Возможности нутритивной коррекции аутоиммунной патологии щитовидной железы: роль йода и селена

06.07.2020

Стаття в форматі PDF

Щитовидная железа (ЩЖ) – уникальный орган организма человека, определяющий активность различных метаболических процессов (белкового, углеводного, жирового обменов) и функционирование нервной системы. ЩЖ подвержена развитию аутоиммунной патологии – аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и диффузного токсического зоба (McLeod D., 2012).

АИТ впервые описал в 1912 г. японский врач Хакару Хашимото как заболевание ЩЖ, при котором ткань органа инфильтрируется лимфоцитами, а в крови появляются антитиреоидные антитела. В настоящее время АИТ считается аутоиммунной патологией с многофакторной этиологией, формированию которой способствуют не только генетические, экологические, но и алиментарные факторы (Rayman М. et al., 2019). АИТ может протекать на фоне как снижения, так и увеличения функциональной активности ЩЖ: постепенное разрушение тиреоцитов сопровождается снижением синтеза тиреоидных гормонов и появлением клинической симптоматики (усталость, увеличение массы тела, запоры, повышение чувствительности к холоду, сухость кожи, депрессия, боли в мышцах, снижение толерантности к физическим нагрузкам). Диагностика АИТ основана на выявлении антител к тиреопероксидазе – ТПО (ферменту, окисляющему йодид до йода и необходимому для синтеза тиреоидных гормонов) или тиреоглобулину – ТГ (белку, являющемуся своеобразной матрицей для синтеза тиреоидных гормонов и локализующемуся в коллоиде) (Effraimidis G. et al., 2014). При диффузном токсическом зобе основным аутоантигеном является рецептор для тиреотропного гормона (ТТГ), вследствие чего развивается избыточная продукция гормонов и появляется противоположная клиническая симптоматика (раздражительность, учащенное сердцебиение, снижение массы тела, непереносимость жары, экзофтальм) (Rayman М. et al., 2019).

Доказано, что функциональная активность тиреоцитов зависит не только от уровня ТТГ, но и от множества различных факторов: стресса, инфекции, дисфункции печени и почек, а также от содержания в пище некоторых микроэлементов. Значительное влияние на функцию ЩЖ оказывают два нутриента – йод и селен (рис. 1, 2).

Рис. 1. Физиологическая функция йода и его роль в синтезе тиреоидных гормонов (Rayman М., 2019)

Первоначально ТГ синтезируется в эндоплазматическом ретикулуме, а затем секретируется в коллоид посредством экзоцитоза. Симпортер Na/I обеспечивает активное поступление йодида (I-) в клетку, после чего последний проходит через фолликул и покидает цитоплазму при помощи белка-транспортера пендрина. В коллоиде йодид (I-) окисляется в йод (I0) при помощи тканевой пероксидазы (ТПО), содержащей перекись водорода (Н2О2). Высокореактивный йод (I0) соединяется с молекулой ТГ; после конъюгации остатки тирозина вновь попарно соединяются под воздействием ТПО и Н2О2. Этот комплекс возвращается в фолликул посредством эндоцитоза, где в ходе протеолиза образуются Т3 и Т4, которые затем высвобождаются в системный кровоток.

Рис. 2. Функции селеносодержащих деиодиназ (DIO1, DIO2 и DIO3) в отношении синтеза активных и неактивных ТТГ (Rayman М., 2019)

Йод и АИТ

Йод является ключевым компонентом, необходимым для синтеза тиреоидных гормонов в фолликулах: тироксина (Т4, прогормона) и трийодтиронина (Т3, активной формы) (рис. 1). При снижении его содержания образование Т3 и Т4 становится невозможным. Доказано, что низкое и высокое содержание йода в пище ассоциируется с увеличением уровня тиреоидных антител: циркулирующие антитела к ТПО и ТГ появляются и при чрезмерно высоком потреб­лении йода, и при легком/умеренном йододефиците (Laurberg P. et al., 2010). Недостаток йода способен спровоцировать развитие узлового зоба, при этом анти­гены ЩЖ вы­свобождаются из пораженных тирео­цитов, приводя к появлению антитиреоидных анти­тел в системном кровотоке (Rayman М. et al., 2019).

