Трудные аспекты «простых» резекций печени

26.10.2020

В статье представлены клинические случаи хирургического лечения объемных образований печени, расположенных вблизи ее кавальных и/или портальных ворот и в связи с этим представляющих значительную сложность для выполнения оперативного вмешательства.

Ключевые слова: гепатопанкреатобилиарная зона, кистозное образование печени, объемное образование печени, резекция печени.

Хирургия гепатопанкреатобилиарной зоны в настоящее время является одной из наиболее развивающихся областей хирургической науки. Этому в значительной мере способствовали расширение знаний анатомии и физиологии данной зоны, совершенствование оперативной техники, развитие трансплантационных технологий, улучшение хирургического оборудования и развитие анестезиологического обеспечения, а также интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Все это обеспечило возможность выполнения значительных по объему резекций печени при различных хирургических, паразитарных и онкологических ее поражениях, а также при травме, что, в свою очередь, значительно улучшило прогноз для жизни у данных пациентов. Подобные вмешательства должны выполняться в специализированных крупных центрах хирургами со значительным опытом гепатопанкреатобилиарной, а в ряде случаев – ​трансплантационной хирургии печени. В то же время выполнение малых резекций печени в объеме сегмент- и даже секцион­эктомии в настоящий момент относят к категории «простых» операций, проведение которых возможно в общехирургическом стационаре без специальной подготовки хирурга, особенно если речь идет о небольших по размеру доброкачественных поражениях печени.

Однако близость некоторых сегментов печени к ее портальным или кавальным воротам, сложность и вариантность сосудистой и билиарной анатомии обуславливают значительную сложность выполнения хирургического вмешательства, что прежде всего справедливо по отношению к I и IVа сегментам печени (S1, S4a). Наличие злокачественных опухолей в области данных сегментов как первичного, так и вторичного характера зачастую обуславливает их нерезектабельность ввиду инвазии в воротную вену и ее ветви и/или печеночные вены и нижнюю полую вену. Выполнение радикальных операций в данном случае возможно только при использовании трансплантационных технологий, которые позволяют не только удалить пораженную часть печени, но и провести резекцию/­реконструкцию магистральных сосудов, что позволяет рассчитывать на приемлемые отдаленные результаты. В случае доброкачественных опухолей с локализацией в сегментах S1 и S4a только тщательное предоперационное обследование и планирование, прецизионная хирургическая техника с тщательной идентификацией и протекцией портальных и кавальных сосудов печени и ее билиарных структур позволяют безопасно выполнить резекцию пораженного сегмента печени с опухолью без риска тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, что обуславливает значительную техническую сложность подобных вмешательств. В связи с этим интересными представляются следующие клинические случаи.

Обсуждение

Хирургическое лечение небольших по размеру доброкачественных опухолевых и парази­тарных образований печени в большинстве случаев не является технически сложным и предполагает выполнение как анатомических, так и неанатомических резекций в пределах 1‑2 сегментов органа. Однако при локализации опухоли вблизи портальных или кавальных ворот печени резекция представляет собой достаточно сложную проблему для оперирующего хирурга ввиду необходимости сохранения адекватного как афферентного, так и эфферентного кровотока органа и его билиарных структур. Еще более усложняет эту задачу значительная вариантная анатомия как сосудистых структур печени, так и ее желчных протоков.

