0 %

Острая диарея: основные клинические аспекты и рациональные подходы к терапии

17.07.2015

Острая диарея является одной из наиболее распространенных причин обращения к врачу. Также больные часто обращаются к провизору в аптеку за советом по поводу лечения диареи, не желая тратить время на посещение врача и не считая подобное расстройство здоровья серьезной проблемой. Следует отметить, что сама по себе диарея действительно не представляет особой опасности. Однако в некоторых случаях она может приводить к тяжелым и даже угрожающим жизни осложнениям, таким как дегидратация и интоксикация, что обусловливает важность тщательной оценки клинических особенностей, установления возможных причин и механизмов развития и назначения рациональной терапии.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), диарея – это жидкий или водянистый стул с частотой ≥3 раз в сутки либо чаще обычного для конкретного человека. Следует отметить, что средняя физиологическая норма частоты стула у взрослого человека варьирует от 1 раза в 3 дня до 3 раз в сутки и зависит от наследственных факторов, характера питания и физической активности. Для ребенка первого года жизни, находящегося на грудном вскармливании, нормой считается опорожнение кишечника ≥7 раз в сутки либо равное количеству кормлений. У детей старше 3 лет данный показатель соответствует таковому у взрослых. Следует отметить, что частая экскреция сформировавшихся каловых масс не указывает на наличие диареи. Особое значение имеет консистенция стула, которая зависит от содержания воды в каловых массах. Увеличение воды с 60-70 до 90%, что соответствует типам 6 и 7 по Бристольской шкале (рис.), является достоверным признаком диареи.

РисБез имени-1
Рис. Бристольская шкала форм кала

По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около 1,7 млрд случаев диареи во всем мире. Острая диарея является второй по значимости причиной смерти детей в возрасте до 5 лет (ежегодно от нее умирают 760 тыс. детей).

Этиопатогенез
Острая диарея может возникнуть вследствие:
• повышения секреции воды и электролитов энтероцитами;
• увеличения осмоляльности кишечного содержимого;
• нарушения процессов пристеночного пищеварения и всасывания в кишечнике;
• нарушения моторики кишечника и ускорения пассажа химуса;
• воспалительной экссудации слизистой оболочки кишечника.
В соответствии с преобладающим патогенетическим механизмом выделяют следующие типы диареи: секреторная, осмотическая, гиперкинетическая и экссудативная.
Краткая характеристика основных типов диареи представлена в таблице 1.

Таб1Без имени-1

Чаще всего встречается гиперсекреторная и экссудативная диарея, значительно реже – осмотическая. Практически при каждом из этих вариантов происходит ускорение кишечного транзита химуса.
К основным причинам острой диареи относятся:
• острые кишечные инфекции (ОКИ) – инфекционная диарея;
• прием некоторых лекарственных средств – медикаментозная диарея;
• погрешности в питании – алиментарная диарея;
• cтресс – неврогенная диарея.
Наиболее распространенной и в то же время одной из наиболее опасных патологий, сопровождающихся острой диареей, являются ОКИ. Инфекционные агенты способны вызывать тяжелую дегидратацию и интоксикацию. В летний период среди причин ОКИ преобладают бактерии и простейшие – шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, энтеропатогенная кишечная палочка, кампилобактерии, лямблии, амебы; в зимнее время – вирусы (рота- и энтеровирусы). Поражение кишечника при ОКИ может быть инвазивным (происходит внедрение возбудителя в слизистую оболочку кишечника с нарушением ее целостности и развитием экссудативной диареи) и неинвазивным (под действием энтеротоксинов увеличивается секреция электролитов и воды при сохранении целостности слизистой оболочки, что характерно для секреторной диареи).
Перечень препаратов, применение которых может приводить к развитию острой диареи, достаточно обширный (более 650). Прежде всего это антибиотики, особенно широкого спектра и плохо всасывающиеся в кишечнике (ампициллин, цефалоспорины, линкозамиды). Применение вышеперечисленных средств  (особенно бесконтрольное) может привести к развитию антибиотикассоциированной диареи (ААД), сопровождающейся нарушением микрофлоры кишечника, а в тяжелых случаях – псевдомембранозным колитом. Слабительные лекарственные средства (препараты сенны, бисакодил, касторовое масло); препараты магния, железа, желчегонные, нестероидные противовоспалительные препараты, β-блокаторы, оральные контрацептивы и др. также могут являться причиной развития медикаментозной диареи.
Алиментарная диарея связана с употреблением определенных продуктов питания:
• овощей и фруктов, содержащих клетчатку (в большом количестве могут вызывать осмотическую диарею),
• фруктов, в состав которых входят антрагликозиды, – слив, абрикосов, инжира (действуют как секреторные слабительные);
• кофеинсодержащих напитков (стимулируют секрецию и перистальтику кишечника);
• цитрусовых, мяса ракообразных, моллюсков и т. п. (могут вызвать диарею вследствие аллергических реакций с высвобождением биогенных аминов, являющихся стимуляторами кишечной секреции и перистальтики, актуально для больных с атопией).
Также острая алиментарная диарея может возникать как следствие переедания (часто при скрытой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы) или одномоментного приема более 5-6 л жидкости (чаще всего пива), что превышает способность кишечника к всасыванию.
Нейрогенную диарею (синдром раздраженного кишечника, или т. н. медвежью болезнь) может спровоцировать внезапная стрессовая ситуация, на фоне которой происходит усиление кишечной перистальтики на центральном уровне (гиперкинетическая диарея).

