ЭЭГ-видеомониторинг и его роль в эпилептологии

17.07.2015

В последнее время электроэнцефалографический видеомониторинг (ЭЭГ-видеомониторинг) стал стандартной процедурой во всех центрах, специализирующихся на лечении эпилепсии в Европе, и становится все более доступным в неврологических стационарах. В Украине также есть несколько центров, в которых уже возможно проведение указанного обследования. Это послужило основанием для составления авторами данной публикации методических рекомендаций, утвержденных Министерством здравоохранения Украины в 2013 г. В качестве прототипа были использованы рекомендации по написанию заключения ЭЭГ-видеомониторинга Американского общества клинической нейрофизиологии (http://www.acns.org/pdf/guidelines/Guideline-7.pdf). В данном обзоре сделана попытка обобщить информацию о принципах метода, его диагностических возможностях, требованиях к интерпретации результатов обследования. Также обзор основан на собственном клиническом опыте авторов, который включает обследования более 350 пациентов различных возрастов с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями.

ЭЭГ-видеомониторинг – это диагностическая методика, которая требует значительных средств и затрат труда, а также длительного времени. Основана методика на непрерывной записи ЭЭГ в течение длительного срока (от нескольких часов до недели) с одновременной видеозаписью клинических проявлений, которые позволяют зарегистрировать те или иные клинические события и оценить биоэлектрическую активность головного мозга в определенный (необходимый для установления диагноза) отрезок времени в корреляции с клиническим событием. Метод также позволяет оценить динамику биоэлектрической активности головного мозга в течение необходимого для решения диагностических и терапевтических задач времени.
Во время этой диагностической процедуры ЭЭГ регистрируется на протяжении длительного срока под непрерывным видеонаблюдением с синхронизацией оцифрованной записи ЭЭГ и видеонаблюдения на компьютере. ЭЭГ-видеомониторинг является золотым стандартом диагностики эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных феноменов.
Адекватное использование методики возможно только при наличии четко поставленных диагностических задач и плодотворного сотрудничества между клиницистом и врачом функциональной диагностики, который проводит оценку данных (электрофизиологом).
До настоящего времени специалистами различного профиля (невропатологами, психиатрами, терапевтами и др.) в качестве дополнительного метода обследования наиболее часто используется рутинная ЭЭГ. Этот метод назначается как для диагностики эпилепсии и дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических пароксизмов, так и при других состояниях, а зачастую и без особых на то показаний. Такое широкое применение данного метода обследования связано с его доступностью, кажущейся простотой использования, неинвазивностью и другими факторами. Действительно, рутинная ЭЭГ зарекомендовала себя как достаточно информативный и доступный метод, однако даже при обоснованном назначении обследования у рутинной ЭЭГ есть недостатки.
К недостаткам рутинной ЭЭГ относятся:
– в интериктальной ЭЭГ бодрствования результаты, не содержащие эпилептиформных (даже пароксизмальных) феноменов, при записи рутинной ЭЭГ характерны для 30-50% пациентов с эпилепсией (Л.Р. Зенков, 2010; Walter van Emde Boas, 2010);
– исследование стандартной длительности (до 20 мин) выявляет эпилептическую активность лишь у 24,5% пациентов, страдающих эпилепсией; в то же время 17% заключений ЭЭГ содержат вывод о повышенной судорожной готовности головного мозга, что в ряде случаев является поводом для необоснованного назначения противосудорожной терапии (Г.Н. Авакян и соавт., 2006);
– повторная запись рутинной ЭЭГ уменьшает негативный результат до 30%, а депривация сна – до 20% (как у взрослых пациентов, так и у детей) (С.К. Евтушенко, 2008);
– больные с повторными эпилептическими приступами могут не иметь эпилептиформных изменений на накожной (скальповой) ЭЭГ как вне приступа, так и в ряде случаев во время приступа (при медианной височной эпилепсии и при очаге в глубоких отделах лобной доли);
– межприступные изменения на ЭЭГ встречаются у 6-16% пациентов с псевдоэпилептическими приступами, которые не болеют эпилепсией (S.R. Benbadis, 2008);
– у практически здоровых взрослых и детей встречается эпилептиформная активность в 1-3% случаев (Л.Р. Зенков, 2010).
Необходимо отметить, что ЭЭГ-видеомониторинг не устраняет все недостатки рутинной скальповой ЭЭГ, но в значительной степени увеличивает диагностическую ценность ЭЭГ-исследования. Использование ЭЭГ-видеомониторинга увеличивает продолжительность записи и повышает вероятность регистрации приступа, а это повышает вероятность регистрации пароксизмальной активности. Длительный ЭЭГ-видеомониторинг позволяет провести корреляцию данных ЭЭГ и клинической картины приступа, тем самым предоставляя возможность уточнить вид приступа, а зачастую и форму заболевания, что, в свою очередь, определяет тактику лечения. Также использование длительного ЭЭГ-видеомониторинга позволяет неоднократно проводить функциональные пробы и записывать ЭЭГ сна. Это особенно важно при наличии приступов во время сна, а также имеет особую значимость в детском возрасте с характерными эпилептиформными ЭЭГ-паттернами сна. Но следует помнить, что даже пациенты с повторными эпилептическими приступами могут не иметь эпилептиформных изменений на скальповой ЭЭГ как вне приступа, так и в ряде случаев во время него (при эпилептическом очаге в глубоких отделах лобной части мозга).
Техническая возможность использования длительного ЭЭГ-видеомониторинга появилась с развитием цифровой компьютерной ЭЭГ и телеметрической передачи данных ЭЭГ (хотя в ряде случаев используются длинные кабели, что ограничивает передвижения пациента и создает ряд неудобств).
Во время ЭЭГ-видеомониторирования электроды, находящиеся на волосистой части головы пациента (а также дополнительные электроды), связаны с регистрирующим устройством, которое прикреплено у обследуемого на груди или на ремне. От регистрирующего устройства сигналы передаются к цифровому преобразователю посредством длинного кабеля либо телеметрически. Видеоизображение записывается с помощью цифровых видеокамер. Желательно иметь несколько камер. Одна камера фиксирует обзорное изображение палаты с пациентом; дополнительная – сфокусирована и позволяет получать увеличенное изображение больного или частей его тела, она может быть моторизована. Желательно также использование сенсор-монохромной камеры, которая обладает хорошим разрешением, не имеет эффекта «помутнения», устойчива к снижению освещенности, а ряд моделей имеют также встроенный инфракрасный излучатель.
Помимо регистрации ЭЭГ и видеосигнала необходима возможность регистрации аудиосигнала на протяжении всего времени исследования. Микрофон должен обеспечивать непрерывную и качественную регистрацию звуков, издаваемых пациентом.
Данные ЭЭГ-записи через цифровой преобразователь (так же, как и данные цифровых видео- и аудиосигналов) передаются на компьютер и после синхронизации выводятся на экран. Полученные данные сохраняются в памяти компьютера и могут быть воспроизведены в любое время.
Учитывая то, что при проведении ЭЭГ-видеомониторинга пациенты находятся в клинике длительное время и вынуждены ограничивать себя в передвижении в пределах комнаты (а чаще – в пределах постели), предусматривается возможность быстрого отключения кабеля от сети для того, чтобы пациент мог размяться, посетить ванную и туалет, а также быстрое восстановление работы системы. При телеметрической записи такое отключение не требуется.