Так, по мнению Д. И. Скорого и соавт. (2016‑2018), хвостатая доля является частой зоной локализации как доброкачественных, так и злокачественных опухолей печени, а ее уникальная анатомия обуславливает технические особенности и специфические подходы к ее удалению. При этом хвостатая доля (I сегмент по C. Couinaud) является относительно автономной анатомической структурой печени, которая по мере дальнейшего совершенствования знаний анатомии печени в дальнейшем была разделена на два субсегмента: спигелиева доля (I сегмент) и паракавальная порция (IХ сегмент). При этом хвостатая доля печени может быть удалена как изолированно – ​тотальная каудальная лобэктомия, так и в комбинации с другими сегментами печени – ​зачастую с правой или левой долей печени при хирургическом лечении ее злокачественных опухолей. В соответствии с этим возможно использование четырех принципиальных доступов к хвостатой доле печени: правого, левого, билатерального и переднего. В соответствии с данными Д. И. Скорого и соавт., использование переднего транспеченочного доступа целесообразно при опухолях, тесно прилежащих к основным стволам печеночных вен, когда опухоль имеет большие размеры и находится в непосредственной близости к воротным структурам и нижней полой вене. Данный доступ обеспечивает необходимые условия для обработки афферентных трубчатых структур хвостатой доли печени и безопасное отхождение ее от кавальных и портальных структур.

Локализация злокачественных опухолей вблизи кавальных ворот печени, в частности в сегменте S4а печени, в большинстве случаев требует резекции печеночных вен или гепатокавального сегмента нижней полой вены, что в течение длительного времени определяло эти опухоли в категорию нерезектабельных. Однако современное развитие хирургической науки, и особенно трансплантологии, позволяет успешно оперировать подобные опухоли с достижением тотальной сосудистой изоляции печени. Варианты такой изоляции отличаются состоянием кровотока в нижней полой вене (полное прерывание или сохранение крово­тока), а также числом и уровнем пересекаемых магистральных сосудов печени, что определяет топографическое положение органа во время резекции по отношению к изначальной ортотопической позиции органа (in situ, ex situ) и организму пациента в целом (in vivo, ex vivo). При этом наиболее оправданным в настоящее время при необходимости резекции кавальных ворот печени считается технология in vivo, ex situ или ante-situm, предложенная L. Hannoun (1991), поскольку подобные операции сопровождаются наиболее благоприятными исходами (Ефанов М.Г. и соавт., 2018). Вместе с тем доброкачественные образования печени в большинстве случаев не предполагают резекции сосудистых структур органа, однако при выполнении резекционных вмешательств на печени требуется тщательное и прецизионное разделение ее паренхимы с целью идентификации и предотвращения повреждений как афферентных, так и эфферентных сосудистых структур органа, нижней полой вены.

Выводы

Таким образом, локализация доброкачественных образований печени вблизи ее кавальных и/или портальных ворот представляет сложную задачу для хирурга. Выполнение резекции органа в таком случае должно выполняться только в специализированном учреждении хирургом со значительным опытом в области гепатопанкреатобилиарной хирургии. В случае выполнения резекционных вмешательств по поводу доброкачественных образований печени необходимо стремиться к сохранению магистральных сосудистых и билиарных структур печени, что достигается с помощью тщательной техники оперирования, а их резекция может быть выполнена только по строгим показаниям. При этом оперирующий хирург должен обладать навыком реконструкции сосудистых структур печени, если в этом возникает необходимость.


Клинический случай № 1

Пациентка, 46 лет, обратилась в клинику Института 07.03.2016 г. с жалобами на периодические боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °C. Указанные жалобы беспокоят около 1 года. Из анамнеза известно, что пациентка болеет несколько лет. Ранее была дважды оперирована по поводу желчнокаменной болезни и кист холедоха, в связи с чем ей были выполнены холецистэктомия и резекция кист холедоха.

