Контроль артериальной гипертензии у больных с тревожно-депрессивными расстройствами

22.12.2015

Статья в формате PDF.


22-23 октября в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Сімейна медицина – фундамент охорони здоров'я». В рамках мероприятия были рассмотрены вопросы организации работы семейного врача, а также проблемы диагностики и лечения инфекционных и неинфекционных заболеваний.

СоломенчукБез имени-1Одним из наиболее распространенных заболеваний в Украине сегодня является артериальная гипертензия (АГ).
О возможностях улучшения ее контроля рассказала профессор кафедры семейной медицины факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, доктор медицинских наук Татьяна Николаевна Соломенчук.

– Рекомендации по ведению пациентов с АГ регулярно обновляются. В 2012 г. был опубликован унифицированный клинический протокол первичной, экстренной и вторичной (специализированной) медицинской помощи «Артериальная гипертензия» (приказ МЗ Украины от 24.05.2012 р. № 384), в 2013 г. – обновлены рекомендации Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC). К сожалению, несмотря на большое разнообразие лекарственных препаратов для контроля артериального давления (АД), достаточно большой процент больных не достигают целевых уровней АД на фоне проводимого лечения, что обусловливает необходимость совершенствования диагностических и лечебных подходов.
АГ – заболевание, которое вносит основной вклад в повышение уровня смертности в европейской популяции. В Украине зарегистрировано более 12 млн больных АГ, что составляет 32,2% населения страны. При этом 2/3 украинских пациентов имеют высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых событий (в том числе на момент выявления АГ): у 64% определяется т. н. гипертензивное сердце, у 47% – ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 20% – АГ высокой степени (АД >180/110 мм рт. ст.), 18% имеют сопутствующую цереброваскулярную патологию или инсульт в анамнезе. Более чем у половины больных в Украине обнаруживается і3 факторов сердечно-сосудистого риска (ССР).

Высокий ССР отмечается у пациентов:

  • с сопутствующими заболеваниями (ИБС, сахарным диабетом – СД и т. д.);
  • с поражением как минимум одного органа-мишени;
  • при наличии ≥3 факторов риска (ожирение, дислипидемия, курение и т. д.).

Согласно последним европейским рекомендациям асимптомное поражение органов-мишеней считается важнейшим ранним маркером высокого ССР и требует активного выявления (ESC, 2013). Необходимо понимать, что главный орган-мишень при АГ – артериальное русло. В основе повреждения артерий при АГ лежит механический стресс (высокое АД), нейрогуморальное влияние (ангиотензин II, катехоламины), а также атерогенная дислипидемия. Именно состояние артериального русла определяет выраженность поражения других органов-мишеней. К маркерам раннего поражения артерий относятся: электрокардиографический индекс Соколова-Лайона, эхокардиографический индекс массы миокарда, пульсовое АД, толщина комплекса интима-медиа, скорость пульсовой волны, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), микроальбуминурия, скорость клубочковой фильтрации – СКФ (таблица).

Таб(65)

Состояние разных отделов артериального русла можно оценить с помощью соответствующих критериев. Маркером поражения эндотелия (микроциркуляторного русла) служит микроальбуминурия – экскреция альбуминов с мочой 30-300 мг/сут, а также соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи ≥22 мг/г у мужчин и ≥31 мг/г у женщин. На вовлечение в патологический процесс артерий мышечно-эластического типа (коронарных, сонных, церебральных) указывает утолщение комплекса интима-медиа >0,9 мм или наличие атеросклеротической бляшки в стенке сосуда. Поражение крупных артерий (аорты) сопровождается увеличением скорости пульсовой волны в каротидно-феморальном сегменте >12 м/с, что отражает ригидность артериальной стенки. Об изменениях периферических артерий косвенно позволяет судить ЛПИ, который в норме составляет 0,9-1,42. Для вычисления этого индекса не требуется дополнительного оборудования, его можно определить в рутинной амбулаторной практике (уровень систолического АД, измеренного на лодыжке, необходимо разделить на показатель систолического АД, измеренного на плече). В норме АД на лодыжке несколько выше, чем на плече; при атеросклеротическом поражении периферических артерий это соотношение изменяется.
АГ является одной из ведущих причин снижения функции почек и развития хронической почечной недостаточности. Следует особо подчеркнуть, что повышение креатинина в сыворотке крови отмечается при снижении СКФ на 50% от нормы. В связи с этим расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта является обязательным даже при нормальных уровнях креатинина сыворотки крови.
Критериями хронической болезни почек у больных с АГ служат:

  • снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 в течение ≥3 мес (при наличии или без поражения почек);
  • поражение почек (при наличии или без снижения СКФ) в течение ≥3 мес, которое проявляется:

– альбуминурией или протеинурией;
– гематурией (после исключения урологических причин);
– нарушением структуры почек по данным визуализационных методов.

