Легкі форми гіперандрогенії у жінок: можливі ризики для здоров’я та оптимальні підходи до лікування

28.07.2020

Стаття у форматі PDF

Гіперандрогенія є поширеним ендокринним розладом у жінок репродуктивного віку та ключовим проявом синдрому полікістозу яєчників. Актуальність проблеми надлишку андрогенів пов’язана не лише з негативним впливом на жіночу фертильність, а і з високим ризиком розвитку інсулінорезистентності, цукрового діабету 2-го типу, дисліпідемії та серцево-судинних захворювань. Вчасна корекція ендокринних та метаболічних порушень, зокрема комплексами D-кіро-інозитолу, має вирішальне значення для ефективного лікування та профілактики зазначених ускладнень у пацієнток даного профілю.

Ключові слова: гіперандрогенія, синдром полікістозних яєчників, інсулінорезистентність, метаболічні ускладнення, D-кіро-інозитол.

Гіперандрогенія – ​це клінічний синдром, який розви­вається внаслідок надмірної продукції андрогенів або підвищеної чутливості тканин та органів до цих гормонів. Частота цього ендокринного розладу серед популяції жінок репродуктивного віку становить приблизно 5‑10% (Yildiz В. O., 2004). Характерними клінічними ознаками гіперандрогенії виступають розлади менструальної та овуляторної функцій, акне, андрогенна алопеція, гірсутизм та метаболічні порушення.

В основі розвитку гіперандрогенних станів лежать:

  • підвищення синтезу андрогенів у яєчниках та/або наднирниках;
  • посилене перетворення тестостерону на більш актив­ну форму – ​дигідротестостерон внаслідок підвищення активності 5α-редуктази;
  • зниження рівня глобуліну, який зв’язує статеві стероїди;
  • підвищена чутливість органів- та тканин-мішеней до андрогенів.

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є найбільш поширеною причиною виникнення гіперандрогенії. Так, надлишок андрогенів виявляється у 65‑85% таких хворих. Рідше гіперандрогенія є наслідком HAIR-AN-синдрому, вродженої гіперплазії наднирників, хвороби Кушинга, ­андрогенпродукуючих новоутворень яєчників та надниркових залоз, гіпотиреозу, гіперпролактинемії, а також побічної дії деяких медикаментів. Розрізняють також ідіопатичну ­гіперандрогенію, що характеризується розвитком симптомів надлишку андрогенів за явної відсутності порушень функції наднирників, розладів овуляції та полікістозних змін ­яєчників.

Гіперандрогенія та ризики для здоров’я

Крім ключового значення у розвитку й підтримці репродуктивного здоров’я та лібідо, андрогени мають визначальний вплив на жирову тканину, підшлункову залозу, печінку та скелетні м’язи. Даний факт зумовлює роль цих гормонів у підтримці системного гомеостазу глюкози та ліпідів. Саме тому надлишок андрогенів зумовлює не лише ризик безпліддя й невиношування вагітності, а й є предиктором розвитку інсулінорезистентності, цукрового діабету 2-го типу, ожиріння, дисліпідемій, неалкогольної жирової хвороби печінки та серцево-судинних захворювань.

Слід зазначити, що супутні синдрому гіперандрогенії порушення вуглеводного й жирового обміну можуть мати початкові прояви вже в підлітковому періоді. Так, інсуліно­резистентність і гіперінсулінемія в цьому віці можуть бути єдиними проявами гіперандрогенії.

Клінічна характеристика пацієнток із початковими проявами гіперандрогенії

Порушення секреції та метаболізму андрогенів є однією з основних причин репродуктивної дисфункції, що може проявлятися різноманітними порушеннями менструального циклу, невиношуванням вагітності та безпліддям. Поряд із цим найбільш поширеними та впізнаваними клінічними проявами гіперандрогенії є симптоми андрогензалежної дерматопатії (гірсутизм, акне, андрогенна алопеція), виявлення яких при первинному огляді беззаперечно має спонукати лікаря до проведення діагностики андро­­­гензалежних захворювань.
Гірсутизм характеризується розвитком надмірного оволосіння за чоловічим типом і є незалежною ознакою надлишку андрогенів у жінок. Так, оцінка типу росту волосся на андро­генчутливих ділянках тіла (на обличчі, грудях, спині, плечах і стегнах, на ділянці сідниць, уздовж середньої лінії живота) дозволяє визначити ступінь тяжкості гірсутизму й дослідити його подальше прогресування в часі. Слід зазначити, що в деяких випадках гірсутизм може бути відсутній або слабко виражений, наприклад у жінок азіатського походження або у підлітків. Цей симптом слід обов’язково враховувати при зверненні пацієнток із порушеннями менструального циклу та відсутністю інших клінічних проявів гіперандрогенії.