Оснащение для проведения ЭЭГ-видеомониторинга
Помещение для проведения ЭЭГ-видеомониторинга должно состоять как минимум из 2 комнат: палата пациента, оборудованная видеокамерами и микрофоном, и комната для регистрирующих и записывающих устройств и персонала (лаборанта ЭЭГ, врача функциональной диагностики), осуществляющего обследование, наблюдение и контроль за пациентом.
Требования к аппаратуре для проведения ЭЭГ-видеомониторинга: наличие многоканального усилителя сигналов, имеющего возможность записи 16-32-64-128-канальной ЭЭГ, электрокардиографии (ЭКГ-канала), датчика дыхания, электромиографических и электроокулографических каналов. Прибор должен иметь возможность регистрации и сохранения непрерывной записи в течение не менее 24 ч.
Сигнал ЭЭГ, видеосигнал и аудиосигнал должны быть синхронизированы, качество видеозаписи должно позволять оценить клиническую картину приступа даже при отсутствии четких эпилептических феноменов ЭЭГ-регистрации иктального события.
Желательно использование специального устройства, позволяющего пациенту отметить изменения своего состояния (например, нажатие на кнопку при развитии простого сенсорного парциального припадка). Такое же устройство может использоваться и лаборантом, проводящим исследование для облегчения дальнейшей интерпретации врачом функциональной диагностики.
Важным требованием к оборудованию является возможность просмотра и обработки ранее записанных исследований или текущего без прерывания последнего.
Необходимо учитывать следующие технические особенности проведения длительного ЭЭГ-видеомониторинга:
– обеспечение качественного наложения электродов и удержания их позиций в течение записи (для обеспечения длительного снятия сигнала должна быть предусмотрена возможность постоянного обновления коллоидного раствора или геля с целью поддержания электропроводимости сигнала);
– возможность длительного пребывания в шлеме;
– минимизация дискомфорта пациента.
Для аппаратуры, применяемой для длительного ЭЭГ-видеомониторинга, необходимы следующие требования:
• простота использования;
• количество каналов регистрации не менее 16, расположение ЭЭГ-электродов по системе 10-20;
• различная скорость записи (7,5; 15 и 30 мм в секунду на одном и том же аппарате);
• достаточный диапазон частот – от 0 до 100 Гц (гайдлайн Американской ассоциации нейрофизиологов предполагает минимально возможный диапазон частот 0,5-70 Гц);
• необходимость доступного отображения калибровочного сигнала и возможность измерения импеданса электродов;
• телеметрическая запись (желательно);
• возможность расширения рутинной ЭЭГ до суточного мониторинга с регистрацией ночного сна;
• возможность проведения функциональных нагрузок: звуковой стимуляции, фотостимуляции, гипервентиляции. Возможность как повторного проведения вышеперечисленных проб во время мониторинга, так и осуществления дополнительных проб, например, со специфической стимуляцией (чтение, компьютер, тактильные раздражители и др.), пробы с депривацией сна;
• возможность замены шлема на клеящиеся электроды на том же приборе для регистрации видео-ЭЭГ;
• дополнительные каналы для регистрации окулограммы, ЭКГ, миограммы, пульсограммы и т.п.;
• защита от некоторых физических артефактов;
• электрическая безопасность пациента во время исследования;
• программное обеспечение, позволяющее реально вычленить частотно-амплитудные характеристики, а также обеспечивающее просмотр записи в конкретные временные интервалы и в определенных физиологических состояниях;
• возможность изменения монтажа электродов при обработке полученных данных;
• возможность записи на диск наиболее информативных фрагментов;
• запись должна быть воспроизводимой на любом компьютере.

