Нарушения ритма сердца у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких

27.08.2015

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, а также представляет значимую медицинскую и социальную проблему. Имеющиеся данные о распространенности ХОЗЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь, как правило, чаще распознается на поздних стадиях. В связи с этим, в соответствии с прогностичес­кими расчетными данными к 2030 году ХОЗЛ будет занимать 4-е место среди причин смертности в мире (уступив 3-е место ВИЧ/СПИДу), в то время как в странах со средним доходом населения, к которым относится и Украина, — сохранит 3-е место [12].

Современная концепция ХОЗЛ, разработанная Все­мир­ной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Нацио­нального института сердца, легких и крови «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» (GOLD), созданная на принципах доказательной медицины, основана на том, что это заболевание относится к числу тех, развитие которых можно предотвратить при назначении адекватного лечения. Однако зачастую тяжесть течения и прогноз ХОЗЛ определяются сопутствующей патологией и экстрапульмональными проявлениями.

Наиболее часто с ХОЗЛ сочетаются: инфекционные заболевания дыхательных путей, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), васкулопатии малого круга кровообращения, сердечная недостаточность и онкологические заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз определяется при сочетании ХОЗЛ с рядом заболеваний сердечно-сосудистой системы. Больные с тяжелыми формами ХОЗЛ относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Нарушение ритма сердечной деятельности — одна из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти. И эта явная клиническая проблема нуждается в более детальном исследовании, чем это представлено в настоящее время.

Суправентрикулярные и желудочковые формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОЗЛ. Однако данные, представленные в литературных источниках, значительно варьируют. Это можно объяснить различной популяцией больных, участвующих в исследовании; различными фазами заболевания и степенью выраженности клинических проявлений ХОЗЛ, а также методическими условиями регистрации и ЭКГ-мониторинга.

Одной из важных причин, приводящих к эпизодам возникновения аритмии у больных ХОЗЛ, считают прием определенных лекарственных средств: агонистов β2-рецепторов, теофиллина, дигоксина (при наличии хронического легочного сердца).

В результате недавних исследований, в ходе которых была изучена эпидемиология аритмий у больных ХОЗЛ и их связь с летальными исходами, было продемонстрировано, что ХОЗЛ ассоциируется с высокой частотой нарушения ритма сердца. Частота возникновения фибрилляции предсердий находится в зависимости от показателей нарушения вентиляционной функции легких [5, 10, 16–17]. Так, у больных ХОЗЛ, у которых в анамнезе не было указаний на перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий возникала в два раза чаще при показателях объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) <60% по сравнению с группой больных с показателем ОФВ1 >60% [5]. Также было определено, что в период обострения у больных ХОЗЛ достоверно чаще регистрировались случаи вн­езапной смерти [20]. Еще в одном исследовании было установлено, что нарушение сердечного ритма встречается у 84% наблюдавшихся больных: преобладали желудочковые формы нарушения (74%), суправентрикулярная тахикардия зафиксирована в 52% случаев. Исследователи также пришли к заключению, что снижение показателей ОФВ1 является фактором, влияющим на частоту регистрируемых аритмических эпизодов [11]. По данным H.T. Shih и соавторов [17], у пациентов с выраженной гипоксемией чаще встречаются желудочковые аритмии (83%), тогда как суправентрикулярная тахикардия имела место у 69% исследуемых. Желу­доч­ковые аритмии, как правило, регистрировали у больных ХОЗЛ с гиперкапнией, периферическими отеками ног и другими признаками хронического легочного сердца. Эти наблюдения позволили исследователям сделать выводы о том, что при развитии легочного сердца у больных ХОЗЛ можно прогнозировать развитие желудочковых форм нарушения ритма сердца, которые и могут являться причиной развития внезапной смерти у этой категории больных [17]. Однако стоит отметить, что эпидемиологических исследований, целью которых было бы выявление частоты встречаемости аритмий у больных ХОЗЛ, на сегодняшний день недостаточно.

У больных ХОЗЛ на патогенез развития аритмий может влиять множество факторов: побочное действие некоторых лекарственных препаратов для лечения ХОЗЛ, дисфункция автономной проводниковой системы сердца, АГ, ИБС, повышение уровня катехоламинов в крови при развитии гипоксемии. К другим аритмогенным факторам можно отнести гипокалиемию, гипомагнеземию, респираторный ацидоз.