Клиническая картина патологических состояний, сопровождающихся острой диареей
Как правило, симптоматика состоит из собственно диарейного синдрома и проявлений, обусловленных причиной его возникновения.
Для инфекционной (инвазивной) диареи характерны острые, ярко выраженные явления интоксикации (слабость, фебрильная лихорадка, возможны тошнота и рвота) и появление крови (иногда гноя) в кале. С выраженностью диареи коррелируют симптомы обезвоживания (снижение массы тела и тургора кожи, гипотермия, гипотония, тахикардия, сухость слизистых оболочек).
Инфекционная (неинвазивная) диарея проявляется в основном синдромом диареи в сочетании с обезвоживанием.
Медикаментозная диарея, как правило, имеет легкое течение без симптомов интоксикации и обезвоживания. Исключение составляют ААД, вызванный Clostridium difficile псевдомембранозный колит: может наблюдаться выраженная интоксикация вследствие действия бактериальных токсинов А и В.
Алиментарная диарея имеет легкое кратковременное течение, обезвоживание и интоксикация для нее не характерны.

Лечение
Лечение больных с диареей прежде всего определяется причинами ее возникновения, преобладающим механизмом и степенью тяжести.
К препаратам этиотропной терапии ОКИ относятся противомикробные (производные нитрофурана, фторхинолоны, препараты пенициллинового, тетрациклинового ряда, цефалоспорины и др.). Показаниями к проведению антибактериальной терапии являются тяжелые формы шигеллеза и сальмонеллеза, холера, иерсиниоз, кампилобактериоз. Назначение антибиотиков при легких формах острой диареи не только не уменьшает сроки выздоровления, но также может их увеличить и ухудшить течение заболевания.
Как правило, лечение острой диареи начинают с патогенетической терапии. В зависимости от причин острой диареи применяют следующие группы лекарственных средств:
• солевые составы для пероральной регидратации;
• энтеросорбенты;
• ферментные препараты;
• средства для нормализации перистальтики;
• пробиотики.
Солевые составы для пероральной регидратации представляют собой лекарственные препараты, содержащие сбалансированное количество ионов натрия, калия, хлора, гидрокарбоната, цитрата, а также глюкозу. Такие препараты выпускаются в форме дозированных порошков для приготовления пероральных регидратационных растворов (ПРР).
Применение ПРР физиологически обосновано, так как установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос Na+ и К+ через слизистую оболочку тонкой кишки, а также является источником, который обеспечивает энергетические потребности организма, что способствует быстрому восстановлению водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ. Необходимо начать применение ПРР как можно быстрее, желательно с первых часов заболевания. Дозировка ПРР зависит от массы тела, при обезвоживании также учитываются потери веса. Для профилактики дегидратации такие растворы следует применять после каждого жидкого опорожнения. При обезвоживании легкой и средней степени тяжести максимальная доза должна быть принята в течение первых 4-6 ч, далее определенная доза ПРР применяется после каждого жидкого опорожнения.
Перечень основных лекарственных средств для приготовления ПРР, зарегистрированных в Украине, представлен в таблице 2.

Таб2Без имени-1

Основные принципы рационального применения ПРР:
• ПРР не имеют противопоказаний и побочных эффектов, их можно применять в период беременности и кормления грудью, а также у детей грудного возраста;
• использование ПРР следует продолжать до прекращения диареи, но не более 3-4 дней. Следует отметить, что бесконтрольное применение ПРР может сопровождаться водно-электролитным дисбалансом;
• противопоказано добавление сахара в ПРР, что может привести к повышению осмолярности раствора и, как следствие, к усилению диареи.
При острой диареи применяются углеродные и кремнийсодержащие энтеросорбенты. Использование энтеросорбентов способствует профилактике и лечению интоксикационного синдрома. Они обладают высокой сорбционной емкостью и способны связывать токсичные вещества в желудочно-кишечном тракте путем адсорбции и абсорбции, ионообмена или комплексообразования. Следует отметить, что важным показателем, определяющим эффективность того или иного энтеросорбента, является его селективность (избирательность действия) по отношению к молекулам различного типа и размера. Особенностью селективных энтеросорбентов является их способность эффективно извлекать из химуса и содержимого желудочно-кишечного тракта токсичные или потенциально опасные соединения и метаболиты (бактерии, бактериальные токсины, аллергены, биологически активные вещества) и не сорбировать при этом микроэлементы, электролиты и витамины. Неселективные энтеросорбенты обладают способностью связывать различные по свойствам вещества. Главный их недостаток заключается в том, что они могут влиять и на жизненно необходимые для организма процессы – обмен микроэлементов и витаминов.
Энтеросорбенты показаны преимущественно при секреторной и экссудативной диарее, а при выраженном нарушении переваривания и всасывания (осмотическая диарея) их применение (особенно неселективных) ограничено, поскольку дополнительная сорбция нутриентов может способствовать прогрессированию синдрома мальабсорбции. Характеристика некоторых энтеросорбентов, используемых для лечения острой диареи, зарегистрированных в Украине, представлена в таблице 3.

