0 %

Особливості діагностики та підходи до лікувально-профілактичного харчування дітей раннього віку з алергією до білка коров’ячого молока (Методичні рекомендації, Київ - 2014)

19.08.2015

Вступ

вверх

Останніми роками у дітей відзначається збільшення частоти виникнення реакцій на харчові продукти. Практично з грудного віку можуть спостерігатися клінічні прояви алергічних реакцій, які переважно пов’язані з особливостями харчування.

Харчова алергія (ХА) – коди за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб МКХ-10

З урахуванням системного принципу реєстрації захворювань в МКХ-10 виокремлюють нозологічні форми і клінічні синдроми, які є проявами харчової алергії.

Харчова алергія (ХА) – коди за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб МКХ-10

Харчова алергія у дітей раннього віку переважно представлена гіперергічною (імунологічною) реакцією на один або декілька білків коров’ячого молока (БКМ). Її поширеність у дітей першого року точно невідома, орієнтовно вона становить від 2 до 6%.

У половини дітей із алергією до БКМ (АБКМ) клінічні прояви захворювання зменшуються або зникають наприкінці першого року, майже у 80% – протягом перших 3 років життя. У частини дітей, які вигодовуються виключно грудним молоком, також можуть спостерігатися прояви алергії до білка коров’ячого молока.

За даними робочої групи з алергології (Emilia-Romagna) і робочої групи з дитячої гастроентерології (EWGPAG), алергія до БКМ спостерігається у 2-6% дітей, з найбільшою поширеністю серед дітей першого року життя. На думку більшості авторів, поширеність алергії до БКМ у дітей раннього віку становить 5-8%, у дорослих – 1-2%. За даними американських авторів, серед 28% дітей раннього віку з імовірними клінічними проявами харчової алергії провокаційна проба підтвердила діагноз алергії до БКМ у 8%.

Епідеміологічні дані щодо поширеності АБКМ, яка підтверджена провокаційною пробою, переважно базуються на даних 5 досліджень:

  • у Данії: 1749 дітей першого року життя – 2,2%;
  • у Фінляндії: 6209 дітей до 15-місячного віку – 1,9%;
  • у Норвегії: 193 недоношені дитини і 416 доношених дітей у віці до 6 місяців – 4,9%;
  • у Великобританії: 969 дітей першого року життя – 2,16%;
  • у Нідерландах: 1158 дітей першого року життя – 2,24%.

Лікування дітей раннього віку, які мають прояви харчової алергії, є однією з найбільш складних проблем педіатрії і дитячої алергології, яка потребує певних рішень.

Рекомендації світових і національних Консенсусів одностайні: при наявності алергії до БКМ елімінація причинних алергенів обов’язкова, але оптимальною заміною у дітей перших 2 років життя можуть бути тільки суміші на основі екстенсивного гідролізованого БКМ та амінокислот.

Переважно суміші, що містять молочні протеїни з екстенсивним (значним) гідролізом, є ефективними у лікуванні захворювань з проявами алергії до БКМ в анамнезі. Але у частини хворих ці суміші неефективні – це найбільш тяжко хворі пацієнти з безперервно рецидивуючим перебігом хвороби, в яких розвиваються імунопатологічні реакції навіть на тлі застосування сумішей зі значним ступенем гідролізу протеїну. Для ведення цих пацієнтів рекомендують амінокислотні суміші (АКС).

Методичні рекомендації призначаються для використання у практичній роботі лікарів-педіатрів, дитячих гастроентерологів, алергологів, лікарів загальної практики – сімейних лікарів.

Визначення

вверх

Побічні реакції на харчові продукти об’єднують як алергічні реакції (харчову алергію), так і харчову інтолерантність (харчова гіперчутливість, непереносимість окремих продуктів або їх складових, що розвивається за неімунологічними механізмами).

Харчові алергени визначаються як специфічні компоненти харчових продуктів або інгредієнтів їжі (білки, гаптени), які розпізнаються алергенспецифічними імунними клітинами і викликають специфічні імунологічні реакції та характерні клінічні симптоми. Більшість харчових алергенів може викликати відповідні реакції навіть після їх термічної обробки. Явище перехресної реактивності (cross-reactivity) може виникнути, коли антитіло реагує не тільки з одним унікальним алергеном, але й з іншими подібними алергенами.

Гіперчутливість – патологічна надмірно сильна імунна реакція на чужорідний агент, яка призводить до пошкодження тканин організму.

Харчова толерантність – стан активної імунологічної ареактивності до антигену при ентеральному шляху його введення. Наслідком порушеної толерантності до харчових алергенів може бути розвиток харчової алергії, целіакії тощо.

Алергія – реакція гіперчутливості, що виникає за участю імунологічних механізмів.

Алергічні захворювання – клінічна маніфестація алергії.

Атопія – індивідуальна або сімейна схильність до підвищеної продукції IgE-антитіл у відповідь на дію алергенів (переважно білків).

Сенсибілізація імунологічна – здатність до імунологічних реакцій гіперчутливості на повторне введення алергену.

Харчова алергія – імунологічно опосередкована реакція гіперчутливості до будь-якого харчового компонента, включаючи IgE-позитивні та/або IgE-негативні алергічні реакції.

Клінічні прояви алергії до білка коров’ячого молока

вверх

Алергія до БКМ може проявлятися у немовлят широким спектром симптомів різної інтенсивності.

За узагальненими даними, алергія до БКМ клінічно проявляється:

  • гастроінтестинальними симптомами у 32-60%;
  • шкірними симптомами у 5-90%;
  • респіраторними симптомами у 20-30%,
  • анафілаксією у 0,8-9%.

Прояви симптомів варіюють від легкого до тяжкого ступеня. Алергія до БКМ може розвиватися у дітей як на природному, так і на штучному вигодовуванні, як правило, протягом перших тижнів вживання коров’ячого молока.

Клінічні прояви, які переважно пов’язують з алергією до БКМ, поділяють на негайні, що виникають в період від кількох хвилин до 2 годин після прийому коров’ячого молока і переважно пов’язані з IgE-реакціями (IgE-залежні), та сповільненого типу, які виникають через кілька годин/днів після вживання відповідного алергену – IgE-незалежні реакції.

В одного пацієнта можуть виникати реакції обидвох типів.

Слід зазначити, що неалергічні реакції (токсичні, фармакологічні, інші) можуть маскуватися під алергією до БКМ (табл. 1).

