Лікування артеріальної гіпертензії в сучасних умовах: акцент на периндоприл і його комбінацію з амлодипіном

30.05.2020

Стаття в форматі PDF

Рекомендації Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства гіпертензії (2018) перелічують п’ять основних класів антигіпертензивних препаратів: інгі­бітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ, β-адрено­блокатори, блокатори кальцієвих каналів і діуретики (Williams B. et al., 2018). Незважаючи на притаманні деяким препаратам загальнокласові ефекти, ці класи не є гомогенними, тобто окремі їх представники відрізняються за своїми властивостями. У цій статті увагу сфокусовано на найновішому представнику ІАПФ – ​перин­доприлі, що був схвалений Управлінням із контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) для лікування АГ у 1993 р., а для зменшення ризику кардіоваскулярної смерті й нефатального інфаркту міокарда – ​у 2005 р. (Elliott W., Bistrika E., 2018).

У дослідженні EUROPA понад 12 тис. пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця було рандомізовано в групи периндоприлу (8 мг/добу) чи плацебо. Комплексна первинна кінцева точка включала кардіоваскулярну смерть, нефатальний інфаркт міокарда та зупинку серця з успішною реанімацією. Спостереження тривало 4,2 року: периндоприл зменшував досягнення кінцевої точки на 20% (рис. 1) (Fox K. et al., 2003).

Переваги периндоприлу над іншими ІАПФ включають більшу специфічність стосовно органів-мішеней; потужніше гальмування тканинної та плазмової форм АПФ; тривалішу дію, а отже, можливість застосування 1 р/добу; відсутність потреби в титруванні для досягнення максимальної ефективної дози; меншу ймовірність гіпотензії в разі прийому першої дози препарату; збільшення резерву коронарного кровотоку в пацієнтів з ішемією міо­карда; вираженішу порівняно з іншими ІАПФ протидію апоптозу ендотеліальних клітин; менші показники смертності порівняно з іншими ІАПФ; достовірне збільшення експресії NO-синтази; наявність протизапального, антиоксидантного, антитромботичного та профібринолітичного ефектів, які є більш вираженими, ніж у еналаприлу (Dinicolantonio J. et al., 2013). Перелічені плейотропні властивості периндоприлу лежать в основі його здатності покращувати клінічні та гемодинамічні параметри, а також зменшувати смертність порівняно з іншими ІАПФ (Dinicolantonio J. et al., 2013).

Більшість досліджень стверджують, що значна частка пацієнтів з АГ не досягає рекомендованих наразі цільових показників АТ (Wolf-Maier K. et al., 2004; Chow C. et al., 2013). Однією з причин є недостатнє застосування подвійної чи потрійної антигіпертензивної терапії (Falaschetti E. et al., 2009). Водночас у новочасних європейських та американських рекомендаціях із лікування АГ вказано, що здебільшого терапію слід розпочинати відразу з двох препаратів (Whelton P. et al., 2018; Williams B. et al., 2018).

Європейські рекомендації радять віддавати перевагу комбінації блокатора ренін-ангіотензинової системи та блокатора кальцієвих каналів, а британські називають цю комбінацію єдиним оптимальним варіантом стартового лікування (NICE, 2019; Williams B. et al., 2018). Оскільки застосування фіксованих комбінацій асоцію­ється зі збільшенням прихильності до лікування, покращенням контролю АТ та економічними перевагами, початково слід завжди віддавати першість фіксованим комбінаціям над вільними (Williams B. et al., 2018).

Однією зі вдалих комбінацій є сполучення периндоприлу з амлодипіном. Останній був схвалений FDA для лікування АГ та стенокардії в 1992 р. Амлодипін розширює периферичні артерії й артеріоли, інгібуючи трансмембранний потік кальцію в гладком’язові клітини судин. Після перорального прийому максимальна ­концентрація амлодипіну в плазмі крові досягається через 6-12 год (Elliott W., Bistrika E., 2018).

