Медична допомога хворому з гострим порушенням мозкового кровообігу в межах компетенції лікаря загальної практики

Вимоги сучасності щодо підвищення якості медичної допомоги, зокрема людям з гострими порушеннями мозкового кровообігу (ГПМК), нерозривно пов’язані з упровадженням спеціальності лікаря загальної практики – сімейної медицини, на якого покладаються великі надії, а разом з тим і обов’язки щодо володіння широким спектром знань та навичок з різних сфер медицини, певних правових положень [1]. Прогресивним кроком у вирішенні зазначених питань є розробка і впровадження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги (УКПМД), які засновані на доказовій базі і практичному досвіді як зарубіжних, так і вітчизняних фахівців відповідного напряму медицини. В УКПМД чітко прописано тактику дій фахівців різних рівнів, що має на меті забезпечити вчасну та кваліфіковану медичну допомогу [3, 4].
Незважаючи на чіткість прописаних стандартів, все ж таки, як засвідчує досвід, залишається потреба, зокрема у сімейних лікарів, у додатковому розтлумаченні деяких положень протоколу. Це пов’язано з тим, що необхідність опанування новими (окрім терапії) спеціальностями часто викликає у лікарів деякі сумніви і побоювання.

Отже, базова інформація щодо регламентації дій сімейного лікаря для забезпечення медичної допомоги при ГПМК міститься в наступних уніфікованих клінічних протоколах МОЗ України [3, 4]:
• УКПМД «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»; Наказ МОЗ № 602 від 03.08.2012 р.;
• Уніфікований клінічний протокол екстреної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)»; Наказ МОЗ № 275 від 17.04.2014 р.
УКПМД, побудований на засадах доказової медицини, знижує смертність та подальшу інвалідизацію пацієнтів з інсультом або транзиторними ішемічними атаками (ТІА) [3, 4, 7].
За визначенням ВООЗ, інсульт – це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають 24 год і більше або призводять до смерті при відсутності інших (несудинних) причин.
Поряд з атеросклерозом, серцевими аритміями, цукровим діабетом все ж таки головним фактором ризику розвитку мозкового інсульту (МІ) залишається артеріальна гіпертензія (АГ). Відомо, що підвищення артеріального тиску на 20/10 мм рт. ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних ускладнень [2-5].
Для розуміння надзвичайно високої актуальності впровадження УКПМД при інсультах слід згадати, що саме неврологічні захворювання загалом, а інсульти зокрема посідають вищі щаблі серед усіх інших причин за частотою та рівнем інвалідизації людини, адже саме через втрату або обмеження рухової та чутливої сфер порушуються функції самообслуговування: тримати ложку, ковтати, самостійно пересуватися, вдягатися, забезпечувати санітарні потреби, повноцінно спілкуватися тощо. Окрім страждань безпосередньо самого хворого, інсульт суттєво додає проблем найближчому оточенню пацієнта – знижує якість життя та рівень показників здоров’я членів сім’ї, підвищує матеріальні витрати, лягає тяжким соціально-економічним тягарем на суспільство. Тільки 10-20% хворих після інсульту повертаються до повноцінного життя. На жаль, інсульт – досить поширена патологія як в усьому світі, так і в нашій країні. В Україні захворюваність становить 280-290 випадків на 100 тис. населення і перевищує середній показник захворюваності в економічно розвинених країнах Європи (200 на 100 тис. населення). Щороку в Україні реєструється від 100 до 120 тис. нових випадків МІ [2-5, 8-11].
Спостерігається дуже загрозлива тенденція до збільшення тягаря наслідків інсульту серед населення, переважно за рахунок людей працездатного віку (35,5% від усіх інсультів), у яких за останні 10 років захворюваність зросла на 5%. Високою залишається і смертність: внаслідок МІ в Україні щорічно помирає не менше 45 тис. осіб, що суттєво перевищує показники розвинених країн [2-5].
Перше й головне, що має визначати тактику лікарів усіх рівнів, – це те, що інсульт належить до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у заклади охорони здоров`я, які надають вторинний рівень медичної допомоги.
