0 %

На консультації у дитячого нефролога дитина із цукровим діабетом 1 типу

13.11.2016

Статья в формате PDF.

Д.Д. Іванов Д.Д. Іванов

Зазвичай на консультацію до нефролога дитина із цукровим діабетом (ЦД) 1 типу потрапляє при появі білка в сечі. Інші прояви сечового синдрому зустрічаються набагато рідше. Проте, враховуючи прогноз розвитку нефропатії, таке звернення є вже дещо запізнілим. Мікросудинні ускладнення діабету зумовлюють підвищення біологічних ризиків, які стають еквівалентними таким у дорослих пацієнтів.

Нині завершується розробка Уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги при цукровому діабеті 1 типу у дітей МОЗ України. Відповідно до проекту цього документа діабетична нефропатія (ДН) є специфічним ураженням нирок у дітей, хворих на ЦД, що характеризується поступовим склерозуванням ниркової тканини із втратою всіх функцій нирок.

Формулювання діагнозу: ЦД 1 типу, тяжка форма, глікемічний контроль високого ризику. ДН ІV стадії. Артеріальна гіпертензія 1 стадії, 2 ступеня.
 
З 2007 року замість терміна «діабетична нефропатія» дедалі частіше використовують «діабетична хвороба нирок», що є частиною групи «хронічна хвороба нирок» (ХХН). Основу лікування ДН становлять корекція глікемії, рівня артеріального тиску (АТ) й альбумінурії. Останні рекомендації з визначення прогнозу ХХН представлено NICE (табл. 1).

31_1
Як видно з таблиці 1, для визначення прогнозу встановлено два критерії: співвідношення альбумін/креатинін – САК (або в більш ранній класифікації – рівень альбуміну сечі) і розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), яку вимірюють у дітей за формулою Шварца. Ці критерії, а також рівень АТ є визначальними для життя дітей з ДН.

31_

Тому всі медикаментозні заходи будуються саме на корекції альбумінурії і ШКФ, яка є віддзеркаленням рівня АТ.
 
Найбільш швидко оновлюється доказова база в настановах Американської діабетологічної асоціації (щороку), основні положення якої в розділі мікросудинних ускладнень (2016) є такими.

– У дітей слід розглянути необхідність щорічного обстеження на наявність альбумінурії випадкового відібраного зразка для визначення співвідношення САК при тривалості діабету понад 5 років (клас рекомендацій В).

– Необхідно вимірювати ШКФ під час первинного огляду, а потім – залежно від віку, тривалості діабету та лікування (клас рекомендацій Е).

– Лікування інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), який титрують до нормалізації екскреції альбуміну, призначають при підвищеному А/К (>30 мг/г) і підтвердженому щонайменше в двох із трьох зразків сечі. Таке лікування має бути розпочато після 6-місячного періоду заходів щодо нормалізації рівня глікемії і АТ відповідно до віку дитини (клас рекомендацій В).

Така тактика є загальносвітовою і бажаною для застосування в Україні. У Києві доступним є визначення САК разової порції сечі, у разі неможливості його проведення бажаним є визначення альбумінурії замість виконання загального аналізу сечі з 5-го року від дебюту діабету 1 типу.

Призначення ІАПФ є необхідним незалежно від наявності підвищеного АТ. Тобто відсутність гіпертензії не є протипоказанням для застосування ІАПФ. Для запобігання розвитку гіпотензії у таких дітей доцільним є призначення препарату на ніч одноразово або двічі на добу із прийомом більшої дози ввечері. Слід звернути увагу, що сьогодні використовують лише середні терапевтичні дози, уникаючи надвисоких доз. Але ІАПФ/блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) призначають пожиттєво незалежно від їх ефективності, і вони можуть бути відмінені лише при термінальній стадії ниркової недостатності.

