Рациональная терапия хронической ишемии мозга: эффективные комбинации препаратов

22.12.2015

Статья в формате PDF.


Одним из основных органов-мишеней при артериальной гипертензии, системном атеросклерозе и других сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) является головной мозг. Практически каждый невропатолог встречается в ежедневной практике с кардиологическими пациентами, а врач первичного звена – с неврологическими. И часто случается, что, получив от каждого из докторов по рецепту с длинным перечнем назначенных препаратов, пациент начинает жить по расписанию «от одной таблетки до следующей», тратит значительные суммы на приобретение медикаментов, в итоге подвергая себя повышенному риску нежелательных реакций, установить «виновника» которых не представляется возможным. 

Чаще всего подобные ситуации возникают у пациентов, страдающих той или иной формой хронической ишемии мозга (ХИМ). Это объясняется тем, что фоновыми состояниями для ХИМ являются артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, сопровождающиеся микроангиопатией и стойким нарушением трофики тканей головного мозга. Такие пациенты находятся в группе риска развития ишемического инсульта, имеют когнитивные, мнестические нарушения и другие проявления сосудистой деменции. Улучшение микроциркуляции, устранение гипоксии, оптимизация метаболизма тканей мозга – вот основные задачи терапии ХИМ. Лечение должно быть направлено на предупреждение дальнейшего прогрессирования проявлений ишемии и возникновения обострений данного заболевания (цереброваскулярных кризов, транзиторных ишемических атак (ТИА), инсультов).

СвиридоваВопросы рациональной терапии ХИМ поднимались в рамках научно-практической конференции «Семейная медицина – фундамент здравоохранения Украины» (22-23 октября, г. Киев). Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Рефлексотерапия», заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Наталья Константиновна Свиридова рассказала об особенностях применения различных нейропротекторов в практике врача первичного звена.
– Терапия ХИМ вызывает повышенное внимание со стороны семейных врачей, что связано с увеличением количества пациентов с ишемией мозга, обращающихся на прием к специалистам первичного звена. Особое значение приобретает рациональное использование нейроцитопротекторов, ведь правильный выбор комбинации препаратов является непростой, но крайне важной задачей (известно, что монотерапия при ХИМ, особенно у больных с отягощенным анамнезом, как правило, малоэффективна). Следует учитывать, что нейроцитопротекторные препараты могут вызывать нежелательные реакции при одновременном назначении с сердечными гликозидами, теофиллином, индукторами системы цитохрома Р450; с осторожностью и только под контролем ЭКГ их следует использовать в сочетании с холиномиметиками, вазодилататорами, диазепамом, β-адреноблокаторами, карбамазепином, инозином в дозе >1 г/сут.
Средства данного класса можно условно разделить на 2 группы: потенциально снижающие и повышающие частоту сердечных сокращений (ЧСС). К первой группе относятся такие препараты, как холина альфосцерат, комбинация янтарной кислоты, никотинамида, инозина и рибофлавина, золпидем и др.; ко второй – цитиколин, нимодипин, налоксон, теофиллин. Это необходимо учитывать при назначении терапии пациентам с ССЗ, особенно имеющим высокий риск развития кардиоваскулярных событий.
В работах украинских и зарубежных авторов доказано, что применение лекарственных средств, улучшающих кровоснабжение мозга, а также препаратов, обладающих антиоксидантными и нейропротекторными свойствами, способно предотвратить или уменьшить степень поражения мозговой ткани. Одним из препаратов, широко используемых в неврологической практике, является Цитофлавин®, обладающий одновременно свойствами нейропротектора, антигипоксанта и антиоксиданта. В его состав входят янтарная кислота (1000 мг), рибоксин (200 мг), никотинамид (100 мг) и рибофлавин (20 мг). Цитофлавин® способствует замедлению любого вида реакций промежуточного обмена в условиях гипоксии ткани мозга различного генеза.
Препарат имеет обширную доказательную базу. Так, по данным исследования О.А. Юденковой (2006) и С.А. Климанцева (2009), на догоспитальном этапе лечения ТИА (<12 ч от момента развития) Цитофлавин® снижает 3-дневную летальность на 13,5%. Применение препарата в терапии инсульта и купировании его последствий позволяет достичь подтвержденной данными МРТ положительной динамики очаговой симптоматики начиная с 3-й недели лечения; в 2,5 раза снизить уровень летальности при назначении средства в первые 12 ч с момента развития заболевания; уменьшить количество пациентов с афазией, гемигипестезией, а также сократить сроки пребывания в стационаре (Румянцева С.А., 2001, 2006).
Цитофлавин® применяют только внутривенно капельно в дозе 10 мл 1 р/сут в разведении на 100-200 мл 5-10% раствора глюкозы или физиологического раствора продолжительностью 10 дней. В последующем рекомендуется продолжение терапии Цитофлавином по 2 таблетки 2 р/сут. Повторный курс проводится при нарастании цереброваскулярной недостаточности, но не ранее чем через 25-30 дней после окончания предыдущего курса.
Еще одним нейроцитопротекторным препаратом из арсенала невропатологов является Мексикор®. Этот цитопротектор, действующим веществом которого является этилметилгидроксипиридина сукцинат, обладает мощным антиоксидантным и антигипоксическим эффектами, стабилизирует структуру и функциональную активность митохондрий и клеточной мембраны нейронов. Согласно классификации О.Н. Воскресенского (1986) активное вещество Мексикора относится к классу антиоксидантов прямого действия. Препарат улучшает клеточный энергообмен, усиливая компенсаторную активацию аэробного гликолиза и снижая степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса, а также является своеобразным «скавенджером» свободных радикалов, адсорбируя и выводя их из организма. Энергосинтезирующее действие Мексикора связано с увеличением доставки и потребления клетками сукцината, реализацией феномена быстрого окисления янтарной кислоты сукцинатдегидрогеназой, а также с активацией митохондриальной дыхательной цепи. Препарат регулирует мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Мексикор® выпускается в инъекционной (раствор для инъекций по 50 мг/мл в ампулах 2 мл) и пероральной (капсулы по 100 мг) формах; может применяться внутривенно капельно (на 100-150 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы в течение 30-90 мин), внутривенно струйно (медленно – в течение >5 мин), внутримышечно, а также перорально (по 1 капсуле 3 р/сут). Суточная дозировка Мексикора в зависимости от тяжести состояния составляет 600 мг при острых нарушениях мозгового кровообращения, 200-300 мг – при хронических.
Среди разнообразия нейропротекторных препаратов особый интерес представляют нейропептиды. Низкодозированным препаратом пептидной структуры, содержащим полипептиды, полученные из коры головного мозга крупного рогатого скота, обладающим нейрометаболическими, антиоксидантными и антигипоксическими свойствами, является Кортексин®. Благодаря системе многоступенчатой фармакотехнологической очистки он характеризуется антигенной и инфекционной безопасностью.
Препарат оказывает различные фармакологические эффекты, способствующие коррекции ишемических повреждений тканей мозга: активирует пептиды нейронов и нейротрофические факторы мозга, оптимизирует баланс возбуждающих и тормозных аминокислот, дофамина и серотонина; обладает ноотропным и противосудорожным эффектами. Также доказано, что Кортексину свойственно энерготропное сберегающее действие (сокращает энергозатраты, необходимые для выполнения когнитивных функций).
С 2009 г. Кортексин® разрешен к применению у детей в терапии неврологических заболеваний и коррекции расстройств нервной системы различного генеза. В частности, препарат показан при черепно-мозговых травмах, острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения, вирусных и бактериальных нейроинфекциях, астенических состояниях, энцефалопатиях различного генеза, эпилепсии, нарушениях памяти и процессов мышления, сниженной способности к обучению. Кортексин® может применяться по следующей схеме: первые 10 дней – по 10 мг внутримышечно ежедневно, 11-15-й день – по 10 мг через день, 16-20-й день – по 10 мг 1 раз в 3 дня.
У Кортексина отсутствует потенциал лекарственного взаимодействия, он может безопасно применяться в условиях полипрагмазии, в сочетании с любыми нейро- и соматотропными средствами. Также препарат не влияет на ЧСС и уровень артериального давления, что обусловливает безопасность его использования у пациентов с ССЗ.
Важно отметить эффективность и безопасность Кортексина в терапии любых форм судорожного синдрома. Согласно данным исследования М.М. Богославского и А.В. Миролюбова (2010), прекращение эпилептических приступов в течение года с нормализацией картины электроэнцефалографии при посттравматической эпилепсии достигалось у 80% больных, принимавших Кортексин® (для сравнения: в группе контроля данный показатель составлял всего 34,5%).

