Астма и беременность

01.04.2015

PrintА.Е. Богомолов, к.м.н., Винницкий медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Астма – гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильной обструкцией дыхательных путей (GINA, 2014).

Распространенность астмы в общей популяции варьирует по данным различных эпидемиологических исследований, однако во всех исследованиях распространенность была выше 5%. Среди беременных женщин частота астмы составляет около 1-4%, и это делает ее наиболее распространенной хронической патологией при беременности.
Заболевание носит эпизодический характер: внезапные обострения чередуются с бессимптомными периодами. Большинство астматических атак кратковременны и могут длиться от нескольких минут до часа. Исследования четко указывают на развитие у пациентов с астмой нарушений легочной вентиляции даже при длительной ремиссии заболевания.
Поскольку бронхиальная астма (БА) и беременность сами по себе являются достаточно сложными с точки зрения физиологии процессами, влияние их друг на друга также зависит от множества факторов.
Влияние беременности на течение астмы. Беременность у женщин с БА может привести к респираторным нарушениям, осложнениям вследствие приема кортикостероидов и даже смерти.
Однако разные исследования показывают различную степень изменения клинической картины заболевания при беременности, что, по всей видимости, связано с неоднородностью исследуемых групп (включением в исследования женщин с различной степенью тяжести астмы). Так, проспективное исследование 366 беременностей у 330 женщин с БА, проведенное в США, показало ухудшение клинической картины астмы во время беременности у 35% пациенток; одно из недавних исследований группы из 1739 беременных женщин продемонстрировало общее улучшение клинической картины астмы у 23% и ухудшение у 30,3% обследованных женщин. Несколько когортных и проспективных исследований показали, что во время беременности степень тяжести астмы остается неизменной у трети женщин, ухудшается у другой трети и улучшается у оставшейся трети пациенток.
Систематический обзор исследований и публикаций этой тематики не нашел данных о существенном влиянии беременности в целом или периода беременности на объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), хотя одно из исследований доказало улучшение реактивности бронхов при пробе с метахолином во время беременности у 69% участниц (наибольшее улучшение было зафиксировано во втором триместре) и ухудшение – у 31% беременных женщин.
Обострения БА чаще всего происходят между 24-й и 36-й неделями беременности. Murphy и соавт. в недавнем проспективном исследовании выяснили, что наиболее частыми факторами, провоцирующими развитие обострения астмы у беременных, были респираторные вирусные инфекции (34%) и нарушения режима приема ингаляционных кортикостероидов (29%).
Еще одно небольшое проспективное исследование показало, что беременные женщины с тяжелой формой астмы были более склонны к инфекциям дыхательной системы и мочевыводящих путей (69%), нежели беременные с легкой степенью тяжести астмы (31%) и без астмы (5%).
Вместе с тем существует ряд физиологических механизмов воздействия беременности на течение БА:
• увеличение уровня свободного кортизола может создать защиту от воспалительных триггеров;
• увеличение концентрации веществ с бронхолитической активностью (например, прогестерон) может снизить реактивность дыхательных путей;
• увеличение концентрации веществ с бронхоконстрикторным действием (например, простагландина F2α) может способствовать сужению дыхательных путей и бронхоспазму;
• снижение активности плацентарной 11α-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа напрямую может быть связано с увеличением концентрации кортизола в плаценте и низким весом ребенка при рождении;
• экспрессия генов провоспалительных цитокинов плацентой может способствовать низкому весу ребенка при рождении;
• модификация клеточного иммунного ответа может влиять на ответ организма матери на инфекцию и воспаление.
В целом, несмотря на то, что уже был выделен ряд факторов, которые могут улучшить или ухудшить клиническое течение астмы при беременности, участвующие в этом взаимодействии механизмы в значительной степени остаются неизвестными и астма у женщин во время беременности часто все же непредсказуема.
Таким образом, должен быть постоянный мониторинг состояния женщины с астмой во время беременности независимо от тяжести заболевания.
Влияние астмы на течение беременности. Исследования по анализу взаимосвязей между астмой при беременности или ее обострениями и неблагоприятными материнскими и перинатальными исходами показали достаточно противоречивые результаты. Ранние ретроспективные исследования свидетельствуют о тесной взаимосвязи астмы с повышенным риском смерти новорожденных, низким весом у детей при рождении, преждевременными родами и преэклампсией. Последующие ретроспективные и проспективные исследования показали взаимосвязь астмы с целым рядом осложнений со стороны организма матери, включая гипертензию, преэклампсию, гестационный диабет, преждевременный разрыв плодных оболочек, кесарево сечение при родах, хориоамнионит, дородовое и послеродовое кровотечения.
Недавно в ретроспективном исследовании когорты из более 220 тыс. одноплодных родов, произведенном с целью оценить влияние материнской астмы на неонатальную заболеваемость, была доказана связь астмы с преждевременными родами (для каждой недели после 33 полных недель беременности), малым гестационным возрастом, необходимостью интенсивной терапии в неонатальном периоде, гипербилирубинемией, респираторным дистресс-синдромом, транзиторными тахипноэ новорожденного и асфиксией; для доношенных новорожденных были также доказаны повышенные риски внутримозгового кровоизлияния и анемии.
