Інструментальні методи дослідження в гінекології

18.09.2015

Вы можете читать статью в формате .pdf.

 

>>__У статті представлено огляд показань, протипоказань, техніки проведення основних інструментальних методів, що широко застосовуються у сучасній гінекологічній практиці.

Ключові слова: патологія матки, прохідність матко­вих труб, кісти яєчників, передракові ураження.

Рентгенологічні методи дослідження

вверх

Рентгенологічні методи широко використовують під час обстеження па­цієнток гінекологічного профілю. Протягом останніх років діагностичні можливості рентгенологічного дослідження значно розширилися завдяки впровадженню комп’ютерної (КТ), магнітно-резонансної (МРТ) томографії та денситометрії. Деякі методи (пневмогінекографія, флебографія), навпаки, втратили своє значення через за­стосування ультразвукового та лапароскопічного досліджень.

Гістеросальпінгографія

Гістеросальпінгографія (ГСГ), або метросальпінгографія – рентгенологічний метод, який дає змогу візуалізувати захворювання порожнини матки і маткових труб.

Показання до проведення дослідження:

  • оцінка прохідності маткових труб;
  • вроджені вади розвитку матки;
  • аденоміоз;
  • пухлини ендометрія (поліпи, рак);
  • субмукозна міома матки;
  • туберкульоз статевих органів;
  • істміко-цервікальна недостатність (ІЦН).

Протипоказання:

  • сильні кров’янисті виділенння з матки;
  • гострі генітальні та екстрагенітальні інфекції;
  • підозра на вагітність;
  • підвищена чутливість до йоду.

Для оцінки прохідності маткових труб та за пі­дозри ІЦН обстеження викону­ють на 18-20-й день менструального циклу (МЦ), для діагностики аденоміозу – на 5-7-й день.

ГСГ проводять за умови І-II ступеня чистоти піхви. Протягом МЦ, під час якого планують виконувати дослідження, пацієнтці рекомендують застосування контрацептивних засобів. Напере­додні втручання проводиться очисна клізма, а безпосередньо перед процедурою – спорожнення сечового міхура.

Для проведення ГСГ найчастіше використовують водорозчинні контрастні речовини (60-, 76 % розчини тріомбрасту; 60-, 76 % розчини уротрасту; 76 % розчин урографіну та ін.).

Після обробки зовнішніх статевих органів у піхву вводять ложкоподібні дзеркала та обробляють стінку піхви і ший­ку матки дезінфекційним розчином. Передню губу шийки матки захоплюють ку­льовими щипцями, у цервікальний канал через конусоподібний наконечник шприцом вводять контрастну речовину. Для отримання першого знімка застосовують 2-3 мл розчину (візуалізація порожнини матки). Після оцінки першого знімка вводять іще 3-4 мл контрасту для другого знімка (виповнення порожнини матки і маткових труб, вихід конт­растної речовини в черевну порожнину), після огляду якого за потреби виконують третій – контрольний.

Рис. 1. Гістеросальпінгограма за умови прохідних маткових труб
Рис. 1. Гістеросальпінгограма за умови прохідних маткових труб

Методом ГСГ не вдається виявити зовнішні контури матки і патологічні утво­рення, які не сполучаються з її порожниною. У нормі тінь матки являє собою рівнобедрений трикутник з рівними контурами. Мат­кові труби мають вигляд вузьких дугоподібних просвітів з рівними контурами і з розширеними кінцями (рис. 1). За збереженої прохідності маткових труб контрастна речовина, витікаючи з ампулярних відділів, вільно поширюється по черевній порожнині. У першу фазу циклу тінь цервікального каналу розширена до 0,5 мм, у другу – різко звужена. У пацієнток з безпліддям запального генезу найчастіше діагностують одно- чи двобічне порушення прохідності матко­вих труб у різних ділянках: інтерстиціальній, ампулярній, істмічній.

З метою виявлення ІЦН й уточнення її генезу (функціональна або органічна) проводиться ГСГ з адренал-прогестероновою пробою. У нормі на 18-й день МЦ на гістеросальпінгограмі тінь цервікального каналу та ділянка внутрішнього вічка різко звужені. При ІЦН визначається розширення тіні цервікального каналу до 0,5-0,7 см.

Дослідження проводиться за наступною методикою. Перший знімок виконують на 18-й день МЦ (через 3-4 дні після підвищення базальної температури). Через 15 хв вводять підшкірно 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну і за 5 хв виконують другий знімок. Якщо на введення адре­наліну не відбуло­ся звуження каналу, ввечері того ж дня внутрішньом’язово вводять 125 мг 17-оксипрогестерону капронату і через 4 дні ви­конують третій знімок. Четвер­тий знімок роблять через 5 хв після підшкірного введення 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну.

Результати обстеження оцінюють наступним чином:

  • у разі функціональної ІЦН, зумовленої лютеїновою недостат­ністю, після її корекції 17-оксипрогестерону капронатом тінь цервікального каналу та ді­лянка внутрішнього вічка різ­ко звужуються;
  • при органічній ІЦН на третьому та четвертому знімках ширина тіні цервікального ка­налу залишається на рівні 0,5-0,7 см.

Біконтрастна гінекографія

За допомогою пельвіографії з наступним проведен­ням ГСГ діагностують патологію матки та придатків, встановлюють вираженість анатомо-топографічних порушень, ступінь поширеності спайкового процесу.

