Нарушение мукоцилиарного транспорта: клиническое значение и возможности терапии

22.12.2015

Статья в формате PDF.


Грамотный подбор препарата для лечения кашля при инфекциях дыхательных путей является важным этапом ведения пациента с респираторными нарушениями.

С.А. КрамаревО лечении синдрома кашля при инфекционных заболеваниях у детей доложил заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Крамарев.

– Кашель – это физиологическая защитная реакция организма. В норме посредством кашля осуществляется естественное очищение дыхательных путей от чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета,  что обеспечивает очищение бронхов. Вместе с тем данный симптом может сопровождать широкий спектр заболеваний как респираторного тракта, так и других органов и систем. В более редких случаях кашель может встречаться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов.
Среди факторов, приводящих к возникновению кашля, выделяют воспалительные и/или аллергические (воспаление и отек слизистой дыхательных путей, изменение реологических свойств мокроты, бронхиальный спазм), механические (инородные тела дыхательных путей или слухового прохода, увеличенные лимфатические узлы и опухоли, сдавливающие трахею и бронхи), химические (воздействие газообразных химических веществ, содержащихся в загрязненном воздухе, кашель как побочное действие некоторых лекарственных препаратов, например ингибиторов АПФ), а также термические (появление кашля при выходе на мороз) и др.
Целью противокашлевой терапии у педиатрических пациентов с инфекционным поражением респираторной системы является перевод сухого (непродуктивного) кашля (особенно у детей раннего возраста) во влажный (продуктивный). Для достижения этой цели могут применяться мукоактивные лекарственные средства (рис.).

Рис
В основе механизма действия отхаркивающих препаратов лежит стимуляция выделения жидкой фазы бронхиального секрета. Это приводит к разжижению мокроты с одновременным увеличением ее объема. У пациентов детского возраста увеличение объема мокроты на фоне выраженного воспалительного отека слизистой оболочки может спровоцировать бронхообструктивный синдром. Особенно опасно применение отхаркивающих средств при респираторных инфекциях у детей 1-го года жизни. Препараты ипекакуаны, термопсиса усиливают рвотный рефлекс и могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Средства на основе аниса, солодки и душицы обладают выраженным слабительным действием и не рекомендуются при наличии у ребенка диареи (Середа Е.В. и соавт., 2001). В связи с этим отхаркивающие средства в педиатрической практике следует назначать крайне осторожно, предпочтение стоит отдавать муколитикам, которые не увеличивают объем мокроты.
К группе муколитиков относятся ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол и бромгексин. Высокоэффективным муколитиком с мукорегуляторной активностью является карбоцистеин. Препараты карбоцистеина способствуют уменьшению количества бокаловидных клеток и, следовательно, объема патологического бронхиального секрета; содействуют регенерации слизистой оболочки, нормализации ее структуры, активации функции реснитчатого эпителия и восстановлению мукоцилиарного транспорта (МЦТ). Муколитический эффект карбоцистеина проявляется в разжижении секрета, восстановлении его вязкости и эластичности. В литературе также описаны не только мукорегуляторные, но и плейотропные положительные свойства карбоцистеина. Так, отмечены восстанавливающее влияние на продукцию секреторного иммуноглобулина А, неспецифическая противовирусная активность, снижение синтеза провоспалительных цитокинов и обусловленный этим противовоспалительный эффект; потенцирование результативности глюкокортикоидной и антибактериальной терапии (Yasuda H., Yamaya М. et al., 2010).
В 2010 г. Агентство по санитарной безопасности лекарственных средств Франции (AFSSAPS) рекомендовало производителям муколитических средств для лечения кашля внести возрастные ограничения для применения указанных препаратов (у пациентов старше 2 лет). Учитывая эти рекомендации, в 2012 г. была изменена инструкция референтного препарата карбоцистеина в Украине (Флюдитек), а в 2014 г. – генерических средств. Что касается отхаркивающих препаратов, МЗ Украины обязало производителей лекарственных средств, содержащих экстракты листьев плюща, корня алтея в виде сиропа, чабреца (согласно письму МЗ Украины от 02.03.2015 №18.01/1558/6237, №18.01/1556/6235, №18.01/1557/6236) внести изменения и дополнения в инструкции по медицинскому применению в разделы «Дети» (с 2 лет) и «Противопоказания» (возраст до 2 лет). Об этом важно помнить при лечении пациентов раннего возраста.
Сегодня в Украине доступным препаратом карбоцистеина является Флюдитек, который может быть рекомендован для лечения кашля у детей старше 2 лет. Флюдитек 2% сироп показан детям 2-5 лет по 5 мл 2 р/день, 5-15 лет – 5 мл 3 р/день. Флюдитек 5% сироп назначают детям старше 15 лет и взрослым по 15 мл 3 р/день.

