Влияние растительного препарата Канефрон® Н на результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии

12.12.2016

Статья в формате PDF.


Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. По данным О.И. Аполихина и соавт., в России число официально зарегистрированных новых больных МКБ составляет ежегодно почти 750 тыс., а в США это заболевание встречается у 5,2% населения.

Внедрение в урологическую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии принципиально изменило подходы к лечению МКБ, позволив в большинстве случаев отказаться от открытого оперативного вмешательства. Однако, как справедливо отмечает Д. А. Бешлиев, дистанционная литотрипсия (ДЛТ) требует постоянного совершенствования. Важно не только разрушить конкремент в почке или мочеточнике, но и добиться скорейшего и неосложненного отхождения всех его фрагментов.
Разработав и внедрив сложнейшую аппаратуру для ДЛТ, урологи, чтобы снизить число осложнений и добиться быстрой и безболезненной элиминации фрагментов конкремента, обратились к старейшему методу лечения, известному с XXVII в. до н. э.,  – ​фитотерапии. Однако к современной фитотерапии ныне предъявляются строгие требования. Это должны быть не БАДы, а полноценные лекарственные средства, приготовленные по новым технологиям, с доказанными в исследованиях эффективностью и безопасностью, с применением особых способов выращивания растений, сбора, переработки и производства, многоступенчатым конт­ролем качества. Таким препаратом нового поколения является Канефрон® Н (Bionorica SE, Германия).
В состав этого препарата входят золототысячник (Centaurium umbellatum), любисток (Levisticum officinale) и розмарин (Rosmarinus officinale). Активными веществами указанных растений являются фенолкарбоновые кислоты, эфирные масла, горечи, фталеины, розмариновая кислота и флавоноиды. Препарат Канефрон® Н обладает выраженным антимикробным, антиадгезивным, противовоспалительным, спазмолитическим, диуретическим, сосудорасширяющим, нефропротекторным и антиоксидантным действием.
Важно, что к компонентам ­Канефрона Н не развивается устойчивость микроорганизмов, в отличие от синтетических антибактериальных средств.
Каждый из перечисленных эффектов Канефрона Н весьма ценен для больных МКБ, подвергающихся ДЛТ, которым необходима защита почечной паренхимы от повреждающих действий ударных волн, улучшение функции почки с усилением диуреза, расширение мочеточника для быстрой элиминации фрагментов камня, антимикробный и противовоспалительный эффекты с учетом почти постоянного наличия инфекции и воспаления при МКБ и обострения этих процессов после дробления камня и при отхождении его фрагментов.

Материалы и методы
В урологической клинике ПГМУ на базе ГКБ № 2 г. Перми в 2011-2013 гг. проведено проспективное рандомизированное исследование с целью изучения влияния растительного лекарственного препарата Канефрон® Н на результаты ДЛТ.
Всем больным проведено комплексное клиническое обследование, включающее общие анализы крови и мочи, пробу Де Альмейда, биохимические исследования сыворотки крови с определением белка, глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты; пробу Реберга, коагулограмму, ЭКГ, посев мочи по методу Gould, обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей. По показаниям выполняли изотопную ренографию или динамическую нефросцинтиграфию, компьютерную томографию, уретеропиелоскопию, допплерографию сосудов почек и другие методы.
Критерии включения: больные с одиночными камнями лоханки, чашечки или мочеточника диаметром от 0,6 до 2,0 см.
Критерии исключения: беременность, нефункционирующая почка, обструкция в мочевыводящих путях ниже уровня камня, нарушения свертывающей системы крови, ожирение, острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, коралловидные или множественные камни почек, показания к дренированию почки катетером-стент или мочеточниковым катетером.
Всем больным ДЛТ проводилась на аппаратуре Dornier Compact Delta II с электромагнитным принципом генерации ударных волн, при наличии ультразвуковой и рентгеновской систем наведения. ДЛТ выполнялась без обезболивания, в щадящем режиме, при этом 76% импульсов проведено в низкоэнергетическом режиме.
Полная фрагментация камня до размеров фрагментов менее 2-3 мм достигнута у 298 (93,13%) больных 1-й группы и у 300 (93,17%) пациентов 2-й группы (р>0,05). Частичная дезинтеграция произошла у 19 (5,94%) больных 1-й группы и у 19 (5,90%) пациентов 2-й группы (р>0,05).
По возрасту, полу, клиническому течению болезни, размерам и локализации камней, степени инфицирования мочевыводящих путей, методике выполнения ДЛТ и результатам фрагментации камня больные 1-й и 2-й групп не различались между собой (табл. 1).

