Чи можна верифікувати діагноз COVID-19 на основі клінічної картини?

Практика обстеження та ведення пацієнтів із коронавірусною хворобою (COVID-19) демонструє, що в більшості випадків спостерігаються симптоми респіраторного захворювання від легкого до помірного ступеня тяжкості. Такі ускладнення, як пневмонія, в пацієнтів із зазначеними клінічними проявами розвиваються досить рідко. Для встановлення остаточного діагнозу потрібне проведення лабораторних аналізів мазків із носа чи горла (експрес-тест), визначення рівнів IgM та IgG або виконання додаткових досліджень, як-от комп’ютерна томографія. Проте перший етап діагностичного пошуку завжди ґрунтується на скаргах хворого та клінічних ознаках захворювання. Наскільки він точний?

Якби попередній діагноз, установлений на підставі симптоматики, мав досить високий ступінь верифікації, значно зменшилася би необхідність у тривалих спеціалізованих діагностичних тестах. Для того, щоби відповісти на це запитання, необхідні проспективні дослідження серед невідібраної популяції хворих, які звертаються до поліклінік та інших установ первинної медико-санітарної допомоги, з метою вивчення поєднань клінічних симптомів для оцінки загальної картини COVID-19.

Завідувач кафедри оториноларингології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор ­Василь Іванович ­Попович нещодавно анонсував попередні результати оціночного дослідження принципів клінічної діагностики ­COVID-19. Озвучена ним інформація буде цікава не тільки практичним лікарям, а й широким масам населення.

Дослідження проводилося в літньо-осінній період пандемії групою українських оториноларингологів, які представляють різні лікувальні заклади та дослідницькі центри з Івано-Франківська, Ужгорода, Житомира та Кам’янець-Подільського. Основною метою було визначення комплексу симптомів ураження верхніх дихальних шляхів, най­характерніших для верифікованих випадків ­COVID-19, які перебігають у легкій формі. Також дослідники ставили перед собою завдання уточнити реальне поширення ­COVID-19 у пацієнтів із наявністю клінічних симптомів ураження верхніх дихальних шляхів.

Захворювання, спричинене новим коронавірусом ­SARS-CoV-2, може мати кілька варіантів перебігу: неускладнена форма (легкий перебіг), пневмонія різного ступеня тяжкості, тяжкий гострий респіраторний дистрес-синдром і сепсис, у тому числі ускладнений септичним шоком. Кожна з цих форм має свої клінічні особ­ливості та діагностичні ознаки. При цьому частими симптомами неускладнених гострих респіраторних захворювань, які зазвичай спостерігаються лікарями під час нинішньої пандемії, є аносмія (порушення нюху) та дисгевзія (порушення смаку). Діагностичний досвід останніх місяців показав, що ці симптоми є характерними ознаками COVID-19. Вони настільки типові для поточної пандемії, що фахівці з Американської академії оториноларингології та хірургії голови й шиї (­AAO-HNS) пропонують включити ці симптоми в перелік інструментів скринінгу COVID-19.

Професор В.І. Попович рекомендував практичним лікарям узяти це до уваги. Він наголосив, що за відсутності в пацієнтів симптомів інших респіраторних захворювань (як-от алергічний риніт і гострий або хронічний риносинусит) ці симптоми мають насторожувати лікарів і орієнтувати діагностичний пошук у напрямі COVID-19, а самі хворі, своєю чергою, зобов’язані вжити негайних заходів із самоізоляції.

Чи можна справді вважати комбінацію цих двох симптомів своєрідною стигмою для верифікації діагнозу COVID-19? Щоби відповісти на це запитання, дослідники вирішили порівняти діагностичну цінність різних методів – клінічного та лабораторного. У відкритому рандомізованому проспективному дослідженні взяли участь 120 хворих віком від 18 до 65 років. Критеріями включення в дослідження були наявність у пацієнта симптомокомплексу, що характеризувався раптовим початком, кашлем і підвищеною температурою, а також хоча б одного з таких клінічних симптомів: закладеність носа, задня чи передня ринорея (носові виділення) та порушення нюху. Крім того, умови дослідження вимагали, щоб усі хворі мали можливість ізоляції й амбулаторного лікування вдома.

Контрольна верифікація COVID-19 проводилася в локальних лабораторних центрах за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, а також визначення рівнів IgМ та IgG за допомогою діагностичного експрес-­тесту та визначення сироваткового IgG у мережевій лабораторії.

Спостереження за хворими здійснювалося таким чином. Під час першого візиту проводилися клінічне обстеження та рандомізація, призначалося симптоматичне лікування. На 4-й день стан кожного хворого уточнювали телефоном, оцінювали характер перебігу захворювання та вирішували питання щодо необхідності позапланового візиту. На 14-й день, коли хворий ставав незаразним, проводився плановий (кінцевий) візит. Отже, загальна тривалість спостереження становила 2 тиж.

У ході спостереження симптоми захворювання оцінювались як лікарями, так і самими пацієнтами з використанням візуально-аналогової шкали. Як додатковий метод дослідження, якщо була можливість, використовувалася ендоскопія носової порожнини.

Після завершення карантинного терміну практично всі хворі одужали. Зі всієї групи пацієнтів, за якою здійснювалося спостереження, лише в однієї жінки перебіг захворювання ускладнився симптомами інфікування нижніх дихальних шляхів, уна­слідок чого хвора була госпіталізована.