Не менш поширеною ознакою гіперандрогенії є акне – ​хронічне захворювання апарату сальних залоз, що маніфестує здебільшого у підлітковому віці й характеризується гіперпродукцією шкірного сала, порушенням процесів фолікулярної кератинізації, колонізацією Propionibacterium acnes та запаленням. Натомість розвиток андрогенної алопеції більш характерний для тяжких форм гіперандрогенії. При цьому у таких пацієнток будуть виявлятися й ознаки вірилізації, а саме барифонія, маскулінізація фігури та гіпер­трофія клітора.

Таким чином, порушення менструальної та овуляторної функцій, а також симптоми андрогензалежної дерматопатії виступають основними ранніми клінічними ознаками гіперандрогенії, які визначають необхідність проведення лабораторної оцінки рівнів андрогенів.

Менеджмент пацієнток із легкими формами гіперандрогенії

Лікування хворих на гіперандрогенію має розпочинатися якомога раніше й бути спрямоване на зниження продукції андрогенів яєчниками або наднирковими залозами, зменшення рівнів вільного андрогену та блокування його впливу на тканини-мішені. Так, оптимально підібрана патогенетична терапія гіперандрогенії дозволяє зменшити вираженість основних симптомів андрогензалежної дерматопатії й нормалізувати менструальний цикл. З цією метою рекомендовано застосовувати комбіновані оральні контрацептиви, анти­андрогени (спіронолактон, ципротерону ацетат). Не менш важливим є також топічне й медикаментозне ­лікування акне та косметичне усунення проблеми гірсутизму.

Особливе значення при веденні пацієнток із гіпер­андрогенією легкого ступеня надається модифікації способу життя, що передбачає дотримання дієти, регулярну фізичну активність і відмову від шкідливих звичок. Так, саме нормалізація надлишкової маси тіла дозволяє запобігти розвитку й сповільнити прогресування основних метаболічних ускладнень захворювання, виникнення яких найчастіше пов’язане із СПКЯ (ожиріння, інсулінорезистентність та цукровий діабет 2-го типу, серцево-судинні захворювання). Крім того, зниження ваги у хворих з ожирінням та гіперандрогенією із СПКЯ або без такого сприяє зниженню рівня андрогенів, збільшенню концентрації секс-зв’язуючого глобуліну і, таким чином, дозволяє зменшити інтенсивність клінічних проявів гірсутизму (Lim S. S., 2019).

Роль D-кіро-інозитолу в корекції ендокринних та метаболічних порушень

На сьогодні призначення сенситайзерів інсуліну для корекції порушень овуляторної функції, підвищеного рівня циркулюючих андрогенів та інсулінорезистентності й асоці­йованих із нею ендокринно-метаболічних порушень є темою багатьох дискусій. Одним із найвідоміших представників цієї групи препаратів є метформін, який знайшов широке застосування у хворих на СПКЯ та із супутніми порушеннями обміну вуглеводів і ожирінням. Однак, згідно з результатами масштабного рандомізованого дослідження T. Tang et al. (2006), було виявлено, що застосування метформіну в комплексному лікуванні метаболічних порушень, пов’язаних із гіперандрогенією та СПКЯ, недостатньо зменшувало надлишкову масу тіла й не впливало на дерматологічні проя­ви гіперандрогенії, а також не сприяло зростанню частоти настання вагітностей. Тому дедалі більшого клінічного та нау­кового значення набуває вивчення доцільності застосування стереоізомерів інозитолу, зокрема D-кіро-інозитолу (DCI). Ефективність цієї сполуки в нормалізації ендокринних та ­метаболічних порушень у пацієнток із СПКЯ та асоційованим із ним синдромом гіперандрогенії показано у багатьох клінічних випробуваннях.
Крім того, виявлено здатність DCI блокувати фактори, що сприяють розвитку гіперандрогенії на рівні фолікула. Так, S. Sacchi et al. (2016) довели, що застосування DCI знижувало стимулюючий вплив інсуліну на клітини гранульози яєчників шляхом зменшення експресії генів стероїдогенних ферментів. Відзначено також роль DCI у регуляції порушень менструального циклу (La Marca A. et al., 2014). Крім того, у дослідженні M. J. Iuorno et al. (2002) виявлено здатність DCI знижувати рівні інсуліну, вільного тестостерону, тригліцеридів і зменшувати показники систолічного та діастолічного ­артеріального тиску у жінок із СПКЯ.

