Рациональная терапия хронической ишемии мозга: эффективные комбинации препаратов

22.12.2015

Статья в формате PDF.


Одним из основных органов-мишеней при артериальной гипертензии, системном атеросклерозе и других сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) является головной мозг. Практически каждый невропатолог встречается в ежедневной практике с кардиологическими пациентами, а врач первичного звена – с неврологическими. И часто случается, что, получив от каждого из докторов по рецепту с длинным перечнем назначенных препаратов, пациент начинает жить по расписанию «от одной таблетки до следующей», тратит значительные суммы на приобретение медикаментов, в итоге подвергая себя повышенному риску нежелательных реакций, установить «виновника» которых не представляется возможным. 

Чаще всего подобные ситуации возникают у пациентов, страдающих той или иной формой хронической ишемии мозга (ХИМ). Это объясняется тем, что фоновыми состояниями для ХИМ являются артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, сопровождающиеся микроангиопатией и стойким нарушением трофики тканей головного мозга. Такие пациенты находятся в группе риска развития ишемического инсульта, имеют когнитивные, мнестические нарушения и другие проявления сосудистой деменции. Улучшение микроциркуляции, устранение гипоксии, оптимизация метаболизма тканей мозга – вот основные задачи терапии ХИМ. Лечение должно быть направлено на предупреждение дальнейшего прогрессирования проявлений ишемии и возникновения обострений данного заболевания (цереброваскулярных кризов, транзиторных ишемических атак (ТИА), инсультов).