Таблиця 1. Можливі негайні і сповільнені реакції на білок коров’ячого молока

Реакції негайного типу

Реакції сповільненого типу

Анафілаксія

Кропив’янка

Набряк Квінке

Свистяче дихання

Риніт

Сухий кашель

Набряк гортані

Гострий астматичний напад із тяжким респіраторним дистресом

Блювання

Дисфагія

Хронічна діарея

Наявність домішок крові у випорожненнях

Залізодефіцитна анемія

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Закреп

Часте блювання

Кольки

Порушення росту і розвитку (гіпотрофія)

Ентероколітичний синдром

Ентеропатія з втратою протеїну і розвитком гіпоальбумінемії

Еозинофільна гастроентеропатія, яка підтверджена біопсією

У практичній діяльності зручно використовувати симптоматику алергії до БКМ залежно від віку дитини (табл. 2).

Таблиця 2. Симптоми алергії до білка коров’ячого молока залежно від віку дитини

Орган-мішень

Симптоми у дітей раннього віку

Симптоми у старших дітей

Шлунково-кишковий тракт

Дисфагія

Часте зригування

Кольки, абдомінальний біль

Блювання

Анорексія, відмова від їжі

Діарея з втратою білка або крові

Закреп ± періанальний висип

Порушення травлення

Прихована втрата крові

Залізодефіцитна анемія

Дисфагія

Затримка їжі в шлунку

Регургітація

Диспепсія

Нудота, блювання

Анорексія

Швидке насичення

Діарея з втратою білка або крові

Закреп

Абдомінальний біль

Прихована втрата крові

Залізодефіцитна анемія

Респіраторний тракт

Риніт

Свистяче/утруднене дихання

Хронічний кашель (не пов’язаний з інфекцією)

Риніт

Свистяче/утруднене дихання

Хронічний кашель (не пов’язаний з інфекцією)

Шкіра

Висипка (не пов’язана з інфекцією, прийомом ліків, інших речовин)

Атопічний дерматит

Набряк Квінке (набряк губ або повік)

Висипка (не пов’язана з інфекцією, прийомом ліків, інших речовин)

Атопічний дерматит

Набряк Квінке (набряк губ або повік)

Системні прояви

Анафілаксія

Шокоподібні симптоми з тяжким метаболічним ацидозом, блюванням і діареєю

Анафілаксія

Шокоподібні симптоми з тяжким метаболічним ацидозом, блюванням і діареєю

Реакції негайного і сповільненого типу можуть поєднуватися у таких випадках, як атопічний дерматит, алергічний езофагогастроентерит.

До реакції сповільненого типу належать білково-індукований ентероколітичний синдром з імунними реакціями клітинного типу і негативним результатом дослідження на специфічний IgE. На сьогодні він визнається як окремий алергічний ентерит у дітей раннього віку з тяжкими шлунково-кишковими розладами і метаболічним ацидозом.

Кількість коров’ячого молока, яка необхідна для маніфестації алергії до БКМ, варіює від одної краплі до більше ніж 150 мл.

Тяжкість стану алергічних проявів на БКМ можна визначити залежно від наявних клінічних проявів (табл. 3).

Таблиця 3. Основні прояви алергії до БКМ залежно від тяжкості алергічних реакцій

Системи/симптоматика

Помірні прояви алергії

Тяжкі прояви алергії

Травний канал

Часті зригування

Блювання

Діарея

Закрепи

Кров у калі

Залізодефіцитна анемія

Припинення набирання маси тіла через діарею і регургітацію/блювання

Відмова від їжі

Значна кількість крові у випорожненнях з розвитком залізодефіцитної анемії

Ентеропатія з втратою білків Гіпоальбумінемія

Коліт

Виразковий коліт (підтверджений ендоскопічно)

Шкіра

Атопічний дерматит

Ангіоневротичний набряк*

Кропив’янка, не пов’язана з інфекціями, медикаментами або іншими причинами*

Ексудативний або тяжкий атопічний дерматит з гіпоальбумінемією або припиненням набирання маси тіла, або залізодефіцитною анемією

Дихальна система*

Не пов’язані з інфекціями

Виділення з носа

Середній отит

Хронічний кашель

Бронхообструктивний синдром

Не пов’язані з інфекціями

Гострий набряк гортані

Гострий бронхоспазм

Інші симптоми

Рідко

Стійкий неспокій або кишкові кольки (≥ 3 годин на добу):

  • протягом 3 днів на тиждень
  • довше 3 тижнів

Гіпотрофія внаслідок хронічних зригувань, блювання та/або діареї Відмова від їжі* Залізодефіцитна анемія Анафілаксія*

Примітка: * у дітей на змішаному або штучному вигодовуванні.

Симптоми алергії до БКМ і супутні функціональні розлади травної системи можуть з’явитися у дітей, які перебувають на виключно грудному годуванні.

Значна кількість матерів, які годують грудьми, мають харчові протеїни у своєму молоці. Так, БКМ знаходять у грудному молоці у кількості від нанограмів (10-9 г) до мікрограмів (10-6 г) в 1 мл у 50-95% годувальниць, білок курячого яйця – у 60-75%, білок пшениці – у 70%, протеїн арахісу – у 50%. Така незначна кількість цих білків може зумовлювати сенсибілізацію у немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні, і розвиток у них алергічних реакцій.

Зазвичай харчові алергічні реакції у дітей на грудному вигодовуванні менш тяжкі або маловиражені, що пояснюється імуномоделювальними властивостями грудного молока. Найчастіше проявами алергії на БКМ є: блювання, діарея, кишкові кольки, симптоми атопічного дерматиту, неспокій дитини.

У науковій літературі описано 3 випадки некротичного ентероколіту у недоношених новонароджених.

Діагностика алергії до білка коров’ячого молока

вверх

Діагностика харчової алергії може бути достатньо простою, якщо дитина має стійкі або рецидивні симптоми, які пов’язані з прийомом певного харчового продукту. Однак доволі часто вона є ускладненою, тому що клінічні прояви, які спостерігаються у дитини, можуть мати різноманітні причини. Крім того, самі симптоми мають тенденцію змінюватися з віком дитини, їх можуть викликати інші харчові продукти, що потребує проведення різноманітної діагностики.