Лікар первинної ланки, зокрема сімейний лікар, на відміну від дільничного терапевта, згідно з кваліфікаційними обов’язками повинен володіти методикою клініко-неврологічного огляду пацієнта, своєчасно та кваліфіковано об’єктивізувати органічні зміни нервової системи, а також забезпечити зв’язок з лікарями другої ланки. Окрім факторів ризику інсульту, сімейний лікар має знати клінічні прояви зазначеного захворювання. Більше того, сімейний лікар повинен ознайомити з ними пацієнтів груп ризику та членів їхніх сімей.
Всі інсульти, як відомо, розподіляють за клінічними та етіопатогенетичними ознаками на ішемічні та геморагічні. Ішемічні, у свою чергу, бувають атеротромботичними (неемболічними) та емболічними (найчастіше кардіоемболічними, що викликані порушеннями ритму через хвороби серця). Виділяють також лакунарні та гемодинамічні інсульти. При ішемічному інсульті кровопостачання певних ділянок мозку припиняється через закриття просвіту судини зі збереженням цілісності її стінки, а при геморагічному руйнується стінка судини, що унеможливлює в ній подальший кровотік і трофіку відповідної мозкової ділянки. Залежно від того, куди саме виливається кров, геморагічні інсульти (внутрішньочерепний крововилив) поділяють на паренхіматозні, субарахноїдальні, паренхіматозно-субарахноїдальні та внутрішньошлуночкові.
У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), яка дозволяє проводити уніфікований статистичний облік захворюваності у різних країнах і здійснювати відповідно до цього глобальні профілактичні та наукові розробки, церебральні інсульти мають такі рубрики:
І60 Субарахноїдальний крововилив
І61 Внутрішньомозковий крововилив
І62 Інший нетравматичний внутрішньочерепний крововилив
І63 Інфаркт головного мозку
І64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт.
Згідно з положеннями УКПМД при ішемічних та геморагічних інсультах сімейний лікар надає допомогу на до- та післягоспітальному етапах медичної допомоги, які мають свої особливості. Другий етап (вторинний та третинний рівні) належить вузькому спеціалісту – неврологу та/або нейрохірургу (залежно від типу і тяжкості інсульту). Первинна та вторинна профілактика інсультів – це ті завдання, до яких мають долучатися лікарі всіх рівнів та співпрацювати злагоджено на користь здоров’ю пацієнта [2-4].

Догоспітальний етап
Догоспітальний етап включає надання першої та екстреної медичної допомоги пацієнтам з ГПМК з моменту виявлення хворого або звернення такого пацієнта (або його представників) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.
На догоспітальному етапі згідно з УКПМД надання першої медичної або екстреної медичної допомоги здійснюється:
– службою швидкої медичної допомоги (ШМД);
– бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення (відповідно до Наказу МОЗ № 500 «Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні» від 29.08.2008 р.);
– лікарями загальної практики – сімейними лікарями.
Як видно із запропонованого в УКПМД переліку спеціалістів, які надають першу або екстрену медичну допомогу, сімейний лікар посідає останню позицію, тобто пріоритетними є ШМД та бригади невідкладної медичної допомоги.
Згідно з УКПМД лікар первинної ланки повинен забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта на вторинний етап спеціалізованої допомоги – викликати службу ШМД за номером «103» або «112» для проведення обов’язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення. Слід зазначити, що безпосередньо сімейний лікар викликає службу ШМД у випадках виявлення такого пацієнта вдома або на прийомі.
Оптимальним заходом у разі аргументованої підозри на інсульт є виклик ШМД безпосередньо оточуючими (членами сім’ї) хворого або ним самим, якщо дозволяє стан. Для цього вони (хворі групи ризику та члени сімей) мають бути попередньо чітко поінформовані сімейним лікарем щодо клінічних проявів ГПМК та необхідності негайного виклику ШМД і транспортування хворого до закладу медичної допомоги у разі появи ознак інсульту. Це суттєво зекономить час надання кваліфікованої медичної допомоги.