Риск осложнений беременности повышается с увеличением степени тяжести БА и в последнем триместре беременности. Вместе с тем риск рождения недоношенного ребенка или с низким весом может быть минимизирован при достижении хорошего контроля над симптомами астмы.
Методы диагностики. Спектр обязательных исследований у беременных женщин при БА должен включать общий анализ крови, в котором диагностически значимой является эозинофилия более 0,40×109/л. Следует помнить, что эозинофилия может наблюдаться и при другой патологии, никак не связанной с аллергическими реакциями – гиперэозинофильном синдроме, гельминтных инвазиях и пр.
Функциональные методы исследования легких применяются с целью оценки степени обструкции дыхательных путей, количественной оценки эффекта лечения и проведения дифференциальной диагностики астмы. В первую очередь учитываются показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также пиковая скорость выдоха (ПСВ).
Регулярный мониторинг показателей функции дыхания с определенным интервалом, зависящим от тяжести заболевания, обеспечивает контроль над прогрессированием заболевания и долгосрочными эффектами лечения. Так, ПСВ желательно измерять утром и вечером перед сном. Дневной разброс ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак болезни, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания.
Следует учитывать, что беременность оказывает существенное воздействие на физиологию дыхания женщины. В то время как частота дыхания и жизненная емкость во время беременности практически не изменяются, увеличиваются дыхательный объем, минутная вентиляция легких (40%) и поглощение кислорода в минуту (20%) с результирующим снижением функциональной остаточной емкости легких и остаточного объема воздуха в легких как следствие повышенного уровня диафрагмы. Кроме того, проводимость дыхательных путей увеличивается и общее сопротивление легких уменьшается по причине воздействия гормона прогестерона.
Следствием этих физиологических изменений является типичная картина гипервентиляции легких во второй половине беременности. Это приводит к состоянию хронического респираторного алкалоза во время беременности с пониженным парциальным давлением углекислого газа (рСО2), уменьшением уровня бикарбоната и увеличением рН. Нормальный рСО2 у беременной пациентки может сигнализировать о возможной надвигающейся дыхательной недостаточности.
– Измерение специфического IgE в сыворотке для диагностики астмы у беременных малоинформативно.
– Рентгенография легких у беременных с астмой для детального уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики проводится лишь по строгим показаниям.
– Кожные тесты с аллергенами проводить во время беременности противопоказано.
Дифференциальная диагностика астмы у беременных женщин. Следует учитывать, что имитировать симптомы астмы у пациенток могут следующие состояния:
• физиологические нарушения дыхания у беременных;
• эмболия амниотической жидкостью;
• острая сердечная недостаточность, вызванная дородовой или послеродовой кардиомиопатией;
• отек легких;
• обструкция бронхиального дерева.
Лечение астмы во время беременности. Адекватная терапия астмы во время беременности обеспечивает контроль над заболеванием, профилактику обострений и является основой ведения беременности у пациентки с астмой, а также тесно связана с пользой как для матери, так и для ее младенца.
Контроль астмы во время беременности группой экспертов из National Heart, Lung, and Blood Institute (США) был определен как наличие таких факторов: минимальное количество или полное отсутствие хронических симптомов днем и ночью; минимальное количество или полное отсутствие обострений; отсутствие ограничений повседневной активности; поддержание нормальной функции легких; минимальное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия (БАКД); минимальное количество или полное отсутствие побочных эффектов от принимаемой терапии.
Важным аспектом при рассмотрении вопроса фармакотерапии астмы во время беременности в каждом индивидуальном случае является соотношение потенциальной пользы контроля над астмой и возможных негативных последствий астмы для ее будущего ребенка.
Мероприятия по лечению беременных женщин с астмой могут оказывать влияние не только на материнское и перинатальное здоровье, но и на уменьшение сопряженных с этим расходов на здравоохранение, например, за счет уменьшения издержек на незапланированные посещения специалистов или на неблагоприятные материнские и неонатальные исходы, связанные с плохо контролируемой астмой (т.е. преждевременные роды и госпитализации новорожденных в отделения интенсивной терапии).
Методы лечения астмы могут быть как медикаментозными, так и немедикаментозными, часто несколько взаимосвязанных методов необходимо использовать для достижения оптимального контроля над заболеванием. При доказанной аллергической природе астмы применяется метод аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ). Беременность для проведения такого лечения является относительным противопоказанием: в случае наступления беременности на фоне проведения АСИТ прекращать курс не следует, но начинать АСИТ во время беременности не рекомендуется.
Медикаментозные методы лечения
Лекарственная терапия астмы направлена на контроль симптомов и достижение оптимальной функции легких при назначении наименьших эффективных доз препарата.
Многие беременные женщины и их врачи обеспокоены потенциальным влиянием медикаментов для лечения астмы на организм матери и плод. В крупном когортном исследовании Enriquez и соавт. показали, что при наступлении беременности использование ингаляционных кортикостероидов (ИКС) снижается на 23%, БАКД – на 13%, пероральных кортикостероидов в период обострения заболевания – на 54%.
Cydulka и соавт. обнаружили, что в отделениях неотложной помощи врачи реже назначают кортикостероиды в начале лечения и после выписки беременным женщинам, чем небеременным (в начале лечения 44 и 66%, при выписке 38 и 64% соответственно).
