Средний отит: диагностика и лечение на первичном уровне

K.M. Harmes, R.A. Blackwood, H.L. Burrows, J.M. Cooke, R.V. Harrison, P.P. Passamani

Средний отит у детей является одной из наиболее частых причин обращений за медицинской помощью. Примерно 80% детей до достижения школьного возраста переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита (ОСО) без признаков наличия экссудата в среднем ухе, от 80 до 90% детей – экссудативного среднего отита (ЭСО). Настоящий обзор, выполненный учеными из Университета штата Мичиган (США), основан на недавно обновленных рекомендациях Американской академии педиатрии, Американской академии семейных врачей и систематическом обзоре исследований, посвященных этой проблеме. Даны практические рекомендации по диагностике и лечению ОСО и ЭСО у детей для врачей первичного звена здравоохранения. В Украине заболевания ЛОР-органов являются прерогативой отоларингологов, однако базовые знания, особенно современные рекомендации по выбору антибиотиков, будут полезны также семейным врачам и педиатрам.

Этиология и факторы риска развития ОСО
Как правило, развитие ОСО вызвано дисфункцией евстахиевой трубы и нарушением вентиляции среднего уха при острых вирусных инфекциях верхних дыхательных путей. Бактериальные возбудители выявляются при посеве экссудата из среднего уха в 50-90% случаев. Наиболее частыми патогенами являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis (M.R. Jacobs et al., 1998; A. Arrieta et al., 2004). После внедрения вакцинации от пневмококка среди возбудителей тяжелых или рефрактерных ОСО в США доминирует H. influenzae (S.L. Block et al., 2004). К факторам риска развития ОСО относятся аллергия, черепно-лицевые аномалии, пассивное курение или подверженность другим респираторным раздражителям, повторные ОСО в семейном анамнезе, гастроэзофагеальный рефлюкс, иммунодефицит, искусственное вскармливание, использование соски-пустышки, острые инфекции верхних дыхательных путей.

Диагностика
Американская академия педиатрии предоставляет четкие отоскопические критерии диагностики ОСО (A.S. Lieberthal et al., 2013): умеренное или сильное выпячивание эритематозной барабанной перепонки с утратой опознавательных знаков, недавно начавшаяся оторея (не связанная с внешним отитом) или незначительное выпячивание барабанной перепонки, вызванное недавно возникшей (до 48 ч) болью в ухе или эритемой. Диагноз ОСО следует ставить детям без объективных признаков наличия экссудата в среднем ухе. Неточный диагноз приводит к необоснованно частому назначению антибиотиков, что способствует росту антибиотикорезистентности в популяции.
В совместных рекомендациях Американской академии семейных врачей, Американской академии отоларингологии и хирургии головы и шеи, Американской академии педиатрии (2004) ЭСО определяется как заболевание, для которого характерно наличие экссудата в среднем ухе при отсутствии острых симптомов. Если есть основания подозревать ЭСО, но в то же время согласно результатам отоскопии признаки наличия экссудата неочевидны (сохраняются опознавательные знаки барабанной перепонки), следует выполнить пневматическую отоскопию, тимпанометрию или применить оба метода. Пневматическая отоскопия позволяет оценить мобильность барабанной перепонки и обеспечивает чувствительность и специфичность от 70 до 90% при определении экссудата в среднем ухе (обычная отоскопия – 60-70%). Перед проведением пневматической отоскопии рекомендуется удалить ушную серу из наружного слухового прохода.
Тимпанометрия (импедансометрия) или акустическая рефлектометрия являются ценными дополнительными методами диагностики ОСО. Чувствительность и специфичность тимпанометрии в отношении обнаружения жидкости в среднем ухе достигает 90%, но зависит от содействия пациента. В совокупности с нормальной отоскопической картиной нормальные результаты тимпанометрии исключают наличие экссудата в среднем ухе. Чувствительность и специфичность акустической рефлектометрии ниже, ее результаты следует сопоставлять с данными других методов обследования. Тимпаноцентез является предпочтительным методом для определения наличия экссудата и его бактериальной этиологии, но его редко выполняют в условиях первичного звена здравоохранения.

Ведение пациентов с ОСО
Анальгетики
Анальгетики рекомендованы при боли в ухе, лихорадке и раздражительности, особенно для купирования возможных ночных симптомов, поскольку нарушенный сон является наиболее частой причиной обращений за медицинской помощью. Эффективность в этом отношении продемонстрировали ибупрофен и парацетамол (L. Bertin et al., 1996). Назначение ибупрофена более предпочтительно в связи с большей длительностью действия и меньшей токсичностью в случае передозировки (H.L. Burrows et al., 2013). Топические анальгетики, такие как бензокаин, также эффективны (A. Hoberman et al., 1997).