Среди огромного многообразия лекарственных препаратов, которые исторически назначают больным ХОЗЛ, наиболее изучены аритмогенные эффекты теофиллина и его дериватов. С назначением ксантиновых дериватов связывают такие нарушения ритма сердца, как синусовая тахикардия, суправентрикулярные экстрасистолия и тахикардия, унифокальная и мультифокальная предсерд­ная тахикардия, предсердная фибрилляция, желудочковые аритмии. Возникновение как предсердных, так и желудочковых аритмий находится в прямой зависимос­ти от концентрации теофиллина в сыворотке крови. Тера­пев­тическое окно теофиллина достаточно узкое и колеблется в пределах 10–15 мг/л. Табакокурение, прием макролидов, антигистаминных лекарственных средств могут усиливать токсические эффекты теофиллина. Определенное значение в развитии аритмогенных эффектов теофиллина играет возраст и такие сопут­ствующие заболевания, как ИБС, заболевания печени и прочие.

Проведено исследование, в котором авторы изучали связь между концентрацией теофиллина в сыворотке крови и развитием эпизодов аритмий у пациентов с ХОЗЛ, которые поступали в клинику в период обост­рения заболевания [4]. В исследуемую группу было включено 100 пациентов. В возникновении нарушения ритма сердца учитывались многие факторы, такие как концентрация в сыворотке крови β-агонистов, дигоксина, уровень калия и целый ряд других параметров. Исследователи пришли к выводу, что аритмогенные эффекты обусловлены в большей степени приемом теофиллина. Отмечено, что жизнеугрожающие аритмии сердца (например, желудочковая тахикардия, политопная желудочковая экстрасистолия и другие формы) развивались даже на фоне терапевтической концентрации теофиллина. Особое внимание следует обратить на включение в лечебные программы врачами аминофиллина, вводимого внутривенно в период обост­рения ХОЗЛ, когда у тяжелых больных развивается дыхательная недостаточность, нарастают проявления гипоксемии. Это лучшие условия для проявления аритмогенного действия аминофиллина. Борьба с гипо­ксемией является важной составной частью лечебной программы больных ХОЗЛ, которая позволяет больному не только выйти из обострения, но и предот­вратить нежелательные побочные реакции со стороны значительной группы лекарственных средств (включая теофиллин).

Агонисты β2-рецепторов — группа лекарственных препаратов, которая достаточно широко назначается в лечебных программах больных ХОЗЛ. Одним из самых широко применяемых лекарственных средств является сальбутамол. Назначают этот препарат в виде ингаляций через небулайзер в дозе 5 мг и в виде внутривенных инъекций. Не всегда учитывается тот факт, что вводимый через небулайзер сальбутамол назначается в достаточно высокой дозировке (от 2,5 до 5 мг), а в особо тяжелых случаях — доза может быть и выше. При таких дозировках начинает проявляться его влияние на активность синусового узла: меняется соотношение между длительностью активности узла (время укорачивается) и временем восстановления его активности. Однако в широкой клинической практике назначение сальбутамола не всегда связывают с развитием серьезных нарушений ритма сердца. При проведении мета-анализа 33 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, посвященных назначению β2-агонистов при ХОЗЛ, было отмечено, что однократное применение β2-агонис­тов приводит к увеличению числа сердечных сокращений, в среднем, на 9 ударов в минуту. К другим эффектам относится снижение концентрации калия, в среднем, на 0,36 ммоль/л и хлора — на 0,18–0,54 ммоль/л. Опосредованно, через развитие синусовой тахикардии, данная группа препаратов может утяжелять клини­ческие проявления ИБС, приводить к развитию сердечной недостаточности и являться причиной внезапной с­мерти [15].

Аритмогенное действие β2-агонистов связано с их способностью удлинять интервал QT на электрокардио­грамме (ЭКГ) более 450 мс, поэтому в клинических рекомендациях по лечению ХОЗЛ говорится о необходимости проведения ЭКГ исследования до назначения β2-агонистов как короткого, так и длительного действия и мониторинга данного параметра на фоне проводимого лечения. В случае его удлинения более 450 мс следует отменить препарат.