У деяких випадках бікон­трастна гінекографія дає змогу не тільки підтвердити діагноз, а й визначити генез патологічного процесу. Зокрема, при первинному склерокістозі яєчників виявляють генітальний інфантилізм: маленька матка, довга шийка (співвідношення довжин матки і шийки 1:2; 1:1), довгі звивисті маткові труби; відношення передньо-заднього розміру матки до довжини яєчників на пельвіограмі становить від 0,3 до 0,5. При вторинному склерокістозі яєчників геніталь­ного походження вказаний вище коефіцієнт дорівнює 0,6-0,7.

Комп’ютерна томографія органів малого таза

Метод КТ застосовують з 1974 р. У його основі лежить принцип отримання зображення на основі сигналів від детекторів приладу, що сприй­має послаблене рентгенівське опромінення за рахунок часткової адсорбції останнього тканинами організму. За допомогою КТ можна отримати повздовжні зображення досліджуваної ділянки, а також зрізи в будь-якій заданій площині. КТ дає повне просторове уявлення про досліджуваний орган, патологічне вогнище, кількісну інформацію щодо щільності певного прошарку. Основною перевагою КТ є те, що зображення отриманих структур не накладаються одне на одне.

Показання до призначення КТ:

  • пухлини яєчника;
  • новоутворення заочеревинного простору;
  • пухлини матки;
  • рак ендометрія;
  • диференційна діагностика пухлин внутрішніх статевих органів;
  • диференційна діагностика справжніх пухлин і запальних захворювань;
  • параметрит, тромбофлебіт вен таза;
  • аденома гіпофіза.

У гінекологічній практиці КТ нині широко не використовують. Найчастіше дослідження проводиться для діагностики аденоми гіпофіза, що може бути причиною порушень репродуктивної сфери. КТ-характеристика ділянки турецького сідла включає оцінку параметрів цього утворення, гіпофіза, кавернозних пазух, внутрішніх сон­них артерій, основної пазу­хи, супраселярного простору.

КТ дає змогу визначити не лише опосередковані променеві симптоми аде­номи гіпофіза, а й безпосередньо візуалізувати об’ємні новоутворення селярної ділянки; провести диференційну діагностику патології турецького сідла. Макроаденоми гіпофіза (діаметром > 10 мм) добре візуалізуються при КТ. При скану­ванні мікроаденом (діаметром < 10 мм) зазвичай вдається виявити но­воутворення розмірами > 3 мм.

Діагностичні параметри мікроаденом гіпофіза:

  • локальні зміни щільності в порожнині турецького сідла;
  • збільшення гіпофіза > 8 мм (норма цього показника у жінок становить 4,4 ± 1,4 мм);
  • відхилення ніжки гіпофіза;
  • характер напруження діафрагми турецького сідла, а саме випинання біль­ше ніж на 2 мм свідчить про можливу мікроаденому гіпофіза;
  • зміни кісткових структур турецького сідла.

Двоенергетична рентгенологічна абсорбціометрія (денситометрія)

Денситометрію використовують для визначення мінеральної щільності кісткової тканини. Застосування методу об­ґрунтоване можливістю індивідуальної оцінки ступеня ризику виникнення остеопорозу, інтенсивності втрати кісткової маси для вибору та моніторингу ефек­тивності обраної терапії.

Показання до проведення денситометрії:

  • вік понад 65 років;
  • період постменопаузи у жінки віком до 65 років за наявності факторів ризику;
  • наявність переломів за мінімальної травми;
  • захворювання і стани, що спричинюють зниження кісткової маси;
  • прийом лікарських засобів, що зумовлюють зниження кісткової маси;
  • контроль ефективності лікування остеопорозу.

У пацієнтів віком старших за 65 років псевдопозитивні результати денситометрії поперекових хребців зумовлені вира­женими дегенеративними змінами хребта, зв’язкового апарату, кальцифікацією стінок черевної аорти.

Магнітно-резонансна томографія органів малого таза

вверх

МРТ використовують у клінічній практиці з початку 80-х років XX сторіччя. Через високу вартість це дослідження зазвичай проводять у тих випадках, коли за допомогою інших методів не вдається вирішити конкретні діагностичні завдання, а саме встановити справжню локалізацію новоутворен­ня, його межі, взаємовідношення з прилеглими органами.

Показаннями до застосування МРТ є:

  • вади розвитку матки та піхви;
  • об’ємні процеси органів малого таза (пухлини яєчників, сактосальпінкс, міома матки);
  • ендометріоз;
  • абсцеси органів малого таза;
  • поєднана патологія статевих органів;
  • аденома гіпофіза.

Протипоказаннями до проведення обстеження методом МРТ є наявність у пацієнта клаустрофобії, феромагнітних імплантатів/трансплантатів або штучних водіїв ритму серця. Підготовка до дослідження: за 2-3 дні до процедури рекомендують дієту з обмеженням продуктів, які посилюють перистальтику, напередодні виконують очисну клізму, дослідження проводять натщесерце при спорожненому або дещо наповненому сечовому міхурі для зменшення вірогідності виникнення артефактів. За невідкладними показаннями дослідження можна проводити без поперед­ньої підготовки.

МРТ набуває все більшого значення в діагностиці патології гіпоталамо-гіпофізарної ділянки і стає методом вибору в обстеженні хворих із підозрою на наявність аденоми гіпофіза. Він має вищу роздільну здатність по­рівняно з КТ (чутливість методів становить 85 і 60 % відповідно).

