Основні аспекти антенатального догляду при багатоплідній вагітності

21.07.2020

Стаття у форматі PDF

Багатоплідна вагітність (БВ) займає особливе місце в акушерстві, оскільки перинатальна смертність при БВ у 6‑10  разів перевищує цей показник при вагітності одним плодом. Висока частота розвитку ускладнень вагітності й пологів при БВ дає всі підстави віднести її до клінічних ситуацій, що займають проміжне положення між фізіологічними та патологічними станами. Тому своєчасне розпізнання й проведення профілактичних або лікувальних заходів приводять у кінцевому результаті до зниження материнської та перинатальної смертності.

23 квітня відбувся науково-практичний семінар «Клінічні рекомендації у практиці акушера-гінеколога», у ході якого керівник навчально-тренінгового центру практичної підготовки лікарів (цикл «Акушерство і гінекологія»), доктор медичних наук, професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова Дмитро Геннадійович Коньков висвітлив тему основних аспектів антенатального догляду при БВ.

Доповідач насамперед зазначив, що БВ супроводжується підвищенням частоти:

  • передчасних пологів (у 30‑50% випадків БВ);
  • прееклампсії;
  • передчасного розриву плодових оболонок;
  • відшарування плаценти;
  • анемії у вагітної;
  • гестаційного діабету;
  • пієлонефриту;
  • післяпологових кровотеч.

Частота госпіталізацій при БВ у 6 разів вища, ніж при одноплідній вагітності, а вартість лікування на 40% вища внаслідок тривалого перебування у стаціонарі й розвитку акушерських ускладнень (керівництво з ведення двоплідної і триплідної вагітності Національного інституту здоров’я та якості медичної допомоги Великої Британії [NICE], 2019).

Частота БВ становить 0,5‑1,7%, і з кожним роком цей показник має тенденцію до зростання. Зважаючи на те що БВ супроводжується підвищенням материнської захворюваності та неонатальної смертності, основне завдання лікарів – ​попередити розвиток ускладнень шляхом призначення профілактичної терапії.

Професор Д. Г. Коньков наголосив, що в першу чергу при обстеженні жінки з БВ потрібно визначити її хоріальність. Так, моно­хоріальна двійня порівняно з дихоріальною супроводжується більш високими ризиками: перинатальної смертності (у 2,3 раза), внутрішньоутробної загибелі плода/плодів після 32-го тижня вагітності (у 8 разів), вираженого дискордантного росту плодів (на 23%), некротизуючого ентероколіту (у 4 рази), вроджених вад розвитку. Також при БВ існує ризик специфічних ускладнень: синдрому фето-­фетальної трансфузії (10‑20% усіх моно­хоріальних двійнь) і синдрому близнюкової емболії (наказ МОЗ України від 08.04.2015 № 205 «Порядок надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю»).

Тактика ведення БВ може умовно включати два типи заходів:

  • базові (профілактичні та діагностичні заходи, що мають бути запропоновані всім вагітним із БВ);
  • специфічні (залежать від хоріальності й різняться для моно- та дихоріальної БВ).

Особливо ґрунтовно доповідач висвітлив тему профілактики передчасних пологів (ПП) при багатоплідній вагітності. За його словами, існують дві основні причини ПП: анатомічні особливості, що призводять до розвитку істміко-цервікальної недостатності, та інфекції статевої системи. Інші фактори виступають як тригерні, що накладаються на основні. Тому всім жінкам із БВ при першому відвідуванні лікаря та в подальшому (за показаннями, на будь-якому терміні) має бути проведено бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту й, у разі виявлення, лікування бактеріального вагінозу, трихомоніазу та кандидозу.

Це пов’язано з тим, що бактеріальний вагіноз у вагітних на фоні відносного імуно­дефіциту характеризується стійким рецидивним перебігом із низьким відсотком само­виліковування. Бактеріальний вагіноз слід розцінювати не лише як порушення складу мікробіоти піхви, а й вирізняти як патологічний стан статевих шляхів, що пов’язаний із підвищеним ризиком інфекцій сечових шляхів (цистит і пієлонефрит) у вагітних, а отже, підвищенням ризику розвитку пре­еклампсії, ПП та післяпологового ендометриту. У 80% дітей, народжених у результаті ПП, діагностують гістологічно верифікований хоріоамніоніт (Radsinskiy V.Е. Obstetrics, 2015). Тому на сьогодні так важливо знизити показники ПП шляхом санації статевих шляхів у жінок. 