В клинике Института пациентка была обследована. В лабораторных показателях – ​без существенных отклонений от нормы, за исключением гипербилирубинемии до 27 мкмоль/л с преобладанием непрямой фракции билирубина, а также повышением аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 50,37 Ед/л. По данным компьютерной томографии (КТ) в медиальных сегментах S1, S4a, S8 печени, распространяясь в область портальных ворот печени на холедох до уровня его интрапанкреатической части, определяется мультикистозное образование размерами 52×54×65 мм с наличием множественных перегородок, усиливающихся при внутривенном контрастировании. По периферии кистозного образования на уровне позадипеченочной части нижней полой вены видны металлические швы. Основной ствол воротной вены, ее правая и левая ветви проходят по периферии образования, деформированы, контрастирование их сохранено. Печеночные артерии также проходят по периферии образования, контрастированы достаточно. Внутрипеченочные ходы неравномерно расширены. Печень не увеличена в размерах: переднезадний размер правой доли – ​146 мм, контур печени местами неровный. В субкапсулярных отделах S8 печени определяется кистозный очаг размерами до 12 мм, без признаков контрастного усиления (киста?). В паренхиме S6, S7 печени видны два портовенозных шунта. Портальная вена расширена до 18 мм. В области ворот печени видны немногочисленные ­лимфоузлы размерами до 14 мм.

Заключение: КТ-признаки мультикистозного образования медиальных сегментов S1, S4а, S8 печени с распространением на холедох (билиарная цистаденома? билиарная цистаденокарцинома?).

Установлен диагноз: Цистаденома? Цистаденокарцинома внутрипеченочных желчных протоков?

Лечение: После краткой предоперационной подготовки пациентка прооперирована в плановом порядке. 18.03.2016 г. выполнено: лапаротомия; удаление образования внутрипеченочных желчных протоков в едином блоке с тотальной каудальной лобэктомией передним транспеченочным доступом, экс­тирпация гепатикохоледоха, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки, бигепатикоеюностомия по Ру, дренирование брюшной полости.

Из протокола операции: «…Лапаротомия типа «мерседес». В брюшной полости – ​выраженный спаечный процесс – ​разъединение сращений. С существенными техническими трудностями выделены элементы гепатодуоденальной связки. Гепатикохоледох расширен неравномерно до 10‑20 мм. В области конфлюэнса долевых протоков в последний «впадает» кистозное образование, которое по бокам плотно сращено с долевыми портальными структурами, снизу – ​с нижней полой веной, сзади – ​с устьевыми отделами правой, левой и срединной печеночных вен. Образование полностью выполняет хвостатую долю печени. Попытки мобилизации и удаления образования с выполнением каудальной лобэктомии из правого, левого и воротного доступов – ​технически безуспешны. В связи с этим принято решение о выполнении переднего транспеченочного доступа. Выполнена транссекция паренхимы печени по линии Rex-Cantlie. Во время вмешательства тщательно идентифицировались сосудистые и билиарные структуры, а также выявлено, что срединная печеночная вена проходит в структуре кистозного образования, в связи с чем выполнена en-bloc-резекция кистозного образования со срединной печеночной веной, тотальной каудальной лобэктомией, экстирпацией гепатикохоледоха и лимфодиссекцией гепатодуоденальной связки. После операции сформировались две полностью автономные доли печени (рис. 1‑3).

Сформирован бигепатикоеюноанастомоз по Ру. Операция завершена дренированием брюшной полости тремя трубочными дренажами. Продолжительность операции – ​575 мин, интраоперационная кровопотеря – ​721 мл.

Послеоперационный период осложнился развитием острой печеночной недостаточности, которая проявилась нарушением коагуляции (ПТИ – ​60%), гипо-, диспротеинемией (альбумин – ​27%), транзиторной гипербилирубинемией и повышением активности аспартат­аминотрансферазы (АСТ), АЛТ. На фоне проводимой интенсивной терапии явления печеночной недостаточности регрессировали. На 7-е послеоперационные сутки по данным ультразвукового исследования (УЗИ) отмечено скопление жидкости в зоне транссекции печеночной паренхимы, в связи с чем понадобилось ее чрескожное дренирование под ультразвуковой навигацией. Также с 8-х после­операционных суток отмечены признаки рецидивного правостороннего гидроторакса, что потребовало его повторных пункций (2 раза).

Гистологическое заключение: Изменения более всего соответствуют папиллярной цистаденоме желчных протоков. Киста гепатикохоледоха.