Якщо родичі хворого за наявності у нього класичних ознак інсульту викликають додому сімейного лікаря (дільничного терапевта), а не службу ШМД, то це зазвичай вказує на недостатню інформаційно-профілактичну роботу з боку безпосередньо лікаря первинної ланки з пацієнтами, що входять до груп ризику, та їх найближчим оточенням. Особливо гостро стоїть це питання у разі тяжких уражень – крововиливів, емболії великих артерій, а також щодо умов дотримання критеріїв тромболітичної терапії тощо.
Слід звернути увагу на те, що у разі атипових клінічних форм інсультів з ремітуючим, ступінчастим, псевдотуморозним перебігом клінічна верифікація є ускладненою, що підвищує ймовірність амбулаторного звертання пацієнта до лікаря замість виклику одразу бригади ШМД. У таких випадках прискіпливий аналітичний збір скарг, анамнезу, неврологічний та загальноклінічний огляд, диференційна діагностика дозволять лікарю загальної практики з великою ймовірністю запідозрити інсульт й обрати подальшу тактику відповідно до УКПМД.
Згідно з УКПМД для догоспітальної експрес-діагностики інсульту в Україні, як і в низці інших країн, застосовують клінічну шкалу FAST («обличчя-рука-мова-час»). Оцінюється наявність/відсутність асиметрії обличчя, порушень функцій верхніх кінцівок, мовлення і розуміння мови. На виконання тесту відводиться до 7 хв.
Саме ця інформація першочергово має передаватися на диспетчерський пульт прийому викликів. Для лікаря первинної ланки не становить проблеми ознайомити з принципами експрес-діагностики інсульту безпосередньо саме населення, особливо осіб, що належать до групи ризику інсульту.
Разом з цим лікар оцінює загальний стан хворого і життєво важливих функцій (свідомості, дихання, кровообігу) за алгоритмом АВСDE, що й визначає необхідність проведення екстрених медичних заходів (де А (Airway) – прохідність дихальних шляхів; В (Breathing) – дихання; С (Circulation) – кровообіг; D (Disability) – порушення стану свідомості; Е (Exposure) – додаткова інформація).
Лікар має оглянути голову, носовий та слуховий проходи й тіло людини на наявність видимих пошкоджень, кровотеч, ліквореї.
У випадку порушення свідомості пацієнта лікарю слід скористатися шкалою Глазго.
Ступінь тяжкості стану хворого на інсульт у подальшому лікарі визначають за шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS).
Отже, тактика сімейного лікаря на догоспітальному етапі щодо хворого з підозрою на інсульт полягає у виконанні необхідних швидких дій: впевнитись у наявності інсульту за виявленими клінічними ознаками; провести об’єктивне клінічне обстеження з визначенням ступеня порушення життєво важливих функцій; за необхідності надати екстрену та невідкладну медичну допомогу; зафіксувати час появи симптомів; зібрати анамнез захворювання та алергічний анамнез; з’ясувати інформацію про медикаменти, які приймав хворий, супутні захворювання; визначити рівень артеріального тиску.
Лікар має забезпечити якнайшвидше транспортування хворого до лікарняного закладу! Тобто, впевнившись у наявності інсульту за клінічними ознаками, лікар (або за його вказівкою інша присутня людина) негайно має викликати ШМД, одночасно за потребою надається невідкладна допомога. До прибуття карети ШМД лікар збирає анамнез, у тому числі алергологічний та медикаментозний (на яку речовину хворий має алергію, які ліки використовує щоденно, які приймав напередодні), все це фіксується письмово разом з обов’язковою фіксацією часу виникнення інсульту. Має значення інформація щодо скарг пацієнта на момент початку захворювання, про які частіше мають змогу інформувати свідки погіршення стану хворого, – скарги на головний біль, нудоту, блювання, порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках. Для оцінки тяжкості стану має значення швидкість наростання симптомів. Важливим є з’ясування ступеня інвалідизації пацієнта до моменту огляду, адже наявність неврологічного дефіциту, який виник через різні причини раніше, може сприяти хибному остаточному клінічному висновку лікаря.