Наблюдение или назначение антибиотика?
Растущая антибиотикорезистентность бактерий является актуальной проблемой здравоохранения, поэтому поощряется выбор стратегии отсрочки применения антибиотиков у пациентов с ОСО без критической потребности в антибактериальной терапии. Антибиотики следует назначать детям с 6-месячного возраста при тяжелом течении отита (умеренная или сильная оталгия, длительность оталгии ≥48 ч, температура тела ≥39°C), а также пациентам младше 2 лет с двусторонним ОСО независимо от наличия дополнительных признаков и симптомов (табл.).

Выжидательная тактика оправдана у детей в возрасте 6 мес – 2 лет с односторонним ОСО и легкими симптомами, а также у детей старше 2 лет с односторонним или двусторонним ОСО. Большое проспективное исследование, в котором сравнивались активная и выжидательная тактики, показало, что двое из троих детей выздоравливают без применения антибиотиков (F. Marchetti et al., 2005). Американская академия семейных врачей в 2013 г. рекомендовала не назначать антибиотики детям в возрасте 2-12 лет с легкими симптомами ОСО. При выборе выжидательной тактики следует предусмотреть план действий на случай персистирования симптомов. Если выраженность симптомов не уменьшается через 48-72 ч, возможен повторный визит врача для назначения антибиотиков или использование отсроченного рецепта.

Выбор антибиотика
Высокие дозы амоксициллина следует назначать в качестве стартовой терапии при отсутствии сведений о наличии аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда. К преимуществам амоксициллина относятся низкая стоимость, безопасность и эффективность при узком спектре антибактериальной активности, что важно для профилактики развития резистентности возбудителей к другим антибиотикам. Детям, которые уже принимали амоксициллин в течение предыдущего месяца, пациентам с конъюнктивитом или инфекцией, вызванной продуцентами β-лактамаз, следует назначить высокие дозы амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой.
У детей с аллергией на пенициллины можно использовать оральные цефалоспорины, такие как цефуроксим. В недавних исследованиях показана низкая частота перекрестных реакций между пенициллином и цефалоспоринами II-III поколений (менее 15%), поэтому больше нет необходимости избегать их назначения. В то же время ввиду широкого спектра действия цефалоспорины III поколения могут способствовать селекции устойчивых возбудителей в популяции.
Применение высокодозового азитромицина (30 мг/кг массы тела однократно) эффективнее, чем часто назначаемого пятидневного курса, и так же эффективно, как использование высоких доз амоксициллина/клавуланата (R. Dagan et al., 2000; A. Arrieta et al., 2003). Однако частое назначение азитромицина приводит к повышению устойчивости микроорганизмов, в связи с чем широкое применение данного препарата не рекомендуется. Кроме того, доказана неэффективность использования комбинации триметоприма/сульфаметоксазола при ОСО из-за резистентности к ней S. pneumoniae.
Цефтриаксон для внутримышечных или внутривенных инъекций следует оставить в резерве на случай неэффективности стартовой терапии или развития серьезной сопутствующей бактериальной инфекции. Однократную дозу цефтриаксона можно использовать у детей при непереносимости оральных антибиотиков, поскольку его эффективность сопоставима с таковой высоких доз амоксициллина. Трехдневный курс терапии цефтриаксоном эффективнее однодневного при лечении ОСО, вызванного пенициллин-резистентным пневмококком (S.M. Green et al., 1993; E. Leibovitz et al., 2000). Несмотря на то что некоторые дети лучше отвечают на внутривенные инъекции цефтриаксона, злоупотребление этим антибиотиком приводит к существенному повышению резистентности к пенициллинам в популяции. Пневмококки с высокой устойчивостью к пенициллинам также резистентны к цефалоспоринам I и III поколений.
На фоне антибактериальной терапии ОСО у детей часто развиваются дисбиоз и диарея. Для их профилактики показано употребление пробиотиков и йогуртов, содержащих активные культуры (B.C. Johnston et al., 2011). Целесообразность дополнительной и альтернативной терапии ОСО не доказана.