Зображення гіпофіза при МРТ залежить переважно від віку пацієнтки. У фронтальній площині форма гіпофіза зазвичай подібна до прямокутника, у са­гітальній проекції до еліпса; здебільшого добре диференціюються його передня та задня частки. Нормальним (мак­симальним) вважають такий розмір гіпофіза: 6 мм для дітей, 10 мм для жінок дітородного віку, 8 мм для жінок у менопаузі, 12 мм для жінок у III триме­стрі вагітності й одразу після пологів.

Сигнал від тканин мікро- і макроаденом, як правило, відрізняється від сиг­налу нормальної тканини аденогіпофіза. Найчастіше аденоми мають вигляд гіпо- або гіперінтенсивних щодо тканини гіпофіза новоутворень. Проте спосте­рігаються утворення і з ізоінтенсивним сигналом. У такому разі про наявність аденоми свідчать опосередковані ознаки (зміщення лійки в бік, протилежний локалізації аденоми; асиметрія гіпофіза та особливості і характер накопичення тканиною гіпофіза контрастної речовини).

Під час вагітності застосування МРТ обмежене в І триместрі. Однак у діа­гностично складних випадках, якщо застосування візуалізації є життєво необхідним, перевагу потрібно віддавати МРТ як безпечнішому методу порівня­но з рентгенографічним або КТ.

Ультразвукове (ехографічне) дослідження органів малого таза

вверх

Сьогодні УЗД є одним з найбільш інформативних додаткових методів дослідження в гінекології, який широко використовується для діагностики різноманітних захворювань органів репродуктив­ної системи.

Основними поняттями, необхідними для інтерпретації результатів УЗД, є ехогенність і звукопровідність. Під ехогенністю розумі­ють здатність досліджуваного об’єкта відбивати ультразвук. Утворення можуть бути анехогенними; зниженої, середньої та підвищеної ехогенності, а також абсолютно гіперехогенними. За середню вважають ехогенність міометрія. Прикладом анехогенного утворення є сечовий міхур, гіперехогенного – кістки, кальцифікати та ін.

Звукопровідність відображає здатність ультра­звуку поширюватися в тканинах. Найвища звукопровідність властива рідинним утворенням.

УЗД органів малого таза проводять з використанням трансабдомінального (3,5-5 МГц) і трансвагінального (5-7,5 МГц) датчиків, які доповнюють один одного. Трансвагінальне УЗД характеризується підвищеною роздільною здатніс­тю, однак повноцінна візуалізація деяких утворень не завжди можлива. Дослі­дження доцільно починати з транс­абдомінальної ехографії, а потім використо­вувати трансвагінальне сканування.

У разі підозри на аномалії розвитку матки (сідлоподібна, дворога, подвоєна та ін.) УЗД варто проводити перед менструацією, для виявлення патології ендометрія – протягом кількох днів після її закінчення. Для діагностики гені­тального ендометріозу велике значення має динамічне спостереження, що спри­яє виявленню змін залежно від фази МЦ.

Для підготовки до дослідження напередодні призначають очисну клізму. Перед проведенням транс­абдомінального сканування органів малого таза па­цієнтка повинна випити велику кількість рідини для наповнення сечового міхура, оскільки внутрішні статеві органи недоступні для вивчення внаслідок виражено­го відбиття ультразвукових хвиль від вмісту петель кишок. Якість візуалізації при трансабдомінальному скануванні погіршується в разі ожиріння, значного спайкового процесу органів малого таза, наявності метеоризму.

Перед проведенням трансвагінального УЗД, навпаки, спорожнюють сечовий міхур, оскільки навіть помірне його наповнення перешкоджає виконанню досліджен­ня. Для трансвагінального УЗД характерна висока роздільна здатність, що забезпечена застосуванням датчиків високої частоти (5-7,5 МГц) та можливістю підведення їх безпосередньо до об’єкта дослідження.

За даними УЗД оцінюють розміри і структуру матки та яєчників, товщину і стан ендометрія. Слід зазначити, що розміри матки є індивідуальними та зале­жать від низки факторів (вік пацієнтки, кількість і результат попередніх вагіт­ностей, фаза МЦ та ін.). Нормальні розміри матки та яєчників у дитячому і підлітковому віці наведено в таблиці 1. За даними В. М. Демидова та Б. І. Зикіна, у здорових жінок репродуктивного віку середня довжина тіла матки становить 52 мм (40-59 мм), товщина тіла – 38 мм (30-42 мм), ширина тіла – 51 мм (46-62 мм). Верхня межа розмірів тіла матки за умови нормального її розвитку дорівнює 70 х 42 х 60 мм. Довжина шийки матки коли­вається від 20 до 35 мм. Пологи зумовлюють збільшення всіх розмірів матки, штучні аборти – достовірне збільшення її товщини.

Таблиця 1. Розміри матки та яєчників у дитячому та підлітковому віці

Вік,роки

Довжина матки, см

Ширина матки,см

Передньо-заднійрозмір матки, см

Об’єм яєчника, см3

тіла

шийки

2-7

3,19 ± 0,8

1,5 ± 0,05

0,9 ± 0,7

1,7 ± 0,25

8-9

3,5 ± 0,06

1,7 ± 0,06

1,1 ± 0,04

2,5 ± 0,3

10-11

4,9 ± 0,02

2,0 ± 0,1

1,5 ± 0,1

3,3 ± 0,2

14-16

4,25 ± 0,1

2,57 ± 0,03

3,8 ± 0,8

2,82 ± 0,1

6,9 ± 0,3

17-19

4,8 ± 0,11

2,6 ± 0,1

4,1 ± 0,1

3,3 ± 0,04

8,8 ± 0,4

 

У нормі міометрій вирізняється однорідною ехоструктурою із середньою ехогенністю. У пост­менопаузальному періоді відбувається зменшення розмірів матки (табл. 2).