таб 1

После ДЛТ осуществляли наблюдение за больными, проводя все исследования в динамике. Сроки отхождения фрагментов конкрементов определяли по УЗИ (ежедневно или через день) и рентгенологически (по показаниям). После выписки из стационара за больными осуществлялось диспансерное наблюдение в поликлинике с конт­рольным обследованием через 3 мес (т. е. после завершения курса лечения Канефроном Н) и через 1 год (отдаленные результаты лечения).
Влияние Канефрона Н на результаты ДЛТ оценено по следующим критериям:
• наличие полной элиминации фрагментов камня через 5 сут и 90 сут после ДЛТ;
• число больных с почечной коликой и «каменной дорожкой» в мочеточнике после ДЛТ;
• наличие инфекционно-воспалительных и других осложнений после ДЛТ;
• наличие послеоперационной лейкоцитурии и бактериурии;
• средний послеоперационный койко-день и средний срок реабилитации больных с восстановлением трудоспособности;
• наличие рецидива МКБ в течение 1 года после ДЛТ.
Статистическая обработка показателей проводилась с помощью программы Statistica 6.0. При создании базы данных использовался редактор Microsoft Excele. Достоверность различий между показателями оценивалась по t-критерию Стьюдента. Результаты исследования признавались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты
В исследование включено 642 больных МКБ с камнями почек и мочеточников (из них 307 мужчин) в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст 43,7 года), которым была выполнена ДЛТ. Больные методом случайных чисел были разделены в две группы. В 1-й (основной) группе 320 больных за сут до ДЛТ и в течение 90 сут после нее ежедневно получали препарат ­Канефрон® Н (Bionorica SE, Германия) в дозе по 2 драже 3 раза в сутки перорально.
У 322 пациентов 2-й (контрольной) группы проводилась ДЛТ со стандартной послеоперационной терапией (увеличение потребляемой жидкости, усиление двигательной активности, спазмолитики по показаниям).
Субъективно больные 1-й группы, получающие Канефрон® Н, в первые дни после ДЛТ чувствовали себя лучше, чем больные группы сравнения. Несмотря на одинаковый процент дезинтеграции камней во время ДЛТ в наблюдаемых группах (93,1%), сроки освобождения почек и мочевыводящих путей от раздробленных фрагментов значительно различались. В 1-й группе больных на фоне приема Канефрона Н через 5 сут после ДЛТ полное освобож­дение почек и мочевыводящих путей от фрагментов камней зафиксировано у 262 (81,9%), а во 2-й группе – ​только у 210 (65,2%) больных. Разница между показателями статистически значима (р<0,05).
Через 3 мес после ДЛТ (т. е. после завершения курса лечения ­Канефроном  Н) полное освобождение мочевыводящих путей от фрагментов камней наступило у 298 (93,1%) больных основной группы (т. е. у всех пациентов, у которых при ДЛТ удалось добиться полной дезинтеграции камня) и у 252 (78,3%) больных группы сравнения. При этом во 2-й группе элиминации фрагментов добивались с большими усилиями (дополнительные сеансы ДЛТ, установка в мочеточник катетера или стента, дополнительная контактная уретеролитотрипсия дорожки фрагментов и др.), а у 48 больных полностью дезинтегрированные путем ДЛТ фрагменты камней так и не отошли из мочевыводящих путей, в большинстве случаев в последующем став ядром нового камне­образования.
В основной группе, благодаря применению Канефрона Н, фрагменты камня отходили, как правило, безболезненно; приступы почечной колики отмечены только у трех (0,9%) больных. В группе сравнения почечная колика отмечена у 44 (13,7%) пациентов (р<0,01). Это потребовало большого расхода наркотических и ненаркотических анальгетиков для купирования болевого приступа у больных группы сравнения.
«Каменная дорожка» в тазовом отделе мочеточника наблюдалась у 7 (2,2%) больных 2-й группы и отсутствовала у больных 1-й группы.
Острый пиелонефрит, обусловленный обструкцией тазового отдела мочеточника фрагментами камней, развился у четырех (1,2%) больных второй группы и лишь у одного (0,3%) пациента основной группы.
Общее количество осложнений в ближайшем (стационарном) периоде после ДЛТ составило только 1,2% в 1-й группе и 17,1% в группе сравнения (р<0,01). Таким образом, благодаря применению Канефрона Н осложнения после ДЛТ удалось уменьшить на 15,9%, что является весьма существенным.
Все возникшие после ДЛТ осложнения купированы консервативно. Тем не менее во 2-й группе больных, в связи с большой частотой «каменных дорожек» в мочеточнике, острого обструктивного пиелонефрита и почечных колик, потребовалось проведение дополнительных инвазивных вмешательств (катетеризации мочеточника и установка катетера-стента в мочеточник), что увеличило нагрузку на медперсонал и потребовало дополнительной эксплуатации дорогостоящей техники и оборудования.
Большое количество ближайших осложнений ДЛТ во 2-й группе удлинило средний койко-день в этой группе больных. Он составил 9,8±0,8 и оказался на 63,3% дольше, чем в 1-й группе (6,0±0,5) (р<0,05).
Поскольку после выписки больных из стационара они сразу приступали к работе, средние сроки реабилитации пациентов и восстановления ­трудоспособности составили 9,8±0,8 суток во 2-й группе и 6,0±0,5 суток в 1-й группе.
Риск острого пиелонефрита после ДЛТ связан не только с возможной обструкцией мочеточника фрагментами разрушенного камня, но и с выходом микроорганизмов из глубоких слоев разрушенного конкремента в просвет мочевыводящих путей. Мы изучили динамику лейкоцитурии, среднего числа лейкоцитов в 1 мл мочи и динамику бактериурии до ДЛТ и в сроки 5 и 90 сут после ДЛТ (рис. 1, 2, табл. 2).