Діагностику харчової алергії слід починати з уточнення алергологічного сімейного анамнезу. Доцільним є ведення харчового щоденника матері, якщо вона годує грудьми, та/або дитини, якщо немовля перебуває на змішаному/штучному вигодовуванні. Такий щоденник може істотно допомогти лікарю встановити найбільш імовірні продукти, на які у дитини виникають небажані реакції. Після цього можливим є застосування тестів, які можуть допомогти підтвердити імуноопосередковану реакцію на харчові продукти, проте є неефективними для підтвердження діагнозу у разі інших варіантів харчової непереносимості.

Найбільш надійним способом довести наявність алергії на певний харчовий продукт є проведення провокаційної проби.

Показання для проведення провокаційної проби – підтвердження або виключення алергії до певного харчового продукту.

Протипоказань немає. Проте при застосуванні цієї методики існує небезпека виникнення анафілактичної реакції, тому проведення провокаційної проби має здійснюватися алергологами в умовах лікарні. Крім того, до початку проведення провокаційної проби мають бути відмінені β-міметики (за 12-36 годин) і антилейкотрієнові препарати (за 1 тиждень).

Відкриту провокаційну пробу використовують, щоб виключити або підтвердити наявність реакції на певний алерген (харчовий продукт), просту сліпу провокаційну пробу – для підтвердження об’єктивних симптомів виникнення реакції на харчовий алерген.

Золотим діагностичним стандартом вважають подвійну сліпу провокаційну пробу. При проведенні провокаційної проби титрування дози (0,1-0,3-1,0-3,0-10,0-30,0-100,0 мл) проводять кожні 20 хвилин за підозри на алергію негайного типу або кожні 24 години за підозри на алергію сповільненого типу.

Максимальна доза продукту, що використовується як провокаційна, зумовлена середньою кількістю, що зазвичай споживається (100 мл молока, 1 яйце, 5 г пшеничного білка). Негативна реакція визначається протягом 1 тижня спостереження (Додатки 3, 4).

Шкірні тести з харчовими алергенами проводять дітям за підозри на харчову алергію. Вони є інформативними при алергії з IgE-опосередкованим механізмом. Найбільш апробованим і надійним вважається «шкірний прик-тест» (skin prick test), хоча він виявляє тільки наявність сенсибілізації. У дітей від 1 року негативний результат ставить під сумнів наявність IgE-залежної харчової алергії (у 80-85% немовлят). В Україні проводиться у дітей з 3-річного віку. Діагностична точність позитивного результату цього тесту є меншою, що зазвичай визначає потребу в проведенні провокаційної проби. Позитивним тест вважається при розмірі папули > 3 мм. Негативний результат тесту не виключає можливості алергії за іншими IgE-незалежними механізмами.

Доволі часто у дітей застосовують різноманітні імунологічні методи дослідження, які дають змогу визначити специфічні IgE-антитіла у сироватці крові до різних харчових алергенів. Для цього може бути використаний радіоалергосорбентний тест (РАСТ) або імуноферментний аналіз (ІФА). Перший тест RAST® було проведено у 1976 році, і на сьогодні доступними є більше 200 різноманітних алергенів харчових продуктів. Флуоресцентний ІФА (CAP-FEIA, ImmunoCAP) відрізняється найкращими діагностичними характеристиками, але є досить дорогим і доступний не в усіх містах України.

Більшість діагностичних тестів у рутинній клінічній практиці не виявляють і не виключають алергії до БКМ повністю.

Важливим є ретельний збір анамнезу, включаючи сімейний анамнез проявів атопії і цілеспрямоване клінічне обстеження. У випадку, коли провокаційна проба не може бути виконана, визначення специфічного IgE та проведення шкірного тесту є необхідним (за умов в анамнезі симптомів, що вказують на IgE-опосередковані механізми алергічної реакції). Якщо специфічний IgE та шкірний тест є негативними, ризик розвитку тяжких гострих реакцій є незначним.

Вибір тестів при алергії до БКМ залежить від типу алергічних реакцій (IgE-залежна або IgE-незалежна алергія). Тому обов’язковою є консультація алерголога та дитячого гастроентеролога.

Високочутливі і високоспецифічні методи діагностики алергії до білків коров’ячого молока:

  • збір алергологічного анамнезу;
  • елімінаційна дієта (терапія «ex juvantibus»);
  • відкритий провокаційний харчовий тест;
  • ендоскопічне дослідження;
  • біопсія слизової оболонки.

Високочутливі, але низькоспецифічні методи діагностики алергії до білків коров’ячого молока (при інтерпретації результатів слід враховувати, що вони свідчать лише про сенсибілізацію, але не про захворювання):

  • визначення загального IgE, специфічних IgE-антитіл до харчових алергенів;
  • прик-тести з харчовими алергенами (IgE-залежна алергія);
  • патч-тести з харчовими алергенами (IgE-незалежна алергія).

При клінічній оцінці наявності анафілаксії необхідно пам’ятати про можливість «біфазної» реакції, яка спостерігається в 20% випадків. При біфазній анафілаксії симптоми повторно посилюються через 1-4 години після контакту з алергеном, можливе повернення симптомів після безсимптомного періоду навіть через 72 години.

Провокаційні проби не рекомендовані у дітей із симптомами анафілаксії на БКМ або у дітей із високим ризиком її виникнення (при вмісті специфічних IgE до БКМ ≥ 0,7 МО/л).

Підходи до профілактичного та лікувального харчування дітей раннього віку з алергією до білка коров’ячого молока

вверх

Діагностична елімінація білка коров’ячого молока

Якщо у дитини спостерігаються симптоми ймовірної алергії до БКМ, необхідно на певний час провести елімінацію БКМ (із харчування немовлят або матері-годувальниці у випадку грудного вигодовування).

Елімінаційну дієту слід призначати навіть при нормальних показниках вмісту IgE. Її тривалість, згідно з рекомендаціями ESPGHAN (2012), залежить від основних клінічних проявів і має бути максимально короткою, але достатньою для оцінки динаміки або стабільності симптомів і показників. Цей період може становити від 3 до 5 днів у дітей із клінічними симптомами негайної реакції до БКМ (набряк Квінке, блювання, загострення екземи протягом перших 2 годин) до 1-2 тижнів у дітей із реакціями сповільненого типу (загострення екземи, кишкова кровотеча).