Согласно результатам масштабного исследования NHANES 1999-2000 гг., в США только треть пациентов, получающих терапию по поводу АГ, достигают целевого уровня АД. В 2011 г. в странах Восточной Европы было проведено аналогичное наблюдение (Blood pressure control and cardiovascular risk profile in hypertensive patients from Central and Eastern European countries, BP-CARE study). Согласно его результатам, в Украине 83,5% пациентов с АГ, получающих антигипертензивную терапию, не достигают целевых уровней АД. Так, средний уровень АД у большинства больных составил  155/93 мм рт. ст. (это худший показатель среди европейских стран).

Целевые уровни АД (ESC, 2013):

  • <140/90 мм рт. ст. – для пациентов с низким и умеренным ССР, ИБС, инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, хронической болезнью почек;
  • <140/80-85 мм рт. ст. – при наличии СД;
  • <130/80 мм рт. ст. – для лиц с хронической болезнью почек, микроальбуминурией или протеинурией;
  • <140-150 мм рт. ст. – для пациентов пожилого возраста (старше 80 лет); не допускать повышения АД ≥160 мм рт. ст.

Среди причин неадекватного контроля АД можно выделить факторы, связанные с деятельностью врача и образом жизни пациента, а также индивидуальные особенности течения АГ. Врачи нередко демонстрируют излишнюю консервативность, которая ограничивает рациональный выбор антигипертензивного средства, а также незнание современных рекомендаций или нежелание им следовать. В то же время сами пациенты часто игнорируют назначения врача, недостаточно информированы о необходимости и принципах лечения АГ. Следует обращать внимание и на причины, связанные с возможными дополнительными факторами риска, сопутствующей патологией, гетерогенностью патогенетических механизмов повышения АД. Так, ожирение, метаболический синдром (в том числе и менопаузальный), тревожные и депрессивные расстройства могут повышать активность симпатоадреналовой системы, что сопровождается положительными хроно-, инотропным эффектами, вазоконстрикцией, задержкой натрия и воды и клинически проявляется тахикардией и повышением АД. Характерны также холерические реакции, нарушения сна с частыми пробуждениями, патологическая утомляемость, снижение толерантности к холоду (зябкость).
Известно, что депрессия является вторым по значимости фактором риска смерти больных с АГ и ИБС. Тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) значительно ухудшают прогноз и увеличивают риск сердечно-сосудистых событий в 1,5-2 раза. При этом отмечается «дозозависимый» эффект – чем интенсивнее ТДР, тем выше вероятность сердечно-сосудистых событий, в том числе фатальных. По данным исследования INTERHEART (2004), общий ССР у больного с ТДР равен таковому у курящего пациента с СД при равной степени АГ.
Приблизительно половина лиц, которые обращаются к врачам общего профиля, имеют проявления тревоги и депрессии (рисунок). Среди больных с АГ признаки ТДР отмечаются у >60% лиц, среди пациентов с ИБС – у 64-65%.
Скрининговым методом выявления ТДР в широкой врачебной практике является госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), которую удобно применять в повседневной амбулаторной работе.

Для лечения ТДР используют такие группы препаратов:

  • антидепрессанты:

– сертралин;
– циталопрам;
– эсциталопрам;
– флуоксетин;

  • анксиолитики:

– бензодиазепиновые (феназепам, диазепам);
– небензодиазепиновые (гидроксизин, афобазол, этифоксин);
– малые нейролептики (алимемазин, хлорпротиксен).

В терапии умеренных депрессивных проявлений рационально применять комбинированные растительные средства, содержащие экстракты валерианы, пустырника, боярышника. Так, средства на основе валерианы оказывают противотревожный, мягкий снотворный и антигипертензивный эффекты за счет снижения активности симпатоадреналовой системы. Пустырник проявляет седативное действие на нервную и сердечно-сосудистую системы, обладает мягким диуретическим и антигипертензивным эффектом. Боярышник традиционно считается одним из лучших фитокардиотоников, оказывающих положительное влияние на функцию сердца и сосудов: он обеспечивает антигипертензивный, гипохолестеринемический, кардиопротекторный эффекты, способствует расширению периферических и коронарных артерий.
Учитывая положительное влияние фитопрепаратов на состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, на клинической базе нашей кафедры было проведено исследование с целью оценить эффективность фитотерапии в улучшении контроля заболевания у больных АГ с умеренными проявлениями тревоги и депрессии. В него были включены 62 больных в возрасте 45-69 лет (в среднем 62±6 лет) с АГ 1-2 степени, I-II стадии, которые получали антигипертензивную терапию блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и диуретиками на протяжении не менее 8 нед, а также имели умеренные проявления тревоги и депрессии (8-11 баллов по шкале HADS). Помимо анкетирования по шкале HADS, в начале и через 12 нед лечения всем больным проводили СМАД.
Участников исследования разделили на 2 группы: 1-ю группу составили пациенты, получавшие стандартную антигипертензивную терапию, во 2-й группе в дополнение к стандартному антигипертензивному лечению назначали комбинированный фитопрепарат Седафитон (содержащий экстракт валерианы – 50 мг, боярышника – 30 мг, пустырника – 30 мг).