Диагноз после операции: Билиарная цистаденома внутрипеченочных желчных протоков. Кистозная трансформация гепа­тикохоледоха. Хронический рецидивирующий холангит. Острая транзиторная послеоперационная печеночная(?) недостаточность. Острое поддиафрагмальное жидкостное скопление справа. Правосторонний рецидивный гидроторакс.

На фоне общего и местного лечения состояние пациентки с постепенной положительной динамикой. Раны зажили первичным натяжением. По данным УЗИ в динамике жидкостное скопление в правом поддиафрагмальном пространстве регрессировало. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение под наблюдением хирурга.

Пациентка осмотрена через 3 года после операции. Жалоб не предъявляет. Вернулась к прежней физической активности. Признаков рецидива заболевания по данным КТ не выявлено.


Клинический случай № 2

Пациентка, 28 лет, поступила планово с жалобами на дискомфорт в правой поясничной области, слабость. Из анамнеза: болеет около 1 месяца. При УЗИ было выявлено объемное образование в нижнем полюсе правой почки и в печени, в связи с чем пациентке была выполнена КТ: печень в размерах не увеличена, контуры четкие. В сегменте S4а определяется образование размерами 50×42×52 мм, интенсивно накапливающее контрастное вещество в артериальную фазу с последующим быстрым вымыванием. Нижний полюс образования прилежит к конфлюенсу воротной вены, окутан правой и левой печеночными артериями. По бокам образования определяются печеночные вены, верхний край образования прилежит к устьевым отделам печеночных вен, сзади – ​к позадипеченочному сегменту нижней полой вены. Контрастирование сосудов печени, нижней полой и воротной вен сохранено, контуры сосудов не изменены. Диаметр воротной вены – ​10 мм. Внутри-, внепеченочные желчные протоки не расширены. Других патологических изменений в печени не выявлено.

Правая почка имеет нормальную форму, размерами 90×42 мм, с наличием участков локального истощения до 2 мм, на уровне которых визуализируются единичные кальцинаты размерами до 3×2 мм, плотностью до 660 HU. Полостная система не расширена, конкременты не определяются. Выделительная функция не нарушена. Субкапсулярно в нижнем полюсе определяется кистозное образование размерами 25×20×21 мм, не­однородной структуры за счет наличия септ, накапливающих контрастное вещество. Паранефральная жировая клетчатка не изменена. Левая почка – ​без особенностей. Лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и тазовой локализации не определяются.

Заключение: КТ-признаки кистозного образования правой почки (III тип по Bosniak), объемное образование в сегменте S4а печени (фиброзно-нодулярная гиперплазия? аденома?) (рис. 4, 5).

В клинике Института пациентка дообследована. Лабораторные данные без отклонения от возрастной нормы.

Установлен диагноз: Рак правой почки T1N0M0, I стадия, II клиническая группа. Объемное образование (очаговая фиброзно-­нодулярная гиперплазия) в сегменте S4а ­печени.

Лечение: Пациентка прооперирована в плановом порядке. 15.05.2019 г. выполнено: лапаротомия; резекция сегмента S4а печени с опухолью; удаление объемного образования нижнего полюса правой почки; дренирование брюшной полости.

Из протокола операции: «…Выполнена J-лапаротомия. При ревизии: в толще паренхимы сегмента S4а печени определяется образование округлой формы до 5 см в диаметре. В нижнем полюсе левой почки определяется округлое тестоватой плотности образование, не связанное с окружающими тканями. Признаков локального и отдаленного метастазирования не выявлено. Произведена мобилизация обеих долей печени путем рассечения фиксирующих ее связок, печень вывихнута в операционную рану. По диафрагмальной поверхности проекционно, в соответствии с определяемыми в толще органа границами опухоли, рассечена паренхима сегмента S4а печени. Дальнейшее рассечение паренхимы выполнялось малыми порциями с помощью методики «clamp crushing» с прецизионной перевязкой мелких трубчатых структур. Идентифицированы и отделены от опухоли последовательно левая, срединная и правая печеночные вены вплоть до устьевых отделов. Опухоль мобилизована от нижней полой вены, являвшейся ее нижней границей, удалена. Мобилизован нижний полюс правой почки с опухолевидным образованием белесого цвета. Выполнено удаление опухоли правой почки по типу энуклеорезекции на расстоянии 2 см от видимого края опухоли. Брюшная полость дренирована тремя трубочными дренажами» (рис. 6, 7).