У пацієнтів із гастроінтестинальними реакціями (хронічна діарея, недостатня прибавка маси тіла) тривалість елімінаційної дієти має становити 2-4 тижні. Якщо ми не отримуємо поліпшення, діагноз «алергія до БКМ» викликає сумніви. Немовлята з гастроінтестинальними симптомами, у яких немає поліпшення при використанні сумішей з глибоким гідролізом білка, мають бути переведені на амінокислотну суміш протягом 4 тижнів. Якщо при використанні АКС симптоматика утримується, діагноз алергії до БКМ викликає сумніви. Тривале використання АКС з діагностичною метою є недоцільним.

Ведення дітей із алергією до БКМ на виключно грудному вигодовуванні

Необхідно рекомендувати матері продовжувати грудне вигодовування, виключивши зі свого раціону молоко і молочні продукти.

Доцільно провести консультацію дієтолога для повного виключення прихованих джерел БКМ. Якщо дитина отримує додатково будь-яке харчування або ліки, вони не мають містити БКМ. Продукти, які можуть викликати перехресну харчову алергію, представлено в Додатку 1.

Якщо у дитини на грудному вигодовуванні спостерігалися реакції негайного типу, то тривалість елімінаційної дієти має становити 3-5 діб.

При ознаках сповільненої реакції на БКМ (наприклад, алергічний проктоколіт) елімінаційна дієта матері має бути подовжена до 2-4 тижнів. Якщо немає поліпшення, то можливо, що крім алергії до БКМ, у дитини є інші порушення. Це потребує додаткового ретельного обстеження.

Якщо під час елімінаційної дієти спостерігається поліпшення стану, необхідно виконати провокаційну пробу, призначивши матері молочні продукти. У разі відновлення симптоматики у дитини її діагноз алергії до БКМ можна вважати доведеним. Матері на час годування грудьми призначається елімінаційна дієта з виключенням БКМ, препарати кальцію в дозі 1000-1200 мг на день, вітаміну D в дозі 400 ОД на день та консультація дієтолога для забезпечення її адекватних нутритивних потреб. З раціону дитини необхідно виключити коров’яче молоко до 12-місячного віку і не менше ніж на 6 місяців від початку елімінаційної дієти матері. При нестачі грудного молока слід рекомендувати суміші з екстенсивним гідролізом білка.

Якщо після введення коров’ячого молока в раціон матері симптоми алергії у дитини не з’являються, до раціону матері додають яйце, а потім, почергово, інші продукти, які були виключені разом із коров’ячим молоком, спостерігаючи за станом дитини.

У дітей із тяжкими проявами алергії до БКМ (тяжкий атопічний дерматит із гіпоальбумінемією або зупинкою прибавки маси тіла, або залізодефіцитною анемією) може виникнути потреба в припиненні грудного годування і призначенні АКС на термін від 2 до 4 тижнів. Це є стандартною практикою у багатьох країнах, діагностичну доцільність і ефективність якої доведено. Такий підхід дає змогу стабілізувати стан малюків на час впровадження елімінаційної дієти матері з подальшим переходом на грудне вигодовування.

Якщо при поновленні грудного вигодовування (матері з суворим дотриманням елімінаційної дієти) у дитини посилюються клінічні симптоми алергії, дитину слід перевести на лікувальне харчування.

Ведення дітей із алергією до БКМ на виключно штучному вигодовуванні

При штучному вигодовуванні у дітей із симптомами алергії до БКМ мають бути ретельно виключені стандартні молочні суміші, суміші з частковим гідролізом білка (гіпоалергенні) та інші немодифіковані тваринні молочні продукти (козяче, овече молоко).

Елімінаційна дієта при штучному вигодовуванні дітей із симптомами алергії до БКМ починається із застосування сумішей з екстенсивно (глибоко) гідролізованим білком. При збереженні симптоматики алергії до БКМ протягом 2 тижнів застосування сумішей із глибоко гідролізованим білком доцільним є перехід на АКС із подальшою оцінкою динаміки клінічної симптоматики алергії до БКМ. Алгоритм діагностики та харчування дітей із симптомами харчової алергії до білка коров’ячого молока, представлено на рисунку 1.

Рисунок 1. Алгоритм діагностики та харчування дітей із симптомами харчової алергії до білка коров’ячого молока (ESPGHAN 2012) Рисунок 1. Алгоритм діагностики та харчування дітей із симптомами харчової алергії до білка коров’ячого молока (ESPGHAN 2012)

При встановленому діагнозі алергії до БКМ немовлята мають перебувати на елімінаційній дієті з використанням лікувальної суміші як мінімум протягом 6 місяців або до досягнення віку 9-12 місяців. У дітей із алергією до БКМ, які мають тяжкі IgE-залежні реакції, елімінаційна дієта має призначатися на період до досягнення 12-18 місяців життя.

Суміші на основі білка сої можуть розглядатися як варіант вибору у дітей від 6 місяців через скрутні економічні обставини, за умови харчової толерантності до білка сої. Ефективність сумішей на основі рисового гідролізату остаточно не вивчено. Існують роботи, в яких показано достатню алергенність таких сумішей, тоді як в інших доведено добрий клінічний ефект від їх використання при алергії до БКМ.

Позитивними факторами на користь застосування рисових сумішей є приємний смак і невисока ціна. При цьому їхній суттєвий недолік – неповноцінність білкового компонента і неможливість забезпечити активні пластичні процеси в організмі дитини раннього віку. Так, у дослідженні J.B. Lasekan (2006) було доведено зниження вмісту есенціальних амінокислот (крім треоніну), фосфору та азоту сечовини у дітей грудного віку, що отримували рисові гідролізати протягом 16 тижнів.

Молоко ссавців не використовують при алергії до БКМ. Так, козяче молоко, яке, крім того, коштує достатньо дорого, може викликати алергічні реакції у 90% дітей із алергією на БКМ, віслюче молоко – у 15%.

У 2013 році в Україні за участю ДУ «ІПАГ НАМН України», Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Харківського національного медичного університету, Запорізького державного медичного університету і Кримського державного медичного університету було проведено дослідження з ефективності використання АКС при тяжких формах атопічного дерматиту (АД) на фоні АБКМ.

У відкрите багатоцентрове проспективне дослідження було включено 30 дітей на штучному вигодовуванні (віком від 29 днів до 11 місяців) з тяжким АД. Необхідною умовою залучення пацієнтів у дослідження була тяжкість АД за індексом EASI > 18 балів. Дослідження закінчили 22 дитини; 8 дітей вибуло з дослідження через недотримання умов протоколу. Дослідження проводилося в 5 центрах України (Київ, Львів, Харків, Запоріжжя, Сімферополь) з урахуванням усіх етичних вимог згідно з Гельсінською декларацією.