Наріжним каменем доказової бази комбінації периндоприл/амлодипін є дослідження ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial; n=19 257). Ця комбінація продемонструвала кращий антигіпертензивний ефект, аніж сполучення атенолол/діуретик. Окрім того, дослідження припинили передчасно, оскільки в групі периндоприлу/амлодипіну було зафіксовано достовірно нижчу смертність від усіх причин (753 події проти 852 у групі атенололу/діуретика; p=0,025). Комбінація периндоприл/амлодипін також достовірно зменшувала кількість коронарних подій, фатальних і нефатальних інсультів (Dahlof B. et al., 2005).

У дослідженні ASCOT у пацієнтів групи периндоприлу/амлодипіну спостерігалася нижча варіабельність АТ, ніж у хворих групи атенололу в сполученні з діуретиком (Rothwell P. et al., 2010). Це надзвичайно важливо, оскільки варіабельність АТ (між візитами, під час одного візиту та за даними добового моніторингу) є предиктором інсультів і коронарних подій (Rothwell P. et al., 2010).

У субдослідженні ASCOT під назвою Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) було показано, що комбінація периндоприл/амлодипін забезпечувала достовірно більше зменшення центрального АТ, ніж атенолол/тіазид, на тлі аналогічного АТ на плечовій артерії (Williams B. et al., 2006). Однією з причин дії на центральний АТ є здатність периндоприлу впливати на стан васкулярного русла, ­зокрема зменшувати жорсткість аорти, знижуючи кардіоваскулярну смертність (Guerin A. et al., 2001).

N. Poulter і співавт. (2019) провели багатоцентрове рандомізоване подвійне сліпе дослідження III фази, присвячене вивченню антигіпертензивної ефективності фіксованої комбінації периндоприлу/амлодипіну в пацієнтів з АГ різних ступенів. Середній рівень АТ у пацієнтів групи периндоприлу/амлодипіну через 6 міс лікування знизився зі 163,7/91,4 до 138,9/80,6 мм рт. ст. Схожі результати були отримані й у групі ірбесартану/гідрохлоротіазиду. Усі чотири дозування периндоприлу/амлодипіну добре переносилися. Найчастішими побічними ефектами були набряк гомілок (5,4%) та кашель (5,8%). Протягом дослідження не було зафіксовано жодного випадку ангіоневротичного набряку. Загалом обидва види лікування забезпечували високу анти­гіпертензивну ефективність і хороші показники безпеки. Проте в пацієнтів групи ірбесартану/гідро­хлоротіазиду спостерігалася достовірно більша варіабельність систолічного АТ між візитами та під час одного візиту, ніж у групі периндоприлу/амлодипіну. Крім того, в групі периндоприлу/амлодипіну спостерігалося достовірно менше несприятливих серцево-судинних, ниркових і глюкометаболічних подій, аніж у групі ірбесартану/гідрохлоротіазиду (11,2% проти 13,8%; p=0,036) (рис. 2). Через 6 міс комбінація периндоприл/амлодипін дала змогу досягти контролю АТ у 42% пацієнтів, у 31% з яких систолічний АТ знизився на ≥20 мм рт. ст., а діастолічний АТ – ​на ≥10 мм рт. ст.

На фармацевтичному ринку України наявний вітчизняний препарат периндоприлу ­Періндопрес® (ПрАТ «Фармацевтична фірма «­Дарниця»), що містить 4 або 8 мг периндоприлу трет-бутиламіну в одній таблетці, а також комбінація периндоприл/амлодипін під назвою ­Періндопрес® А, представлена в дозах 4 мг / 5 мг і 8 мг / 10 мг. Включення ­Періндопресу та ­Періндопресу А до схем лікування АГ дає змогу знизити не лише АТ, а й кардіоваскулярну смертність, покращивши прогноз для пацієнтів. Завдяки високій якості та доступній вартості ці препарати можна широко застосовувати в клінічній практиці.