Таблиця 2. Розміри матки в постменопаузальний період

Показник, мм

Тривалість постменопаузального періоду

До 1 року

2-6 років

7-13 років

14-25 років

Довжина

58 (40-70)

56 (32-72)

54 (35-69)

51 (33-67)

Передньо-задній розмір

31 (18-36)

30 (15-44)

28 (13-38)

26 (14-36)

Ширина

42 (27-54)

41 (26-54)

39 (24-54)

37 (25-54)

 

Для оцінки товщини і структури ендометрія визначають маткове М-ехо – зображення, що розміщене в центрі матки, яке виникає в результаті відбиття ультразвуку від стінок її порожнини. При цьому за товщину ендометрія вважають мак­симальне значення передньо-заднього розміру М-еха. Варто пам’ятати, що у репродуктивному віці ендометрій циклічно змінюється, що позначається на його товщині та ультразвуковій структурі.

У клінічній практиці достатньо оцінювати три варіанти ехографічного зо­браження ендометрія: проліферативний, периовуляторний і секреторний. Так, протягом 1-го тижня МЦ ехоструктура ендометрія є од­норідною з низькою ехогенністю. У центрі М-еха спостерігають тонкий гіперехогенний прошарок, зумовлений відбиттям ультразвуку від дотичних поверхонь ендометрія. У периовуляторний період ехографічна картина характеризується наявністю трьох гіперехогенних ліній, між якими розташована зона зниженої ехогенності. Протягом 1-го тижня після овуляції відбувається підвищення ехогенності, що пов’язано з набряком строми, збільшенням кількос­ті слизу, глікогену, а також з відбиттям ультразвукових хвиль від залоз ендометрія. Здебільшого процес зростання ехогенності поширюється з периферії до центру М-еха.

Товщина ендометрія на 5-7-й день циклу в середньому становить 0,3-0,6 см; на 8-10-й – 0,6-1 см; на 11-14-й – 0,8-1,5 см; на 15-18-й – 1-1,5 см. У нормі максимальне значення товщини ендометрія в репродуктивному віці дорівнює 1,5 см. У постменопаузальний період товщина ендометрія не повинна перевищувати 0,5 см. У разі підвищення цього показника варто рекомендува­ти гістологічне дослідження внутрішньої слизової оболонки матки.

Під час УЗД також визначають розміри яєчників (довжина, ширина, товщина), їх об’єм, оцінюють стан фолікулярного апарату (наявність, кількість, розташуван­ня і розмір фолікулів).

Слід зазначити, що розміри яєчників змінюються залежно від віку пацієнтки та фази МЦ. У жінок репродуктивного віку середні розміри яєчника становлять 30 х 25 х 15 мм, об’єм не перевищує 8-10 см3. Розміри правого та лівого яєчника суттєво не від­різняються.

Рис. 2. Ехографічна картина тканини яєчника (домінантний фолікул)
Рис. 2. Ехографічна картина тканини яєчника (домінантний фолікул)

Нормальні яєчники мають овальну форму і середній рівень ехогенності. По їх периферії виявляють близько 10 фолікулів. Візуалізуються тільки антральні (порожнинні, граафові) фолікули. При трансвагінальному скануванні ці струк­тури визначають у разі збільшення їх розміру до 2-3 мм у діаметрі. Спосте­реження за ростом фолікулів можна починати з 5-го дня МЦ. Діаметр домінантного фолікула збільшується зі швидкістю 2 мм/доб і до мо­менту овуляції сягає в середньому 20 мм (рис. 2).

Ознаки наближення овуляції, які визначаються при УЗД:

  • наявність фолікула діаметром > 17 мм;
  • виявлення в домінантному фолікулі гіпер­ехогенного півмісяця (яйценос­ного горбика);
  • подвійний контур, а також фрагментарне потовщення, нерівність вну­трішнього контура домінантного фолікула.

Ознаки овуляції:

  • повне зникнення або зменшення розмірів з деформацією стінок домі­нантного фолікула;
  • посилення ехогенності внутрішнього вмісту домінантного фолікула;
  • поява рідини в прямокишково-матковій заглибині (дугласовому просторі).

У постменопаузі розміри яєчників зменшуються. Так, наприкінці першого року аменореї об’єм яєчників становить близько 4,5 см3, після 5 років – 2,5 см3, понад 10 років – близько 1,5 см3. Варто зазначити, що в постменопаузальний період об’єм яєчників > 5 см3 вважається патологічною ознакою. Різниця в об’ємі правого та лівого яєч­ника не повинна перевищувати 1,5 см3. У перші 5 років постменопаузального періоду в яєчниках візуалізуються поодинокі дрібні фолікули, які пізніше не виявляються.

У сучасних умовах у широку практику впроваджується тривимірне УЗД, яке завдяки перевагам (отримання зображення в площинах, недоступ­них при звичайному скануванні, точність вимірів та економічність порівняно з МРТ) може вважатися золотим стандартом візуалізації жіночих статевих органів.

Під час ультразвукового моніторингу виявляють анатомічні зміни матки та придатків.