Обеспечение безопасности пациента
Сотрудники, проводящие обследование, должны быть хорошо обучены в оказании неотложной медицинской помощи пациентам.
Основным направлением обеспечения безопасности проведения ЭЭГ- видеомониторинга должно быть предотвращение травм.
Около 75% инцидентов у больных эпилепсией связано с падением во время приступа. Каждый десятый из этих пациентов падает более чем один раз, и 2% от всех падений приводят к травме. В новых больницах (преимущественно в одно- или двухместных палатах с отдельной ванной) ванная комната была выделена в качестве места высокого риска для падения (J.I. Sirven, J.M. Stern, 2010).
Пациенты с неврологическими заболеваниями также имеют высокий риск травматизма в связи с нарушениями в двигательной сфере, нарушениями координации движений, приемом препаратов, оказывающих тормозящее влияние на нервную систему, сенсорным дефицитом и др.
Скальповые электроды также должны быть тщательно фиксированы и легко удаляться, чтобы обеспечить пациенту удобство и безопасность (R. Jarrar et al., 2011; F. Berlin et al., 2011).
Необходимо обеспечить электрическую безопасность специализированного оборудования для мониторинга и непрерывно осуществлять мероприятия для предотвращения любой опасности поражения пациента электрическим током.
Обычно при проведении ЭЭГ-видеомониторинга используется следующий протокол обследования:
– фоновая запись в состоянии расслабленного бодрствования (не менее 20 мин);
– проба с открыванием глаз;
– проба с гипервентиляцией в течение 3 мин;
– проба с фотостимуляцией (рекомендуется использование следующих частот: 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 60, 50, 40, 30 и 25 Гц); вспышки предъявляются отдельными сериями продолжительностью 10 с для каждой частоты, с интервалом между сериями не менее 7 с. В каждой серии стимуляция начинается с открытыми глазами, глаза закрываются через 5 с после начала серии. Общая длительность составляет максимум 6 мин у пациентов без фотопароксизмальной реакции (при возникновении фотопароксизмального ответа стимуляция прекращается);
– мониторинг.
Данные рекомендации по проведению обследования соответствуют рекомендациям Американской клинической нейрофизиологической ассоциации (ACNS) Guideline One: Minimum Technical Requirements for Performing Clinical Electroencephalography; Guideline Twelve: Guidelines for Long-Term Monitoring for Epilepsy. Возможно также проведение обследования с использованием специфических провоцирующих факторов (чтение, внезапные раздражители и т.п.), депривации сна, сокращенного варианта без фотостимуляции и т.п.
Обычно пациент, которому ранее были назначены антиконвульсанты, продолжает их прием по обычной схеме. Но в некоторых случаях (по назначению врача и с согласия пациента) в зависимости от цели исследования возможна их отмена или ограничение накануне и в ходе исследования.
Наиболее распространенными являются два типа мониторинга:
• амбулаторная процедура с продолжительностью от 6 до 8 ч (дневной мониторинг или во время ночного сна);
• стационарный мониторинг, который продолжается в течение і24 ч.

Показания к проведению ЭЭГ-видеомониторинга
Проведение ЭЭГ-видеомониторинга является дорогостоящим и технически сложным видом обследования как для медицинского персонала, так и для пациента. В связи с этим должны быть определены четкие возможности данного вида обследования и вытекающие отсюда показания для его проведения:
• диагностика эпилепсий и эпилептических синдромов;
• первый судорожный приступ;
• дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмов;
• фармакорезистентные приступы (с целью выявления псевдоэпилептических пароксизмов или уточнения формы эпилепсии);
• наличие в клинической картине эпилептических и неэпилептических пароксизмов;
• определение степени компенсации эпилепсии;
• дифференциальная диагностика нарушений сна;
• диагностика эпилептических непароксизмальных расстройств, связанных с эпилептиформной активностью во сне;
•  контроль эффективности лечения;
• медикаментозная ремиссия (объективная констатация ремиссии);
• подготовка к отмене терапии антиконвульсантами;
• решение вопроса об оперативном лечении эпилепсии;
• прогрессирующие когнитивные и поведенческие расстройства у детей;
• решение экспертных вопросов.