На пролонгирование интервала QT могут оказывать влияние многие факторы [2]. Встречаются больные с врожденными нарушениями в проводящей системе автономной сердечной деятельности: синдромы Jervell, Lange–Nielsen, Romano–Ward; выделяют также идиопатические случаи нарушения проводимости. К удлинению интервала QT могут приводить некоторые метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия, гипотироидизм, анорексия, а также ряд лекарственных средств: хинидин, амиодарон, соталол, дизопирамид, антимикробные препараты — макролиды, пентамидин, фторхинолоны, антигистаминные и психотропные препараты. Относительно мало изученным является связь между респираторной недостаточностью, развивающейся у больных ХОЗЛ, с одной стороны, и дисфункцией левого желудочка и возникновением желудочковых аритмий — с другой.

В клинической практике стоит обращать большее внимание на диагностическую оценку эпизодов же­лудочковых нарушений ритма сердца, возникших на фоне диастолической дисфункции левого желудочка, так как за этими проявлениями может скрываться ишемия миокарда, безболевые формы стенокардии и перегрузка правого желудочка при формировании легочного серд­ца. Стоит отметить, что при возникновении нарушения ритма сердца всегда отмечается ухудшение клинических проявлений респираторной недостаточности. T.H. Cheong и соавторы в 1990 году установили, что при достижении максимальной физической нагрузки у больных ХОЗЛ не возникает новых аритмических эпизодов [6]. К большому сожалению, в последующие годы к теме нарушений ритма сердца, возникающих у больных ХОЗЛ, исследователи не обращались.

Программы по коррекции нарушений ритма сердца у пациентов с ХОЗЛ имеют целый ряд особенностей. Важными моментами данных программ являются: коррекция кислотно-основного равновесия, гипокалиемии, гипомагнезиемии, проведение кислородотерапии, а также лечебные мероприятия, нацеленные на профилактику и лечение ишемии миокарда. Стоит обратить внимание на лекарственные средства, которые могут влиять на удлинение интервала QT, и не допускать их назначение. Специфическая антиаритмическая терапия значительно варьирует в зависимости от тяжести клинических проявлений ХОЗЛ, сопутствующих заболеваний и целого ряда индивидуальных реакций каждого пациента.

Больные, у которых при снятии ЭКГ регистрируется асимптоматическая желудочковая аритмия, в большинстве случаев не нуждаются в назначении специальных лекарственных средств (в таком случае стоит придерживаться сдерживающей тактики при назначении лечения). При развитии клинических проявлений гемодинамического коллапса, ишемии миокарда, острой левожелудочковой недостаточности на фоне желудочковых нарушений ритма сердца показано проведение кардиоверсии. Чаще всего препаратами выбора для лечения являются антиаритмические препараты IA класса: хинидин, прокаинамид и дизопирамид. В 2006 году Американская и Европейская ассоциации кардиологов разработали совместные рекомендации по лечению пациентов с фибрилляций предсердий на фоне ХОЗЛ. В этих рекомендациях придается большое значение борьбе с гипоксемией, ацидемией; отдают предпочтение назначению недигидропиридиновой группе блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). В рекомендациях указано, что следует избегать назначения теофиллина, β-агонистов, блокаторов β-адрено­рецеп­торов (β-адреноблокаторов), аденозина.

При регистрации суправентрикулярной тахикардии рекомендовано назначение блокаторов кальциевых каналов, амиодарона, флекаинида. При внутривенном ведении верапамила достигается наибольший антиаритмический эффект. При мультифокальной предсердной тахикардии предпочтение отдается назначению верапамила, а также рекомендуется метопролол, который оказывает наименьшее влияние на тонус гладких мышц бронхов из всех существующих β-адреноблокаторов. Чаще всего у пациентов ХОЗЛ применятся верапамил с обязательным мониторированнием ЭКГ и контролем артериального давления в динамике лечения. Противо­пока­занием к назначению верапамила является AV-блокада, прием β-адреноблокаторов, других лекарственных средств, блокирующих кальциевые каналы. Верапамил может вызвать гипотензию, особенно при внутривенном назначении. С целью избежать этого нежелательного эффекта рекомендуют комбинировать его с внутривенным назначением глюконата кальция, который следует ввести перед назначением верапамила.