Фолікулярні кісти яєчника ехографічно візуалізуються як тонко­стінні утворен­ня округлої форми від 3 до 10 см у діаметрі з гладкими зовнішньою та внутрішньою поверхнями, однорідним анехогенним вмістом і високим рівнем ехопровідності. Позаду кісти виявляють харак­терний ефект посилення ультразву­ку, навколо переважно визначають незмінену тканину яєчника (рис. 3, 4).

Рис. 3. Ехограма фолікулярної кісти яєчника
Рис. 3. Ехограма фолікулярної кісти яєчника
 
Рис. 4. Гіперстимульований яєчник (декілька фолікулярних кіст)
Рис. 4. Гіперстимульований яєчник (декілька фолікулярних кіст)

Кісти жовтого тіла візуалізу­ються як однобічне ураження яєчни­ка розміром від 3 до 6 см, розміщене збоку від матки, з товстою стінкою, наявністю високої звукопровідності.

Рис. 5. Ехограма кісти жовтого тіла
Рис. 5. Ехограма кісти жовтого тіла

Ехографічними відмінностями кіст жовтого тіла від фолікулярних є щільна капсула завтовшки від 2 до 6 мм і ехопозитивний порож­нинний вміст (рис. 5).

Характерними ехографічни­ми ознаками ендометріоїдних кіст є округла форма, дрібнозерниста однорідна структура внутрішнього вмісту на фоні підвищеної звукопровідності, нерівномірно потовщена капсула, подвійний контур і локалізація кісти, як правило, збоку та позаду матки. Розміри ендометріоїдних пухлинопо­дібних уражень яєчників коливаються від 2,5 до 10 см.

За наявності параоваріальної кісти на сканограмах візуалізуються однобіч­ні тонкостінні утворення від 3 до 8 см у діаметрі та чітко визначені окремо розташовані яєчники (рис. 6).

Рис. 6. Ехографічна картина параоваріальної кісти
Рис. 6. Ехографічна картина параоваріальної кісти

До ехографічних діагностичних критеріїв визначення тривалості існування пухлиноподібного ураження яєчника належать: співвідношення розмірів новоутворення та здорової тканини придатка матки, характер, поширеність та глибина ураження органів малого таза. У ранніх стадіях існування пухли­ноподібні ураження візуалізуються в поверхневих відділах яєчників, характеризуються невеликими розмірами та незначною глибиною пенетрацї в орган. У разі прогресування спостерігаються збільшення розмірів та ущільнення капсули яєчникового новоутворення, рідше визначається ділянка незміненої яєчникової тканини.

Таким чином, патогномонічними ультразвуковими ознаками пухлино­подібного ураження яєчника та його доброякісності є:

  • округла або овальна форма;
  • тонка стінка капсули;
  • однорідна внутрішня структура з високим рівнем звукопровідності;
  • можлива наявність поодиноких перетинок у порожнині новоутворення.

Однак у деяких випадках виникає потреба в проведенні диференційної діа­гностики пухлиноподібного ураження яєчника з цистаденомами, дермоїдними кістами і сактосальпінксом.

Рис. 7. Лейоміома матки
Рис. 7. Лейоміома матки

Лейоміома матки (рис. 7) ехографічно характеризується збільшенням розмірів мат­ки, перед­усім довжини, деформацією контурів, наявністю в міо­метрії ехонегативних утворень з чіткими контурами і зниженою ехощільністю (субсерозні та інтрамурально-субсерозні вузли).

Ехографічними ознаками аденоміозу є дифузні зміни міометрія за рахунок множинних ехопозитивних включень (ендометріоїдних гетеротопій і зон локального фіброзу), кулеподібне збільшення матки, переважно передньо-заднього розміру (рис. 8).

Рис. 8. Ехографічні ознаки аденоміозу
Рис. 8. Ехографічні ознаки аденоміозу

Оцінюючи стан ендометрія, визначають кількісні (висоту) та якісні (струк­туру, щільність, контури) його характеристики під час МЦ. Товщина ендометрія залежить від фази циклу – від 1-2 мм після закінчен­ня менструації до 16-20 мм перед нею. У преовуляторний період у верхній і нижній частинах ендометрія в нормі реєструють дві зони низької щільності (тришаровий ендометрій), у постовуляторний період структура внутрішньої оболонки матки поступово стає гомогенною. Динамічний ехографічний моніторинг дає змогу виявити патологію ендометрія.

Дослідження, що ґрунтується на ефекті Допплера

У гінекології дане дослідження застосовують для оцінки кровообігу в судинах матки і яєчників, а також ступеня васкуляризації пухлиноподібних уражень органів малого таза, для диференційної діагностики злоякісних новоутворень. З цією метою використовують аналіз величин індексів судинного опору (систоло-діастолічне відношення, пульсаційний індекс та індекс резистентності) у маткових артеріях та їхніх гілках, яєчниковій артерії та судинах досліджуваної ділянки (рис. 9, 10).

Рис. 9. Доплерографічне дослідження яєчників
Рис. 9. Доплерографічне дослідження яєчників
 
Рис.10. Доплерографія яєчників (жовте тіло)
Рис.10. Доплерографія яєчників (жовте тіло)
 
Рис.11 Ультразвуковая _fmt

Ультразвукова гістеросальпінгографія

Ультразвукову гістеросальпінгографію вико­нують із введенням у порожнину матки 10 % розчину глюкози або водорозчин­ного контрасту еховіст. Чутливість та специфічність методу щодо визна­чення змін у порожнині матки та мат­кових трубах наближаються до рентге­нівської ГСГ, залежать від характеру ново­утворення, його розмірів, досвіду до­слідника та якості апаратури, що використовується (рис. 11).