Фактором, який умовно вплинув на чистоту експерименту, можна вважати те, що попри вказівки лікарів 6 пацієнтів у період перебування на самоізоляції почали самостійно застосовувати антибактеріальні препарати «з профілактичною метою».

На підставі аналізу отриманих даних дослідники дійшли попереднього висновку: COVID-19 легкого перебігу характеризується клінічними проявами гост­рого назофарингіту. Його характерними симптомами є такі: закладеність носа без ознак ринореї; біль у горлі, виражена сухість, пирхота й кашель; розлад нюху; м’язові болі; підвищення температури тіла до 38 °С, яке добре контролюється жарознижувальними препаратами, причому на 4-6-й день може спостерігатися незначне підвищення температури, після чого відбувається її остаточна нормалізація.

Важливо зазначити, що сплеск температури, кот­рий спостерігається через кілька днів після початку захворювання, є взагалі типовим симптомом легкої форми COVID-19. Проте багатьма лікарями ця ознака сприймається як сигнал про розвиток ускладнення й підштовхує їх до необґрунтованого призначення антибактеріальних препаратів.

Яка ж діагностична цінність клінічного методу верифікації COVID-19? Чи можуть лікарі вже сьогодні розглядати його як метод доказової медицини та використовувати в практиці? Як повідомив професор В.І. Попович, контрольний експрес-тест підтвердив наявність COVID-19 у 96 пацієнтів зі 120, що становило 80% усіх учасників дослідження. Найінформативнішою з точки зору верифікації діагнозу COVID-19 виявилася така комбінація клінічних симптомів: лихоманка, відчуття сухості, пирхоти та болю в горлі, кашель, порушення нюху й закладеність носа без ринореї.

На що ж потрібно найперше звертати увагу при встановленні діагнозу COVID-19 із використанням клінічного методу верифікації? Одним із найважливіших діагностичних показників є відсутність у хворих виділень із носа за наявності порушення нюху. Про це свідчать цифри, отримані дослідниками: в таких клінічних випадках лабораторна верифікація підтвердила COVID-19 у 85% хворих, тоді як за наявності ринореї – тільки в 40%. Отже, клінічний перебіг респіраторного захворювання у вигляді гострого риносинуситу, коли разом із закладеністю носа спостерігається ринорея, не є типовим для легких форм COVID-19.

Окремо професор В.І. Попович зупинився на результатах ендоскопічних досліджень, які за можливості проводилися пацієнтам із лабораторно підтвердженою COVID-19. Вони також підтвердили наявність у хворих назофарингіту, оскільки виявили такі характерні патологічні зміни: слизові оболонки носоглотки були гіперемовані; поверхневі кровоносні судини розширені (вазодилатація); спостерігалися незначні крововиливи. Остання ознака, на думку дослідників-­оториноларингологів, також є важливою, бо характеризує COVID-асоційований назофарингіт і не властива запальним процесам, зумовленим іншими інфекціями.
Отже, клінічні методи, виділені дослідниками як найбільш значущі в діагностичному плані, за своєю ефективністю виявилися зіставними з лабораторними. Проте необхідно враховувати, що інформаційна цінність самих лабораторних методів була відносною, оскільки залежала від часу діагностики. Зокрема, полімеразна ланцюгова реакція демонструвала високий ступінь верифікації COVID-19 у перші дні захворювання порівняно з 13-14-м днями (в цей період фактично вже не отримували підтверджень діагнозу COVID-19), тоді як визначення IgM та IgG за допомогою експрес-тесту й сироваткового IgG у мережевій лабораторії набували максимальної інформативності наприкінці карантинного періоду.

Висновки

1. В умовах пандемії COVID-19 кожен пацієнт із симптомами назофарингіту має розглядатись як потенційно інфікований, тому підлягає само­ізоляції навіть без попередньої лабораторної верифікації за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, оскільки ймовірність підтвердження діагнозу за такого поєднання клінічних симптомів становить 85%, що можна вважати досить високим показником точності.
2. Контроль стану хворого здійснюється дистанційно (наприклад, за допомогою телефону) з використанням візуально-аналогової шкали для оцінки загального стану пацієнта.
3. У пацієнтів із клінікою легкого перебігу ­COVID-19 (тобто в таких, які мають симптоматику COVID-­асоційованого назофарингіту) існує дуже незначна ймовірність прогресування захворювання, тому такі хворі не потребують госпіталізації.
4. Пацієнтам, які перебувають на самоізоляції й отримують симптоматичне амбулаторне лікування з приводу COVID-19 (антипіретики та ін.), не показано призначення антибактеріальних препаратів.
5. За необхідності лабораторне підтвердження перенесеної COVID-19 здійснюється шляхом визначення рівнів імуноглобулінів M і G після завершення карантинного періоду.

У підсумку професор В.І. Попович наголосив: ЛОР-лікарі та лікарі первинної ланки піддаються значному вірусному навантаженню при контакті з пацієнтами, тому належать до групи дуже високого ризику. Про це свідчить сьогоднішня статистика: кожен п’ятий лікар, який бере участь в обстеженні хворих на COVID-19, інфікується. Оскільки вірус SARS-CoV-2 є висококонтагіозним і високо­патогенним, медпрацівникам важливо вживати всіх доступних заходів із запобігання зараженню.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (493), 2020 р.