Упродовж дослідження всіх дітей годували спеціальною амінокислотною сумішшю «Nutrilon Аміно», яка складається на 100% з вільних амінокислот, є сухим продуктом швидкого приготування та призначена для повноцінного дієтичного харчування дітей від народження.

Уводили суміш до харчового раціону кожної дитини поступово, досягаючи 100% добового об’єму протягом 3 днів. Після цього амінокислотну суміш призначали на строк 4 тижні в кількості, що відповідала віковим потребам дитини. Оцінку клінічної ефективності лікувального харчування сумішшю АКС здійснювали на 7, 14 та 28-у добу після досягнення повного об’єму харчування згідно з попередньо визначеними оцінювальними критеріями. На 28-й день виконували провокаційну пробу сумішшю «Nutrilon Пепті», яка містить значно (екстенсивно) гідролізований сироватковий білок, оцінюючи реакції негайного типу (протягом 2 годин на прийомі у лікаря) та сповільненого типу (через 72 години – на 31-й день).

Протягом дослідження здійснювали шість лікарських оглядів, які передбачали оцінку:

  • основних масо-ростових показників;
  • тяжкості атопічного дерматиту (за індексами EASI і SCORAD);
  • ефективності дієтотерапії за 10-бальною шкалою (зі слів батьків і на думку лікаря);
  • результатів провокаційної проби тощо.

Ступінь проявів шкірних симптомів АД оцінювали в ділянці максимального ураження.

Батьки оцінювали ефективність дієтотерапії (зникнення шлунково-кишкових симптомів, позитивна динаміка тяжкості шкірних симптомів) за 10-бальною шкалою (0 – відсутність ефекту, 10 – відмінний ефект) 1 раз на тиждень. Лікар вносив результат батьківської оцінки у щоденник спостереження за дитиною, що заповнювався під час візиту. Лікарі також паралельно оцінювали ефективність терапії у дитини за аналогічною 10-бальною шкалою під час кожного візиту.

Відповідно до критеріїв залучення у дослідження, всі 22 дитини (13 хлопчиків, 9 дівчаток) народилися доношеними, мали нормальні масо-ростові показники (середня маса тіла при народженні 3458,64 ± 464,064 г; довжина тіла – 52,14 ± 2,38 см). Стан усіх дітей, оцінений за шкалою Апгар, становив > 7 балів. Більшість дітей (86%) були прикладені до грудей матері в першу годину життя.

У 8 (36%) матерів і 7 (32%) батьків був обтяжений алергологічний анамнез, в однієї дитини обоє батьків мали обтяжений алергологічний анамнез. Четверо (18%) матерів під час вагітності дотримувалися елімінаційної дієти. На грудному вигодовуванні діти перебували у середньому протягом 6 ± 3 днів.

Перші ознаки АД у вигляді змін на шкірі з’являлися в середньому після досягнення віку 4,5 тижнів. Дебют АД найчастіше пов’язувався з початком штучного вигодовування (у 50%) або споживання матір’ю-годувальницею алергенних продуктів (у 45%). У 9 дітей (41%) наявність алергічного захворювання була підтверджена результатами дослідження вмісту специфічного і загального IgЕ.

Переважно захворювання характеризувалося безперервно рецидивним перебігом, недостатньою ефективністю дієтотерапії та інших заходів. До включення у дослідження 5 (22%) дітей як дієтотерапію отримували суміш зі значно гідролізованим білком, 10 (45%) – гіпоалергенну суміш із частково гідролізованим білком, а 7 (33%) – стандартну суміш. У комплексному лікуванні четверо дітей (18%) отримували терапію місцевими гормональними препаратами ІІ класу, а 7 пацієнтів (32%) – препаратами ІІІ класу активності. Протизапальну терапію місцевими препаратами інших груп здійснювали у 7 дітей (32%). Базисне лікування зволожувальними засобами проводили всім дітям. Більшість дітей отримували також антигістамінні і пробіотичні препарати (73%), 77% дітей – сорбенти, 45% дітей – ферментні препарати, 27% дітей – гепатопротектори.

Вік дітей на момент включення у дослідження і, відповідно, призначення амінокислотної суміші становив 5,5 ± 2,3 міс. Середній показник тяжкості АД, оцінений за шкалою EASI, на цей момент дорівнював 34,49 ± 13,59 балів.

На тлі дієтотерапії майже у всіх дітей відзначалася позитивна динаміка маси і довжини тіла. Тільки у 3 пацієнтів з дуже тяжкими формами АД упродовж місяця лікування маса збільшилась лише на 50-150 г, а у двох інших довжина тіла зросла на 0,4 см і 0,5 см. Загальні ж середні показники збільшення маси і довжини тіла у групі дітей, які перебували під спостереженням, становили відповідно 500 ± 150 г та 2,0 ± 0,5 см.

На момент закінчення дослідження жодна дитина не мала дефіциту маси або затримки росту для віку з урахуванням відповідних Z-індексів.

Динаміка індексів EASІ і SCORAD на тлі лікувального харчування АКС представлено на рисунку 2.

Рисунок 2. Динаміка бальної оцінки тяжкості АД за шкалами EASI та SCORAD Рисунок 2. Динаміка бальної оцінки тяжкості АД за шкалами EASI та SCORAD

Уже через тиждень після призначення АКС у повному добовому об’ємі спостерігалося достовірне зниження індексів EASІ (від 32,16 ± 12,6 балів до 14,98 ± 9,92 балів; p = 0,000001) і SCORAD (від 71,23 ± 11,43 балів до 47,086 ± 16,76 балів; р < 0,000001). На момент закінчення 28-денного курсу лікування відповідні показники зменшилися до 1,46 ± 1,31 балів і 14,18 ± 6,17 балів (рис. 2).

Окрім ознак ураження шкіри, на початку дослідження у 6 (27%) дітей були симптоми діареї без підвищення температури тіла, у 5 (23%) – блювання, у 7 (32%) – закрепи й у 8 (36%) – кишкові кольки. У середньому діти мали за добу 2-3 випорожнення. Принаймні одне із зазначених порушень мали 9 дітей (41%), а 2 або 3 порушення – по троє дітей (14%). Семеро пацієнтів (32%) не мали шлунково-кишкових розладів.