Роль ЭЭГ-видеомониторинга в постановке диагноза эпилепсии
Параллельная регистрация клинической картины припадка и ЭЭГ-данных в ряде случаев может позволить уточнить не только тип припадка, но и форму эпилепсии.
Также использование этого метода повышает вероятность найти эпилептиформные феномены, даже если во время записи не регистрируется приступ.
Метод позволяет определить наличие нескольких очагов эпилептиформной активности.
Показаниями к проведению длительного ЭЭГ-видеомониторинга у больных с неустановленным диагнозом являются дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмов (вегетативные нарушения, нарушения сердечного ритма, цереброваскулярные заболевания, интоксикации, дисметаболические расстройства, мигрень, нарушения сна, вазовагальные синкопы, вестибулярные расстройства, тревожные расстройства, панические атаки, психогенные припадки, кратковременные психотические эпизоды, соматоформные расстройства).
Прежде всего проведение длительного ЭЭГ-видеомониторинга требуется в целях дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических пароксизмов, когда рутинная ЭЭГ не выявляет нарушений биоэлектрической активности.
Эффективность рутинной ЭЭГ в диагностике эпилепсии и дифференциальной диагностике пароксизмальных состояний, по мнению разных авторов, составляет от 30 до 50%. Кроме того, следует учитывать то, что эпилептиформная активность регистрируется у 1-3% практически здоровых взрослых и до 7-10% детей и подростков (P.N. Modur et al., 2008).
Следовательно, для дифференциальной диагностики приступов необходимым является проведение корреляции ЭЭГ-данных с клинической картиной приступа. При этом удлинение времени записи увеличивает вероятность регистрации приступа. Даже при отсутствии регистрации иктального события длительная запись ЭЭГ позволяет значительно лучше оценить электрогенез головного мозга. Отсутствие в течение суток эпилептиформной активности может служить косвенным подтверждением неэпилептической природы тех или иных симптомов (фуга, амнезия, транс), но не наоборот – наличие эпилептиформной активности не может быть доказательством эпилептической природы этих симптомов без наличия более облигатных симптомов, подтверждающих эпилепсию.
Длительный ЭЭГ-видеомониторинг позволяет оценить биоэлектрическую активность не только в состоянии бодрствования, но также во время сна, засыпания и пробуждения. Следовательно, проведение длительного ЭЭГ-видеомониторинга позволяет отдифференцировать те или иные специфические нарушения сна от эпилептических феноменов. Видеорегистрация события дает возможность клинически оценить симптоматику, возникающую при переходных состояниях сон-бодрствование, и отдифференцировать ее от эпилептических феноменов. Кроме того, наличие дополнительных каналов (дыхание, окулограмма, миограмма) позволяет сопоставить возникающие феномены с определенными фазами сна.
У больных с фармакорезистентной эпилепсией в 15-20% клинических случаев наблюдается коморбидность эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний. При наличии в клинике эпилептических и неэпилептических приступов применение ЭЭГ-видеомониторинга позволяет определить наличие неэпилептических пароксизмов и степень компенсации эпилептического процесса.
При наличии длительной клинической ремиссии у пациента для решения вопроса о дальнейшей терапевтической тактике необходимо понимание состояния электрогенеза головного мозга в течение длительного времени. Только фиксация длительной записи ЭЭГ (і24 ч) позволяет определить степень компенсации эпилепсии, вероятность длительной устойчивой медикаментозной ремиссии, что является обязательным для решения вопроса об уменьшении или отмены медикаментозной терапии противоэпилептическими препаратами.
Проведение ЭЭГ-видеомониторинга позволяет установить роль морфологического церебрального очага в эпилептогенезе и позволяет определить наличие нескольких очагов эпилептиформной активности (что особенно важно для решения вопроса оперативного лечения).
В педиатрической практике проведение длительного ЭЭГ-видеомониторинга в ряде случаев позволяет установить эпилептическую природу прогрессирующих когнитивных и поведенческих расстройств, а также подобрать адекватную терапию и оценить ее эффективность.
Анализ оценки обследований 142 детей и 165 взрослых с подозрением на эпилепсию или с установленной эпилепсией показал следующие результаты.
Среди обследованных детей:
– подтвержден диагноз эпилепсии – 57 больных;
– установлен неэпилептический характер пароксизмов – 12 пациентов;
– диагностированы специальные синдромальные формы – 20 больных (генерализованная идиопатическая эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами – 2 случая; мезотемпоральная эпилепсия – 1; роландическая эпилепсия – 3; синдром Веста – 4; Синдром Ретта – 1; детская абсанс-эпилепсия – 3; синдром Панайотопулоса – 2; синдром дефицита Glut1 – 1; эпилепсия с электрическим статусом сна – 3);
– уточнен тип и семиология эпилептического припадка – 85 больных.
У взрослых пациентов:
– верифицирована впервые диагностированная эпилепсия – 8 больных;
– уточнен тип и семиология эпилептического припадка – 95 пациентов;
– исключен эпилептический характер патологии – 12 больных;
– определено наличие неэпилептических пароксизмов у больных с верифицированной эпилепсией – 13 пациентов;
– оценена эффективность медикаментозного лечения – 25 больных;
– оценена эффективность хирургического лечения – 3 пациента.
Как видно из представленных данных, применение ЭЭГ-видеомониторинга в большинстве клинических случаев позволяет решить многие актуальные вопросы клинической эпилептологии.
Противопоказаний для проведения ЭЭГ-видеомониторинга не существует.
Противопоказано проведение функциональной пробы с 3-минутной гипервентиляцией пациентам:
– с недавно перенесенным инсультом;
– с субарахноидальным кровоизлиянием;
– с кардиальной патологией и сердечной недостаточностью любой степени тяжести;
– с тяжелыми заболеваниями дыхательных путей и легких;
– с серповидноклеточной анемией;
– с тяжелой артериальной гипертензией.
Таким образом, проведение длительного ЭЭГ-видеомониторинга имеет широкий круг показаний, четкие преимущества перед рутинной ЭЭГ и должно занять заслуженное место среди методов обследования. Проведение такого длительного и трудоемкого исследования требует также особых подходов к трактовке полученных данных. Внедрение ЭЭГ-видеомониторинга не должно дискредитировать этот диагностический инструмент. Специалист, который занимается трактовкой полученных данных, должен иметь соответствующую подготовку и высокую квалификацию. При проведении длительного мониторинга (в отличие от рутинной ЭЭГ) обследуемый может передвигаться по комнате, смотреть телевизор, принимать пищу, разговаривать и т.п. Такая активность пациента вызывает ряд артефактов, которые необходимо выделять специалисту и учитывать в интерпретации результатов. Кроме того, при длительном (і24 ч) мониторинге регистрируются разные физиологические состояния пациентов – бодрствование, сон, переходные состояния, также имеющие свои особенности на ЭЭГ.