Альтернативними методами, вибір яких здійснюють у кожному конкретному випадку, є МРТ, гістеро- та лапароскопія.

Протягом останніх років в усьому світі спостерігається тенденція до зростання захворюваності на рак молочної залози. Така патологія може бути діагностована на ранніх стадіях, що сприяє своє­часному лікуванню і підвищенню виживаності жінок.

УЗД молочних залоз (ультразвукова мамографія, ехомамографія)

вверх

Даний метод є досить поши­реним, високоінформативним, не­шкідливим і економічно доступним.

Дослідження проводиться з метою діагностування вузлових но­воутворень, оцінки співвідношення різноманітних тканинних компонен­тів молочної залози, виявлення збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Показаннями до застосування методу є:

  • наявність у молочних залозах утворень, які пальпуються, і ви­значення їх характеру (рідинне, солідне);
  • збільшення регіонарних лім­фатичних вузлів;
  • скарги на біль у молоч­них залозах;
  • профілактичний огляд;
  • без­пліддя;
  • гормонотерапія (замісна гормональна терапія, комбіновані оральні контрацептиви);
  • планування пластичних операцій.

Дослідження не потребує спеціальної поперед­ньої підготовки. УЗД мо­лочних залоз проводять з використанням ультразвукових приладів з лінійними широкопорожнинними датчиками з частотою ≥ 7 МГц на 7-9-й день МЦ.

Чутливість УЗД молочних залоз у диференційній діагностиці злоякісних і доброякісних новоутворень залози коливається від 82 до 90 %, специфічність становить 75-86 %. Переважання в структурі молочних залоз жирової тканини та різке збільшення їх розмірів утруднюють діагностику дрібних солідних новоутворень.

Тепловізорне дослідження органів малого таза і молочних залоз

вверх

Динамічне тепловізорне дослідження органів малого таза і молочних залоз дає змогу оцінити особливості їх анатомічного та функціонального стану.

Перед термогра­фією досліджувана ділянка тіла пацієнтки має бути оголена для адаптації шкіри до температу­ри навколишнього середовища. Дослідження проводять натще­серце. Напередодні виконують очисну клізму. Під час термографічного дослідження органів малого таза пацієнтка лежить на спині, а шкіри молочних залоз – стоїть перед термографом з піднятими догори руками. До­слідження проводять у прямій і бічній проекціях.

При оглядовій термографії визначають роз­поділ температур (Δ Т – різниця температур між проекцією досліджува­ної та прилеглої анатомічних ділянок) у зоні проекції досліджуваного органа, оцінюють колір, яскравість цих ділянок, порушення симетричності тих чи інших температурних зображень, їх форму та величину.

Гістероскопія

вверх

Гістероскопія – метод візуальної оцінки стану порожни­ни матки – у сучасній гінекології широко використовується з діагностичною та лікувальною метою. Діагностична гістероскопія в деяких випадках містить інформа­цію, яку неможливо отримати за допомогою інших методів. Безпосередня візуалізація порожнини матки дає змогу виявити внутрішньоматкову патологію (поліп ендометрія, субмукозну міому матки, гіперплазію ендометрія, рак тіла матки), а також виконати при­цільну біопсію. Безсумнівну перевагу гістероскопія має при діагностиці вродже­них змін порожнини матки.

Показаннями до проведення гістероскопії є:

  • маткові кровотечі нез’ясованої етіології:
    • в репродуктивному віці;
    • в пери- та постменопаузальний періоди;
  • діагностика безплідності:
    • у разі змін порожнини матки, виявлених при ГСГ;
    • нез’ясованої етіології;
  • звичне невиношування вагітності;
  • підозра на наявність внутрішньоматкової патології (субмукозна фор­ма міоми, гіпер­пластичні процеси ендометрія, вади розвитку матки, синдром Ашермана, аденоміоз).

Протипоказання:

  • загальні інфекційні захворювання;
  • запальні захворювання статевих органів;
  • III-IV ступінь чистоти піхви;
  • тяжка патологія серцево-судинної системи, печінки;
  • вагітність;
  • поширений рак шийки матки;
  • профузна маткова кровотеча.

Незважаючи на інформативність гістероскопії, її не слід про­водити всім пацієнткам з патологією матки. Здебільшого діагноз можна встановити за допомогою інших, менш інвазивних досліджень. Так, при матковій кровотечі в пери- та постменопаузальний періоди на першому етапі виконують аспіраційну біопсію ендометрія та роздільне діагностичне вишкрібання. Лише в випадку невизначеності остаточного діагнозу або продовження кровотечі проводять гістероскопію. При безплідності на першому етапі дослідження вико­нують ГСГ, оскільки вона дає змогу оцінити прохідність маткових труб. До гістероскопії вдаються в разі виявлення змін у порожнині матки. Метод дає можливість не тільки підтвердити або заперечити діагноз, який було встановлено при ГСГ, а й у ряді випадків ліквідувати виявлені порушення. Деякі автори вважають, що гісте­роскопію потрібно проводити всім пацієнткам з безплідністю, оскільки при ГСГ часто не вдається визначити зміни порожнини матки.

