Аргументы в пользу отсроченного пересечения пуповины

Отсроченное пересечение пуповины (ОПП) способствует благополучному протеканию периода адаптации сердечно-легочной системы новорожденного, предотвращает дефицит железа в критические периоды развития мозга, обеспечивает богатые запасы стволовых клеток и помогает достичь лучших результатов во время лечения – все это при очевидно невысоком риске для матери и ребенка. Представляем вашему вниманию статью автора книги Birth Day: A Pediatrician Explores the Science, the History and the Wonder of Childbirth («День рождения глазами педиатра: наука, история и чудо рождения»). В формате вопросов и ответов изложена точка зрения доктора М. Sloan, основанная на результатах современных исследований ОПП после родов.

Многие акушеры-гинекологи продолжают накладывать зажим на пуповину немедленно после неосложненных вагинальных родов. В то же время сегодня известно, что отсроченное пересечение (как правило, 2-3 мин спустя после рождения) приносит значительную пользу новорожденному. В одних случаях причина этой привычной практики кроется в непонимании физиологии плаценты первых минут после рождения. В других – играет роль человеческий фактор: мы часто не можем отказаться от привычных приемов, которым нас обучили, даже при наличии явных доказательств их несостоятельности.

Хотя никакого строгого научного обоснования для немедленного пересечения пуповины (НПП) не существует, может потребоваться много времени для изменения устойчивых медицинских традиций.

Представляем наиболее часто встречающиеся высказывания и вопросы по поводу ОПП и те доводы, которые его сторонники могут привести в ответ.

– ОПП отнимает слишком много времени! А у меня много пациентов, и я очень занят.

Не так уж и много, особенно если брать в расчет преимущества ОПП. При рождении почти треть полного объема крови ребенка остается в плаценте. Половина этой крови поступает из плаценты к новорожденному в течение 1-й минуты после родов, а через 3 мин – уже более 90 % [1].

– Раннее пересечение пуповины помогает предотвратить тяжелое послеродовое кровотечение.

Этому нет убедительных доказательств. В нескольких крупных исследованиях (включая Кокрановский обзор 2009 г.), в которых были рассмотрены истории родов более чем 2200 женщин, не обнаружена статистически значимая разница между НПП и ОПП с точки зрения объема физиологической кровопотери в родах или риска развития тяжелого послеродового кровотечения [2-6].

– Для здорового доношенного ребенка нет особой пользы от ОПП.

Расхожее, однако не совсем верное мнение. Независимо от того, является ли ребенок доношенным или рожден раньше срока, приблизительно треть полного объема его крови остается в плаценте. Это равно объему крови, необходимому для того чтобы наполнить легкие, печень и почки плода при рождении. В дополнение к преимуществам, которые дает адекватный запас железа (о чем будет сказано ниже), младенцы, у которых пуповина была пережата через 2-3 мин, получают больший объем крови и мягче проходят период сердечно-легочной адаптации после рождения.

Еще один плюс – наличие в пуповинной крови плода стволовых клеток, которые играют существенную роль в развитии иммунной, дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, а также выполняют множество других функций. Концентрация стволовых клеток в крови в эмбриональный период выше, чем в любом другом возрасте. При НПП около трети этих жизненно важных для человека клеток остается в плаценте [1, 3, 4, 6-9].

– При ОПП ребенок получает больше крови и больше железа. Но дефицит железа не является реальной проблемой в развитых странах.

Не совсем так. По меньшей мере, у 10 % от общего числа детей в США в возрасте от года до 3 лет имеются признаки дефицита железа. В некоторых социально-экономических и этнических слоях населения эта проблема охватывает более 20 % популяции. НПП – лишь один из многих факторов, который влияет на дефицит железа в раннем детстве. Младенцам, у которых в первые дни жизни имеется низкий уровень железа в крови, очень тяжело его восполнить, а ОПП обеспечивает ребенка запасом железа на 4-6 мес жизни [1, 3, 6-9].

– Дефицит железа влияет только на повышение утомляемости у детей?