ПухликНа клинических аспектах нарушения МЦТ в практике педиатра подробно остановился заведующий кафедрой оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Пухлик.

– Эффективное функционирование респираторной системы обеспечивается комплексным механизмом защиты, важным звеном которого является МЦТ. Последний осуществляет санацию дыхательных путей, необходимую барьерную, иммунную и очистительную функции респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с ринотрахеобронхиальным секретом. Клетки мерцательного эпителия содержат 50-200 ресничек, каждая длиной 5-8 мкм. Частота движения ресничек составляет 10-15 взмахов в минуту, что обеспечивает скорость продвижения слизи 4-10 мм/с. При соблюдении нормальной скорости выведения секрета расположенные на поверхности слизистой оболочки микроорганизмы не успевают вступить в контакт с эпителиоцитами (время активного контакта <0,1 с) и механически смываются со слизистой оболочки.
Скорость продвижения ринотрахеобронхиального секрета по респираторному тракту зависит не только от функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических свойств содержимого. В нормальных условиях секрет характеризуется низкой вязкостью и хорошей текучестью. Повышение вязкости не только нарушает дренажную функцию синусов и бронхов, но и снижает местную защиту дыхательных путей. Помимо механического транспорта ингалированных частиц, назальный секрет выполняет целый ряд защитных функций: предохраняет слизистую оболочку носа от высыхания и поддерживает нормальное функционирование реснитчатого эпителия; осуществляет кондиционирование вдыхаемого воздуха путем испарения воды и обогревания. Наличие в назальном секрете лизоцима, лактоферрина и противоинфекционных антител обеспечивает иммунную защиту.
Среди факторов, приводящих к дезорганизации МЦТ, можно выделить врожденные синдромы (первчичная цилиарная дискинезия – синдром Янга, синдром Зиверта-Картагенера), воспалительные изменения, воздействие табачного дыма, прием некоторых лекарственных средств (назальных деконгестантов) и использование гипертонических солевых растворов (>3%).
Наиболее изученным врожденным нарушением МЦТ является первичная цилиарная дискинезия – редкое аутосомно-рецессивное расстройство, при котором реснички полностью неподвижны или их движение нарушено. Это заболевание проявляется длительной ринореей с первого дня жизни, к 10-12 годам, как правило, у детей развиваются назальный полипоз и бронхоэктатические изменения.
Точных данных о распространенности данной патологии до сих пор не получено. Согласно сведениям за 1976-1990 гг., распространенность первичной цилиарной дискинезии в Швеции варьировала от 1:22 тыс. до 1:10 тыс. населения. Наиболее высокая распространенность – 1:4100 – была заявлена в исследовании отдаленных последствий бомбардировки Хиросимы и Нагасаки.
Среди других причин мукоцилиарной дисфункции наиболее частой является воспаление. Повреждение слизистой оболочки инфекционным или неинфекционным агентом с развитием воспаления приводит к качественному изменению состава секрета: уменьшается содержание воды, увеличивается концентрация муцинов, секрет становится вязким, что значительно ухудшает его текучесть. При этом возрастает число бокаловидных клеток в ущерб реснитчатым, нарушаются внутриклеточное образование секрета и баланс «гель-золь». В связи с этим основу стратегии лечения воспалительных заболеваний верхних отделов респираторного тракта составляют адекватный дренаж и улучшение вентиляции околоносовых синусов, барабанной полости, полости носа и глотки. Очевидно, что большое значение имеют разжижение вязкого, густого секрета, а также активация моторики мерцательного эпителия полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы.
ФотС этой целью рационально применять средства с муколитической активностью, такие как препарат карбоцистеина Флюдитек. Препарат выпускается в виде сиропа, содержащего 5% или 2% карбоцистеина (для взрослых и детей соответственно). Флюдитек эффективно разжижает мокроту и одновременно стимулирует работу ресничек эпителия слизистой оболочки бронхов; нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов, восстанавливает вязкость и эластичность слизи; способствует регенерации слизистой оболочки, улучшает МЦТ, активируя деятельность реснитчатого эпителия; восстанавливает синтез секреторного иммуноглобулина А. В период лечения Флюдитеком не следует применять средства, подавляющие бронхиальную секрецию, и противокашлевые препараты. В сочетании с глюкокортикоидной и антибактериальной терапией Флюдитек способен усиливать эффекты проводимого лечения. Достичь выраженного клинического улучшения на фоне терапии Флюдитеком удается уже чере 5-7 дней лечения, поэтому оптимальным является лечебный курс длительностью 7-10 дней.
Флюдитек может быть рекомендован в качестве препарата выбора для лечения инфекций респираторного тракта как у взрослых, так и у детей.