Продолжительность операции – ​260 мин, интраоперационная кровопотеря – ​215 мл.

Течение послеоперационного периода без осложнений, дренажи удалены на 4‑5-е послеоперационные сутки. Раны зажили первичным натяжением.

Гистологическое заключение: объемное образование в печени соответствует фиброзно-­нодулярной гиперплазии, в почке – ​аденокарцинома G1.

Диагноз после операции: Рак правой почки pT1N0M0G1, I стадия, II клиническая группа. Очаговая фиброзно-нодулярная гипер­плазия S4а печени.

Пациентка выписана 25.05.2019 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога, хирурга, уролога по месту жительства. Через 1 месяц обследована в Турции (Medical Park Hospital, Анталия), выполнена позитронно-эмиссионная томография, сов­мещенная с КТ (ПЭТ-КТ) – ​данных в пользу рецидива заболевания не выявлено (рис. 8).

Осмотрена в клинике Института через 1 год: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, вернулась к прежней физической активности. По результатам контрольной КТ данных в пользу рецидива заболевания не выявлено, в печени объемные образования не определяются.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (41), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

25.11.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Новітні рекомендації з лікування хронічних захворювань вен нижніх кінцівок – 2020

На конгресі Асоціації судинних хірургів, флебологів та ангіологів України «Сухаревські читання», який відбувся 15 вересня, на секції фахової школи «Хронічні захворювання вен нижніх кінцівок і таза. Дискусійні питання» було розглянуто рекомендації нового гайдлайну із ХЗВ нижніх кінцівок 2020 року, що присвячений оперативному лікуванню. Експерти порівняли ефективність різних методів терапії варикозної хвороби та виділили найбільш ефективні підходи з точки зору доказової медицини. Ключові слова: варикозна хвороба, хронічні захворювання вен, термоабляція, венотоніки, склеротерапія....

30.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Поражения глаз при инфекционных заболеваниях

«Три кита» направленности борьбы Всемирной организации здравоохранения – это ВИЧ/СПИД, малярия и туберкулез. При указанных заболеваниях, помимо основного локуса поражения, может происходить и поражение глаз. В данной статье описаны возможные поражения глаз при ВИЧ/СПИД и туберкулезе. Поскольку проблема малярии не характерна для Украины, представлены описания более актуальных для нашей местности заболеваний, таких как вирусные гепатиты и сифилис, которые также могут вызывать заболевания глаз....

30.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні методи медикаментозного лікування міопії

23-24 вересня у форматі онлайн відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання офтальмології». Серед багатьох доповідей, які стосувалися різних аспектів профілактики та лікування захворювань ока, велика увага була приділена саме міопії....

30.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Роль нутрієнтів у патогенезі вікової макулярної дегенерації та їх місце в профілактиці захворювань сітківки

Вікова макулярна дегенерація (ВМД) є сьогодні основною причиною серйозної втрати зору в розвинених країнах, яка вкрай поширена серед людей похилого та старечого віку. ВМД відповідає за втрату центрального зору, тому суттєво погіршує якість життя. Оскільки фармакологічні та хірургічні можливості лікування ВМД дуже обмежені, проведено та триває чимало досліджень із вивчення здатності низки поживних речовин запобігати й пом’якшувати перебіг ВМД....