Інфекційний фактор є важливим компонентом у розвитку не тільки ПП, а й подальших захворювань плода. Зокрема, фетальна запальна відповідь – це стан, що характеризується підвищенням рівня інтерлейкіну-6 у плазмі крові плода (≥11 пг/мл) і супроводжується запаленням пупкового канатика. Проявляється цей синдром тяжкими ушкод­женнями плода та новонародженого, а саме: респіраторним дистрес-синдромом, неонатальним сепсисом, пневмонією, бронхіально-легеневою дисплазією. Підвищена експресія запальних цитокінів і хемокінів, підвищення активності протеаз, розчинення колагенових комплексів, таких як фібронектин, при інфекційних захворюваннях жіночих статевих шляхів залучені у процес ПП, що насамперед пов’язано з розривом плодових оболонок.

Професор Д.Г. Коньков наголосив, що препарати, які можна використовувати у даної категорії пацієнток для лікування бактеріального вагінозу, насамперед мають бути безпечними для вагітності, ефективними відносно не лише вільних форм мікроорганізмів, а й біоплівок, що захищають патогени від дії подразнюючих факторів. У цьому відношенні антисептики вирізняються широким спект­ром протимікробної, у т.ч. й антимікотичної та противірусної, дії.

Дані препарати не призводять до розвитку резистентності флори, а також не чинять подразнюючого або ушкоджуючого впливу на оточуючі тканини, не пригнічують репаративні процеси й не акумулюються в небезпечній концентрації (Косей Н.В. и соавт., 2012). Доповідач звернув увагу колег, що у цьому плані досить успішно зарекомендував себе препарат Феміклін виробництва АТ «Київ­ський вітамінний завод». Феміклін представлений у вигляді вагінальних таблеток для місцевого застосування. Діючою речовиною препарату є деквалінію хлорид – четвертинне з’єднання амонію із широким спектром антимікробної дії, що виявляє активність як проти грампозитивних, так і проти грамнегативних бактерій, грибів і найпростіших одноклітинних організмів. 

У 2018 році деквалінію хлорид було внесено у протоколи IUSTI (Міжнародна спілка для боротьби з інфекціями, що передаються статевим шляхом) для лікування бактеріального вагінозу внаслідок того, що за минулі 7 років були опубліковані результати двох значущих досліджень: G. Lopes dos Santos Santiago et al. (2012) та E.R. Weissenbacher et al. (2011). Метою досліджень було визначення мінімальної інгібуючої концентрації і мінімальної бактерицидної концент­рації даного антисептика. Отримані дані дозволили зробити висновок про те, що деквалінію хлорид володіє інгібуючою й бактерицидною дією відносно клінічних ізолятів А. vaginae в концентраціях, аналогічних кліндаміцину, і значно менших, ніж метронідазол.

Після розчинення вагінальної таблетки Феміклін (10 мг деквалінію хлориду) концентрація деквалінію хлориду у 2,5-5 мл вагінальної рідини становить 4000-2000 мг/л, що значно вище, ніж мінімальна інгібуюча концентрація для найпоширеніших умовно-­патогенних мікроорганізмів. У дослідженнях in vitro була встановлена активність деквалінію хлориду проти наступних значущих для мікрофлори піхви представників мікроорганізмів: Streptococci групи В, Staphylococcus aureus, Fusobacteria, Gardnerella vaginalis, E. coli, Candida tropicalis, Proteus spр., Candida albicans, Candida glabrata, Trichomonas vaginalis, Candida krusei. Як і для інших поверхнево-­активних сполук, основний механізм дії деква­лінію хлориду заснований на посиленні проникності клітинної стінки, що призводить до її загибелі. 

Використання Фемікліну дозволяє повністю дотримуватися режиму лікування бактеріального вагінозу, рекомендованого у настановах Міжнародної спілки для боротьби з інфекціями, що передаються статевим шляхом (IUSTI, 2018). Ефективність деквалінію хлориду порівнянна зі стандартами терапії неспецифічних бактеріальних інфекцій. Слід зазначити, що в патогенних організмів резистентність до деквалінію хлориду відсутня, що надзвичайно актуально при лікуванні запальних захворювань жіночих статевих шляхів.