Интерпретация и особенности расшифровки данных
Анализ полученных при длительном ЭЭГ-видеомониторинге данных проводится с учетом всех функциональных проб и состояний пациента во время записи. Помимо традиционного анализа фоновой биоэлектрической активности головного мозга, а также изменения ее при стандартных функциональных пробах, при проведении данного вида обследования появляется возможность проследить динамику изменений функциональной активности головного мозга в течение суток при разных видах деятельности (чтении, разгадывании кроссвордов, играх, переходных состояниях сон-бодрствование и во время сна).
При длительном ЭЭГ-видеомониторинге отграничение биоэлектрической активности мозга от физиологических артефактов сопряжено с определенными трудностями.
Помимо артефактов, регистрируемых при традиционной ЭЭГ, обычно встречаются следующие виды артефактов:
1. Биологические – движения глаз, мигания, мышечное напряжение, ЭКГ,
дыхание, потливость, тремор и такие движения, как жевание, разговор, чистка зубов, глоссокинетический (глотательный) артефакт.
2. Механические или внешние:
а) основные механические артефакты телеметрии происходят от нарушения контакта между электродом и скальпом (движение электродов или периодическое отключение провода, индуцированное движениями тела пациента, дополнительные артефакты от движения самого кабеля);
б) артефакты, возникающие в результате почесывания волосистой части головы, ритмичных движений головы или конечности, должны быть дифференцированы от иктальных разрядов;
в) наиболее часто встречающимся артефактом внешнего происхождения при поверхностных записях является сетевая наводка 50 или 60 Гц; источником артефактов могут быть электромагнитные поля от располагающихся поблизости вентиляторов, кондиционеров, флуоресцентных ламп, аппаратов внешнего дыхания; одной из причин является «сплетение» проводов;
д) артефакты могут появляться также от электростатических потенциалов одежды окружающих, телефонных звонков.
3. Инструментальные:
a) любые части записывающей и воспроизводящей аппаратуры – электроды, провода, усилители и т.д. – могут быть источником артефактов;
б) частым источником ложных компонентов являются неустойчивость электрода, контакты разнородных металлов. Иногда это приводит к формированию ложного паттерна «ритмической медленной активности».
Персонал должен знать наиболее часто встречающиеся артефакты активного бодрствования, нормальные паттерны сна.
При интерпретации необычных или сомнительных ЭЭГ-событий во время проведения ЭЭГ-видеомониторинга (особенно в ситуациях, когда поведение пациента в момент возникновения такого рода активности невозможно верифицировать на предмет исключения артефактной природы паттерна) рекомендуется трактовать данные крайне осторожно. Если поведение больного трудно для верификации, рассматривать ритмические разряды как проявление эпилептического приступа можно только при наличии четкого и определенного эпилептиформного спайк-волнового паттерна, коррелирующего с типичным иктальным развитием (при парциальных и судорожных приступах иктальные разряды обычно начинаются с низковольтной быстрой активности, затем становятся выше по амплитуде и замедляются), типичного постиктального замедления, соответствующих нарушений в других участках ЭЭГ, а также соответствующих записей в дневнике пациента или окружающих.
Интериктальные эпилептиформные нарушения ЭЭГ должны идентифицироваться как таковые, если подобные изменения встречаются неоднократно как независимые компоненты в безартефактных участках ЭЭГ. Острые волны, которые встречаются только во время активного бодрствования, должны интерпретироваться как аномальные с очень большой осторожностью.
Иногда артефакты могут предоставить ценную диагностическую информацию (например, миоклонии, нистагм и т.д.).
Межприступная ЭЭГ при длительной записи может дать полезную информацию в плане подтверждения диагноза эпилепсии, а также решения вопроса отмены противоэпилептического лечения при регистрации (или отсутствии) четких эпилептиформных разрядов. Отсутствие эпилептиформной активности в течение суток у пациентов с частыми приступами (даже в случае отсутствия иктального события) ставит под сомнение эпилептиформный характер приступов. Отсутствие в течение суток эпилептиформной активности может быть косвенным подтверждением неэпилептического происхождения тех или иных симптомов (фуга, амнезия, транс), но не наоборот – наличие этой активности не может быть доказательством эпилептического происхождения указанных симптомов без наличия других клинических проявлений эпилепсии.
Основная задача длительного ЭЭГ-видеомониторинга – это корреляция поведения пациента с данными ЭЭГ. Клинические и ЭЭГ-данные взаимно дополняют друг друга.
При интерпретации данных ЭЭГ и отнесении возникающих отклонений к патологическим необходимо проводить корреляцию с видеозаписью поведения обследуемого. Так, возникающие при дремоте BETS разряды, POSTS разряды, ритмические тета-волны, гипнагогическая гиперсинхрония у детей и т.д. могут ошибочно интерпретироваться как эпилептиформные феномены.
Неясное, причудливое иктальное поведение, которое с трудом определяется как приступ, можно адекватно идентифицировать при наличии одновременных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ. И, наоборот, видеорегистрация классических клинических проявлений приступа может быть достаточной для диагностики эпилепсии даже в отсутствие четких эпилептиформных нарушений во время данного эпизода.
Используя программные возможности просмотра, необходимо получить детальную характеристику временной последовательности поведения пациента во время каждого клинического эпизода. Особое внимание обращается на последовательность и характер моторной активности, вербализации, ответов на стимулы и другие важные в клиническом аспекте признаки.
Иктальные события иногда бывает трудно верифицировать как таковые ввиду того, что приступы не всегда легко распознать с помощью мониторинга; даже родители не всегда могут зарегистрировать приступ у собственных детей.
ЭЭГ-запись должна изучаться полностью.
Верификация простого парциального приступа и статуса простых парциальных припадков может быть очень тонкой и вообще не иметь ЭЭГ-коррелятов. При возникновении во время видеонаблюдения в поведении ребенка моментов, которые могут быть приняты за эпилептический приступ или какое-нибудь иное состояние, дополнительно используются тесты для проверки состояния памяти. Однако следует отметить, что в случае отсутствия амнезии нормальная ЭЭГ не исключает наличия простых парциальных приступов.
Диагноз психогенных неэпилептических приступов может быть некорректным у пациентов с простыми парциальными приступами без ЭЭГ-коррелятов, которые появляются только при нарушении сознания. В таком случае постановка диагноза является трудной задачей, но опытный клиницист должен знать о таких вариантах.
При дифференцировании эпилептических и неэпилептических психогенных приступов во время регистрации приступа на ЭЭГ могут появляться множественные артефакты, практически перекрывающие фоновую запись, однако даже на небольших чистых от артефактов участках можно зарегистрировать альфа-активность, свидетельствующую о сохраненном сознании у пациента. Кроме того, отсутствие острых волн в предшествующей приступу активности на ЭЭГ и характерного замедления непосредственно после приступа отражает неэпилептический характер эпизода.
Нормальная неэпилептиформная биоэлектрическая активность может регистрироваться при неэпилептических приступах, а также в редких случаях при некоторых простых парциальных припадках и лобных комплексных парциальных медиобазальных приступах. Однако если на видеозаписи и в присутствии персонала лаборатории пациент демонстрирует генерализованный тонико-клонический приступ, а на ЭЭГ в это время не регистрируется характерная эпилептиформная активность, то данный иктальный эпизод следует расценивать как неэпилептический.
При этом следует отметить, что наличие неэпилептических приступов при проведении длительного ЭЭГ-видеомониторинга не означает, что у пациента в другое время может не возникать эпилептических пароксизмов. В то же время межприступная ЭЭГ больных с неэпилептическими приступами может содержать эпилептиформные разряды, хотя иктальная запись не содержит электрографических эпилептиформных элементов.
Постприступные изменения могут представлять диагностические проблемы, особенно для неопытных врачей. В частности, постприступный психоз возникает в той ситуации, когда у пациентов регистрируются более частые и более тяжелые припадки, чем обычно. Поскольку латентный период может продолжаться в течение дней, то начало постприступного психоза может остаться незамеченным или не быть признанным в качестве психоза, особенно у пациентов, у которых ранее не регистрировались психотические состояния. Если ЭЭГ-видеомониторинг проводится без консультации психиатров, данный психотический эпизод может рассматриваться как приступ, а не как психическое состояние.