Після 28 днів вживання АКС в повному добовому об’ємі лише в однієї дитини (5%) зберігалося періодичне блювання (не частіше 2 разів за останній тиждень) і ще у трьох дітей (14%) продовжували виявлятися ознаки закрепу. У 18 пацієнтів (82%) не було проявів шлунково-кишкових розладів.

За підсумками кореляційного аналізу, початкова тяжкість АД, визначена у момент досягнення повного добового об’єму харчування АКС за шкалами EASI та SCORAD, вірогідно не асоціювалася з проявами й тяжкістю шлунково-кишкових симптомів. Однак тяжкість АД, визначена за шкалою EASI після 7 днів дієтотерапії, була достовірно пов’язаною з наявністю і тяжкістю діареї (R = 0,36; p < 0,05) і блювання (R = 0,48; p < 0,05), а також із батьківськими (R = -0,77; p < 0,05) й лікарськими (R = -0,61; p < 0,05) оцінками ефективності лікування у цей момент. Тяжкість АД, визначена за шкалою SCORAD під час цього ж візиту, вірогідно корелювала з наявністю і тяжкістю закрепів (R = 0,43; p < 0,05), блювання (R = 0,48; p < 0,05), а також із батьківською оцінкою ефективності лікування (R = -0,46; p < 0,05). У дітей із тяжчим АД після 7 днів дієтотерапії з достовірно більшою ймовірністю на 28-й день дослідження зберігалося блювання (R = 0,36; p < 0,05), рідше траплялися закрепи (R = -0,41; p < 0,05) і більш позитивно оцінювалася медичними працівниками ефективність лікування (R = 0,45; p < 0,05).

Загальну ефективність дієтотерапії оцінювали батьки й лікарі, використовуючи просту 10-бальну шкалу. На тлі дієтотерапії обидві групи респондентів майже однаково відзначали у дітей явну позитивну динаміку шкірних і шлунково-кишкових симптомів (рис. 3).

Рисунок 3. Динаміка бальної оцінки клінічної ефективності  дієтотерапії батьками (р < 0,001) і лікарями (р < 0,01) Рисунок 3. Динаміка бальної оцінки клінічної ефективності дієтотерапії батьками (р < 0,001) і лікарями (р < 0,01)

Після закінчення курсу дієтотерапії у трьох дітей (14%) відзначалася негайна або сповільнена реакція на провокаційну пробу з сумішшю зі значно гідролізованим сироватковим білком протягом 72 годин після прийому останньої, що потребувало подальшого призначення суміші АКС.

Отримані нами дані узгоджуються з результатами інших клінічних досліджень, зокрема проведених професором Л.Ф. Казначеєвою та співавт. (2013), професором А.Н. Пампурою та співавт. (2013). За даними цих досліджень, вживання амінокислотної суміші протягом 4 тижнів сприяє ефективному зменшенню як ізольованих шкірних (у 98% дітей), так і поєднаних шкірно-гастроінтестинальних проявів харчової алергії (у 87% дітей) до БКМ.

Таким чином, отримані нами результати та результати інших клінічних досліджень дають змогу рекомендувати включення амінокислотних сумішей в дієтотерапію тяжких форм харчової алергії, зокрема атопічного дерматиту та гастроінтестинальних розладів у дітей першого року життя в Україні.

Тобто призначення амінокислотних сумішей для дієтотерапії за тяжких форм харчової алергії до білка коров’ячого молока, зокрема при атопічному дерматиті та гастроінтестинальних проявах у дітей першого року життя, є ефективним і може бути рекомендоване для цієї групи дітей.

Підходи до профілактики алергії до білка коров’ячого молока

вверх

Генетична схильність, фактори навколишнього середовища та особливості харчування в ранньому віці можуть відігравати важливу роль у розвитку алергії. Виключно грудне вигодовування залишається найкращим харчуванням для всіх немовлят у віці 4-6 місяців, незалежно від наявності у них алергічних проявів, як профілактика алергії до БКМ.

При змішаному або штучному годуванні у здорових дітей із груп ризику (обтяжений сімейний алергологічний анамнез) доцільно, з профілактичною метою, застосовувати суміші з частково гідролізованим білком (гіпоалергенні суміші).

За останніми рекомендаціями Європейської академії алергії та клінічної імунології – European Academy of Allergy and Clinical Immunology’s (EAACI), у дітей із високим ризиком виникнення алергії при неможливості використання грудного молока у перші 4 місяці життя мають застосовуватися гіпоалергенні суміші, позитивний ефект яких доведено.

Профілактичний ефект гіпоалергенної суміші суттєво посилюється при наявності в ній комплексу олігосахаридів.

Так, за результатами європейських досліджень (2008, 2012), використання сумішей на основі частково гідролізованого сироваткового білка з олігосахаридами вдвічі зменшувало ризик виникнення алергічної патології у дітей в перші 5 років життя в порівнянні з застосуванням стандартної суміші на основі часткового гідролізату білка.

Алгоритм профілактичного застосування сумішей у дітей із групи ризику на змішаному або штучному вигодовуванні представлено на рисунку 4.

Рисунок 4. Діагностичний алгоритм підбору сумішей дітям першого року життя з ризиком розвитку харчової алергії при змішаному або штучному вигодовуванні Рисунок 4. Діагностичний алгоритм підбору сумішей дітям першого року життя з ризиком розвитку харчової алергії при змішаному або штучному вигодовуванні

Висновки

вверх

Харчова алергія у дітей раннього віку найчастіше виникає у відповідь на вживання БКМ і характеризується різноманітними клінічними проявами з боку різних органів і систем. Профілактика АБКМ передбачає виключно грудне вигодовування для всіх немовлят у віці 4-6 місяців незалежно від атопічної спадковості.

У дітей із високим ризиком виникнення алергії при неможливості використання грудного молока необхідно рекомендувати вживання гіпоалергенних сумішей на основі часткового гідролізу білка з комплексом олігосахаридів, позитивний ефект яких у перші 4 місяці життя доведено.

Для елімінаційної дієти при АБКМ у немовлят на штучному вигодовуванні слід застосовувати протягом 6-12 місяців суміші на основі екстенсивно (глибоко) гідролізованого білка. У дітей із тяжкими IgE-залежними реакціями на БКМ термін елімінації становить 12-18 місяців.