Сочетание ХОЗЛ с АГ встречается достаточно часто в клинической практике. Трудности в лечении этой категории больных связаны, в первую очередь, с тем, что некоторые антигипертензивные лекарственные средства могут оказывать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение основного заболевания. Рекомендовано максимально осторожно назначать β-адреноблокаторы; в меньшей степени эти рекомендации распространяются на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Стоит подчеркнуть важную роль гипоксемии в патогенезе развитии АГ. При ведении пациентов с ХОЗЛ и признаками дыхательной недостаточности лечение АГ необходимо начинать с ингаляций кислорода, тем самым пытаясь улучшить вентиляционные показатели пациента. Ингаляции кислорода или же более активная респираторная поддержка в виде неинвазивной вентиляции легких, а также комбинированная ингаляционная терапия β2-агонис­тами и кортикостероидами часто приводит к положительным результатам в контроле над течением АГ.

ИАПФ более чем в 20% случаев вызывают сухой, непродуктивный кашель; у незначительной группы больных могут развиться приступы бронхиальной астмы (БА). Эта группа лекарственных средств не должна рассматриваться как терапия первой линии в лечении АГ у больных ХОЗЛ.

Альтернативой препаратам группы ИАПФ являются блокаторы рецепторов ангиотензина. Развитие кашля с этой группой лекарственных средств не связывают, не описаны случаи ятрогенной БА. По своей безопаснос­ти и эффективности они могут быть соотнести с блокаторами кальциевых каналов.

Диуретики — еще одна группа лекарственных средств, которая широко применяется в лечении АГ, длительный прием которых может приводить к таким нежелательным проявлениям, как гипокалиемия, гипомагнезиемия, что может усугубляться при постоянном приеме агонистов β-рецепторов и глюкокортикостероидов.

Прием диуретиков также может усугублять отрицательное влияние на метаболический алкалоз у пациентов с ХОЗЛ. Декомпенсированный метаболический алкалоз может сопровождаться супрессией вентиляционного драйвера, что приводит к увеличению степени гипоксемии. Из известного многообразия групп лекарственных средств с диуретическим эффектом рекомендуется применять средние дозы гидрохлортиазида (до 25 мг), низкие дозы которого могут быть более безопасными и эффективными, чем быстрое, с большей вероятностью развития нежелательных побочных реакций, действие других групп лекарственных средств с диуретическим эффектом.

Одну из ведущий ролей в программах лечения АГ у больных ХОЗЛ занимают блокаторы кальциевых каналов. Достаточно широко применяются производные дигидропиридина (нифедипин, никардин и др.). Благодаря применению этой группы лекарственных средств, чаще всего, удается установить контроль над АГ достаточно быстро. Известны также их положительные эффекты на регуляцию тонуса гладких мышц бронхов, эффект ингибиции дегрануляции тучных клеток и потенцирование дилатационного эффекта β-агонистов. Согласно клиническим рекомендациям по лечению АГ блокаторы кальциевых каналов назначают в качестве монотерапии или в комбинации с низкими дозами тиазидовых производных.

Такая группа лекарственных средств, как блокаторы с симпатической активностью — агонисты α2-рецепторов метилдопа, клонидин, — должны с осторожностью применяться в лечении АГ у данной категории больных.

В клинической практике достаточно часто встречается сочетание таких патологий, как ХОЗЛ и ИБС, и порой возникают трудности в решении вопроса, какое из заболеваний является ведущим у конкретного больного. Подтверждением тому служит исследование, проведенное S. Behar и соавторами, основная цель которого заключалась в том, чтобы у больных, переносящих инфаркт миокарда, диагностировать ХОЗЛ [3]. Исследователи установили, что ХОЗЛ чаще встречается у табакокурильщиков (более чем в 7% случаев). Отмечена также более высокая летальность и выше процент больных с развитием легочно-сердечной недостаточности в этой же группе больных с сочетанной патологией. В России под руководством Л.И. Козловой было выполнено исследование, в котором участвовало более 300 больных ИБС, длительно получавших β-адрено­блокаторы. Наблюдение осуществлялось в течение 10–15 лет. В ходе всего исследования, кроме кардиологической программы, проводилось динамическое наблюдение и исследование параметров функции внешнего дыхания. Автор пришел к выводу, что с течением времени у большей части больных ИБС добавились также обструктивные нарушения функции внешнего дыхания. Острое вирусное заболевание дыхательных путей часто являлось провоцирующим фактором нарушений функции внешнего дыхания. Один из основных выводов, сделанный Л.И. Козловой [1] в докторской диссертации, состоит в том, что длительный прием β-адреноблокаторов может явиться фактором риска развития обструктивных нарушений функции внешнего дыхания. Очевидно, остается открытым вопрос, наступают ли эти изменения в вентиляционной функции легких вследствие уже имеющихся изменений в дыхательной системе, когда β-адреноблокаторы выступают как один из факторов риска, или же множество причин лежит в основе такого частого развития обструкции дыхательной системы у пациентов, исходно болеющих ИБС.