Препарат має виразну бактерицидну дію, що пов’язано з посиленням проникності та зниженням ферментативної активності у клітинах патогенних мікроорганізмів. ­Феміклін відповідає європейським стандартам, оскільки вже через 24-72 год після початкового застосування вагінальних таблеток деквалінію хлориду настає полегшення стану зі зменшенням вираженості симптомів. Препарат Феміклін схвалений до застосування на всіх термінах вагітності й під час годування грудьми, добре переноситься, зручний у використанні для пацієнток, а також повністю відповідає стандартам та вимогам GMP. У ході клінічного дослідження (Mendling W. et al., 2016) отримано дані, що при застосуванні деквалінію хлориду вагітними не зафіксовано жодних небажаних впливів на здоров’я плода або новонародженого.

Тому Феміклін є ефективним рішенням для лікування вагінальних інфекцій у вагітних, він добре переноситься й має сприятливий профіль безпечності.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 2 (38) 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

09.10.2020 Акушерство/гінекологія Корекція дефіциту заліза та залізодефіцитної анемії у жінок, які дотримуються вегетаріанської і веганської дієти*

Мета. Дослідити наявність дефіциту заліза та залізодефіцитної анемії у жінок, які дотримуються вегетаріанської і веганської дієти, та ефективність антианемічної терапії препаратом Сорбіфер Дурулес. Матеріали та методи. Преконцепційно досліджено 32 жінки репродуктивного віку, які дотримувались харчування відповідно до вегетаріанської та веганської дієти. Було досліджено показники загального аналізу крові та феритин до та після лікування препаратом Сорбіфер Дурулес. Результати та висновки. Жінки, які дотримуються певних обмежень у харчуванні (вегетаріанки та веганки), мають дефіцит заліза, про що свідчать низькі концентрації феритину. Ефективність антианемічної терапії препаратом Сорбіфер Дурулес визначається виникненням ретикулоцитозу (ранній маркер), який спостерігається на 7‑8-му добу від початку лікування. Відновлення депо заліза відбувається через 3 міс від початку лікування, що доводить необхідність тривалої антианемічної терапії. Ключові слова: вагітність, веганська дієта, вегетаріанці, залізодефіцитна анемія, дефіцит заліза, Сорбіфер Дурулес....

28.07.2020 Акушерство/гінекологія Можливості застосування міо-інозитолу в репродуктивній медицині

Фахівці у сфері репродуктології відмічають наступні сучасні тенденції: вагітність настає в більш пізньому віці, зростає кількість жінок репродуктивного віку з надмірною масою тіла, інсулінорезистентністю, тромбофілією, які потребують проведення спеціальної прегравідарної підготовки й, за необхідності, процедури екстракорпорального запліднення. 7 квітня в режимі онлайн-конференції відбувся виступ професора кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету, доктора медичних наук Олени Миколаївни Носенко, під час якого вона ознайомила слухачів із сучасними можливостями використання міо-інозитолу в репродуктивній медицині. Інозитол являє собою циклічний поліол, вітаміноподібну речовину, яка має 9 стереоізомерів. Добова потреба організму в інозитолі складає від 4 до 8 г. 75% добової потреби інозитолу виробляється ендогенно. Із продуктами харчування людина отримує 1‑2 г цієї речовини щоденно. ...

28.07.2020 Акушерство/гінекологія Легкі форми гіперандрогенії у жінок: можливі ризики для здоров’я та оптимальні підходи до лікування

Гіперандрогенія є поширеним ендокринним розладом у жінок репродуктивного віку та ключовим проявом синдрому полікістозу яєчників. Актуальність проблеми надлишку андрогенів пов’язана не лише з негативним впливом на жіночу фертильність, а і з високим ризиком розвитку інсулінорезистентності, цукрового діабету 2-го типу, дисліпідемії та серцево-судинних захворювань. Вчасна корекція ендокринних та метаболічних порушень, зокрема комплексами D-кіро-інозитолу, має вирішальне значення для ефективного лікування та профілактики зазначених ускладнень у пацієнток даного профілю. ...

25.07.2020 Акушерство/гінекологія Вплив ендокринних порушень на реалізацію репродуктивної функції жінки: яка допомога можлива?

Пристосовуючись до сучасного темпу життя, репродуктивна медицина дедалі більше почала зосереджуватися на питаннях впливу стресових факторів і метаболічних змін на жіноче здоров’я. Адже саме стрес, порушення нутритивного статусу й гормонального фону призводять до розвитку ендокринних захворювань, репродуктивних розладів та проліферативних процесів. Саме цій проблематиці була присвячена ІІ Міжнародна школа з гінекологічної та репродуктивної ендокринології (USGRE), що відбулася 3-4 квітня в онлайн-форматі...