Отримані результати власних досліджень щодо призначення амінокислотних сумішей для дієтотерапії при тяжких формах харчової алергії до білка коров’ячого молока, зокрема при атопічному дерматиті та гастроінтестинальних проявах у дітей першого року життя, дають змогу рекомендувати включення амінокислотних сумішей в дієтотерапію тяжких форм харчової алергії у дітей першого року життя.

Впровадження запропонованих медичних технологій у практику охорони здоров’я дасть змогу зменшити ризик виникнення АБКМ, наблизити лікувально-діагностичні алгоритми до європейських стандартів і поліпшити стан здоров’я дитячого населення.

Перелік рекомендованої літератури

1. Казначеева Л.Ф. Опыт применения смесей на основе аминокислот у детей с пищевой аллергией / Казначеева Л.Ф., Ишкова Н.С., Казначеев К.С., Дубровина Л.Н., Геращенко Н.В. // Педиатрия. – 2013. – Том 92, № 4. – С. 92-96.

2. Недельська С.М. Раціональне харчування в профілактиці та лікуванні алергії на їжу у дітей / С.М. Недельська, О.П. Пахольчук, Т.Г. Бессікало // Современная педиатрия. – 2012. – № 6. – С. 113-114.

3. Няньковський С.Л. Харчова алергія на білок коров’ячого молока у дітей раннього віку з позиції лікаря-педіатра / Няньковський С.Л., Клименко В.А., Івахненко О.С. // Здоровье ребенка. – 2012. – № 6 (41). – С. 159-166.

4. Пампура А.Н. Эффективность аминокислотной смеси при тяжелом атопическом дерматите у детей первого года жизни: результаты открытого многоцентрового проспективного исследования / Пампура А.Н., Лаврова Т.Е., Тренева М.С., Таран Н.Н., Филатова Т.А. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2013. – № 1. – С. 93-100.

5. Шадрін О.Г. Рекомендації щодо ведення дітей із харчовою алергією до білка коров’ячого молока/ Шадрін О.Г., Няньковський С.Л., Уманець Т.Р., Клименко В.А., Добрянський Д.О., Івахненко О.С., Яцула М.С., Гайдучик Г.А. // Дитячий лікар. – 2012. – С. 27-42.

6. Allen K. Management of cow’s milk protein allergy in infants and young children: an expert panel perspective / Allen K, Davidson G., Day A., Hill D., Kemp A., Peake J., Prescott S., Shugg A., Sinn J., Heine R. // J. Paediatr. Child. Health. – 2009. – Vol. 45. – P. 481-486.

7. Arslanoglu S. et al. Early neutral prebiotic oligosaccharide supplementation reduces the incidence of some allergic manifestations in the first 5 years of life. J Biol Regul Homeost Agents. – 2012. – Vol. 26 (3 Suppl). – Р. 49-59.

8. Boyce J. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel / Boyce J., Assa’ad A., Burks A., Jones S., Sampson H., Wood R., Plaut M., Cooper S., Fenton M., Arshad S., Bahna S., Beck L., Byrd-Bredbenner C., Camargo C., Eichenfield L., Furuta G., Hanifin J., Jones C., Kraft M., Levy B., Lieberman P., Luccioli S., McCall K., Schneider L., Simon R., Simons F., Teach S., Yawn B., Schwaninger J. // J. Allergy Clin. Immunol. – 2010. – Vol. 126. – Р. 1-58.

9. Caffarelli C. EWGPAG. Cow’s milk protein allergy in children: a practical guide / Caffarelli C., Baldi F., Bendandi B., Calzone L., Marani M., Pasquinelli P. // Ital. J. Pediatr. – 2010. – Vol. 15. – P. 36-45.

10. Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Special Committee on Food Allergy. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines/Fiocchi A., Brozek J., Schunemann H., Bahna S.L., von Berg A., Beyer K., Bozzola M., Bradsher J., Compalati E., Ebisawa M., Guzman M.A., Li H., Heine R.G., Keith P, Lack G, Landi M., Martelli A., Rance F., Sampson H., Stein A., Terracciano L., Vieths S. // Pediatr. Allergy. Immunol.– 2010. – Vol. 21, Suppl 21. – P. 1-125.

11. Koletzko S. Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines / S. Koletzko, B. Niggemann, A. Arato, J.A. Dias, R. Heuschkel, S. Husby, M.L. Mearin, A. Papadopoulou, F.M. Ruemmele, A. Staiano, M.G. Schappi, and Y. Vandenplas // JPGN. – 2012. – Vol 55. – P. 221-229.

12. Miyazawa T. Management of neonatal cow’s milk allergy in high-risk neonates / Miyazawa T., Itahashi K., Imai T. // Pediatr. Int. – 2009 – Vol. 51. – P. 544-547.

13. Muraro A. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy. – 2014. – Vol. 69 (5). – Р. 590-601.

Додаток 1

вверх

Таблиця перехресної реактивності алергенів

Первинна алергія

Пов’язана алергія

Поширеність, %

Коров’яче молоко

Козяче молоко, яловичина

90, 10

Курячі яйця

Курятина

5

Яловичина

Баранина

40

Пшениця

Інші зернові

20

Персик

Абрикос, вишня, слива

25

Арахіс

Інші горіхи, бобові

5

Соя

Боби

5

Риба

Інші види риби

50

Додаток 2

вверх

Основні джерела білка коров’ячого молока та соєвих протеїнів

Продукти, що містять білок коров’ячого молока

Продукти, що містять соєві протеїни

Молоко, вершки, пінка, сметана

Сухе молоко, згущене молоко

Масло, маргарин

Сир, йогурт

Сироватка, лактоза, казеїн, лактоальбумін

Соя, боби, соєвий білок

Пагони бобових, овочеві протеїни

Моногліцерид, лецетин

Продукти, що можуть містити БКМ

Продукти, що можуть містити соєві протеїни

Промислово вироблене м’ясо

Овочі

Консервовані супи

Соуси, підливи

Хліб

Десерти, солодощі

Безалкогольні напої

Продукти, смажені (тушковані) на маслі або маргарині

Печені страви

Каші

Випічка

Жувальні гумки

Десерти

Перероблене м’ясо

«Симулятори» риби і м’яса

Соуси, підливи, маринади

Згущувачі

Супи

Закуски

Додаток 3

вверх

Алгоритм проведення провокаційних проб на білок коров’ячого молока залежно від типу алергічної реакції

Методика

IgE-залежна харчова алергія
(негайного типу)

IgE-незалежна харчова алергія
(сповільненого типу)