Особенности ЭЭГ-видеомониторинга в детском возрасте
ЭЭГ-видеомониторинг у детей используется с той же целью, что и у взрослых, а именно – идентифицировать природу пароксизмального феномена, то есть установить, является ли эпизод состоянием эпилептического круга (если ответ «да», то необходимо определить вид припадка и форму эпилепсии). В детской практике это обследование проводится также для оценки эффективности проведенной терапии (выявление изменения частоты и выраженности эпилептиформных феноменов по сравнению с предыдущими мониторингами).
Технически при накладывании электродов возможно наложение меньшего количества электродов (9, 13, 17 – в зависимости от наличия и вида электродных систем), поскольку площадь поверхности головы ребенка значительно меньше, чем у взрослого. Однако ведущие специалисты рекомендуют накладывать все электроды (n=21) согласно системе 10-20 для получения адекватной пространственной резолюции.
В настоящее время нет однозначного ответа относительно предпочтительного использования шапочки или клеящихся электродов для записи ЭЭГ. Клеящиеся электроды обеспечивают более качественную запись, но при длительных записях клей и сами электроды (вследствие тесного контакта) могут вызывать выраженное раздражение кожи ребенка, что приводит к появлению беспокойства пациента и даже, возможно, приостановке проведения исследования. Использование шапочки лучше переносится детьми, но качество записи несколько хуже. Во время сна электроды могут сдвигаться или даже отходить от поверхности кожи, что, в свою очередь, существенно нарушает возможность правильной интерпретации данных ЭЭГ.
Проведение ЭЭГ-видеомониторинга у детей необходимо осуществлять с согласия и при непосредственном участии родителей, а при их отсутствии – лиц, опекающих ребенка, для создания оптимальных условий для обследуемого. Во время проведения исследования ребенок должен чувствовать себя комфортно. Кроме того, родители обычно знают, как выглядят пароксизмальные состояния, и могут вовремя указать на них, что облегчит трактовку записи, и в частности данного феномена.
Принимая решение о привлечении родителей к процессу записи мониторинга, доктор должен учитывать, что кроме помощи они могут создать ряд дополнительных проблем, поэтому перед проведением мониторинга родители должны быть подробно проинструктированы по поводу того, что делать и где стоять во время записи (не находиться близко к ребенку и не закрывать его от записывающей камеры).
Помощь во время появившегося пароксизмального эпизода должны оказывать медработники, которые сделают это, не нарушая процесс видео- и ЭЭГ-записи.
При интерпретации записи необходимо учитывать особенности течения эпилепсии у детей и наличие специфичных для детского возраста форм заболевания, которые не встречаются у взрослых (роландическая, синдром Гасто, синдром Панайотопулоса и т.д.), и неэпилептических пароксизмальных состояний, которые также не наблюдаются во взрослом возрасте (пароксизмальное доброкачественное вертиго, пароксизмальный тонический взгляд вверх и т.д.).
Требования к формулировке заключения по результатам длительного ЭЭГ-видеомониторинга
Заключение о проведенном длительном ЭЭГ-видеомониторинге должно быть дано высококвалифицированным специалистом по ЭЭГ-обследованию, который четко понимает цели и задачи проведения такого длительного и трудоемкого исследования.
Анализ полученных данных должен включать как анализ видеонаблюдения за пациентом (особенно в случаях, когда было зарегистрировано клинически значимое событие), так и анализ длительной записи ЭЭГ с учетом физиологического состояния пациентов – бодрствование, сон, засыпание, пробуждение, реакций на физиологические нагрузки, а также корреляции между данными видеонаблюдения и ЭЭГ-показателями.
Необходимо отметить, что заключение ЭЭГ-видеомониторинга должно по возможности отвечать на основные вопросы, поставленные клиницистом перед специалистом, который интерпретирует данные указанного обследования. Необходимо отметить, что все доступные руководства, посвященные длительному ЭЭГ-видеомониторингу, не содержат четкого алгоритма касательно заключения ЭЭГ-видеомониторинга. Но по данным руководства Американской национальной ассоциации эпилептологических центров (NAEC), Американской клинической нейрофизиологической ассоциации (ACNS) и Международной противоэпилептической лиги (ILAE), требования к заключению результатов ЭЭГ-видеомониторинга во многом пересекаются и позволяют сформулировать наиболее общие требования к заключению результатов длительного ЭЭГ-видеоисследования.
Заключение должно содержать краткое описание клинической ситуации и показания, с которыми пациент был направлен для проведения длительного ЭЭГ-видеомониторинга (уточнения диагноза, уточнения характера припадка, прехирургического исследования и т.п.). Желательно предоставить краткое описание данных анамнеза, статуса, данных других дополнительных методов обследования, указать принимаемые медикаменты и стабильность режима во время проведения исследования.