На самом деле дефицит железа наносит намного больший вред. Ранний младенческий возраст – период быстрого роста головного мозга и развития ребенка, и железо необходимо для этих процессов. При обследовании новорожденных с дефицитом железа обнаружено определенное ухудшение когнитивных функций головного мозга (включая внимание и память), которое может в дальнейшем привести к снижению уровня интеллекта. Кроме того, у детей с тяжелым железодефицитом часто появляется притупление эмоциональных реакций – они с трудом вступают в отношения с окружающими, с теми, кто за ними ухаживает, а это может привести к стойкой неспособности к социализации и проявлению эмоций. По многим причинам дефицит железа особенно опасен в раннем детском возрасте [1, 10].

– Разве младенцы не получают достаточно железа с грудным молоком?

К сожалению, нет. Хотя грудное молоко и содержит удивительный набор полезных для здоровья ребенка компонентов, концентрация железа в нем невысока. Это, скорее всего, связано с механизмом восстановления организма матери после родов: родившая женщина сама нуждается в быстром восстановлении уровня железа в организме, так как при кровопотере в родах теряется некоторое его количество. Природа предусмотрела, чтобы младенцы получали большую часть железа, необходимого в ранний период развития, из плацентарной крови, а не от матери в процессе грудного вскармливания. Именно поэтому в грудном молоке сравнительно невысокий уровень железа [3, 7].

– Однако ребенок может потерять значительный объем крови через отток назад в плаценту (так называемая ретроградная кровопотеря), если пережатие пуповины отсрочено.

Это маловероятно при неосложненных родах. За исключением кратковременных моментов, например между маточными сокращениями или когда ребенок натуживается при крике, кровоток сразу после родов становится односторонним – от плаценты к ребенку. Вот краткое объяснение этого процесса. Во время родов и при первом крике сразу после рождения легочные кровеносные сосуды ребенка (в которых кровоток во время беременности очень невелик) раскрываются и заполняются кровью. Из-за этого относительно резкого изменения кровяное давление у новорожденного падает и становится ниже уровня давления в плаценте. Плацентарная кровь, которую подгоняют сильные маточные сокращения, следует за градиентом давления и течет через пупочную вену к ребенку.

Когда насыщение крови новорожденного кислородом увеличивается, пупочные артерии закрываются, что останавливает почти весь кровоток от ребенка к плаценте. Пупочная вена, которая нечувствительна к кислороду, остается открытой несколько дольше. Это позволяет заключительной порции крови перейти из плаценты к ребенку, прежде чем вена также спадется.

Отсутствие значительной «ретроградной кровопотери» подтверждено тем фактом, что в результате ОПП новорожденные имеют примерно на 30 % больший объем крови, чем при НПП [1, 11].

– ОПП может привести к выраженной желтухе, опасной для новорожденного.

Так как билирубин (причина желтухи новорожденных) поступает в кровь из разрушающихся эритроцитов, кажется логичным, что увеличенный объем крови, связанный с ОПП, мог бы привести к серьезной гипербилирубинемии. Однако хотя некоторыми исследованиями продемонстрировано определенное повышение уровня билирубина у младенцев с ОПП в течение нескольких первых дней жизни, в большинстве работ не выявлено значительной разницы между ОПП и НПП. Этот кажущийся парадокс – относительно стабильные уровни билирубина несмотря на существенно больший объем крови – может объясняться увеличенным кровотоком в печени новорожденного вследствие большего объема крови при ОПП. А усиленный кровоток позволяет печени эффективнее выводить билирубин [3, 4, 6, 7, 9].

– ОПП может привести к повышенной вязкости крови новорожденных, сгущению крови и, как следствие, к повреждению почек и инсультам.

ОПП может привести к несколько более высокому показателю гематокрита у новорожденного, чем при НПП, что неудивительно при получении дополнительного объема крови. Однако никакими исследованиями не продемонстрировано, что сгущение крови (полицитемия) и образование микротромбов в сосудах таких органов, как мозг и почки, провоцируются только одним ОПП [4, 6, 9].