Стартова доза

Капнути на нижню губу 0,1 мл розведеного молока (розведення 1:100)

Перорально 0,1 мл нерозведеного молока

Місце проведення

Стаціонар/маніпуляційний кабінет поліклініки

Збільшення дози

У послідовності:
0,1; 0,3; 1,0; 3,0; 10; 30 і 100 мл (всього 145 мл) або 0,1; 0,2; 0,5; 1,5; 4,5; 15; 40 та 150 мл (всього 212 мл)

Інтервал між дозами

20-30 хвилин

24 години

Місце виконання провокаційної проби

Всі дози – стаціонар/маніпуляційний кабінет поліклініки

Перші 3 дози – стаціонар/маніпуляційний кабінет поліклініки, потім – удома

Урахування реакцій
(згідно з табл. 3)

Протягом 2-3 годин після введення дози

Через 24-48 годин після введення дози

Тривалість спостереження

24-48 годин

72 години

Припинити пробу негайно після появи перших симптомів алергічної реакції!

Додаток 4

вверх

Оцінка клінічних реакцій алергії до білка коров’ячого молока при проведенні провокаційної проби

Органи-мішені

Тип алергічної реакції

IgE-залежна (негайного типу)

IgE-незалежна (сповільненого типу)

Шкіра

Еритема

Сверблячка

Кропив’янка

Кореподібна висипка

Ангіонабряк

Еритема

Мокнуття

Сверблячка

Кореподібна висипка

Ангіонабряк

Екзематозний висип

Очі

Сверблячка

Кон’юнктивальна еритема

Сльозотеча

Періорбітальні набряки

Сверблячка

Кон’юнктивальна еритема

Сльозотеча

Періорбітальні набряки

Верхні дихальні шляхи

Назальний набряк

Сверблячка

Ринорея

Чхання

Набряк гортані

Осиплість голосу

Сухий кашель

Нижні дихальні шляхи

Кашель

Диспное

Стридор

Участь допоміжної мускулатури в акті дихання

Кашель

Диспное

Стридор

Гастроінтестинальний тракт
(оральні симптоми)

Ангіонабряк губ, язика або піднебіння

Набряк язика

Гастроінтестинальний тракт
(нижні відділи)

Нудота

Абдомінальні кольки

Рефлюкс

Блювання

Діарея

Нудота

Абдомінальні кольки

Рефлюкс

Блювання

Діарея

Кров у випорожненнях

Дратівливість і відмова від їжі зі втратою ваги
(у дітей раннього віку)

Серцево-судинна система

Тахікардія (іноді брадикардія)

Гіпотензія

Запаморочення

Непритомність

Втрата свідомості

Додаток 5

вверх

Оцінка за шкалою SСORAD
Спеціальний оцінний бланк шкали SCORAD

Оцінка за шкалою SСORAD Спеціальний оцінний бланк шкали SCORAD

Оцінка за шкалою передбачає:

1. Оцінку площі ураження шкірних покривів. Площа ураження оцінюється за правилом «дев’яток». При цьому площа однієї долоні дитини становить 1% всієї поверхні шкіри.

2. Визначення інтенсивності вираженості морфологічних елементів висипки – еритеми, набряку/папули, мокнуття/кірки, екскоріації, ліхеніфікації, сухості (оцінюється на неушкодженій шкірі). Кожний симптом оцінюється від 0 до 3 балів (0 – відсутність, 1 – легкий ступінь, 2 – середній ступінь, 3 – тяжкий ступінь). Оцінка площі ураження та визначення інтенсивності вираженості морфологічних елементів висипу умовно вважаються об’єктивними критеріями шкали SСORAD.

3. Оцінку суб’єктивних ознак – свербежу і порушення сну – за 10-бальною шкалою, кожної з ознак за останні 3 доби.

Розрахунок величини індексу SСORAD проводиться за формулою:

SСORAD = А/5 + 7 × В/2 + С,

де А – площа ураження шкіри у відсотках;
В – сума балів оцінки інтенсивності морфологічних елементів дерматиту;
С – сума балів суб’єктивних ознак (свербіж + порушення сну).

Значення індексу SСORAD може змінюватися від 0 до 103. Шкала дає змогу об’єктивізувати оцінку тяжкості атопічного дерматиту – тяжкість загострення атопічного дерматиту визначається залежно від значення індексу SСORAD:

  • легкого ступеня – SСORAD < 23;
  • середньої тяжкості – 23 < SСORAD < 63;
  • тяжкий – SСORAD > 63.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

28.06.2019 Педіатрія Бактериоцины в педиатрии: новые возможности в борьбе с респираторными инфекциями

Антибиотикорезистентность (АР) – ​это глобальная проблема современной медицины, которая поставила перед учеными и клиницистами всего мира непростую задачу: изменить устаревшее представление о лечении инфекционной патологии путем ограничения применения антибиотиков или использования новых молекул, к которым бактерии не вырабатывают устойчивость. ...

28.06.2019 Алергія та імунологія Педіатрія Роль монтелукаста в лечении аллергических заболеваний у детей

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов заняли свою нишу в современных схемах терапии аллергической патологии у детей, в частности, для лечения БА и АР. Стоит отметить, что отечественные фармацевтические производители следуют международным производственным стандартам качества GMP. ...

28.06.2019 Педіатрія Інтегроване ведення хвороб дитячого віку. У фокусі – ​лихоманка

Інтегроване ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ), положення якого відповідають стандартам Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Дитячого фонду Організації Об’єднаних Націй (ЮНІСЕФ), є національною стратегією надання амбулаторної допомоги дітям від 0 до 5 років життя фахівцями у галузі сімейної медицини. На першому етапі медичної реформи в Україні знання алгоритму діагностики, проблем сортування хворих за критеріями безпеки, тактики стартової терапії при лихоманці у дітей за стандартами ІВХДВ є дуже важливими для лікарів загальної практики – ​сімейної медицини....

28.06.2019 Педіатрія Пробіотик Bacillus subtilis у сучасній педіатрії: аргументи, факти, досвід

Важливим фактором збереження міцного здоров’я дитини є підтримання оптимального кількісного та якісного складу мікрофлори кишечнику й перешкоджання росту патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів. Для реалізації цього завдання вчені розробили нову концепцію у світовій медицині – ​пробіотичну. Сьогодні пробіотична концепція стала настільки популярною, а кількість пробіотиків – ​настільки великою, що лікарям буває складно обрати оптимальний засіб....