Фармакологические препараты для лечения астмы в целом можно разделить на препараты неотложной помощи и препараты контроля астмы, альтернативное же разделение предполагает группировку в соответствии с их механизмом действия (противовоспалительные средства и бронходилататоры). Препараты неотложной помощи используются «по мере необходимости» для лечения острых симптомов. Наиболее часто применяемыми являются БАКД, но также могут быть использованы и ингаляционные антихолинергические средства, такие как ипратропия бромид. Назначение препаратов контроля астмы направлено на снижение выраженности симптомов заболевания, а также предотвращение развития обострений и включает в себя ИКС и β-агонисты длительного действия (БАДД). Реже используются стабилизаторы мембран тучных клеток и антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Лечение астмы во время беременности с помощью медикаментозных средств на данный момент рассматривается как «более безопасное» для беременной женщины и ее плода, чем неконтролируемая астма и ассоциированные с ней симптомы и обострения при отсутствии терапии. В то же время для многих препаратов лечения астмы нет данных о побочных эффектах во время беременности или они минимальны. На данный момент не существует Кокрановского обзора по оценке воздействия фармакологических веществ на организм матери и плод/младенческую заболеваемость и оптимальные фармакологические стратегии лечения беременных женщин с астмой до конца не ясны.
Например, данные о безопасности использования ингаляционных БАДД при беременности расцениваются как обнадеживающие, но ряд эпидемиологических исследований показал увеличение риска врожденных аномалий плода при использовании матерью бронходилататоров, в том числе и БАДД, антихолинергических средств и теофиллина. Использование пероральных кортикостероидов для профилактики обострений в случаях, когда диагностируется тяжелая неконтролируемая астма во время беременности, как выяснилось благодаря исследованиям, было связано с повышенным риском врожденных пороков, таких как «заячья губа» и «волчья пасть». Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов в течение первого триместра беременности, в отличие от низких и умеренных доз, также могут быть связаны с повышенным риском врожденных пороков развития.
Недавние исследования, однако, показали, что использование ингаляционных кортикостероидов беременными женщинами с астмой в низких и умеренных дозах не оказывает какого-либо негативного влияния на плод.
Немедикаментозное лечение астмы во время беременности
Множество немедикаментозных методов часто используются в сочетании с медикаментами в терапии астмы. К ним относятся следующие: изменение образа жизни, в том числе исключение триггеров (например, отказ от курения или ограничение контакта с аллергенами), диета, физические упражнения (например, дыхательная гимнастика), психологические процедуры, образовательные программы. В то время как большинство таких методов были комплексно оценены в терапии астмы, среди населения в целом мало что известно как о их важности для контроля астмы во время беременности, так и их последствий для беременных женщин.
Диета, упражнения и изменение образа жизни. Ограничения контакта с триггерами окружающей среды рассматриваются большинством авторов как важный компонент в лечении астмы. Триггерные факторы включают животных, клещей домашней пыли, пыльцу, плесень, пищевые добавки (например, сульфиты), определенные лекарства и табачный дым. Ряд Кокрановских обзоров был посвящен оценке таких методов для контроля астмы среди населения в целом, однако важность их применения для беременных не до конца ясна. Отказ от курения, в частности, считается важным и для беременных с астмой, и для беременных без астмы. Во время беременности обострение астмы по данным исследований возникает более часто и имеет более тяжелое течение у курильщиков, чем у некурящих. Такие обострения, в свою очередь, могут быть связаны с материнскими и перинатальными осложнениями, таким образом, риск различных осложнений астмы у беременных может быть большим для курильщиков.
Cчитается, что пищевые добавки (например, сульфиты) могут вызывать симптомы астмы. Кроме того, положительно оценивается ограничение употребления пищевых добавок, натрия и морских жирных кислот.
Физические упражнения (дыхательная гимнастика, физкультура и йога) также были положительно оценены при терапии астмы, однако риски и преимущества подобных методов лечения для беременных женщин с астмой не определены.
Психологическая терапия. Эффективность психологической терапии в лечении астмы в настоящее время остается не до конца определенной. В литературе высказано предположение, что для беременных женщин с астмой важна возможность постоянного контакта со своим лечащим врачом с целью оказания им адекватной психологической поддержки, успокоения и снижения эмоционального напряжения. Однако влияние конкретных методик психотерапии (например, когнитивной терапии, поведенческого лечения, релаксационной терапии и т.д.) на течение астмы во время беременности не изучалось.
Таким образом, астма может воздействовать на беременность женщины, однако для большинства пациенток с астмой прогноз все же является благоприятным при условии достижения хорошего контроля над симптомами заболевания во время беременности. Необходимо предупреждать развитие обострений астмы, и единственным способом является применение адекватного степени тяжести астмы лечения. При возникновении обострения терапия должна быть незамедлительной. Лечение беременной женщине с астмой должно назначаться в свете существующих рекомендаций по ведению астмы с обязательным динамическим контролем показателей внешнего дыхания.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