У разі постійного рівня систолічного або діастолічного АТ ≥95 перцентиля для конкретного віку, статі і зросту тривалістю понад 3-6 міс слід констатувати наявність гіпертензії і, за відсутності ефекту від модифікації способу життя, призначити ІАПФ (якщо не був призначений) або БРА. За наявності гіпертензії стартова терапія БРА є більш доцільною, ніж лікування ІАПФ. Можливість поєднання ІАПФ та БРА визначається в кожному окремому випадку нефрологом. Проте така терапія виправдана за умови, що ШКФ становить ≥60 мл/хв. Важливим є консультування підлітків щодо негативного тератогенного ефекту і неможливості використання ІАПФ/БРА під час вагітності.

Слід зазначити, що всі інші терапевтичні заходи є більше симптоматичними, аніж такими, що впливають на прогноз перебігу і прогресування ДН. Вони викликають чимало питань, тому доцільно їх прокоментувати.

  1. Обмеження надходження білка у дітей з ДН практично не здійснюється. Винятком можуть бути підлітки з обережним обмеженням вживання білка тваринного походження до 0,8-0,9 г/кг/добу.
  2. Сулодексид призначають уперше внутрішньом’язово 1 раз на добу упродовж 10-14 днів, після чого – по 2-3 капсули 2 рази на добу протягом 14 днів. Якщо через місяць лікування не спостерігається зниження альбумінурії, від застосування цього препарату в подальшому слід відмовитися як від неефективного.
  3. Інгібітори синтезу тромбоксану А2 (аспірин) призначають, якщо немає протипоказань до їх прийому.
  4. Щодо використання статинів існують суперечливі дані, і питання стосовно їх призначення вирішується індивідуально.
  5. Інфузійна терапія, основу якої становить Ксилат або реосорбілакт, обмежена за своїм об’ємом (200 мл/добу) і може бути використана як база для застосування діуретиків, серед яких перевага надається торасеміду та ксипаміду.
  6. Інші препарати призначають як симптоматичні за наявності ускладнень діабету або ниркової недостатності.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

28.03.2020 Гастроентерологія Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Стан гепатобіліарної системи при муковісцидозі у дітей раннього віку

Муковісцидоз (МВ) – одне з найбільш поширених спадкових поліорганних захворювань у дітей раннього віку. Для визначення необхідної терапії дуже важливим є регулярне обстеження пацієнтів із застосуванням моніторингу печінкових маркерів та апаратних візуалізуючих методів з метою виявлення ще доклінічного ураження гепатобіліарної системи. Своєчасне діагностування захворювання надасть змогу сповільнити розвиток патологічного процесу в печінці. ...

28.03.2020 Інфекційні захворювання Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Обґрунтованість та оптимізація антибіотикотерапії при інфекціях органів дихання у дітей: практичні рекомендації

Під час XXІ Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання педіатрії» (Сідельниковські читання), присвяченої 75-річчю кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, з доповіддю «Обґрунтованість та оптимізація антибіотикотерапії інфекцій органів дихання у дітей: практичні рекомендації» виступив заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ) Сергій Петрович Кривопустов....

28.03.2020 Кардіологія Педіатрія Ревматологія Системні васкуліти: принципи діагностики та лікування

Системні васкуліти – це велика група патологічних станів, при яких уражаються судини організму. Наявні ознаки запалення стінки судин (в основному інтими), утворення тромбів, вторинної оклюзії, порушення кровотоку, а також відбуваються вторинні зміни в органах і системах, клінічні прояви яких залежать від локалізації та калібру уражених судин. ...

28.03.2020 Інфекційні захворювання Педіатрія Антибактеріальна терапія цефалоспоринами III покоління при інфекціях сечовивідних шляхів у дітей

Вибір оптимальної антибактеріальної терапії є ключовим аспектом в ефективному лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ), які часто розвиваються на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ). Призначати дітям антибіотик необхідно з урахуванням чутливості мікроорганізмів до препарату та доведеним високим профілем безпеки....