из научных симпозиумов XVI Национального конгресса кардиологов Украины (23-25 сентября, г. Киев).

ВЗГЛЯД КАРДИОЛОГА

М.И. ЛутайРуководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай представил доклад «Эффективная статинотерапия: доказательная медицина, реальная клиническая практика».  Профессор М.И. Лутай в ходе выступления напомнил о том, что ИБС и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) остаются сегодня лидирующими причинами смерти в Европе (A.H. Maas, 2011), а также рассказал о роли статинов в снижении уровня СС-заболеваемости, современных принципах и целях статинотерапии. Основные моменты доклада можно обозначить следующим образом:
◊ Главный принцип терапии статинами – назначение на основании результатов оценки СС-риска в средних и максимально рекомендуемых или в максимально переносимых дозах.
◊ Основной липидной целью при проведении статинотерапии, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза (ESC/EAS, 2011, 2012), является уровень ХС ЛПНП, который у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза должен быть снижен до <1,8 ммоль/л или (при невозможности достижения этих значений) на ≥50%.
◊ В руководстве Американской ассоциации сердца (АНА) и Американской коллегии кардиологов (АСС) по гиполипидемической терапии у взрослых для снижения СС-риска (АНА/АСС, 2013) подчеркивается, что интенсивность статинотерапии (низкая, средняя, высокая) зависит от степени СС-риска, и для пациентов высокого и очень высокого риска в качестве терапевтического ориентира обозначено снижение уровня ХС ЛПНП ≥50%.
◊ Статины эффективны в профилактике инсультов – как первичной (исследования HPS, JUPITER и др.), так и вторичной (SPARCL). Такой вывод сделали авторы метаанализа 24 исследований (165 тыс. пациентов), которые отметили, что снижение ХС ЛПНП на каждые 1 ммоль/л сопряжено со снижением риска развития инсультов на 21% (P. Amarenco еt al., 2009).
Пациентам с ИБС или высоким СС-риском (в т. ч. при наличии сахарного диабета)  руководством АНА и Американского общества атеросклероза (ASA) 2010-2011 гг. статины рекомендованы для первичной профилактики инсультов. В этом же руководстве указывается на целесообразность назначения статинов с выраженным гиполипидемическим эффектом для вторичной профилактики пациентам с инсультами или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе и признаками атеросклероза (ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л) без явных проявлений ИБС. В данном руководстве отмечено, что другие гиполипидемические средства – фибраты, никотиновая кислота, секвестранты жирных кислот – не обладают существенными доказательствами в отношении снижения риска СС-осложнений.
◊ В рекомендациях АНА/ASA указывается также, что пациенты с ишемическим инсультом или ТИА, гиперхолестеринемией, коморбидной ИБС или другими свидетельствами событий атеросклеротического происхождения должны получать лечение в соответствии с руководством NCEP III, которое включает модификацию образа жизни, рекомендации по диетическому питанию и медикаментозной терапии (класс I, уровень доказательств A). Рекомендуется применение статинов и поддержание целевых уровней ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л при наличии ИБС или симптоматического заболевания артерий у лиц очень высокого риска с множественными факторами риска – <1,8 ммоль/л (класс I, уровень доказательств A).
◊ Анализ данных FDA 2011 г. по относительной эффективности различных статинов в снижении уровня ХС ЛПНП, а также европейских и американских рекомендаций по гиполипидемической терапии позволяет сделать вывод, что препаратами выбора у пациентов высокого и очень высокого риска, нуждающихся в значительном снижении ХС ЛПНП, являются аторвастатин в дозах 40-80 мг/сут (снижение ХС ЛПНП на 43 и 55% соответственно) и розувастатин в дозах 20-40 мг/сут (снижение ХС ЛПНП на 55 и 63% соответственно).
◊ Розувастатин и аторвастатин обладают убедительной доказательной базой в отношении влияния на темпы прогрессирования атеросклероза (исследование ASTEROID с розувастатином и REVERSAL с аторвастатином). В исследовании YELLOW продемонстрирована способность розувастатина влиять на структуру атеросклеротических бляшек при применении в максимальной дозе 40 мг/сут.
◊ Польза от назначения статинов пациентам высокого и очень высокого СС-риска всегда превышает возможные риски, включая повышение уровня печеночных ферментов, развитие СД и миопатии.
◊ Вероятность возникновения СД на фоне лечения статинами незначительна и несопоставима с выраженным снижением частоты тяжелых СС-осложнений, которое наблюдается на фоне приема статинов у пациентов высокого и очень высокого риска.
◊ Наиболее безопасным в отношении риска миопатий является розувастатин (C. Fernandez et al., 2011). Аторвастатин по сравнению с розувастатином обладает более выраженным нефропротекторным эффектом и даже при использовании в максимальной дозе не снижает скорость клубочковой фильтрации у больных c СД в отличие от розувастатина (исследование PLANET І). Повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ) на фоне статинотерапии носит дозозависимый характер, и частота трехкратного увеличения этого показателя при использовании максимальной дозы аторвастатина (80 мг/сут) составила не более 1,2% (по данным исследования TNT).
