0 %

«Не навреди» – основной принцип лечения от Гиппократа до современной доказательной медицины

17.07.2015

Продолжение. Начало в № 1 (6).

В связи с тем, что ряд пациентов, которые занимаются самолечением, обращаются не к лечащему врачу, а к провизору, большое значение имеют советы фармацевтической опеки. Провизоры могут самостоятельно рекомендовать пациенту препараты для полоскания горла, такие как хлоргексидина биглюконат, гексетидин и др., в том случае, если боль не сопровождается затруднением глотания, дыхания, резким увеличением и болезненностью лимфатических узлов, повышением температуры тела >38,5 °С, кожными высыпаниями, изменением цвета лица. Если боль в горле сочетается с вышеуказанными симптомами, провизор обязан рекомендовать больному обратиться к врачу. Довольно часто при острых респираторных заболеваниях пациенты приходят в аптеку, чтобы приобрести капли для носа, которые содержат нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин и другие компоненты. Больных предупреждают: если в течение 7 дней симптоматика не исчезнет, следует подумать о рациональности применения препарата в дальнейшем. Также сообщают, что у отдельных пациентов деконгестанты могут вызвать явления индивидуальной непереносимости в результате адреномиметического эффекта, а именно: головную боль, тошноту, повышенную возбудимость, аритмии.
При применении глюкокортикоидов в виде ингаляций местные побочные эффекты, такие как охриплость голоса, кандидоз полости рта, отмечаются редко. Факторы риска развития кандидоза – нарушение техники использования ингалятора, пожилой возраст, частота ингаляций >2 р/день, одновременное применение антибиотиков или глюкокортикоидной терапии внутрь. Профилактическими мерами возникновения побочных явлений считаются полоскание полости рта и горла, использование современных технических средств для ингаляции.
Пациентам с сахарным диабетом часто назначают метформин в монотерапии и в сочетании с другими гипогликемическими средствами. Вместе с тем не следует применять метформин при низкокалорийной диете и включении в рацион фруктозы ввиду возможности развития молочнокислого ацидоза. С осторожностью, придерживаясь четкого дозирования, назначают данный препарат лицам пожилого возраста. В литературе появились отдельные сообщения о возможном развитии рака поджелудочной железы при неправильном назначении и приеме препарата. Есть сообщения, что примерно у 3% больных имеет место непереносимость метформина.
Несмотря на то что фторхинолоны относят к препаратам для противомикробной терапии, не следует забывать, что большинство стрептококков, энтерококков, хламидий, микоплазм имеют низкую чувствительность к  фторхинолонам первого поколения. К ним также устойчивы спирохеты, листерии, большинство анаэробов, поэтому при инфекциях дыхательных путей целесообразно назначить респираторные фторхинолоны. Назначение антибиотикотерапии с учетом соотношения польза/риск для конкретного больного следует проводить согласно требованиям к химиотерапии.