Діагностичну гістероскопію можна виконувати амбулаторно; гістероскопічні операції переважно проводять у стаціонарі.

Іноді проведення гістероскопії може викликати такі ускладнення:

  • анестезіологічні (алергічні реакції);
  • спричинені препаратами для розширення порожнини матки (серцеві аритмії, емболії);
  • хірургічні (перфорація матки, кровотеча);
  • післяопераційні (кровотеча, синехії, інфікування, гематометра, опікові ураження прилеглих органів).

Діагностична лапароскопія (перинеоскопія, вентроскопія)

вверх

Даний метод застосовується з метою проведення діагностики та лікування практично всіх гінекологічних захворювань.

Лапароскопія – огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа, введеного че­рез передню черевну стінку. Уперше лапароскопію виконав російський гі­неколог Д. О. Отт 1901 р.

Цей метод є стандартним дослідженням при ендометріозі та спайковому процесі в черевній порожнині. Незважаючи на те що сучасні способи візуальної діагности­ки (УЗД, КТ і МРТ) здебільшого можуть замінити лапароскопію, останніми роками спостерігають тен­денцію до ширшого та більш раннього застосування лапароскопічної діагнос­тики під час обстеження пацієнток гі­некологічного профілю. Цей метод дає змогу провести диференційну діа­гностику захворювань жіночих статевих органів, максимально точно оцінити характер і поширеність патологічного процесу. За допомо­гою лапароскопії можна виявити патологію, яку неможливо запідозрити, орієнтуючись на скарги хворої, а інколи і на результати інших методів дослідження.

Ендоскопічне дослідження органів малого таза склада­ється з таких етапів:

  • пункція черевної порожнини та створення пневмоперитонеуму;
  • введення троакарів і лапароскопа;
  • огляд органів черевної порожнини;
  • виконання різноманітних маніпуля­цій;
  • видалення лапароскопа та виведення газу з черевної порожнини.

Лапароскопію проводять як під час планового обстеження, так і за екстреними показаннями.

Показання:

  • планові:
    • – пухлини та пухлиноподібні ураження яєчників;
    • – міома матки;
    • – вади розвитку внутрішніх статевих органів;
    • – біль унизу живота нез’ясованої етіології;
    • – хірургічна стерилізація;
  • ургентні:
    • – позаматкова вагітність;
    • – апоплексія яєчника;
    • – запальні захворювання органів малого таза;
    • – перекрут ніжки пухлини чи пухлиноподібного ураження яєчника, субсерозної міоми;
    • – диференційна діагностика гострої хірургічної та гінекологічної патології.

Ускладнення, які можливі під час виконання лапароскопії:

  • екстраперитонеальна інсуфляція газу;
  • ураження судин передньої черевної стінки;
  • ураження органів травного тракту;
  • газова емболія;
  • ураження магістральних позаочеревинних судин.

Профілактика ускладнень включає:

  • ретельний відбір хворих для дослідження;
  • відповідну кваліфікацію хірурга-ендоскопіста;
  • критичну оцінку можливостей лапароскопічного доступу;
  • повноцінну візуалізацію об’єкта операції;
  • наявність повноцінного та належного ендохірургічного інструментарію;
  • адекватне анестезіологічне забезпечення;
  • диференційований підхід до методів гемостазу;
  • лапаротомію – за наявності технічних труднощів та інтраопераційцних ускладнень.

Біопсія шийки матки

вверх

Біопсія шийки матки – це прижиттєве взяття невеликого об’єму тканини піхвової частини шийки матки для мікроскопічного досліджен­ня з метою морфологічної верифікації попереднього клінічного діагнозу. Гістологічний висновок є золотим стандартом у вста­новленні остаточного діагнозу. Достовірність методу становить 98,9 %.

Показання:

  • аномальні кольпоскопічні ознаки;
  • цитограма, що відповідає III-V класу ­ПАП-мазків.

Протипоказання:

  • гострі запальні захворювання статевих органів;
  • коагулопатії зі значними проявами.

Біопсію шийки матки проводять як в умовах стаціонару, так і амбулаторно з дотриманням правил асептики й антисептики. Скальпелем або за допомогою радіохвильової ексцизії видаляють клиноподібний біоптат на межі патологічно зміненої ділянки та здорової тканини шийки матки. За потреби проводять міс­цевий гемостаз. Ділянки взяття матеріалу та обсяг біопсії документують.

Фактори, що впливають на результат: вибір ділянки для біопсії; технічні похибки, пов’язані з виготовленням препарату; кваліфікація патоморфолога.

Ускладнення: інфекційні, кровотеча, рубцевий стеноз (після конізації шийки матки); розвиток ектопії.

Аспіраційна біопсія ендометрія

Це мінімально інвазивний метод діагностики вираженості проліферативних змін ендометрія.

Показання: патологічні зміни ендометрія за результатами УЗД, моніторинг ефективності гормональної терапії.

Протипоказання: вагітність або підозра на неї, гострі запальні захворю­вання статевих органів.

У жінок репродуктивного віку маніпуляцію проводять на 25-26-й день МЦ, у період пре- та перименопаузи – у будь-який час. Методика полягає в тому, що через спеціальний наконечник «Пайпель», уведений у порожнину матки, за допомогою шприца відсмоктують шматочки ендометрія.

На результат аспіраційної біопсії впливає кваліфікація лікаря-цитолога.

Зондування матки

вверх

Метою дослідження є встановлення положення і напрямку порожнини матки, визначення її довжини.