На українському фармацевтичному ринку DCI представлений у складі відомого комплексу Проталіс, 1 таб­летка ­якого містить: DCI – ​500 мг, метилфолату (вітамін  В9) – ​200 мкг, ціанокобаламіну (вітамін В12) – ​1,25 мкг і марганцю – ​1 мг. Враховуючи можливу наявність у жінки  поліморфізму генів фолатного циклу, що порушує засвоєння фолієвої кислоти, важливим є призначення вже завершеного продукту метаболізму цього вітаміну – метилфолату, який буде на 100% засвоєний організмом. Це дозволить попередити розвиток гіпергомоцистеїнемії як основного предиктора виникнення дефектів нервової трубки у плода. Вітамін B12 широко використовується в акушерсько-гінекологічній практиці з метою запобігання розвитку невиношування вагітності та передчасним пологам, патології плаценти, порушень внутрішньоутробного розвитку та дефектів нервової трубки плода. Крім того, він необхідний для регенерації метилфолату, що й визначає доцільність комплексного застосування цих речовин. Слід відзначити також метаболічний вплив вітаміну В12 та його безпосередню здатність знижувати рівень у крові холестерину, вуглеводів і сприя­ти посиленому синтезу та накопиченню білків. Окремо слід наголосити на ролі марганцю як мікроелемента, що володіє вираженими антиоксидантними властивостями, має ліпотропний, гіпоглікемічний та гіпохолестеринемічний вплив.

Вдале поєднання DCI, вітамінів та марганцю у комплексі Проталіс зумовлює можливість впливу одразу на декілька патогенетичних ланок гіперандрогенії і, відповідно, ефективної корекції її різноманітних клінічних проявів. Так, застосування цього комплексу у жінок із СПКЯ сприяло зростанню частоти регулярних овуляторних менструальних циклів і зменшувало тяжкість акне. Крім того, спостерігалося статистично значуще зниження рівня загального тестостерону, індексу вільного тесто­стерону та концент­рації андростендіону, а також зниження індексу НОМА (індекс інсулінорезистентності) більш ніж удвічі (Татарчук Т. Ф. та співавт., 2018). Наведені результати зумовлюють доцільність застосування ­Проталісу в комплексній терапії легких форм гіпер­андрогенії з метою корекції основних клінічних проявів цього синд­рому та профілактики розвитку метаболічних ускладнень.

Таким чином, вчасна діагностика та комплекний підхід до лікування гіперандрогенії легкого ступеня дозволяє попередити розвиток важких форм захворювання та, відповідно, покращити якість життя таких пацієнтів. Варто також відзначити, що крім базової терапії гіперандрогенії легкого ступеня, клінічно та патогенетично обгрунтованим є додаткове призначення комплексу Проталіс, основні компоненти якого продемонстрували здатність знижувати підвищений рівень андрогенів та зменшувати вираженість основних клінічних проявів гіперандрогенії у багатьох клінічних дослідженнях.