Людям, которые управляют автомобилями, механизмами, необходимо знать о тех ЛС, которые вызывают сонливость и снижают концентрацию внимания, таких, например, как кодеин- или декстрометорфансодержащие препараты, бутамират, глауцин, ибупрофен, аллопуринол и др.
РисБез имени-1Как врачи, так и провизоры должны помнить об особенностях назначения препаратов беременным, кормящим матерям и детям. Учитывая, что через фетоплацентарный барьер проникает значительное количество ЛС, последние могут оказывать нежелательное действие на развитие плода. В свое время была установлена недопустимость назначения талидомида беременным, что привело к рождению детей с пороками развития. ЛС могут отрицательно влиять на половые клетки родителей, что ведет к возникновению эмбрио-, фетотоксического и тератогенного эффектов. У беременной с ревматизмом недопустим прием метотрексата, так как, нарушая обмен фолиевой кислоты, препарат оказывает тератогенное действие. В больших дозах препараты витамина А также обладают тератогенным эффектом, вызывая анэнцефалию, поэтому, назначая беременным поливитаминные препараты, необходимо следить, чтобы дозы витамина А не превышали 3000-5000 МЕ. Опасными для плода в плане развития уродств являются некоторые противоэпилептические средства (натрия вальпроат, фенитоин). Эти препараты следует заменить другими противоэпилептическими средствами, при приеме которых польза превышает риск. Известно также о тератогенном действии ацетилсалициловой кислоты в І триместре. Поэтому назначение лекарственных средств беременным следует проводить по строгим показаниям с учетом противопоказаний. Ни один препарат нельзя считать совершенно безопасным для плода. На процесс проникновения ЛС через плацентарный барьер влияют жирорастворимость препарата, размер молекул, связывание с белками, плацентарный и плодный метаболизм. Со стороны организма беременной необходимо учитывать сроки беременности (в ранние и поздние сроки проницаемость возрастает), площадь диффузионной поверхности плаценты, скорость плацентарного кровотока, патологические состояния. Через плацентарный барьер хорошо проникают и могут оказывать отрицательное влияние на плод наркотические и ненаркотические аналгетики, снотворные, седативные, антиадренергические средства, М- и Н-холиноблокаторы, гормональные препараты, антикоагулянты непрямого действия, оральные противодиабетические средства, тиреостатики, цитостатики, препараты йода, железа, висмута, свинца, сульфаниламидные противотуберкулезные препараты. Из салуретиков тератогенный эффект могут вызывать спиронолактон и триамтерен. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ хорошо проникают через плаценту, могут обусловливать аномалии развития и гибель эмбриона. Во ІІ-ІІІ триместре беременности эти препараты приводят к гипотензии, почечной недостаточности, анурии и смерти плода. При воздействии не только на плод, но и на организм беременной извращаются эффекты некоторых препаратов и реакция организма на них. Так, у беременных повышается чувствительность миокарда к сердечным гликозидам в связи с возможностью гипокалиемии и гиперкальциемии на фоне приема тиазидных диуретиков, поэтому подобное сочетание нежелательно. Также не стоит назначать беременным β-адреноблокаторы: понижая артериальное давление, эти ЛС ухудшают маточно-плацентарный кровоток. Назначение противокашлевых средств центрального действия без наркотического эффекта (бутамират, окселадин, глауцина гидрохлорид) возможно у беременных во ІІ-ІІІ триместрах короткими курсами. Известно, что стрептомицин вызывает нарушение слуха, тетрациклин – гипоплазию зубной эмали, гидрохлортиазид – холестаз, панкреатит, варфарин – атрофию лицевого нерва и другие нарушения. Беременным желательно не принимать препаратов, кроме рекомендованных врачом. Однако в некоторых случаях возникает необходимость приема противомикробных средств, и тогда из антибиотиков обычно рекомендуют пенициллины, цефалоспорины, линкомицин и фузидиевую кислоту. Высок риск ото- и нефротоксического действия у аминогликозидов, поэтому данные препараты при беременности противопоказаны.
Большинство ЛС, которые применяет кормящая мать, выделяются с молоком и могут вызвать побочные эффекты у ребенка во время кормления грудью. Неселективный β-адреноблокатор пропранолол проникает в грудное молоко и может вызвать у ребенка угнетение дыхания, брадикардию. Поэтому при приеме пропранолола во время грудного вскармливания необходимо наблюдение за ребенком. Селективный β1-адреноблокатор атенолол также проникает в грудное молоко и может вызвать брадикардию, гипотермию, цианоз, гипотензию у ребенка. Однако кормящим женщинам иногда назначают эти препараты, если польза при их назначении превышает риск. Вместе с тем ряд ЛС категорически противопоказаны при кормлении. Левомицетин может вызвать у ребенка подавление кроветворной функции костного мозга, тошноту, срыгивание, рвоту, желтуху, гипотермию, судороги, затруднение дыхания. После приема кормящей фторхинолонов возможны проявления хондротоксичности, нарушения процесса роста. Метронидазол и тинидазол оказывают мутагенное и канцерогенное действие, вызывают рвоту, анорексию, диарею, угнетение функции костного мозга. Наркотические средства при регулярном приеме кормящей вызывают угнетение дыхания, развитие привыкания и синдрома отмены у новорожденного. Бензодиазепиновые транквилизаторы принимать кормящим нежелательно, так как у ребенка они могут вызвать седативный эффект, гипотензию, апноэ, кумуляцию. Производные сульфонилмочевины, которые получает кормящая женщина, страдающая диабетом, могут вызвать у новорожденного гипогликемию. После приема кормящими метронидазола у ребенка отмечали угнетение аппетита, рвоту; теофиллина – повышение возбудимости, тахикардию; изониазида – развитие гиповитаминоза В; диазепама – угнетение ЦНС, дыхания, снижение массы тела; аминогликозидов – ототоксический эффект.