Следует подчеркнуть тот факт, что наиболее часто ХОЗЛ сочетается с ИБС. Итальянские ученые T.H. Cheong и соавторы указывают, что ИБС различной степени выраженности встречается практически у каждого второго больного ХОЗЛ [7]. Эти данные необходимо учитывать и в таких ситуациях, когда больных с эмфиземой готовят к операции по редукции легочной ткани. Если не проведена оценка коронарного резерва, успех добиться желательных положительных результатов от оперативного вмешательства — сомнительный. D.D. Sin и соавторы в 2005 году пришли к выводу, что ХОЗЛ является фактором, повышающим риск смертельного исхода у больных ИБС на 50%. Опасность внезапной смерти еще больше возрастает с присоединением желудочковой аритмии [18]. Можно сделать вывод, что снижение ОФВ1 на 10% увеличивает вероятность летального исхода у больного с сочетанной патологией на 14%. P. Jousilahti и соавторами было проведено исследование, в котором анализу подверглось 20 тысяч больных, наблюдавшихся в течение 13 лет. Одним из основных выводов данного исследования является то, что наличие хронического бронхита у больного увеличивает риск развития коронарной болезни [9].

На сегодняшний день накоплено обильное количество литературных данных об эффективности и безопасности β-адреноблокаторов в лечении больных с ХОЗЛ и БА. Если у пациентов имеются признаки обратимой обструкции дыхательных путей — с высокой долей вероятности β-адреноблокаторы будут проявлять нежелательные эффекты бронхоконстрикции и, сверх того, способствовать развитию резистентности к действию агонистов β-рецепторов. Этими свойствами обладают β-адреноблокаторы, которые назначают в виде глазных капель при лечении глаукомы. При изучении клиничес­кой эффективности селективных β1-адреноблокаторов S. Salpeter и соисследователями был проведен мета-анализ, в который были включены данные рандомизированных плацебо-контролируемых слепых исследований [15]. Обрабатывались данные по однократному использованию кардиоселективных β-адреноблокаторов, их влияние на форсированную жизненную емкость за одну секунду, оценка эффективности агонистов β-рецепторов короткого действия. Итак, было проанализировано 19 исследований с однократным приемом блокаторов и 10 исследований, где указанная группа лекарственных средств применялась длительно. Отмечено снижение ОФВ1 на 7,9%, однако был отмечен хороший ответ на прием бронхорасширяющих препаратов — более 13%. Это позволяет в данном мета-анализе сделать вывод: кардиоселективные β-адреноблокаторы не приводят к видимому ухудшению вентиляционной функции легких при бронхообструктивном синдроме. Однако следует отметить, что речь шла о больных со средней и легкой степенью тяжести обструкции. Эту группу препаратов следует включать в программу лечения больных ИБС, АГ. У больных ХОЗЛ длительный прием β-адреноблокаторов не сопровождался ухудшением функции дыхания. Детальный механизм развития бронхоконстрикции после назначения β-адреноблока­торов остается малоизученным. В патогенезе бронхоспазма предполагают участие парасимпатического отдела нервной системы, поэтому в профилактических целях показано назначение окситропиума бромида [8].