диаграмма

диаграмма 2

Во 2-й группе, в которой больным не проводилась фитотерапия, через 5 сут после ДЛТ установлено увеличение числа больных с лейкоцитурией (223 чел.; 69,3%), повышение среднего числа лейкоцитов в 1 мл мочи до 14280±385 и увеличение числа больных с бактериурией (138 чел.; 42,9%).Постепенная элиминация фрагментов камня, в том числе инфицированных, и улучшение уродинамики способствовали уменьшению числа больных с лейкоцитурией и бактериурией, но даже через 3 мес после ДЛТ в этой группе лейкоцитурия сохранялась у 102 (31,7%) больных, а бактериурия – ​у 61 (18,9%).

таб 2

Иная картина была в основной группе больных, где уже через 5 сут после ДЛТ число больных с лейкоцитурией и бактериурией значительно уменьшилось и составило соответственно 49,1% и 25,0%, а число лейкоцитов в 1 мл мочи снизилось до 5051±210. Полученные результаты обусловлены антимикробным и противовоспалительным эффектом ­Канефрона  Н, который получали данные больные. Через 90 сут у подавляющего большинства пациентов основной группы произошла санация мочевыводящих путей: бактериурия сохранилась лишь у 3 (0,9%) больных; лейкоцитурия – ​у 8 (2,5%), а среднее число лейкоцитов в 1 мл мочи нормализовалось.
Указанные выше положительные сдвиги, произошедшие под влиянием Канефрона Н, явились не только профилактикой инфекционно-воспалительных осложнений ДЛТ и МКБ. Это также может препятствовать образованию новых конкрементов, т. е. снизить риск рецидивов МКБ.
Наряду с другими факторами быст­рому отхождению фрагментов камней у большинства больных основной группы способствовало значительное повышение у них суточного диуреза, который в среднем составил 143% от исходного уровня через 5 сут и 139,1% от исходного уровня к 90 сут после ДЛТ. Это произошло под влиянием ­Канефрона Н, обладающего сильным диуретическим эффектом (табл. 3). Суточный диурез у больных основной группы повысился более значительно (p<0,01), чем у больных контрольной группы, где использовалась рутинная водная нагрузка.
В исследовании было выявлено некоторое нефропротекторное действие ­Канефрона Н. Любая ДЛТ приводит к минимальному стресс-ушибу почечной паренхимы. Однако Канефрон® Н, обладающий нефропротекторным действием, несколько уменьшал неблагоприятное воздействие ударных волн на паренхиму почек.
Во 2-й группе через 5 сут после ДЛТ несколько снижалась клубочковая фильтрация, незначительно возрастало ­среднее содержание креатинина сыворотки крови, и практически у всех больных отмечена протеинурия. Изменения этих показателей у больных основной группы были менее выражены, а через 90 сут отмечено снижение уровня креатинина сыворотки крови, возрастание клубочковой фильт­рации и значительное снижение числа больных с протеинурией по сравнению с исходным уровнем до ДЛТ (табл. 3).

таб 3

Важно, что регулярный трехмесячный прием Канефрона Н поддерживал рН мочи в оптимальных пределах – ​от 6,2 до 6,5. При данных значениях рН создаются наиболее благоприятные условия для метафилактики МКБ.