Профессор М.И. Лутай также отметил, что острейшими проблемами СС-профилактики являются низкая приверженность пациентов к лечению статинами и прием этих препаратов в неадекватных дозах, которые не обеспечивают достижения главных целей терапии. В рекомендациях ESC 2012 г. по кардиоваскулярной профилактике указывается, что половина больных ИБС и четверо пациентов высокого риска из пяти не достигают целевых уровней ХС ЛПНП из-за назначения статинов в низких дозах и, как следствие, не получают максимальных преимуществ от этой профилактической стратегии.
С выводами европейских экспертов перекликаются и результаты, полученные украинскими учеными. Так, в исследовании ПРЕСТИЖ статины были назначены 65% больных ИБС, при этом целевые уровни общего ХС и ХС ЛПНП были достигнуты в 18,6 и 23% случаев соответственно (М.И. Лутай и соавт., 2011). Это свидетельствует о том, что статины могли быть назначены в неадекватных дозах либо пациенты самостоятельно изменяли дозировку и прекращали прием препаратов. Действительно, назначение высокоэффективного статина в адекватной дозе еще не означает, что пациент будет четко следовать рекомендациям врача. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ИБС в Украине должна составлять около 12%. Анализ динамики использования статинов в Украине показывает, что количество проданных за год препаратов может обеспечить их непрерывный прием в течение года только у 4% пациентов (М.И. Лутай, А.Ф. Лысенко, 2011). Таким образом, в нашей стране существуют две острые проблемы в области статинотерапии: 1) низкая мотивация пациентов высокого и очень высокого риска для регулярного приема статинов в адекватных дозах; 2) неготовность врачей назначать статины в высоких дозировках. Повлиять на данную ситуацию возможно, действуя одновременно в нескольких направлениях.
1. Выбрать для лечения пациентов высокого и очень высокого риска эффективный статин с благоприятным профилем безопасности и доступной ценой.
2. Выбрать альтернативную дозировку статина, которая обеспечивала бы не только необходимое снижение уровня ХС ЛПНП, СС-риска, но и уверенность врача и пациента в том, что данная тактика является оптимальной в отношении эффективности и безопасности.
Этим требованиям отвечает современный и хорошо изученный препарат розувастатина, а назначение его генерика – препарата Роксера (КRKA), который имеет широкий спектр дозировок: 5, 10, 15, 20, 30 и 40 мг, – позволяет оптимизировать лечение и расширить круг пациентов, для которых будет доступна данная эффективная профилактическая стратегия.
Сейчас подходит к завершению международное многоцентровое открытое проспективное исследование ROSU-PATH, в котором принимают участие клинические центры семи стран Европы. В исследование включено около 500 пациентов с дислипидемиями и различными факторами риска, которые часто встречаются в реальной клинической практике: курение, артериальная гипертензия, СД, ИБС, ЦВЗ, метаболический синдром, хроническая болезнь почек, заболевания периферических артерий. В данном исследовании сравнивают эффективность использования двух схем титрования розувастатина: стандартной (10-20-40 мг/сут) и альтернативной (15-30-40 мг/сут), оценивая частоту достижения целевых уровней ХС ЛПНП. Согласно полученным на сегодня промежуточным результатам у 320 пациентов розувастатин (Роксера) в дозе 15 мг/сут обеспечивает лучшие результаты по сравнению со стандартной дозой 10 мг уже на старте лечения (снижение уровня ХС ЛПНП на 2,2 против 1,7 ммоль/л). Установлена также более высокая эффективность альтернативной схемы титрования розувастатина в отношении влияния на весь липидный профиль – уровень общего ХС, триглицеридов, ХС липопротеинов высокой плотности. Авторы исследования ROSU-PATH отмечают также хороший профиль переносимости Роксеры и одинаковую частоту побочных эффектов при использовании альтернативной и стандартной схем титрования.
Профессор М.И. Лутай привел данные собственного исследования, которые подтверждают целесообразность использования розувастатина в дозировке 15 мг/сут в определенных ситуациях. В этом исследовании назначение Роксеры в средней дозировке 12,2 мг/сут пациентам с ИБС после коронарного стентирования обеспечивало снижение уровня ХС ЛПНП на 45%, общего ХС – на 38% (М.И. Лутай и соавт., 2012).
Таким образом, розувастатин (Роксера) обладает высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности во всем диапазоне доз, включая 15 и 30 мг/сут. Назначение Роксеры в дозах 15 и 30 мг/сут обеспечивает большую частоту достижения целевых уровней ХС ЛПНП по сравнению с назначением препарата в стандартных дозах 10 и 20 мг/сут. Применение Роксеры в дозировке 15 мг/сут оправдано также для более быстрого достижения целевых цифр. В ситуациях, когда требуется более выраженное снижение уровня ХС ЛПНП, но существует опасение в отношении низкой приверженности пациента к приему максимальных доз статина, альтернативным выходом может служить назначение субмаксимальной дозы Роксеры – 30 мг/сут. Это позволит достичь у пациентов высокого или очень высокого риска рекомендуемой цели (снижение ХС ЛПНП ≥50%) и повысит доверие к лечащему врачу и выбранной стратегии.