Література

  1. Zhang B., Wang J., Shen S. et al. Association of Androgen Excess with ­Glucose Intolerance in Women with Polycystic Ovary Syndrome. BioMed Research International. 2018 Mar 08.
  2. Screening and Management of the Hyperandrogenic Adolescent. Committee on Adolescent Health Care of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Adolescent Health Care in collaboration with committee members Jennie Yoost, MD and Ashlyn Savage, MD.
  3. Kalra B., Kalra S., Sharma J. B. The inositols and polycystic ovary syndrome. Indian J Endocrinol Metab. 2016 Sep-Oct. doi: 10.4103/2230‑8210.189231.
  4. Lizneva D., Gavrilova-Jordan L., Walker W., Azziz R. Androgen excess: investigations and management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016 May 19.
  5. Cheang K. I. Insulin-Stimulated Release of D-Chiro-Inositol-Containing Inositolphosphoglycan Mediator Correlates with Insulin Sensitivity in ­Women with Polycystic Ovary Syndrome. Metabolism. 2008.
  6. Tatarchuk T. F., Ganzhiy I. Y., Tutchenko T. M. et al. Peculiarities of the ­clinical course of polycystic ovary syndrome in women with different constitutional types. Collection of scientific works of the Association of Obstetricians-Gynecologists of Ukraine (2012): 401‑4.
  7. Yildiz B. O. Diagnosis of hyperandrogenism: clinical criteria. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol. 20, Iss. 2, June 2006. – ​P. 167‑176.
  8. Національний консенсус щодо ведення пацієнток із гіперандрогенією (2016). DOI:10.18370/2309‑4117.2016.30 19‑31.

Підготувала Лілія Нестеровська

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 2 (38) 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

28.07.2020 Акушерство/гінекологія Можливості застосування міо-інозитолу в репродуктивній медицині

Фахівці у сфері репродуктології відмічають наступні сучасні тенденції: вагітність настає в більш пізньому віці, зростає кількість жінок репродуктивного віку з надмірною масою тіла, інсулінорезистентністю, тромбофілією, які потребують проведення спеціальної прегравідарної підготовки й, за необхідності, процедури екстракорпорального запліднення. 7 квітня в режимі онлайн-конференції відбувся виступ професора кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету, доктора медичних наук Олени Миколаївни Носенко, під час якого вона ознайомила слухачів із сучасними можливостями використання міо-інозитолу в репродуктивній медицині. Інозитол являє собою циклічний поліол, вітаміноподібну речовину, яка має 9 стереоізомерів. Добова потреба організму в інозитолі складає від 4 до 8 г. 75% добової потреби інозитолу виробляється ендогенно. Із продуктами харчування людина отримує 1‑2 г цієї речовини щоденно. ...

25.07.2020 Акушерство/гінекологія Вплив ендокринних порушень на реалізацію репродуктивної функції жінки: яка допомога можлива?

Пристосовуючись до сучасного темпу життя, репродуктивна медицина дедалі більше почала зосереджуватися на питаннях впливу стресових факторів і метаболічних змін на жіноче здоров’я. Адже саме стрес, порушення нутритивного статусу й гормонального фону призводять до розвитку ендокринних захворювань, репродуктивних розладів та проліферативних процесів. Саме цій проблематиці була присвячена ІІ Міжнародна школа з гінекологічної та репродуктивної ендокринології (USGRE), що відбулася 3-4 квітня в онлайн-форматі...

25.07.2020 Акушерство/гінекологія Онкологія та гематологія Рак і вагітність

Рак у період вагітності хоча і є рідкісним випадком, та, як показали деякі епідеміологічні дослідження, його частота в останні роки зростає. Зокрема у данському реєстрі зафіксовано збільшення частки раку, пов’язаного з вагітністю, з 5,4 (n=572) до 8,3% (n=1052) протягом 30 років. Найпоширенішими пухлинами є меланома, рак шийки матки та грудної залози [1]. Підвищення захворюваності на рак у період вагітності не можна пояснити лише збільшенням материнського віку....

22.07.2020 Акушерство/гінекологія Вироблення бактеріоцину пробіотичним штамом LaKS400

Мета цього дослідження – вперше ідентифікувати та охарактеризувати бактеріоцин, що природним шляхом виробляється штамом LaKS400 (пробіотичний штам, який міститься у препараті Гінофлор® виробництва компанії Medinova AG, Швейцарія), та вивчити його протимікробну активність щодо відповідних урогенітальних патогенів. За результатами дослідження вперше було зареєстровано новий бактеріоцин, який виробляється штамом LaKS400 (пробіотичний штам, який міститься у препараті Гінофлор® [Gynoflor®]). Виявлений бактеріоцин є білковою протимікробною сполукою з  молекулярною масою 7,5 кДа та протимікробною активністю щодо вагінальних патогенних мікроорганізмів, зокрема Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa (патогенів, що найчастіше спричиняють вагінальні інфекції), та індикаторного штаму Lactobacillus delbrueckii ATCC9649. ...