Показання:

  • уточнення відхилення та встановлення розмірів порожнини матки перед виконанням хірургічних маніпуляцій;
  • підозра або наявність атрезії цервікального каналу.

Протипоказання: гострі запальні захворювання статевих органів.

Зондування матки належить до інвазивних методів дослідження в гінекології. Маніпуляцію проводять в умовах малої операційної. Жінка пере­буває на гінекологічному кріслі. Перед дослідженням виконують катетеризацію сечового міхура, проводять бімануальне гінекологічне дослідження для уточ­нення можливих особливостей розташування матки, обробляють зовнішні ста­теві органи дезінфекційним розчином.

У піхву вводять дзеркала, шийку матки захоплюють кульовими щипцями за пе­редню губу, підіймач видаляють. Обережно, без надмірних зусиль уводять зонд у канал і порожнину матки до її дна (кривизна маткового зонда має збігатися з віссю шийкового каналу та порожнини матки), визначають довжину та форму порожни­ни цервікального каналу і матки, наявність випинань, нерівностей, перетинок тощо.

Пункція позаматкового простору через заднє склепіння піхви

вверх

Пункція позадуматкового простору (кульдоцентез) – до­ступ у порожнину малого таза через заднє склепіння піхви (прямокишково-маткова заглибина). Дослідження проводиться з метою виявлення в порожнині малого таза патологічних змін (кров, гній, ексудат).

Після оброблення зовнішніх статевих органів і піхви антисеп­тичним розчином за допомогою дзеркал оголюють піхвову частину шийки мат­ки, задню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями та відтягують допереду вниз. Відповідно до середньої лінії розтягнутого заднього склепіння піхви на глибину 1-2 см вводять за допомогою шприца товсту довгу голку. Рі­дину видаляють, потягуючи поршень шприца, одночасно повільно виводячи голку. За потреби проводять мікроскопічне, цитологічне та бактеріоскопічне до­слідження отриманої рідини.

Ускладнення, пов’язані з проведенням цієї процедури (травмування судин параметрія, піхви, матки, кишок), виникають рідко і зазвичай не потребують спеціального лікування.

Таким чином, інструментальні методи є не­від’єм­ною складовою обстеження пацієнток з гінекологічною патологією. Для забезпечення максимально ефективної діагностики лікар повинен знати принципи, переваги і обмеження кожного дослідження, щоб вибирати метод відповідно до індивідуальних особливостей хворої.

Инструментальные методы обследования в ­гинекологии

В. К. Кондратюк

В статье представлен обзор показаний, противопоказаний и техники проведения основных методов обследования, используемых в современной гинекологической практике.

Ключевые слова: патология матки, проходимость маточных труб, кисты яичников, предраковые поражения.

Instrumental methods of examination in gynecology

V. K. Kondratiuk

In the article an overview of indications, contraindications and techniques of basic examination methods used in modern gynecological practice is presented.

Keywords: uterine pathology, tubal patency, ovarian cysts, precancerous lesions.

Продовження у наступному номері

Журнал «Медичні аспекти здоров'я жінки» № 4 (90), 2015 рік

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Коронавірусна інфекція (COVID‑19) під час вагітності

Нижченаведені рекомендації надаються в якості ресурсу для медичних працівників Великої Британії; вони засновані на поєднанні фактичних даних, досвіду належної практики та експертних рекомендацій. Пріоритетними напрямками є зниження передачі COVID‑19 серед вагітних і забезпечення відповідного догляду за жінками з підозрою/підтвердженим COVID‑19. ...

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Оптимизация медикаментозной терапии воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы

Нарушения микробиома играют ключевую роль не только в развитии воспалительных заболеваний женских половых органов, но и в формировании иммунного ответа. Антибиотикотерапия, наряду с уменьшением хронических форм и осложнений воспалительных заболеваний женских половых органов, подавляет гуморальное звено иммунной системы. Применение иммуномодуляторов способствует процессам репарации в клетках организма. Ключевые слова: микробиоценоз урогенитального тракта, антибиотикорезистентность, иммуностимуляторы, эндометриоз, Глутоксим. ...

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Аминогликозиды как компонент антибактериальной терапии в гинекологии

В статье изложены общие принципы антибактериальной терапии в гинекологии, приведена современная классификация антимикробных средств. Описаны фармакокинетические свойства, механизм действия, особенности применения препаратов группы аминогликозидов, лекарственные взаимодействия, принципы дозирования, диагностика и коррекция осложнений при использовании. Ключевые слова: антибактериальная терапия, антибактериальные препараты, аминогликозиды, гентамицин, амикацин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин....

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Тиболон – ​сучасна терапія постменопаузального синдрому з унікальним профілем безпеки

Близько 50% жінок у перименопаузальному періоді страждають від клімактеричних розладів, пов’язаних зі зниженням продукції естрогенів та згасанням репродуктивної функції. Для компенсації дефіциту статевих гормонів зазвичай призначається менопаузальна гормональна терапія (МГТ), яка має серйозні обмеження у застосуванні. Сучасною альтернативою МГТ для корекції цих розладів, особливо у жінок з масталгією, підвищеною мамографічною щільністю молочних залоз, порушеннями лібідо, настрою та пам’яті є тканиноселективний регулятор естрогенної активності – тиболон. Ключові слова: постменопаузальний синдром, менопаузальна гормональна терапія, тканиноселективні регулятори естрогенної активності, тиболон....