Подготовила Мария Маковецкая

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

24.02.2021 Терапія та сімейна медицина Холіну альфосцерат: сучасне підтверд­жен­ня ефективності традиційної терапії

Терапія холінергічними попередниками є традиційним підходом до лікування холінергічної дисфункції та когнітивного дефіциту при розвитку деменції. Це стосується, зокрема, й холіну альфосцерату. До вашої уваги представлено огляд статті F. De Negri, опублікованої у виданні Rivista Società Italiana di Medicina Generale (2020; 5 (27): 64‑69), в якій проаналізовано отримані нещодавно дані на підтримку клінічної ефективності та сприятливої переносимості ГФХ....

24.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Роль фармакологічної терапії при постінсультній депресії

Метою огляду F. Corallo et al., опублікованого у виданні Journal of International Medical Research (2020; 48 (9): 1-11), було оцінити, чи є антидепресивні препарати, зокрема селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) чи інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (ІЗЗСН), а також підтримувальна терапія цитиколіном або холіну альфосцератом ефективними для зменшення проявів депресії у пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями. Методика полягала в систематичному пошуку досліджень у науковій літературі в базах даних PubMed та Web of Science. Загалом було виявлено 1566 досліджень, з яких автори відібрали чотири, що відповідали усім критеріям включення/виключення. ...

24.02.2021 Терапія та сімейна медицина Резолюція Ради експертів «Про взаємозамінність біологічних лікарських засобів на прикладі хвороби Гоше»

3 грудня 2020 р. за підтримки ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» відбулося засідання міжнародної експертної ради з орфанних метаболічних захворювань, до складу котрої увійшли провідні іноземні (США, Бразилія) й українські фахівці. Метою ради було визначити можливість взаємозамінності лікарських засобів, які належать до класу біологічних препаратів, окреслити особливості їх застосування для орфанних метаболічних захворювань. ...

12.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вторинна профілактика інсульту:огляд актуальних рекомендацій

Серцево-судинні (ССЗ) та судинно-мозкові захворювання є однією з основних причин інвалідності та смертності серед населення в усьому світі. Особливо ця проблема актуальна в Україні, де у структурі загальної смертності 66,3% припадають на смерть від серцево-судинних (СС), у тому числі цереброваскулярних захворювань. З-поміж останніх окремо виділяють інсульти, які щорічно розвиваються у 16 млн жителів планети, 6 млн з яких помирають, переважна більшість потребують сторонньої допомоги і лише 10% повертаються до повноцінного життя....