Таб3Без имени-1

Принципы рационального применения энтеросорбентов при острой диарее:
• энтеросорбенты способны снижать эффективность одновременно назначаемых пероральных препаратов, поэтому рекомендуется соблюдать интервал между их приемами;
• при длительном использовании неселективных энтеросорбентов возможно развитие гиповитаминозов;
• в связи с наличием умеренного закрепляющего действия энтеросорбенты при длительном применении и/или использовании в высоких дозах могут способствовать развитию запора;
• активированный уголь окрашивает кал в черный цвет.
Антиперистальтические препараты. На фармацевтическом рынке Украины основным представителем данной группы является лоперамид. Механизм его действия заключается в связывании с опиоидными рецепторами в стенке кишечника и подавлении высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что замедляет перистальтику, время прохождения содержимого по кишечнику и увеличивает период абсорбции воды и электролитов.
Выпускается лоперамид под разными торговыми названиями (Лоперамид, Лопедиум, Стоперан, Имодиум и др.) в различных формах выпуска – капсулы, таблетки, таблетки сублингвальные, а также в комбинации с симетиконом (Лофлатил), способствующим уменьшению выраженности симптомов метеоризма и вздутия. Также в настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлен препарат Диаремикс, в состав которого входят лоперамид, дицикловерин и бактерии молочной кислоты, который, помимо антиперистальтического эффекта, обладает расслабляющим действием на гладкую мускулатуру и способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника.
При применении препаратов лоперамида следует учитывать следующее:
• лоперамид не следует назначать при наличии признаков инвазивной инфекционной диареи, так как его применение в данном случае может усилить интоксикацию, препятствуя удалению части токсинов с жидким содержимым кишечника;
• лоперамид противопоказан в I триместре беременности, в период кормления грудью и детям до 6 лет;
• при возникновении запора прием антиперистальтических препаратов необходимо немедленно прекратить.
Препараты для коррекции физиологического равновесия кишечной микрофлоры. При лечении больных с острой диареей различного генеза целесообразно назначать пробиотики – препараты, содержащие культуру нормальной кишечной микрофлоры, которая может включать различные штаммы лактобактерий (Лактобактерин, Лацидофил), бифидобактерий (Бифидумбактерин, Пробиофлор), колибактерий (Симбиофлор 2) и их некоторые комбинации (Линекс, Бифиформ, Ацидолак и др.). Пробиотики обладают способностью защищать организм от колонизации и адгезии патогенных микроорганизмов. Контактируя с эпителиоцитами, они стимулируют механизмы защиты организма, что включает регенерацию слизистой оболочки, влияют на синтез антител к патогенным микроорганизмам. Отдельную группу пробиотиков представляют самоэлиминирующиеся антагонисты на основе B. subtilis, B. licheniformis (Биоспорин), S. boulardii (Энтерол) – не свойственных для нормальной микрофлоры человека микроорганизмов, которые, проходя через желудочно-кишечный тракт, выделяют антибактериальные вещества, подавляя тем самым рост патогенных и условно-патогенных бактерий, не воздействуя при этом на сапрофиты.
Предпочтительный выбор пробиотика зависит от происхождения острой диареи и должен осуществляться согласно следующим рекомендациям:
• для профилактики и лечения ААД клинически оправдано и высокоэффективно применение таких антибиотикоустойчивых пробиотических препаратов, как Линекс, Бифиформ и Энтерол.
• при вирусной диарее, в частности ротавирусной инфекции (преимущественно у детей), высокоэффективны лактобактерии и S. boulardii;
• при диарее с примесью крови при инвазивных поражениях кишечника рекомендовано применение пробиотиков, содержащих бифидо- и колибактерии, либо комбинированных многокомпонентных пробиотиков.
Не рекомендуется запивать пробиотики горячими напитками (препараты на основе лактобактерий следует запивать молоком) и принимать их одновременно с алкоголем.
Ферментные препараты применяют при диарее, связанной с нарушением функции пищеварительных ферментов (алиментарной диарее), а также в составе комплексной терапии ОКИ. Необходимо отметить, что при острой диарее не следует назначать ферментные препараты, содержащие компоненты желчи, ввиду их особенности повышать выраженность данного симптома. В настоящее время доступны ферментные препараты, содержащие:
• липазу микробного происхождения (Солизим);
• панкреатин (Панкреатин, Панкреатин для детей, Креон, Креазим, Эрмиталь и др.);
• ацидин-пепсин.
Клинико-фармакологическая характеристика некоторых ферментных препаратов, применяемых при острой диарее, зарегистрированных в Украине, представлена в таблице 4.