Назначение препаратов детям следует проводить на основании имеющихся рекомендаций относительно противопоказаний и дозы, которая предлагается соответственно возрасту или периоду заболевания. Учитывая возможность развития синдрома Рея, детям до 15 лет ацетилсалициловая кислота противопоказана. Антигистаминный препарат лоратадин противопоказан детям до 1 года, а цетиризин – до 2 лет; хлоропирамин разрешен для приема детям с 1-го месяца жизни. Ингаляционные глюкокортикоиды считают наиболее эффективными препаратами для базисной (поддерживающей) терапии при бронхиальной астме, они оказывают местное противовоспалительное действие, а при длительном применении в течение нескольких месяцев уменьшают гиперреактивность дыхательных путей в ответ на воздействие холодного воздуха и других факторов. Ингаляционные глюкокортикоиды практически не вызывают системных нежелательных реакций. Лишь при длительном применении в высоких суточных дозах возможны угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие остеопороза, задержка роста у детей.
При старении изменяются фармакокинетика и фармакодинамика ЛС. Это обусловлено тем, что происходят структурные, метаболические и функциональные изменения. Чувствительность ко многим лекарствам при старении повышается, а реакционная способность снижается. Вследствие этого реакция старческого организма на ЛС может существенно отличаться от таковой у лиц более молодого возраста. У пожилых пациентов и людей старческого возраста возможны иная продолжительность действия препарата, неоднотипная реакция на введение минимальных, среднетерапевтических и максимальных доз ЛС, увеличение частоты случаев индивидуальной гиперчувствительности. При выборе дозы следует учитывать степень старения организма и его отдельных систем. Во избежание осложнений одни ЛС (угнетающие ЦНС, кардиотропные, диуретики) рационально назначать пожилым пациентам и больным старческого возраста в дозах, соответствующих 1/2 дозы для взрослого; лишь после установления переносимости препарата можно увеличивать дозу. Другие ЛС при отсутствии противопоказаний можно назначать в обычных дозировках. В пожилом и старческом возрасте используют почти все ЛС, однако при наличии комплекса заболеваний необходимо внимательно относится к выбору препарата и учитывать, от приема каких медикаментов следует воздержаться. Трициклические антидепрессанты, например амитриптилин, у больных пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией могут спровоцировать кардиотоксичность в виде нарушений ритма, головную боль; также возможны головокружение, экстрапирамидные расстройства. Вследствие холиноблокирующего эффекта этих ЛС у пациентов данной возрастной группы повышается внутриглазное давление, провоцируя приступы глаукомы; наблюдается задержка мочи, особенно у мужчин при гиперплазии предстательной железы. Длительный прием салициловой кислоты больными пожилого и старческого возраста может способствовать ее накоплению в организме и стать причиной отравления (салицилизма). У больных бронхиальной астмой может снижаться эффективность β2-адреномиметиков, тогда как холиноблокирующих препаратов – наоборот, повышаться.
При приеме ЛС, особенно в домашних условиях, решается вопрос о времени применения: до еды, вместе с пищей или после еды. Пища содержит вещества, которые влияют на всасывание и метаболизм препаратов. Кроме того, компоненты рациона могут взаимодействовать с ЛС. Установлено взаимодействие с пищей антибактериальных, сердечно-сосудистых ЛС, диуретиков, нестероидных противовоспалительных средств. Молочные продукты снижают всасывание тетрациклиновых антибиотиков вследствие образования между ними хелатных комплексов. Увеличение количества воды, принимаемого с ампициллином, повышает концентрацию препарата в крови. Неустойчивые к кислотам антибиотики (эритромицин, феноксиметилпенициллин) нельзя запивать кислыми плодово-ягодными соками. Большое количество белка в пище приводит к связыванию антикоагулянтов, что затрудняет достижение их терапевтической концентрации. Антацидные средства нарушают всасывание аминокислот, глюкозы, витаминов группы В и пищевых фосфатов. Пероральные контрацептивы изменяют метаболизм фолиевой и аскорбиновой кислот. Слабительные средства ухудшают всасывание всех питательных веществ и витаминов. Усвоение организмом витаминов А, D, E, K ухудшает препарат орлистат, который является анорексигенным средством.
Особое внимание уделяется вопросам взаимодействия ЛС с пищей, не всегда являющегося безопасным для организма больного. Известно, что прием пищи увеличивает желудочно-кишечную секрецию, что способствует ионизации лекарств основного характера (например, гризеофульвина). В желудке их всасывание снижается и, наоборот, повышается всасывание ЛС, имеющих кислотный характер, например, таких как непрямые антикоагулянты, фурадонин, что чревато повышением риска проявлений их побочного действия и передозировки. Особую опасность представляет сочетание пищевых продуктов, содержащих моноамины, таких как сыр, сельдь, куриная печень (тирамин и другие прессорные амины), с приемом ингибиторов моноаминоксидазы (ниаламида, моклобемида, фуразолидона и др.). Назначение ингибиторов моноаминоксидазы снижает активность фермента, прессорные амины поступают в кровь и могут вызвать не только повышение артериального давления, диарею, высыпания, головные боли, но также летальный исход. Проблема взаимодействия ЛС и пищи особенно актуальна в гериатрической практике, когда происходят метаболические и функциональные сдвиги, обусловливающие изменения обмена веществ, фармакокинетики и фармакодинамики ЛС. Пищевые продукты, которые содержат много витамина К, такие как белокочанная капуста, шпинат, салат, томаты, могут ослабить действие антикоагулянтов и привести к активации тромбообразования. Продукты, содержащие серу (яйца и др.), способствуют образованию из сульфаниламидов метгемоглобина, поэтому с целью профилактики возникновения гипоксии яйца исключают из рациона. Прием антигипертензивных средств требует исключения из пищи калины, рябины, свеклы, земляники, которые сами могут понизить артериальное давление и в сочетании со специальной фармакотерапией привести к гипотоническому кризу. У больных старших возрастных групп длительное применение изониазида может привести к периферическим нейропатиям вследствие развившегося дефицита витамина В6, а длительное применение салуретиков – к гипокалиемии, что является фактором риска развития дигиталисной интоксикации, нарушений сердечного ритма, мышечной слабости.