Гипоксемия является одним из важных факторов, который играет значимую роль в существенном ухудшении течения ИБС. Особенно пагубное влияние оказывает снижение сатурации кислорода до 80% и продолжительность гипоксии более 5 минут. Наиболее опасную группу больных составляют те, у кого гипоксия сочетается с гиперкапнией. Назначение терапии кислородом в лечении этой категории больных — обязательно. Доказано, что назначенная длительная терапии кислородом (более 15 часов в сутки) значительно повышает выживаемость больных. Показания к назначению длительных сеансов терапии кислородом:

  • артериальное напряжение кислородом (РаО2) <55 мм рт.ст. или сатурация кислорода (SaO2) <89%. Клинические признаки: легочное сердце, декомпенсация правого желудочка, эритроцитоз (гематокрит >56%);
  • РаО2 >60 мм рт.ст., сатурация >90% (эти показатели у больных с клиническими проявлениями ИБС). Стоит акцентировать внимание на необходимости назначения ингаляции кислородом, особенно в ночные часы, когда происходит ухудшение респираторной функции и снижается коронарный резерв.

К числу наиболее актуальных задач внутренней медицины относится медикаментозная терапия при сочетанной патологии, такой как ИБС и ХОЗЛ. До настоящего времени еще отсутствуют строгие исследования по адекватному выбору лекарственных средств у данной категории больных. Наиболее часто назначаемой терапией при ХОЗЛ являются сальметерол, сальбутамол, формотерол и их комбинации (чаще фиксированные) с глюкокортикостероидами. Симпатомиметики оказывают существенное влияние на метаболизм миокарда: гипомагнезиемию, гипокалиемию, гипоксию. С назначением этих лекарственных средств связывают развитие нарушения ритма сердца, которые могут также возникать, как обсуж­далось выше, при назначении теофиллина. Пред­почтение стоит отдавать комбинированным препаратам, в состав которых входят глюкокортикостероиды и небольшие дозы β-агонистов; за счет спарринг-эффекта достигается их максимальное влияние на тонус гладких мышц дыхательных путей. Известно, что среди существующих на сегодня бронхорасширяющих лекарственных препаратов кардиотоксические свойства менее всего выражены у тиотропиума бромида.

В данном случае β-адреноблокаторы, которые относятся к базовым лекарственным препаратам при лечении ИБС, назначают с большой осторожностью или же полностью отказываются от них. Если в назначении β-адрено­блокаторов возникает острая необходимость — препаратом выбора является метопролол. В клиничес­ких рекомендациях приоритет отдается назначению комбинированных β-адреноблокаторов (лабеталол, карведилол).

Клинической проблемой является хроническая сердечная недостаточность (СН), которая свидетельствует о неблагоприятном прогнозе больных ХОЗЛ. По данным итальянских исследователей R. Griffo и соавторов, СН встречается более чем в 20% случаев и, как правило, развивается на фоне ИБС, АГ, сахарного диабета 2-го типа, остеопороза [7]. При диагностике СН существуют определенные трудности, так как она в значительной степени маскируется клиническими проявлениями острой или хронической дыхательной недостаточности. Выше уже обсуждалась проблема изменения центральной гемодинамики, возникающая в период обострения ХОЗЛ; для этого состояния характерно развитие диастолической дисфункции левого желудочка. По всей видимости, проявления СН, обусловленные дисфункцией левого желудочка, встречаются чаще, чем она выявляется у больного ХОЗЛ. Клинические проявления могут быть очень похожими, что значительно затрудняет диа­г­ностику дыхательной и сердечной недостаточности. Одышка, интенсивность которой возрастает при физической нагрузке, является основным симптомом.

Больные нуждаются в том, чтобы данная клиническая проблема получила четкое диагностическое разрешение. Опыт врача, владеющего искусством сбора анамнеза, может дать ему возможность, используя инструмент «языка одышки», отметить некоторые особенности в ее клиническом проявлении. К таким признакам относится положение ортопноэ, реакция на физическую активность, ощущение нехватки воздуха и некоторые другие нюансы. Диагностический алгоритм включает исследование кислородного пульса, проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ. Биохими­ческим маркером СН является определение уровня мозгового натрийпептического гормона, высокоспецифичного для больных СН. Реализация данной диагностической программы не носит академичес­кий характер. Определение СН и снижение фракции выброса можно рассматривать в качестве важного прогностического признака, по которому можно прогнозировать 5-летнюю выживаемость. Исследователи провели анализ отдаленных результатов больных, которые поступали в госпиталь со впервые установленными признаками СН. Наблюдая 799 больных в течение 5 лет, авторы установили, что смертность в этой категории больных превысила 55%. Особенно высокие показатели смерт­ности были среди тех пациентов, у которых регистрировались низкие показатели фракции выброса. C. Triboulloy и соавторами в 2007 году было установлено: при сочетании дыхательной и сердечной недостаточности прогноз продолжительности жизни больных — неблагоприятен [19]. Одним из методов, в последние годы получивших развитие в лечении этой категории больных, является применение неинвазивной вентиляции легких и дл­ительная терапия ингаляциями кислорода. На этом фоне обычная терапия, которая назначается при СН, оказывает заметно лучший эффект, по крайней мере, ближайший прогноз по выходу больного из обострения более благоприятен, если не проводить неинвазивную вентиляцию легких.