Зібрану інформацію одразу передають лікареві ШМД, що дозволяє скоротити час доставки хворого до спеціалізованого медичного закладу й надання кваліфікованої допомоги.

Післягоспітальний етап
Після надання кваліфікованої медичної допомоги у спеціалізованому медичному закладі (інсультному центрі, неврологічному відділенні) пацієнт повертається додому з комплексом вказівок щодо продовження медикаментозного лікування та фізичної реабілітації. Сімейний лікар має відвідати хворого протягом перших 3 діб, взяти участь у контролі за виконанням пацієнтом після виписки довготривалої (не менше року) програми мультидисциплінарної реабілітації, розробленої та наданої на вторинній ланці. Слід зазначити, що сімейний лікар повинен здійснювати контроль за динамікою неврологічного та соматичного статусу пацієнта, тісно співпрацюючи з вторинною ланкою. Він має організувати профілактичні та лікувально-реабілітаційні заходи щодо виникнення соматичних ускладнень, пролежнів, залучаючи членів мультидисциплінарної бригади (медичну сестру, інструкторів), а також членів сім’ї хворого.
Велике значення має лікування больового синдрому, адже біль у плечі є досить частим ускладненням реабілітаційного періоду у пацієнтів з інсультом, що пов’язують з розтягненням сухожильної капсули навколо голівки плечової кістки, слабкість якої розвивається внаслідок відсутності тонусу та рухової активності м’язів плеча та верхньої кінцівки. Хворому рекомендують застосування ортезу, який зменшує розтягнення суглобової капсули, але не сприяє відновленню рухів у кінцівці, про що слід пам’ятати. Корекцію больового синдрому в плечі має призначати лікар відповідно до медико-технологічних документів. Через асиметричність тулуба та кінцівок (перекіс тіла) при парезі, нерівномірності фізичного навантаження загострюються вертеброгенні м’язово-тонічні синдроми на всіх рівнях, виникають фіброміалгії, що додатково заважає реабілітації та погіршує якість життя.
У реабілітаційному періоді мають застосовуватися вправи на поліпшення рухової активності, зокрема дрібної моторики, координації, рівноваги, когнітивних функцій, відновлення функцій самообслуговування. Доцільно здійснювати заходи, які тренують як рухові, так і когнітивні функції, залучають до дії органи екстероцептивної чутливості (ігри, творчість, музика тощо). Лікареві первинної ланки і неврологу поліклініки, який також курує пацієнтів у різні періоди після інсультів, не завжди слід покладатися тільки на ті реабілітаційні заходи, які призначені у стаціонарі. Є сенс розширювати діапазон відновлення навичок, особливо необхідних у побуті. Абсолютно доступними та ефективними можуть бути прості рекомендації хворому застібання та розстібання кофти, сорочки, блузки, причому слід змінювати величину ґудзиків, кольори та фактуру цього виду одягу. Активуються екстероцептивні функції – зір, дотик, а також дрібна моторика. Надзвичайно корисним може бути складання пазлів, при якому активуються когнітивні функції (логіка, сприйняття і відтворення форми картинки, запам’ятовування тощо), дрібна моторика, координація. Так само корисними є дитячі книжки-розмальовки, рукоділля (вишивання, плетіння) тощо. Чим більше аферентних сигналів одночасно отримає мозок (екстеро-, пропріоцептивних), тим більш активно вони «розбудять» пригнічені (але не загиблі) нейрони та міжнейрональні зв’язки. Дуже важливим є позитивний емоційний супровід реабілітаційних заходів, що сприяє активації складних біохімічних процесів, зокрема виробленню ендорфінів, підвищенню мотивації хворого активно займатися і бачити перспективу бути здоровим та щасливим. Тому лікарі та члени їхньої команди повинні самі якомога частіше щиро хвалити пацієнта за успіхи у виконанні цих дій (які слід щоразу або через більш тривалі періоди дещо ускладнювати) та мають рекомендувати близькому оточенню хворого (родичам, знайомим) робити так само. Значну роль у відновленні душевної рівноваги та отриманні позитивних емоцій відіграє анiмалотерапія (лікування та реабілітація за участю тварин), де велике значення має емоційний та тактильний контакт, рухова активність, почуття відповідальності за слабшого. І не обов’язково мати власного дельфіна або коня, достатньо кота чи песика (або обох) та ін. Корисним для хворого є також прослуховування музики, яка може супроводжувати фізичну реабілітацію, в тому числі танці.