– Невозможно использовать преимущества ОПП и раннего контакта «кожа к коже» одновременно. В положении новорожденного на животе матери (т.е. выше уровня плаценты) сила тяжести уменьшит ток крови от плаценты к ребенку.

Гравитация действительно имеет значение, но главным образом для скорости плацентарного кровотока. Приблизительно через 3 мин ребенок, удерживаемый ниже уровня плаценты, получит полный объем крови; ребенок, находящийся выше уровня плаценты (например в непосредственном кожном контакте с матерью) также получит трансфузию полностью – это просто займет немного больше времени (около 5 мин) [1, 12].

– В случае необходимости реанимации не лучше ли немедленно передать ребенка педиатру?

Первая помощь больному малышу в отделении интенсивной терапии новорожденных – срочное начало инфузионной терапии. Обычно она состоит в болюсном введении 20-40 мл/кг физиологического раствора или крови. Иными словами, это ровно столько, сколько остается в плаценте при НПП – приблизительно 30 мл/кг цельной крови. Имеются достоверные доказательства того, что среди больных младенцев (как доношенных, так и недоношенных) лучшую динамику показывают те дети, которым пуповину пересекли не сразу. Предпочтительнее позволить природе самой сделать переливание крови [13-15].

Список использованной литературы

1. Mercer J. S., Erickson-Owens D. A. Rethinking placental transfusion and cord clamping issues //J PerinatNeonatal Nurs. – 2012. – July/September Vol. 26 (3). – P. 202-217.

2. Andersson O., Hellstrom-Westas L., Andersson D. et al. Effects of delayed compared with early umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. – 2013. – Vol. 92 (5). – P. 567-574.

3. Chaparro C. M. Timing of umbilical cord clam­ping: effect on iron endowment of the newborn and later iron status. // Nutrition Reviews. – 2011. – Vol. 69, Is. Suppl. s1. – P. S30-S36.

4. Ceriani Cernadas J. M., Carroli G., Pellegrini L. et al. The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: a randomized, controlled trial // Pediatrics. – 2006. – Vol. 117, No. 4 – P. e779-e786.

5. WHO. Department of Making Pregnancy Safer. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2007.

6. McDonald S. J., Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI: 10.1002/14651858. CD004074.pub2.

7. Andersson O., Hellstrom-Westas L., Andersson D., Domellof M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial // British Medical Journal. – 2011. – 343: d7157.

8. Ceriani Cernadas J. M., Carroli G., Pellegrini L. et al. The effect of early and delayed umbilical cord clamping on ferritin levels in term infants at six months of life: a randomized, control trial // Arch Argent Pediatr. – 2010. – Vol. 108. – P. 201-208.

9. Hutton E. K., Hassan E. S. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials // JAMA. – 2007. – Vol. 297 (11). – P. 1241-1252.

10. Carter R. C., Jacobson J. L., Burden M. J. et al. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy // Pediatrics. – 2010. – Vol. 126 (2). – P. e427-e434.

11. Mercer J. S., Skovgaard R. Neonatal transitional physiology: a new paradigm // J Perinat Neonat Nursing. – 2002. – Vol.15 (4). – P. 56-75.

12. Yao A. C. Lind J. Effect of gravity on placental transfusion // Lancet. – 1969. – № 2. – Р. 505-508.

13. Mercer J. S., Vohr B. R., Erickson-Owens D. A. et al. Seven-month developmental outcomes of very low-birth-weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping // J Perinatol. – 2010. – Vol. 30. – P. 11-16.

14. Kinmond S., Aitchison T. C., Holland B. M. et al. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomized trial // British Medical Journal. – 1993. – Vol. 306. – P. 172-175.

15. Rabe H., Wacker A., Hulskamp G. et al. A ran­do­mized controlled trial of delayed cord-clamping in very low-birth-weight preterm infants // Eur J Pediatr. – 2000. – Vol. 159. – P. 775-777.

Перевод Аурики Сивохиной

По материалам: Common Objections to Delayed Cord Clamping –What’s The Evidence Say?// http: www.scienceandsensibility.org