17.04.2021 Акушерство/гінекологія Залізо, залізодефіцит, анемія: значення для жіночого здоров’я й не тільки…

16 лютого в онлайн-режимі відбувся вебінар «Залізо, залізодефіцит, анемія: значення для жіночого здоров’я й не тільки…», в рамках якого мали слово провідні вітчизняні фахівці, котрі займаються проблемами жіночого здоров’я. Учасники події мали змогу дізнатися про глобальну проблему залізодефіцитних станів у світі, значення заліза для жіночого організму, його надважливу роль у підготовці до здорової вагітності, вплив дефіциту заліза на функціонування жіночого організму під час вагітності, розвиток плода тощо. Пропонуємо нашим читачам ознайомитися з цими питаннями докладніше....

11.04.2021 Акушерство/гінекологія Чи можливо запобігти рецидивам вагініту та бактеріального вагінозу?

У статті представлено результати чотирирічного рандомізованого контрольованого клінічного дослідження (n=1668), у якому оцінювалась ефективність власної схеми протирецидивного лікування хронічних вагінітів різної етіології та бактеріального вагінозу. Доведено необхідність своєчасного роз’яснення пацієнткам правил інтимної гігієни та сексуального життя...

11.04.2021 Акушерство/гінекологія Проблема подолання інфекцій у жінок репродуктивного віку: швидка атака або довга облога

У статті наведено огляд доповідей, представлених провідними фахівцями з акушерства та гінекології у рамках вебінару «Проблема подолання інфекцій у жінок репродуктивного віку: швидка атака або довга облога», що відбувся 20 січня. Спікери висвітлили сучасні підходи до діагностики, профілактики та ефективного лікування інфекцій жіночого репродуктивного тракту з максимальним попередженням їх рецидивів. Окрему увагу було приділено алгоритмам дій неонатолога з метою забезпечення здорового старту життя кожної дитини. ...

11.04.2021 Акушерство/гінекологія Фактори ризику розвитку хвороб цивілізації

У теперішній час відзначається невпинне зростання показників захворюваності та смертності серед населення України. З огляду на це актуальним є пошук ефективної стратегії збереження і зміцнення здоров’я громадян шляхом вирішення проблеми хвороб цивілізації, яке полягає у ранньому виявленні й модифікації факторів ризику їх розвитку. ...