Цього року було опубліковано результати порівняльного рандомізованого перехресного клінічного дослідження з двома періодами та двома послідовностями (за схемою TR/RT) за участю здорових добровольців, метою котрого було довести біоеквівалентність тестового лікарського засобу ­Періндопрес® А, таблетки, 8 мг периндоприлу трет-­бутиламіну / 10 мг амлодипіну, виробництва ПрАТ «Фармацев­тична фірма «­Дарниця» (Україна) референтному лікарському засобу ­Бі-Престаріум®, таблетки, 10 мг периндоприлу аргініну / 10 мг амлодипіну, виробництва ­Серв’є (Ірландія) Індастріс Лтд, Ірландія. В аналіз фармакокінетичних показників периндоприлу включено дані 42 здорових добровольців, амлодипіну – ​41 здорового добровольця. Середні значення Сmax для периндоприлу й амлодипіну становили відповідно 89,43±29,17 та 5,798±1,430 нг/мл для тестового лікарського засобу ­Періндопрес® А й 91,02±26,05 та 5,748±1,386 нг/мл для референтного лікарського засобу ­Бі-Престаріум®. ­Середні значення AUC0-t периндоприлу й AUC0-72 амлодипіну після прийому тестового лікарського засобу дорівнювали відповідно 97,67±30,95 та 219,293±65,274 нг×год/мл, референтного – ​102,74±31,98 та 215,675±61,202 нг×год/мл. Межі 90% довірчих інтервалів для відношення геометричних середніх значень Cmax (91,80-103,13% для периндоприлу та ­96,43-104,86% для амлодипіну), AUC0-t периндоприлу (92,09-97,85%) та AUC0-72 амлодипіну (98,28-103,99%) для лікарських засобів ­Періндопрес® А та ­Бі-Престаріум® відповідали попередньо встановленому критерію біоеквівалентності (80,00-125,00%). За результатами проведеного з дотриманням міжнародних стандартів клінічного дослідження було доведено біоеквівалентність генеричного лікарського засобу ­Періндопрес® А, таблетки, 8 мг периндоприлу трет-бутиламіну / 10 мг амлодипіну, виробництва ПрАТ «Фармацев­тична фірма «­Дарниця» референтному лікарському засобу ­Бі-Престаріум®, таблетки, 10 мг периндоприлу аргініну / 10 мг амлодипіну, виробництва ­Серв’є (Ірландія) Індастріс Лтд, Ірландія.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (477), квітень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

20.06.2020 Кардіологія Пандемия COVID-19 и визуализация сердца

Рекомендации EACVI о мерах предосторожности, показаниях, приоритетности исследований, защите пациентов и медицинского персонала...

20.06.2020 Кардіологія Комбінована антигіпертензивна терапія: підходи до вибору

Комбінації ІАПФ із БКК увійшли в медичну практику близько 20 років тому, проте вже знайшли чимало прихильників і мають доказову базу. Поєднання ІАПФ із БКК не лише ефективно знижує АТ, але й проявляє плейотропність: антиішемічний і антиатерогенний впливи, рено- та вазопротекцію. ...

20.06.2020 Кардіологія Безпека аміодарону в низьких дозах: систематичний огляд і метааналіз

Аміодарон широко використовують для лікування надшлуночкових і шлуночкових аритмій. Він характеризується високою антиаритмічною ефективністю, проте може зумовлювати низку побічних ефектів (із боку щитоподібної залози, печінки, легень, очей), розвиток багатьох з яких залежить від дози та тривалості прийому препарату. Тому, призначаючи аміодарон, доводиться балансувати між потенційно серйозними побічними реакціями й антиаритмічними властивостями препарату. Разом із тим сучасні настанови рекомендують застосовувати аміодарон як терапію першої лінії для певних груп пацієнтів....

20.06.2020 Кардіологія Лозартан. Дайджест

Стрімке поширення коронавірусної хвороби (COVID‑19) призвело до великої кількості негативних соціально-економічних наслідків. На сьогодні у світі зареєстровано вже мільйони інфікованих і сотні тисяч смертей від цієї хвороби. COVID‑19 зумовлює новий варіант коронавірусу під назвою SARS-CoV‑2, який є схожим на SARS-CoV – ​вірус, що спровокував спалах атипової пневмонії у 2002-2003 рр. у Китаї. За своєю структурою SARS-CoV‑2 є бетакоронавірусом і належить до родини одноланцюгових РНК‑вірусів. ...