Отже, контролюючи ефективність реабілітаційних заходів, лікар загальної практики проводить неврологічні огляди, які дозволяють оцінювати динаміку відновлення пацієнта після перенесеного інсульту. У випадку погіршення стану хворого або відсутності позитивної динаміки при дотриманні всіх приписів сімейний лікар має звернутися за допомогою до лікаря другої ланки – невролога.

Первинна та вторинна профілактика
Однією з провідних компетенцій сімейного лікаря є профілактична робота щодо ризику розвитку інсульту. Первинна та вторинна профілактика інсульту полягає у виявленні та корекції доведених факторів ризику (куріння, інші токсикоманії, незбалансоване харчування, гіподинамія), в тому числі наявності АГ як найбільш значущого фактора. Необхідні дії визначаються, зокрема, УКПМД «Артеріальна гіпертензія» (2012), затвердженим МОЗ України [3, 4]. У компетенції сімейного лікаря – активна пропаганда здорового способу життя, боротьба зі шкідливими звичками, призначення антигіпертензивної терапії, нейропротекції. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, яка розпочинається одразу після судинної події, рання адекватна реабілітація знижують імовірність розвитку повторних інсультів, інвалідизацію та смертність [2-4].
У межах профілактичних заходів сімейний лікар може застосовувати різні види донесення інформації до населення.
• Індивідуальні бесіди (як з пацієнтами груп ризику, так і з членами їхніх сімей).
• Виступи перед громадою (групові семінари, де можуть бути як великі, так і малі групи). Доцільними можуть бути залучення до участі спеціаліста вторинної ланки (невролога) і співпраця в команді. Слід зазначити, що інформаційно-профілактичні заходи можуть відбуватися в актових залах лікарень, сільських клубах, на відкритих майданчиках у теплу пору року тощо. Складно уявити собі чиновника, який не погодиться надати лікарю площу для проведення такого заходу й прямо або опосередковано взяти у ньому участь. Лікарі з різних амбулаторій можуть об’єднувати свої зусилля, доцільно було б розглянути залучення волонтерів з тимчасово праценевлаштованих людей та активних пенсіонерів для організаційних заходів. Активна робота й відчуття власної потрібності, допомога іншим також можуть бути своєрідним способом профілактики депресій, психосоматичних захворювань та зменшення серцево-судинного ризику в цього контингенту людей.
• Виступи у засобах масової інформації та комунікації (друковані видання, радіо, телебачення, інтернет).
• Друковані листівки та інформаційні листи (можуть використовуватися існуючі та/або на їх основі розробляють нові).
Інформація, яку доносять до населення, має бути чіткою, аргументованою, підкріпленою статистичними показниками (зокрема, порівняльними) тощо.
Слід нагадати, що члени сім’ї тяжкого хворого, в тому числі й на інсульт, також мають бути під пильною увагою медпрацівників, адже фізичне та моральне виснаження, пов’язане з доглядом за пацієнтом, матеріальними витратами тощо, суттєво погіршують здоров’я та якість життя, а без застосування запобіжних заходів можуть призвести до появи серцево-судинного ризику.
Слід звернути особливу увагу на те, що забезпечення організації, взаємодії підрозділів та послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК регламентується локальними протоколами медичної допомоги (ЛПМД), які доцільно розробляти та впроваджувати в кожному лікарняному закладі, де буде визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія закладів охорони здоров`я, які надають первинну та вторинну медичну допомогу, також може бути визначена відповідним наказом управління охорони здоров’я у регіоні.