В последние годы повышается внимание к комплексной программе взаимодействия провизора и пациента, провизора и врача, особенно при самолечении в течение всего периода фармакотерапии. С целью эффективного и качественного решения основных заданий и общих проблем здравоохранения Украины в контексте обеспечения населения эффективными и безопасными ЛС в системе фармнадзора разрабатываются нормативно-правовые акты, осуществляются их стандартизация и гармонизация с международными документами.
Назначая ЛС, врач должен помнить о больном, стремиться не только облегчить его страдания, но постараться свести к минимуму проявления побочных эффектов. Для этого нужно знать не только механизмы действия ЛС, но и нюансы реализации влияния комбинаций медикаментов на организм, а также уметь прогнозировать его реакцию на действие препарата.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

20.06.2018 Терапія та сімейна медицина Стандартизація медичної допомоги та пацієнтоорієнтованість: рух в одному напрямі?

Динаміка змін системи охорони здоров’я України сьогодні досягла небувалих темпів. Звичними стали такі поняття, як «договір із лікарем», «система EHEALTH», «програма медичних гарантій» тощо. Кожний громадянин нашої країни усвідомлює, що зміни в організації медичної допомоги населенню є вкрай необхідними. Проте численні нововведення викликають безліч запитань і занепокоєння як у представників практикуючого сегменту системи охорони здоров’я, так і в пацієнтів. ...

20.06.2018 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Уведення прикорму

Уведення прикорму необхідне як для поліпшення поживності харчування дитини, так і з міркувань її загального розвитку, і є важливим етапом у переході від годування молоком до «дорослої» їжі. Початок додавання нових продуктів припадає на період швидкого росту та розвитку, коли немовлята особливо чутливі до дефіциту або надлишку поживних речовин. ...

15.06.2018 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Новая эра в лечении вирусного гепатита С: рекомендации EASL‑2018

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), в настоящее время является одной из основных причин развития хронических заболеваний печени. Согласно последним экспертным оценкам, HCV инфицированы около 71 млн человек в мире (Polaris Observatory HCV Collaborators, 2017; European Union HCV Collaborators, 2017). В последние годы в лечении HCV-инфекции был совершен впечатляющий прорыв – ​благодаря значительному расширению фундаментальных научных знаний о патофизиологии заболевания и биологии самого вируса были разработаны высокоэффективные инновационные противовирусные препараты прямого действия (ППД), и вирусный гепатит С (ВГС) из категории хронического заболевания перешел в разряд тех вирусных инфекций, которые можно полностью излечить. ...

15.06.2018 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Чи все ми знаємо про кишкову паличку?

Кишечник – ​це унікальний орган людського організму зі своїм неповторним мікросвітом. Завдяки новітнім технологіям людству відкрилися нові знання щодо видового розмаїття мікробіти шлунково-кишкового тракту, його впливу на розвиток захворювань кишечнику. Водночас кишковий мікробіом є ще однією мішенню для лікування багатьох хвороб. Симптоми, які супроводжують патологію кишечнику (включаючи як запальні захворювання, так і функціональні розлади), істотно знижують якість життя пацієнтів. ...