ВЗГЛЯД ПСИХОТЕРАПЕВТА

Доктор медицинских наук, профессор Олег Созонтович Чабан (кафедра психологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины) выступил с докладом «Приверженность как неотъемлемая составляющая эффективности лечения», в котором представил точку зрения врача-психотерапевта на проблему приверженности пациентов к длительному лечению и рассмотрел пути ее решения.
– Установление контакта с пациентом и приобретение его доверия – одна из важнейших проблем, с которыми сталкиваются врачи в своей повседневной практике. К такому выводу, в частности, пришли специалисты из университета Манитобы (Канада), опросив более 300 практикующих врачей. Низкий уровень доверия пациентов к врачам и рекомендуемым лечебным стратегиям, особенно к тем, которые требуют длительного (пожизненного) приема препаратов, обусловлен чрезмерным объемом доступной и неверно воспринимаемой медицинской информации и стремлением к самодиагностике. Тем не менее врач играет главную роль в формировании приверженности больных к лечению – так считают 70% специалистов, опрошенных в ходе исследования, проведенного нами совместно с компанией KRKA (О.С. Чабан, 2015). Поэтому от врача требуется умение установить партнерские отношения с пациентом, и в настоящее время все большую актуальность приобретает термин concordance, означающий создание совместными равноценными усилиями терапевтического альянса и достижение договоренности о соблюдении режима лечения. Конкордантность – это прежде всего переговоры между равными партнерами, в результате которых создается модель коммуникации, устраняющая барьеры между целью врача и пониманием пациента. Для того, чтобы эта модель работала, врач в первую очередь должен быть сам убежден в эффективности выбранной лечебной стратегии. Кроме того, важным фактором является готовность и наличие возможности у врача потратить на общение с пациентом достаточное количество времени. Интересно, что в уже упоминавшемся нашем исследовании 49% опрошенных врачей указали, что обсуждение плана лечения с пациентом должно занимать не более 15 минут. 11% участников на вопрос о том, назначили ли бы они себе препараты, которые рекомендуют пациентам, ответили отрицательно. Естественно, при таком подходе шансы убедить пациентов в необходимости длительного приема жизненно важных препаратов минимальны.
В ходе выступления профессор О.С. Чабан ознакомил врачей с некоторыми приемами психологии убеждения пациентов. К таким приемам, например, относится формирование альтернативы для пациента:
– создание ситуации принятия решения пациентом самостоятельно (задать вопрос: «А как вы думаете?»);
– подключение эмоций, как своих, так и пациента. При этом следует помнить, что позитивные эмоции, в отличие от негативных, хотя и приводят к более медленному принятию решений, но являются лучшей основой для создания стойких и длительных партнерских отношений;
– демонстрация заинтересованности вербальными и невербальными сигналами (смотреть в глаза при общении, не отвлекаться на других людей, бумаги и т. п.);
– ознакомление пациента с доказательствами эффективности выбранной лечебной стратегии;
– предложение ознакомиться с альтернативными источниками информации с последующим обсуждением, разъяснением и подталкиванием к самостоятельному принятию решений;
– использование данных, являющихся более важными и убедительными для пациентов.
К приемам неспецифической поддержки пациента относятся, например, демонстрация к нему уважения, заинтересованности проблемами, которые его заботят, реагирование на его эмоции, советы.
Безусловно, в условиях реальной клинической практики многие специалисты первичного звена здравоохранения не имеют достаточного количества времени для того, чтобы уделить пациентам необходимый объем внимания. Тем не менее, если мы хотим изменить ситуацию в области лечения пациентов очень высокого СС-риска к лучшему, особенно при назначении препаратов из группы статинов, таких как Роксера или Аторис, которые не влияют на симптомы, но улучшают прогноз пациентов, следует стремиться к освоению определенных психологических приемов и технологий убеждения, формированию прагматических концептуальных коммуникаций. Нужно помнить, что каждая упущенная возможность для повышения приверженности кардиологических пациентов к лечению означает увеличение количества плохо леченных больных и, как следствие, новых случаев тяжелых инвалидизирующих СС-осложнений и смертей, которые можно было бы предотвратить.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