Выводы

Резюмируя сказанное, можно заключить, что нарушения сердечного ритма — часто встречающееся осложнение у пациентов с ХОЗЛ, которое может быть следствием как самого заболевания (хроническое системное воспаление, гипоксия), так и частым сочетанием с целым рядом патологических состояний, прежде всего — с кардиоваскулярной патологией. Изучение кардиобезопасности существующих лекарственных препаратов для лечения ХОЗЛ, разработка новых лекарственных молекул являются актуальными задачами современной медицинской и фармацевтической наук. В настоящее время следует детально изучать особенности клинического течения основного заболевания (ХОЗЛ), а также особенности проявлений сопутствующей патологии, прежде чем выбрать оптимальную лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

09.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Сучасні концепції ведення дорослих пацієнтів із гострим риносинуситом

Гострий риносинусит (ГРС) – ​одне з найпоширеніших захворювань, з якими стикаються лікарі первинної ланки охорони здоров’я в амбулаторній практиці. Симптоми ГРС маніфестують тоді, коли відбувається запалення слизової оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа має безпосередній контакт зі слизовою оболонкою приносових пазух, запалення останніх рідко відбувається без одночасного запалення слизової оболонки носа. Отже, хоча цей процес досі часто називають синуситом, більш коректним є термін «риносинусит». Щороку лише в США риносинусит виникає в кожної 7-ї людини, тобто цей діагноз встановлюється більш ніж 30 млн осіб [1]. При цьому лише прямі витрати на лікування гострого та хронічного риносинуситу перевищують 11 млрд доларів США на рік, і це без урахування економічних наслідків тимчасової втрати працездатності через захворювання [1]....

09.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів

Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів (ГОВДШ) – ​загрозливий для життя стан, який потребує негайної оцінки та проведення специфічного втручання з невеликою ймовірністю припуститися помилки, що робить ГОВДШ постійним викликом для клініцистів. Нині досягнуто значного прогресу в профілактичній медицині, розумінні патофізіології ГОВДШ, розвитку хірургічних й анестезіологічних технологій, але лікування обструкції дихальних шляхів залишається однією з найскладніших невідкладних ситуацій у клінічній медицині....

08.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Імунонутритивна терапія омега‑3 жирними кислотами: робоча гіпотеза профілактики та лікування вірусної і бактеріальної пневмонії

Наближається епідеміологічний сезон грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), який цьогоріч триватиме на тлі пандемії коронавірусної інфекції (COVID‑19). Перебіг усіх вірусних захворювань характеризується ураженням верхніх дихальних шляхів з можливим залученням до патологічного процесу нижніх відділів респіраторного тракту. Вірусна пневмонія, що розвивається як ускладнення ГРВІ чи базовий прояв COVID‑19, є основною причиною госпіталізації та значної летальності (особливо в пацієнтів із супутніми захворюваннями й ослабленим імунітетом). За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щороку тяжкий перебіг грипу реєструють у 3-5 млн осіб, а це в 290 000-650 000 випадків стає причиною летальних випадків (ВООЗ, 2020)....

02.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Перший представник молекули цефдінір в Україні

Цього року на ринок України виходить новий пероральний цефалоспорин III покоління – цефдінір (­3‑Дінір корпорації «­Артеріум»). Він широко застосовується в США й донедавна залишався маловідомим у Європі. Препарат випускається у двох лікарських формах: капсулах (для лікування дорослих пацієнтів) і суспензії (використовується в педіатричній практиці)....