ЛПМД має велике значення, адже у випадках інсультів це дозволить організувати ефективне використання часу від початку захворювання до моменту госпіталізації у відповідний заклад, збереже час у межах «вікна терапевтичних можливостей» для виконання тромболітичного лікування. Важливо, що ЛПМД має бути доведений до кожного, хто бере участь у наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі [7].
Таким чином, оптимізація надання медичної допомоги хворим на ГПМК на первинній ланці медичної допомоги ставить перед сімейним лікарем певні завдання (про ці його компетенції варто знати й неврологу, що дозволяє краще порозумітися у розмежуванні обов’язків):
– володіти інформацією щодо факторів ризику інсульту;
– знати клінічні прояви ГПМК;
– знати алгоритми (шкали) екстреної діагностики та допомоги при ГПМК;
– знати особливості клінічної диференційної діагностики різних типів ГПМК;
– вміти провести оцінку критеріїв тяжкості хворого у гострий період інсульту;
– знати основні положення Протоколу з надання медичної допомоги хворим на ішемічний інсульт;
– знати основні положення Протоколу з надання медичної допомоги хворим на геморагічний інсульт;
– знати принципи допомоги хворому на ГПМК на догоспітальному етапі;
– вміти надати медичну допомогу хворому на ГПМК на післягоспітальному (реабілітаційному) етапі;
– знати особливості роботи з членами сім’ї хворого на ГПМК;
– забезпечувати первинну та вторинну профілактику ГПМК.
Отже, співпраця лікарів первинної та вторинної ланок медичної допомоги щодо профілактики, лікування та реабілітації хворих з МІ буде плідною й ефективною за умови дотримання положень УКПМД, де чітко прописано обов’язки кожного з них.
Інше важливе питання у верифікації інсульту на первинній ланці у взаємодії з лікарями вторинної та третинної ланок – це особливості проведення диференційної діагностики.

Література
1.    Матюха Л.Ф., Гойда Н.І., Слабкий В.Г., Олійник М.В. Науково обґрунтовані підходи до кваліфікаційної характеристики лікаря загальної практики – сімейного лікаря з позиції компетентнісного підходу. Методичні рекомендації. – 2010. – 27 с.
2.    Стан неврологічної служби України в 2011 році / М.К. Хобзей, О.М.Зінченко, М.В. Голубчиков, Т.С. Міщенко. – Харків, 2012. – 25 с.
3.    Наказ МОЗ № 602 від 03.08.2012. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)».
4.    Наказ МОЗ № 275 від 17.04.2014. Уніфікований клінічний протокол екстреної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив).
5.    Зозуля І.С., Лисенко Г.І., Латоха І.О., Зозуля А.І. Сучасний стан проблеми діагностики, перебігу, лікування гострих порушень мозкового кровообігу в поліклінічних умовах (огляд літератури) // Український медичний часопис. – 2011. – № 6 (86). – С. 30-38.
6.    Зозуля І.С., Латоха І.О. Аналіз летальності хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу при їх лікуванні в організованому стаціонарі вдома // Ліки України плюс. – 2012. – № 1-2 (9-10). – С. 30-32.
7.    Методичні підходи до розробки локальних медико-технологічних документів в закладах первинної медичної допомоги / за ред. М.К. Хобзей, Т.М. Донченко, О.В. Худошина та ін. – К.: Наша родина плюс, 2014. – 136 с.
8.    Lloyd-Jones D., Adams R.J., Brown T.M. et al. Heart disease and stroke statistics – 2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010; 121: e46-215.
9.    Truelsen T., Piechowski-Jozwiak B., Bonita R. et al. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol 2006; 13: 581-98.
10. WHO. Global Burden of Stroke. 2010. http://www.who.int/cardiovascular_ diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf (accessed May 15,2011).
11. Van Asch C.J., Luitse M.J., Rinkel G.L., van der Tweel I., Algra A., Klijn C.J. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010; 9: 167-76.