В заключении должны быть описаны основные технологические аспекты проведения записи – количество каналов записи ЭЭГ, тип и расположение электродов (скальповые, сфеноидальные, интракраниальные, наличие дополнительных каналов записи – электромиографического, ЭКГ и т.п.), использование ручной или автоматизированной системы для фиксации припадков или других клинических событий. Необходимо указать наличие или отсутствие фиксации дополнительных параметров (оксигенометрия, оценка сна, артериального давления, мониторинг сердечного ритма). Также должны быть детально описаны предоставленные функциональные нагрузки.
Описание данных, обнаруженных при ЭЭГ-исследовании, должно включать детальное описание ЭЭГ-паттернов сна и бодрствования, неэпилептических патологических паттернов, артефактов и оценку общего качества записи. Кроме того, должна быть описана частота встречаемости, характеристика, локализация и дальнейшее распространение интериктальных эпилептиформных нарушений.
Особое внимание должно быть уделено детальному описанию поведения больного и электрографической характеристике иктального события.
При описании поведения пациента необходимо детально зафиксировать, что предшествовало приступу, описать поведение больного во время приступа, указать продолжительность и дать подробную характеристику окончания эпизода. Кроме того, необходимо указать особенности поведения, способность пациента реагировать на окружающую действительность, ориентироваться в месте и времени, описать состояние его речи, памяти, наличие или отсутствие двигательной активности, состояние других неврологических функций.
Электрографические показатели должны включать описание фоновой активности, эпилептиформные (или другие) изменения биоэлектрической активности, предшествующей припадку, характер, паттерн и локализацию иктальных электрографических изменений, распространение и окончание (затухание) активности при окончании припадка и подробные описания постиктальных изменений ЭЭГ. Обязательно должна быть указана длительность припадка, а также значимые клинические и ЭЭГ-изменения. Должна быть указана временная связь клинической манифестации припадка и иктальных электрографических событий.
При интерпретации полученных данных необходимо учитывать корреляции визуальных и электрографических данных. Если у больного во время записи наблюдался эпилептический припадок, его следует по возможности классифицировать согласно классификации ILAE с подтверждением ЭЭГ-данными. Если клинически припадок зафиксирован не был, необходимо четкое заключение о наличии патологических форм биоэлектрической активности, как эпилептиформной, так и неэпилептиформной. При интерпретации результатов необходимо учитывать данные и диагностические задачи, которые были предоставлены клиницистом при направлении больного на ЭЭГ-видеомониторинг, а также наличие тех или иных специфических ЭЭГ-феноменов.
В заключение необходимо отметить, что адекватное использование ЭЭГ-видеомониторинга возможно только при наличии четко поставленных диагностических задач и тесного сотрудничества клинициста и врача функциональной диагностики, который проводит ЭЭГ-видеомониторинг. Возможность параллельной регистрации клинической картины пароксизмального состояния и ЭЭГ-характеристик пациента позволяет проводить дифференциальную диагностику пароксизма, установить эпилептическую либо неэпилептическую природу пароксизма, определить тип эпилептического припадка, а также установить наличие коморбидных неэпилептических припадков у больных с установленной эпилепсией. Возможности ЭЭГ-видеомониторинга не ограничены только видеорегистрацией события. Запись ЭЭГ даже в течение суток значительно повышает возможности подтверждения наличия эпилептической активности и установления ее характера, а также подтверждает или отрицает соответствие морфологического церебрального очага эпилептогенному.
Заключение результатов ЭЭГ-видеомониторинга должно быть унифицированным, но при этом содержать ответы на вопросы клинициста. К бумажному варианту заключения обязательно должен прилагаться электронный носитель, который содержит наиболее показательные и значимые для диагностики фрагменты. Электронный носитель должен быть доступным для просмотра. Оптимизация, унификация и стандартизация использования данной диагностической методики в практической деятельности неврологов, психиатров, а также врачей общей практики позволят улучшить качество диагностики как эпилепсии, так и неэпилептических пароксизмальных состояний, повысить эффективность лечения, оценить клиническое течение и качество ремиссии заболевания.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