СвиридоваВопросы рациональной терапии ХИМ поднимались в рамках научно-практической конференции «Семейная медицина – фундамент здравоохранения Украины» (22-23 октября, г. Киев). Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Рефлексотерапия», заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Наталья Константиновна Свиридова рассказала об особенностях применения различных нейропротекторов в практике врача первичного звена.
– Терапия ХИМ вызывает повышенное внимание со стороны семейных врачей, что связано с увеличением количества пациентов с ишемией мозга, обращающихся на прием к специалистам первичного звена. Особое значение приобретает рациональное использование нейроцитопротекторов, ведь правильный выбор комбинации препаратов является непростой, но крайне важной задачей (известно, что монотерапия при ХИМ, особенно у больных с отягощенным анамнезом, как правило, малоэффективна). Следует учитывать, что нейроцитопротекторные препараты могут вызывать нежелательные реакции при одновременном назначении с сердечными гликозидами, теофиллином, индукторами системы цитохрома Р450; с осторожностью и только под контролем ЭКГ их следует использовать в сочетании с холиномиметиками, вазодилататорами, диазепамом, β-адреноблокаторами, карбамазепином, инозином в дозе >1 г/сут.
Средства данного класса можно условно разделить на 2 группы: потенциально снижающие и повышающие частоту сердечных сокращений (ЧСС). К первой группе относятся такие препараты, как холина альфосцерат, комбинация янтарной кислоты, никотинамида, инозина и рибофлавина, золпидем и др.; ко второй – цитиколин, нимодипин, налоксон, теофиллин. Это необходимо учитывать при назначении терапии пациентам с ССЗ, особенно имеющим высокий риск развития кардиоваскулярных событий.
В работах украинских и зарубежных авторов доказано, что применение лекарственных средств, улучшающих кровоснабжение мозга, а также препаратов, обладающих антиоксидантными и нейропротекторными свойствами, способно предотвратить или уменьшить степень поражения мозговой ткани. Одним из препаратов, широко используемых в неврологической практике, является Цитофлавин®, обладающий одновременно свойствами нейропротектора, антигипоксанта и антиоксиданта. В его состав входят янтарная кислота (1000 мг), рибоксин (200 мг), никотинамид (100 мг) и рибофлавин (20 мг). Цитофлавин® способствует замедлению любого вида реакций промежуточного обмена в условиях гипоксии ткани мозга различного генеза.
Препарат имеет обширную доказательную базу. Так, по данным исследования О.А. Юденковой (2006) и С.А. Климанцева (2009), на догоспитальном этапе лечения ТИА (<12 ч от момента развития) Цитофлавин® снижает 3-дневную летальность на 13,5%. Применение препарата в терапии инсульта и купировании его последствий позволяет достичь подтвержденной данными МРТ положительной динамики очаговой симптоматики начиная с 3-й недели лечения; в 2,5 раза снизить уровень летальности при назначении средства в первые 12 ч с момента развития заболевания; уменьшить количество пациентов с афазией, гемигипестезией, а также сократить сроки пребывания в стационаре (Румянцева С.А., 2001, 2006).
Цитофлавин® применяют только внутривенно капельно в дозе 10 мл 1 р/сут в разведении на 100-200 мл 5-10% раствора глюкозы или физиологического раствора продолжительностью 10 дней. В последующем рекомендуется продолжение терапии Цитофлавином по 2 таблетки 2 р/сут. Повторный курс проводится при нарастании цереброваскулярной недостаточности, но не ранее чем через 25-30 дней после окончания предыдущего курса.
Еще одним нейроцитопротекторным препаратом из арсенала невропатологов является Мексикор®. Этот цитопротектор, действующим веществом которого является этилметилгидроксипиридина сукцинат, обладает мощным антиоксидантным и антигипоксическим эффектами, стабилизирует структуру и функциональную активность митохондрий и клеточной мембраны нейронов. Согласно классификации О.Н. Воскресенского (1986) активное вещество Мексикора относится к классу антиоксидантов прямого действия. Препарат улучшает клеточный энергообмен, усиливая компенсаторную активацию аэробного гликолиза и снижая степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса, а также является своеобразным «скавенджером» свободных радикалов, адсорбируя и выводя их из организма. Энергосинтезирующее действие Мексикора связано с увеличением доставки и потребления клетками сукцината, реализацией феномена быстрого окисления янтарной кислоты сукцинатдегидрогеназой, а также с активацией митохондриальной дыхательной цепи. Препарат регулирует мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Мексикор® выпускается в инъекционной (раствор для инъекций по 50 мг/мл в ампулах 2 мл) и пероральной (капсулы по 100 мг) формах; может применяться внутривенно капельно (на 100-150 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы в течение 30-90 мин), внутривенно струйно (медленно – в течение >5 мин), внутримышечно, а также перорально (по 1 капсуле 3 р/сут). Суточная дозировка Мексикора в зависимости от тяжести состояния составляет 600 мг при острых нарушениях мозгового кровообращения, 200-300 мг – при хронических.
Среди разнообразия нейропротекторных препаратов особый интерес представляют нейропептиды. Низкодозированным препаратом пептидной структуры, содержащим полипептиды, полученные из коры головного мозга крупного рогатого скота, обладающим нейрометаболическими, антиоксидантными и антигипоксическими свойствами, является Кортексин®. Благодаря системе многоступенчатой фармакотехнологической очистки он характеризуется антигенной и инфекционной безопасностью.
Препарат оказывает различные фармакологические эффекты, способствующие коррекции ишемических повреждений тканей мозга: активирует пептиды нейронов и нейротрофические факторы мозга, оптимизирует баланс возбуждающих и тормозных аминокислот, дофамина и серотонина; обладает ноотропным и противосудорожным эффектами. Также доказано, что Кортексину свойственно энерготропное сберегающее действие (сокращает энергозатраты, необходимые для выполнения когнитивных функций).
С 2009 г. Кортексин® разрешен к применению у детей в терапии неврологических заболеваний и коррекции расстройств нервной системы различного генеза. В частности, препарат показан при черепно-мозговых травмах, острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения, вирусных и бактериальных нейроинфекциях, астенических состояниях, энцефалопатиях различного генеза, эпилепсии, нарушениях памяти и процессов мышления, сниженной способности к обучению. Кортексин® может применяться по следующей схеме: первые 10 дней – по 10 мг внутримышечно ежедневно, 11-15-й день – по 10 мг через день, 16-20-й день – по 10 мг 1 раз в 3 дня.
У Кортексина отсутствует потенциал лекарственного взаимодействия, он может безопасно применяться в условиях полипрагмазии, в сочетании с любыми нейро- и соматотропными средствами. Также препарат не влияет на ЧСС и уровень артериального давления, что обусловливает безопасность его использования у пациентов с ССЗ.
Важно отметить эффективность и безопасность Кортексина в терапии любых форм судорожного синдрома. Согласно данным исследования М.М. Богославского и А.В. Миролюбова (2010), прекращение эпилептических приступов в течение года с нормализацией картины электроэнцефалографии при посттравматической эпилепсии достигалось у 80% больных, принимавших Кортексин® (для сравнения: в группе контроля данный показатель составлял всего 34,5%).

Таким образом, ведущей задачей терапии ХИМ является подбор оптимальной комбинации из двух и более современных препаратов с различными механизмами действия и удобной схемой применения, обеспечивающей высокую эффективность, минимальную вероятность лекарственных взаимодействий и высокий профиль безопасности.

Подготовила Александра Меркулова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...