Подчеркивая важность йода для жизнедеятельности организма, эксперты различных авторитетных организаций рекомендуют оптимизировать его потреб­ление (табл.). Пациентам, проживающим в регионах с йододефицитом и пренебрегающим приемом йодированных продуктов, основных пищевых источников этого нутриента (молока и молочных продуктов, морепродуктов, яиц), рекомендуется ежедневно дополнительно принимать 140-150 мкг йода, особенно при планировании беременности (Rayman М., 2019).

Селен и АИТ

Помимо йода в ткани ЩЖ содержится большое количество селена. Этот микроэлемент, поступая в тиреоциты, связывается с белками, образуя так называемые селенопротеины, которые выполняют разнообразные функции. Селен содержится также в деиодиназах: одни ферменты этой группы активируют T4, трансформируя его в Т3, тогда как другие предотвращают активацию T4, превращая его в неактивный обратный (реверсивный) T3 (рис. 2). Помимо этого, селенопротеины обеспечивают антиоксидантную защиту клеток, оказывают противовоспалительное иммуномодулирующее действие, регулируют процессы клеточной пролиферации и апоптоза.

Установлено, что селенодефицит ассоциирован с увеличением риска развития различной патологии ЩЖ, включая гипотиреоз, субклинический гипо­тиреоз, АИТ, рак. В одном широкомасштабном исследовании (n=6000) доказано, что высокая сывороточная концентрация селена ассоциирована со снижением вероятности возникновения АИТ (относительный риск (ОР) 0,47; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,35-0,65), гипотиреоза (ОР 0,75; 95% ДИ 0,63-0,90), субклинического гипотиреоза (ОР 0,68; 95% ДИ 0,58-0,93), увеличения ЩЖ (ОР 0,75; 95% ДИ 0,59-0,97) (Wu Q. et al., 2015). Зафиксирована сильная отрицательная взаимосвязь между содержанием селена в сыворотке и титром антител к ТПО (r=-0,161; р=0,021), TГ (r=-0,237; р=0,001) (Liu Y. et al., 2018).

Целесообразность приема селена при АИТ доказана в ряде различных рандомизированных конт­ролированных исследований (РКИ), систематических обзоров и метаанализов (Wichman J. et al., 2016; Fan Y. et al., 2014). В одном из них, основанном на результатах 16 РКИ, показано, что селен способствует снижению уровня антител к ТПО у больных АИТ, получающих L-тироксин (Wichman J. et al., 2016). Подобный результат отмечали также у пациентов, не принимавших L-тироксин, при этом статистически значимый эффект появлялся уже через 3 мес терапии (Wichman J. et al., 2016). В некоторых исследованиях терапия селеном ассоциировалась со снижением уровня антител к ТГ, улучшением эхогенности ткани ЩЖ и нормализацией самочувствия. Установлено, что сочетанный прием селена и L-тироксина сопровождается снижением уровня антител к ТПО, сывороточного содержания провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка (Wichman J. et al., 2016).

Учитывая физиологическую значимость селена, многие ведущие эндокринологи подчеркивают необходимость нормализации содержания этого микро­элемента в рационе питания. Пациентам, проживающим в регионах с низким/умеренным содержанием этого нутриента, рекомендуется прием селено­содержащих препаратов в дозе 50-100 мкг/сут, что позволяет оптимизировать синтез селенопротеинов (Rayman М., 2019).