01.07.2020 Неврологія Можливі причини порушення ходи у неврологічного пацієнта: аналіз клінічного випадку

Інтригуючу тему «Судинна неврологія. Дивись у корінь» було розглянуто 12 травня 2020 р. у межах циклу неврологічних онлайн-конференцій «Школа диференційної діагностики та лікування в неврології»....

30.06.2020 Неврологія Поширеність хвороби Помпе у пацієнтів із підвищенням активності креатинкінази та слабкістю м’язів кінцівок

Хвороба Помпе (ХП), або хвороба накопичення глікогену 2-го типу – ​це мультисистемне метаболічне захворювання, спричинене недостатністю ферменту лізосомної кислої α‑1,4-глюкозидази (GAA). Z. Lukacs et al. провели проспективний скринінг великої вибірки пацієнтів із підвищенням активності сироваткової креатинкінази (КК) та/або слабкістю м’язів кінцівок (дистрофією Лейдена) на предмет недостатності GAA за допомогою дослідження сухої краплі крові (DBS). Отримані результати опубліковані у виданні Neurology (2016; 87 (3): 295‑298)....

30.06.2020 Дерматологія Неврологія Хвороба Фабрі: відкриття дерматологів, досліджують неврологи

У межах організованого ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» онлайн-вебінару «Орфанні захворювання. Хвороба Фабрі – ​як надати шанс пацієнту» слухачі отримали сучасну інформацію про основні клінічні прояви, забезпечення діагностики та лікування цієї рідкісної генетично детермінованої недуги. ...

26.06.2020 Неврологія Неврологічні прояви COVID-19: пропозиція Спеціалізованої групи з екологічної неврології Всесвітньої федерації неврології впровадити міжнародні неврологічні реєстри

Коронавірусна хвороба (COVID‑19) – тяжкий гострий респіраторний синдром, спричинений коронавірусом SARS-CoV‑2, що з грудня 2019 року досяг масштабів пандемії, адже за 5 міс зареєстровано понад 3 млн підтверджених випадків у всьому світі та понад 260 тис. смертей (https://coronavirus.jhu.edu). Останні публікації [1-3] описують неврологічні прояви при COVID‑19, які стосуються центральної нервової системи (ЦНС), периферичної нервової системи (ПНС) і м’язів, а також ранні зміни нюху та смаку [4]. Спеціалізована група з екологічної неврології Всесвітньої федерації неврології (ENSG-WFN) запропонувала створити міжнародні неврологічні реєстри COVID‑19 для збирання й об’єднання даних про гострі, хронічні та будь-які тривало латентні впливи інфекції на нервову систему [5]....