Диспансерное наблюдение за больными показало, что при сроке наблюдения 1 год после ДЛТ рецидив камней почек и мочеточников в 1-й группе наблюдался лишь у 9 (2,8%) больных, а во 2-й группе был зафиксирован у 21 (6,5%) больного, т. е. отмечен в 2,3 раза чаще.
Канефрон® Н хорошо переносится. В основной группе ни у одного пациента признаков непереносимости, побочных эффектов и осложнений при приеме ­Канефрона Н не отмечено.

Обсуждение
Наше исследование дополняет и углубляет сведения о благоприятном действии Канефрона Н на больных, подвергнутых ДЛТ. Так, А.В. Амосов и соавт. отмечают, что к моменту выписки из стационара после ДЛТ полное отхождение фрагментов камня без проведения литокинетической терапии отмечается лишь у 28,1% больных. Назначение после ДЛТ Канефрона Н приводило к значительной стимуляции литокинеза: в течение 5 сут после ДЛТ фрагменты камней почек отходили у 72,7% больных, верхней трети мочеточника – ​у 71,4%, нижней трети мочеточника – ​у 90%. По мнению указанных авторов, это обусловлено комплексным спазмолитическим и диуретическим действием препарата и его другими эффектами, в частности уменьшением отека слизистой мочеточника под влиянием противовоспалительного действия препарата.
А. И. Неймарк и И. В. Каблова изучали содержание щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и других ферментов в моче и установили, что ДЛТ оказывает прямое повреждающее действие на канальцевый аппарат почки с повышением проницаемости клеточных мембран, что подтверждается резким повышением активности изучаемых ферментов в ближайшее время после ДЛТ. При ­проведении ДЛТ больным, которые получали ­Канефрон® Н, уровень ферментов повышался незначительно и в течение нескольких суток после ДЛТ приходил в норму, что доказывает нефропротекторное действие Канефрона Н. Таким образом, назначение Канефрона Н способствует защите почки от повреждающего действия ударных волн.
Ю. Г. Аляев и соавт. придают большое значение антимикробному и противовоспалительному действию ­Канефрона  Н, назначаемому после ДЛТ. Благодаря Канефрону Н в основной группе больных после ДЛТ лейкоцитурия купировалась через 7 сут у 90% пациентов, в то время как в группе сравнения только у 42%. Назначение ­Канефрона Н является ­профилактикой развития инфекционно-воспалительных осложнений ДЛТ, в частности острого пиелонефрита. С. Н. Калинина и соавт. назначали ­Канефрон® Н до и после выполнения ДЛТ и отметили, что у больных основной группы за 60 сут происходило исчезновение лейкоцитурии у 82,6% больных и ликвидация бактериурии у большинства пациентов.
Ю. Г. Аляев и соавт. изучали роль Канефрона Н в метафилактике МКБ. Оказалось, что трехмесячная терапия этим препаратом после ДЛТ способствует снижению концентрации мочевой кислоты в крови и моче, снижению гиперкальциурии и нормализует рН мочи, поддерживая его на уровне 6,2-6,8, что препятствует выпадению кристаллов солей в осадок.