Комбинация йода и селена: залог успеха

Тесная взаимосвязь между метаболическими процессами, протекающими в тиреоцитах с участием йода и селена, обусловливает прямую зависимость между их концентрацией и функцией ЩЖ: недостаток селена ассоциируется со снижением активности синтеза ферментов, принимающих участие в активации и регуляции баланса тиреоидных гормонов, причем увеличение концентрации йода не в состоянии компенсировать данный дефект (Панькив В., 2014). Поэтому восстановление и поддержание работы ЩЖ возможно при условии одновременного восполнения физиологического уровня двух эссенциальных элементов – йода и селена (Duntas L. et al., 2015; Guastamacchia Е. et al., 2015).

Ведущие мировые организации строго нормируют нормы суточного потребления указанных микроэлементов; в зависимости от географического региона они значительно варьируют. В обновленном руководстве Всемирной организации здравоохранения «Йододефицит» (2017) указывается, что суточная потребность взрослых в йоде составляет 150 мкг, беременных – 250 мкг. Согласно положениям Европейского агентства по безопасности продуктов питания (EFSA, 2014), дети и взрослые, беременные и лица пожилого возраста безопасно для своего здоровья могут принимать значительно большие дозы йода и селена (табл.). Каждая из этих организаций считает целесообразным дополнительный лечебно-профилактический прием йода, селена при проживании в ареалах природного дефицита, а некоторые специалисты называют данную меру обязательной при появлении признаков субклинического гипотиреоза или аутоиммунной тиреопатии (Guastamacchia Е. et al., 2015; Andrade G. et al., 2018).

Отечественные ученые подтверждают перспективность комбинированного приема йода и селена как для лечения, так и для профилактики йододефицитных заболеваний (Тронько М., 2006; Тимков И., 2007; Гончарова О., 2012). Ведущие тиреоидологи подчеркивают, что сочетанный прием этих нутриентов позволяет усилить антиоксидантную защиту ЩЖ, улучшить процессы конверсии Т4 в Т3. Коррекция отягощающего фактора – нехватки селена – способствует более быстрому нивелированию йододефицита и нормализации функциональной активности ЩЖ, уменьшению клинических проявлений диффузного зоба (Тимков И., 2007) и аутоиммунных тиреопатий (Тронько М., 2006).

По мнению экспертов, прием лечебно-профилактических средств, обеспечивающих одновременное поступление в организм физиологических доз йода и селена, позволяет сбалансировать образование тиреоидных гормонов и антиоксидантную защиту ЩЖ (Панькив В., 2014). Хорошо известна диетическая добавка ­ЙоСен, содержащая фиксированную комбинацию йода и селена (Киселева И. и соавт., 2015; Москва Х. и соавт., 2014). Назначая ­ЙоСен женщинам, страдавшим АИТ без явлений манифестного гипотиреоза (n=53), отечественные ученые доказали, что его прием сопровождается достоверным снижением уровня антител к ТГ и ТПО, ростом уровня свободного Т4, а также тенденцией к увеличению концент­рации ТТГ по сравнению с контролем – йодидом калия (Киселева И. и соавт., 2015). К подобному выводу пришли Х. Москва и соавт. (2014), рекомендовавшие ­ЙоСен пациентам с диффузным нетоксическим зобом, узловым и многоузловым зобом, хроническим АИТ (n=30). Они подтвердили безопасность назначения фиксированной комбинации йода и селена, содержащей физиологические дозы этих микроэлементов, не только при йододефицитных заболеваниях ЩЖ, но и при аутоиммунной патологии. Терапия ­ЙоСеном способствовала восполнению йодо- и селенодефицита, восстановлению метаболизма йода и улучшению его усвоения, что клинически проявлялось замедлением прогрессирования тиреоидных заболеваний. В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке имеются различные формы выпуска этого продукта, которые могут быть рекомендованы взрослым (­ЙоСен, 1 ­таблетка ­которого содержит 150 мкг йода, 75 мкг селена), беременным (­ЙоСен для беременных и матерей, кормящих грудью; в 1 таблетке – 200 мкг йода, 30 мкг селена), а также детям (­ЙоСен для детей от 3 до 11 лет; в 1 таб­летке – 90 мкг йода, 25 мкг селена).