Упорное течение или рецидив ОСО
Следует повторно обследовать детей с выраженными симптомами ОСО, которые сохраняются через 2-3 суток от начала приема антибиотика. Если сохраняется выпячивание воспаленной барабанной перепонки, схему терапии необходимо изменить, назначив антибиотик второй линии. Детей, получающих амоксициллин, рекомендуется переводить на прием высоких доз амоксициллина/клавуланата. У детей с аллергией на амоксициллин при отсутствии ответа на терапию оральным цефалоспорином возможно применение внутримышечного цефтриаксона, клиндамицина или тимпаноцентеза.
Повторение симптомов более чем через месяц после первичной диагностики ОСО следует квалифицировать как новый эпизод ОСО. У детей с рецидивирующим ОСО (например, три и более эпизодов за 6 мес или четыре эпизода за год хотя бы с одним эпизодом за последние 6 мес) и наличием экссудата в среднем ухе можно использовать тимпаностомические трубки для снижения потребности в системных антибиотиках в пользу дальнейшего наблюдения. При выделении экссудата из трубки возможно применение топических антибиотиков. Вместе с тем установка тимпаностомической трубки повышает риск развития аномалий барабанной перепонки и тугоухости (R. Stenstrom et al., 2005).

Возможные меры профилактики рецидивов ОСО:
– обследование ребенка на предмет наличия недиагностированной аллергии, вызывающей хроническую ринорею;
– прекращение кормления из бутылочек и использования сосок-пустышек (M. Niemela et al., 2000);
– исключение пассивного курения (R.A. Etzel et al., 1992);
– проведение плановой иммунизации против пневмококка и вирусов гриппа (B. Fireman et al., 2003);
– употребление ксилитовой жевательной резинки у старших детей по 5 раз в день после еды в течение минимум 5 мин (A. Azarpazhooh et al., 2011).
Пробиотики, особенно у детей грудного возраста, способны снижать частоту развития инфекций в первый год жизни. И хотя профилактические свойства пробиотиков в отношении респираторных инфекций не доказаны (S. Weichert et al., 2012), они не вызывают побочных эффектов и могут применяться без предостережений. Профилактика рецидивов ОСО путем назначения антибиотиков не рекомендуется.

Ведение пациентов с ЭСО
Двумя редкими осложнениями ЭСО являются преходящая потеря слуха, при которой возможна задержка в развитии речи, и хроническое анатомическое повреждение барабанной перепонки, требующее реконструктивного вмешательства. В таких случаях всегда необходимо направлять ребенка к отоларингологу. Антибиотики, деконгестанты и назальные топические стероиды не ускоряют клиренс экссудата из среднего уха (M.B. Gluth et al., 2011), поэтому не рекомендуются Американской академией педиатрии.

Тимпаностомия
Тимпаностомия с установкой вентиляционной трубки в разрез барабанной перепонки показана детям в возрасте от 6 мес до 12 лет с билатеральным ЭСО длительностью ≥3 мес, который сопровождается снижением слуха, а также детям с повторным ОСО и наличием экссудата в среднем ухе на момент принятия решения*. Данная процедура не показана детям с единичным эпизодом ЭСО продолжительностью менее 3 мес и пациентам с повторным ОСО без признаков наличия экссудата. Детей с хроническим ЭСО, которым не установлены трубки, следует повторно обследовать каждые 3-6 мес до очищения от экссудата, выявления потери слуха или возникновения подозрения на наличие структурных аномалий барабанной перепонки либо среднего уха. Детям с установленными тимпаностомическими трубками в случае развития острой неосложненной отореи следует назначить топические, но не системные антибиотики. Детям с установленными тимпаностомическими трубками не обязательно избегать попадания воды в слуховой проход, например, при купании или плавании.

Особые категории пациентов
Младенцы в возрасте ≤2 мес
У грудных детей раннего возраста выше риск развития тяжелых осложнений гнойного ОСО. У младенцев первых 2 недель жизни из среднего уха высевались стрептококки группы В, грамотрицательные кишечные бактерии и Chlamydia trachomatis (C.A. Nozicka, 1999). Новорожденных в возрасте до 2 недель с лихорадкой и очевидными признаками ОСО следует вести как детей с сепсисом. У младенцев старше 2 недель с инфекцией верхних дыхательных путей и ОСО, которые по остальным показателям здоровы, приемлемым является назначение эмпирической терапии амоксициллином (D. Turner et al. 2002).

Взрослые
Для составления рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ОСО опубликованной информации недостаточно. Взрослых со свежим односторонним, рецидивирующим ОСО (более двух эпизодов за год) или персистирующим ЭСО (дольше 6 недель) следует дополнительно обследовать на предмет наличия серьезных причин заболевания. Например, в редких случаях возможна механическая обструкция, вызванная карциномой носоглотки. Изолированный ОСО или транзиторный ЭСО так же, как и у детей, могут быть вызваны дисфункцией евстахиевых труб при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей. Взрослых с рецидивирующим ОСО или персистирующим ЭСО всегда следует направлять к отоларингологу.

Статья печатается в сокращении.

Перевод с англ. Елены Молчановой

*В США тимпаностомия является одной из самых частых операций, выполняемых у детей.