Рис(66)

Рис. Распространенность депрессии в практике врачей разных специальностей (по данным исследования КОМПАС, 2002)

Исходные показатели СМАД свидетельствовали о неполном контроле АД у всех больных. Кроме того, отмечался преимущественно патологический суточный профиль АД, который проявлялся в недостаточном снижении АД в ночное время. Этот феномен связан, по всей вероятности, с активацией симпатоадреналовой системы на фоне ТДР. У большинства больных отмечалась высокая вариабельность АД в течение суток.
Через 12 нед терапии в группе пациентов, получавших Седафитон, симптомы тревоги и депрессии снизились на 27,6 и 20,1% соответственно, нормализовался сон. Кроме того, в группе комбинированного лечения улучшился контроль АД – достигалось дополнительное снижение АД в среднем на 3 мм рт. ст., отмечалось улучшение суточного профиля АД (наблюдалось ночное снижение АД на ≥10% от дневного), уменьшалась вариабельность систолического и диастолического АД на 17-19% в течение суток.

Таким образом, с целью максимального снижения ССР при АГ следует активно выявлять все бессимптомные маркеры поражения артериального русла и отягощающие состояния. Наличие тревоги и депрессии может служить дополнительным фактором риска сердечно-сосудистых событий и ухудшать контроль АГ: у больных с ТДР регистрируются более высокие показатели АГ и индекса времени, чрезмерная вариабельность АД, диспропорциональность суточного ритма с недостаточным ночным снижением АД.
Фитотерапевтические лекарственные средства (в частности, Седафитон) оказывают мягкий противотревожный, седативный и снотворный эффекты.
В проведенном исследовании Седафитон достоверно снижал проявления тревоги и депрессии (на 28 и 20% по шкале HADS), способствовал улучшению контроля суточного, дневного и ночного АД, коррекции циркадного ритма и вариабельности АД.

Подготовила Мария Маковецкая

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

24.02.2021 Терапія та сімейна медицина Холіну альфосцерат: сучасне підтверд­жен­ня ефективності традиційної терапії

Терапія холінергічними попередниками є традиційним підходом до лікування холінергічної дисфункції та когнітивного дефіциту при розвитку деменції. Це стосується, зокрема, й холіну альфосцерату. До вашої уваги представлено огляд статті F. De Negri, опублікованої у виданні Rivista Società Italiana di Medicina Generale (2020; 5 (27): 64‑69), в якій проаналізовано отримані нещодавно дані на підтримку клінічної ефективності та сприятливої переносимості ГФХ....

24.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Роль фармакологічної терапії при постінсультній депресії

Метою огляду F. Corallo et al., опублікованого у виданні Journal of International Medical Research (2020; 48 (9): 1-11), було оцінити, чи є антидепресивні препарати, зокрема селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) чи інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (ІЗЗСН), а також підтримувальна терапія цитиколіном або холіну альфосцератом ефективними для зменшення проявів депресії у пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями. Методика полягала в систематичному пошуку досліджень у науковій літературі в базах даних PubMed та Web of Science. Загалом було виявлено 1566 досліджень, з яких автори відібрали чотири, що відповідали усім критеріям включення/виключення. ...

24.02.2021 Терапія та сімейна медицина Резолюція Ради експертів «Про взаємозамінність біологічних лікарських засобів на прикладі хвороби Гоше»

3 грудня 2020 р. за підтримки ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» відбулося засідання міжнародної експертної ради з орфанних метаболічних захворювань, до складу котрої увійшли провідні іноземні (США, Бразилія) й українські фахівці. Метою ради було визначити можливість взаємозамінності лікарських засобів, які належать до класу біологічних препаратів, окреслити особливості їх застосування для орфанних метаболічних захворювань. ...

12.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вторинна профілактика інсульту:огляд актуальних рекомендацій

Серцево-судинні (ССЗ) та судинно-мозкові захворювання є однією з основних причин інвалідності та смертності серед населення в усьому світі. Особливо ця проблема актуальна в Україні, де у структурі загальної смертності 66,3% припадають на смерть від серцево-судинних (СС), у тому числі цереброваскулярних захворювань. З-поміж останніх окремо виділяють інсульти, які щорічно розвиваються у 16 млн жителів планети, 6 млн з яких помирають, переважна більшість потребують сторонньої допомоги і лише 10% повертаються до повноцінного життя....