Восполнение физиологического количества йода и селена сопровождается восстановлением метаболизма этих микронутриентов, что ведет к нивелированию их дефицита, нормализации функционирования тиреоцитов, снижению уровня антитиреоидных антител, замедлению прогрессирования аутоиммунных тирео­патий и улучшению самочувствия пациентов. ­Надежным помощником во всех этих ситуациях может стать ­ЙоСен. Этот дополнительный источник йода и селена является эффективным и безопасным средством профилактики и коррекции некоторых заболеваний ЩЖ (хрони­ческого АИТ, диффузного нетоксического зоба, узлового и многоузлового зоба), спровоцированных недостатком йода/селена. 


Список литературы находится в редакции.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (479), травень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

29.04.2021 Ендокринологія Стеатоз печінки і підшлункової залози: зв’язок і практичні аспекти замісної терапії

18-19 лютого 2021 року, у рамках післядипломної тренінг-програми для професійного вдосконалення лікарів «Мистецтво лікування», спеціалісти зі сфери охорони здоров’я мали можливість поліпшити свої знання стосовно практичних моментів контролю симптомів захворювань внутрішніх органів. На цьому заході було заслухано багато цікавих доповідей, одну з них – ​про взаємозв’язок між стеатозом печінки та підшлункової залози (ПЗ) – ​представила професор кафедри внутрішньої медицини № 2 та фтизіатрії Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олександра Юріївна Філіппова. ...

29.04.2021 Ендокринологія Стратегії запобігання кардіометаболічним ускладненням при предіабеті і цукровому діабеті 2 типу

19-20 лютого 2021 року у Львові, за участю кафедри променевої діагностики Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) ім. Данила Галицького та ГО «Асоціація фахівців серцево-судинної патології України», відбулася міжнародна медична конференція «Від діагностики до клінічних стратегій». Ключовою темою заходу було значення інструментальних методів обстеження для діагностики та формування стратегії ведення пацієнтів. У робочу програму увійшли, крім виступів, інтерактивний розгляд клінічних випадків, вебінари з іноземними спікерами, секція «Питання-Відповіді». ...

29.04.2021 Ендокринологія Хвороба Грейвса та її наслідки: сучасний стан проблеми

Напередодні весни відбулась онлайн-конференція в рамках науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога». У заході взяли участь провідні вітчизняні фахівці, які у своїх доповідях розповіли про актуальні проблеми й основні сучасні тенденції лікування і діагностики в клінічній ендокринології. За традицією зі вступною промовою звернувся до учасників конференції науковий керівник науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога» – ​президент Української асоціації клінічних ендокринологів, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), академік НАМН України, член-кореспондент НАН України, завідувач кафедри ендокринології Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), доктор медичних наук, професор Микола Дмитрович Тронько. Незмінним модератором заходу була керівник відділу клінічної діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова. ...

29.04.2021 Ендокринологія Місце пегвісоманту в лікуванні пацієнтів з акромегалією згідно з оновленими міжнародними рекомендаціями 2020 і 2021 рр.

Акромегалія – ​хронічне агресивне прогресуюче потенційно летальне захворювання, спричинене аденомою гіпофіза, що секретує гормон росту (ГР), і характеризується підвищенням рівнів циркулюючого ГР і інсуліноподібного фактора росту (ІФР)-1 [1]. Деформації обличчя й кінцівок унаслідок надмірного росту м’яких тканин, а також системні ускладнення, що уражають кістки, суглоби [2], серцево-судинну і дихальну системи [3], у поєднанні з метаболічними й онкологічними ускладненнями, зумовлюють особливу тяжкість клінічного перебігу хвороби, зниження якості життя і показників виживання [4, 5]. ...