Заключение
Полученные результаты подтверждают эффективность препарата ­Канефрон® Н в лечении больных МКБ в период и после проведения ДЛТ. Происходит более быстрая и полная элиминация фрагментов разрушенного камня из мочевыводящих путей по сравнению с больными группы сравнения. Препарат снижает частоту возникновения почечной колики и риск формирования «каменной дорожки» в мочеточнике после ДЛТ. Канефрон® Н эффективен в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений ДЛТ, снижая степень лейкоцитурии и бактериурии. Уменьшается общее количество осложнений после ДЛТ, на 63,3% сокращаются сроки лечения. Трехмесячный прием Канефрона Н играет положительную роль в метафилактике МКБ, в 2,3 раза сокращая число рецидивов камней почек и мочеточников. Препарат ­Канефрон® Н хорошо переносится больными и не имеет побочных эффектов.

Список литературы находится в редакции.

Экспериментальная и клиническая урология, 2015, № 3

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

12.03.2024 Терапія та сімейна медицина Урологія та андрологія Уролітіаз на тлі кальцієвих добавок: не більш ніж застарілий міф

Кальцій є одним із найважливіших елементів в організмі людини, оскільки підтримує належний стан кісток і зубів, зменшує ризик остеопорозу, а також знижує імовірність розвитку серцево-судинних хвороб і ожиріння (Institute of Medicine, 2011; Zhang F. et al., 2019; Teegarden D., 2003). Значна кількість людей потребує кальцієвих добавок, але водночас боїться каменеутворення. Сечокам’яна хвороба (СКХ) – ​поширене в наш час захворювання; більшість каменів становлять кальцій-оксалатні (Wei L. et al., 2022)....

09.01.2024 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози (РПЗ) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітелію передміхурової залози. РПЗ вважається одним із найпоширеніших видів раку у чоловіків та однією з головних причин смерті у чоловіків похилого віку в Україні і світі. Лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі інших спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РПЗ з метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання. ...

08.01.2024 Урологія та андрологія Безпека застосування тестостерон-замісної терапії по відношенню до серцево-судинної системи

У статті представлено коментарі до дослідження TRAVERSE* , яке оцінювало ризик виникнення довгострокових серцево-судинних подій у чоловіків із гіпогонадизмом, що застосовують тестостерон-замісну терапію....

06.01.2024 Урологія та андрологія Диклофенак натрію в лікуванні больового синдрому в урологічній практиці: єдине рішення багатьох проблем

Переважна більшість хворих урологічного профілю страждають від больового синдрому. Гострий біль, який може виникнути внаслідок перенесеного хірургічного втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, при гострих запальних захворюваннях сечовивідних шляхів або при нирковій кольці (НК), вимагає невідкладної аналгезії з використанням ефективного та безпечного препарату, який не викликає серйозних побічних явищ. Хронічний біль, який є основним симптомом хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) у чоловіків, суттєво впливає на якість життя, сексуальну сферу та психоемоційний стан пацієнтів, що також потребує проведення раціональної знеболювальної терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема диклофенак натрію, довели свою ефективність за рахунок вираженої знеболювальної й протизапальної дії при оперативних втручаннях в урології, у хворих урологічного профілю з хронічною патологією (ХП/СХТБ) або невідкладними станами. ...