Таб4Без имени-1

Рекомендации по рациональному использованию ферментных препаратов:
• принимаются во время или сразу после еды;
• капсулы, таблетки и микросферы необходимо проглатывать целыми, не разжевывая и не разламывая;
• не рекомендовано применять одновременно с пробиотиками.
Для максимально эффективного уменьшения симптоматики острой диареи любого генеза важным методом является диетотерапия, которая должна соответствовать нижеперечисленным принципам.
Рекомендуется ограничить прием пищи, но противопоказано голодание более 4 ч.
Прием пищи следует начинать через 4 ч после введения ПРР.
Питание должно быть частым, но необильным (около 6 раз в день).
Рекомендуется употреблять пищу, энергетически богатую и содержащую микроэлементы: зерновые (рис, овсянка), подсушенный белый хлеб, постное мясо в небольшом количестве, вареные или печеные овощи, печеные яблоки, бананы. Следует употреблять больше жидкости (вода, бульон) небольшими порциями. Что касается новорожденных, желательно увеличить частоту кормлений грудью или питательными смесями.
Следует исключить из рациона свежие фрукты, зеленые овощи, алкоголь, кофе, молоко, а также жирную, пряную и жареную пищу, консервированные фруктовые соки по причине их гиперосмолярности.
С учетом всего вышеописанного можно схематически представить алгоритм лечения острой диареи в зависимости от ее типа (табл. 5).

Таб5Без имени-1

Понимание клинических особенностей и механизмов развития острой диареи необходимо для точного и своевременного установления диагноза и назначения рациональной комплексной терапии, что способствует достижению эффективного результата наряду с обеспечением максимальной безопасности для здоровья.

Подготовила Лина Овсиенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

13.05.2018 Терапія та сімейна медицина Международный конгресс ILC 2018: подтверждая эффективность урсодезоксихолевой кислоты

Традиционно весной проводится одно из наиболее масштабных мероприятий в мировой гепатологии – Международный конгресс по заболеваниям печени (International Liver Congress, ILC). В этом году он состоялся 11-15 апреля в Париже. В рамках ILC 2018 ученые из разных стран представили сообщения о роли урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в возникновении некоторых гепатологических заболеваний, а также о ее эффективности в лечении различных нозологий. Предлагаем читателям ознакомиться с наиболее значимыми тезисами, посвященными УДХК и опубликованными в сборнике научных трудов ILC 2018....

13.05.2018 Терапія та сімейна медицина Руководство ESC по диагностике и лечению обмороков (2018)

В этом году Европейское общество кардиологии (European Society of Cardiology, ESC) опубликовало руководство по диагностике и лечению обмороков. В подготовке данного нормативного документа приняли участие не только представители ESC, но и ведущие эксперты Европейской ассоциации нарушений ритма сердца (EHRA). Рекомендации одобрены представителями Европейской академии неврологии (EAN), Европейской федерации автономных сообществ (ЕFAS), Европейской федерации внутренней медицины (EFIM), Общества гериатрической медицины Евросоюза (EUGMS) и Европейского общества экстренной медицины (EuSEM). Предлагаем читателям ознакомиться с основными положениями этого документа....

13.05.2018 Терапія та сімейна медицина Цільовий підхід до діагностики й фармакотерапії неалкогольного стеатогепатиту: діалог між медичною наукою та практикою

Тему ролі стероїдних агоністів FXR у лікуванні захворювань печінки й метаболічних розладів продов­жив фармаколог з Італії Лучано Адоріні. Він відзначив, що з метою пошуку активного терапев­тичного агента, який виконував би функцію ідеального агоніста FXR, досліджуються різні підходи до оптимізації безпеки та ефективності цих засобів. ...

13.05.2018 Терапія та сімейна медицина Активність лікарських рослин при гелікобактерасоційованих хворобах

Helicobacter pylori (Нр) – грамнегативна мікроаерофільна бактерія спіральної форми з 4-6 джгутиками, екологічною нішею якої є людський шлунок. Вчені Marshall та Warren у 1983 р. вперше ізолювали цю бактерію зі слизової оболонки шлунка пацієнтів із гастритом [1]....