25.02.2021 Кардіологія Ендокринологія Цукровий діабет і серцево-судинні захворювання: нові рекомендації з профілактики

У грудні минулого року відбувся онлайн-семінар «Дискусійний клуб «Серцево-судинна профілактика при цукровому діабеті», в якому взяли участь керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка» НАМН України, доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова та доктор медичних наук, професор Олег Йосипович Жарінов. Як модератор і ведуча мала слово завідувачка кафедри загальної практики (сімейної медицини) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Ольга Миколаївна Барна....

25.02.2021 Інфекційні захворювання Кардіологія Пацієнт молодого віку з COVID-19: у фокусі – серцево-судинні ускладнення та реабілітація

Коронавірусна хвороба (COVID‑19) і постковідний синдром (Long COVID) – ​проблема, з якою сьогодні прямо чи опосередковано вже стикався практично кожен представник медичної спільноти. Крім варіабельності клінічної картини патології, обмеженого арсеналу лікарських засобів і нормативних документів, роботу лікарів ускладнює низька доступність діагностичних тестів, особливо для осіб, які мешкають у сільській місцевості. Тому в рамках цієї публікації пропоную проаналізувати сучасні можливості в лікуванні та відновленні після COVID‑19 на прикладі типової клінічної ситуації, а також акцентувати увагу колег на важливих практичних нюансах....

25.02.2021 Кардіологія Серцева недостатність: сучасні можливості діагностики та лікування

Наскільки розширилися можливості діагностики й терапії серцевої недостатності (СН) упродовж останніх років? Чи можна застосовувати однакові схеми лікування в пацієнтів із СН зі зниженою та збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)? Які групи препаратів експерти вважають перспективними й нині вивчають у клінічних дослідженнях?...

25.02.2021 Інфекційні захворювання Кардіологія Бета-блокатори при COVID‑19: зменшення симпатичного овердрайву та його наслідків

Бета-блокатори (ББ) широко використовують у клінічній практиці для лікування артеріальної гіпертензії (АГ), ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності та порушень серцевого ритму. Нещодавно отримано докази, що лікування ББ, порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами (АГП), може полегшувати перебіг коронавірусної хвороби (COVID‑19). Імовірно, основним механізмом захисної дії ББ при COVID‑19 є зменшення надмірної активації симпатичної нервової системи (СНС) – т. зв. симпатичний овердрайв, з яким асоціюється сама інфекція. ...