Таким образом, ведущей задачей терапии ХИМ является подбор оптимальной комбинации из двух и более современных препаратов с различными механизмами действия и удобной схемой применения, обеспечивающей высокую эффективность, минимальную вероятность лекарственных взаимодействий и высокий профиль безопасности.

Подготовила Александра Меркулова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

24.02.2021 Терапія та сімейна медицина Холіну альфосцерат: сучасне підтверд­жен­ня ефективності традиційної терапії

Терапія холінергічними попередниками є традиційним підходом до лікування холінергічної дисфункції та когнітивного дефіциту при розвитку деменції. Це стосується, зокрема, й холіну альфосцерату. До вашої уваги представлено огляд статті F. De Negri, опублікованої у виданні Rivista Società Italiana di Medicina Generale (2020; 5 (27): 64‑69), в якій проаналізовано отримані нещодавно дані на підтримку клінічної ефективності та сприятливої переносимості ГФХ....

24.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Роль фармакологічної терапії при постінсультній депресії

Метою огляду F. Corallo et al., опублікованого у виданні Journal of International Medical Research (2020; 48 (9): 1-11), було оцінити, чи є антидепресивні препарати, зокрема селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) чи інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (ІЗЗСН), а також підтримувальна терапія цитиколіном або холіну альфосцератом ефективними для зменшення проявів депресії у пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями. Методика полягала в систематичному пошуку досліджень у науковій літературі в базах даних PubMed та Web of Science. Загалом було виявлено 1566 досліджень, з яких автори відібрали чотири, що відповідали усім критеріям включення/виключення. ...

24.02.2021 Терапія та сімейна медицина Резолюція Ради експертів «Про взаємозамінність біологічних лікарських засобів на прикладі хвороби Гоше»

3 грудня 2020 р. за підтримки ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» відбулося засідання міжнародної експертної ради з орфанних метаболічних захворювань, до складу котрої увійшли провідні іноземні (США, Бразилія) й українські фахівці. Метою ради було визначити можливість взаємозамінності лікарських засобів, які належать до класу біологічних препаратів, окреслити особливості їх застосування для орфанних метаболічних захворювань. ...

12.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вторинна профілактика інсульту:огляд актуальних рекомендацій

Серцево-судинні (ССЗ) та судинно-мозкові захворювання є однією з основних причин інвалідності та смертності серед населення в усьому світі. Особливо ця проблема актуальна в Україні, де у структурі загальної смертності 66,3% припадають на смерть від серцево-судинних (СС), у тому числі цереброваскулярних захворювань. З-поміж останніх окремо виділяють інсульти, які щорічно розвиваються у 16 млн жителів планети, 6 млн з яких помирають, переважна більшість потребують сторонньої допомоги і лише 10% повертаються до повноцінного життя....