Сучасні аспекти діагностики та лікування гастроентерологічних захворювань у педіатричній практиці

24.03.2021

Сучасна педіатрична практика наповнена численними викликами, з якими щоденно стикаються як сімейні лікарі, так і вузькопрофільні спеціалісти. Тому проведення наукових заходів є надзвичайно важливим для фахівців різних галузей з точки зору постійного професійного вдосконалення, обміну досвідом та можливостей отримати відповіді на свої питання. 

За підтримки ВГО «Асоціація педіатрів-гастроентерологів і нутриціологів України» 26-27 листопада 2020 року відбувся щорічний V науковий конгрес із міжнародною участю «Актуальні питання дитячої гастроентерології», до роботи в якому були залучені кращі українські та міжнародні спікери, які поділилися безцінними знаннями та досвідом з дитячої гастроентерології. Протягом 2 насичених днів заходу активно висвітлювалися теми діагностики та лікування захворювань кишечнику, функціональної й органічної диспепсії, патології гепатобіліарної системи та особливостей дитячої нутриціології, немедикаментозної корекції та фармакотерапії захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у дітей.

У рамках наукового заходу президент Асоціації педіатрів-гастроентерологів і нутриціологів України, завідувач відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук (НАМН) України» доктор медичних наук, професор Олег Геннадійович Шадрін представив інформаційно насичені та змістовні доповіді на теми: «Виразковий коліт у дітей. Підходи до діагностики та терапії», «Лактазна недостатність у патогенезі гастроінтестинальних проявів харчової алергії. Особливості клініки та підходи до терапії», «Новітні технології в дистанційному консультуванні пацієнтів», «Захворювання ШКТ та анемія: що первинно?», «Напрямки терапії синдрому подразненого кишечнику у дітей», «Бактеріофаги: сучасні аспекти застосування, перспективи на майбутнє». Зокрема, дуже актуальним сьогодні є питання телемедицини, яка в умовах пандемії Covid-19 дає можливість ефективно продовжувати ведення пацієнтів із різними захворюваннями, не наражаючи їх та лікарів на додаткові ризики зараження коронавірусною інфекцією.

Керівник наукового Центру дитячої гепатології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», завідувачка кафедри педіатрії № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Валентина Сергіївна Березенко у своїй доповіді зробила акцент на сучасних підходах у діагностиці та лікуванні неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) у дітей.

Протягом останніх років НАЖХП є поширеною патологією серед дорослих та дітей через збільшення кількості людей з ожирінням. Згідно з даними метааналізу E.L. Anderson та співавт. (2015), поширеність НАЖХП серед дітей у загальній популяції складає 7,6% та зростає до 34% при наявності ожиріння (D. Goldner et al., 2020). Основними причинами розвитку стеатозу печінки у дітей є: неправильне харчування, хронічні захворювання, вживання лікарських засобів, наявність спадкових метаболічних захворювань та токсичний вплив алкоголю чи наркотичних речовин (D.A. Kelly, 2017). Найбільш вагомим фактором ризику розвитку НАЖХП є ожиріння, оскільки гіперкалорійна дієта із надлишковим споживанням рафінованих вуглеводів та фруктози стимулює розвиток інсулінорезистентності, що призводить до відкладання тригліцеридів у печінці та жировій тканині. Сьогодні важливе значення також надається перинатальним факторам (наявності метаболічного синдрому в матері, типу пологів, відсутності грудного вигодовування та низькій масі тіла дитини при народженні), генетичним чинникам, порушенню мікробіоти, впливу статевих гормонів, наявності обструктивного апное уві сні та дії негативних факторів навколишнього середовища (D. Goldner et al., 2020). Часто НАЖХП має паралельний перебіг з іншими коморбідними станами, такими як дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, порушення толерантності до глюкози та обструктивне нічне апное. Крім того, ця патологія печінки асоційована зі зниженою мінеральною щільністю кісток, субклінічним атеросклерозом та діастолічною дисфункцією (K.E. Harlow et al., 2018).

Тактика скринінгу та діагностики НАЖХП у дітей регламентується рекомендаціями Американської асоціації з вивчення захворювань печінки (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) 2018 р. та настановами Південноамериканської асоціації дитячої гастроентерології, гепатології й харчування (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN), 2017 р. Згідно з рекомендаціями NASPGHAN 2017 р., на етапі скринінгу у дітей із ожирінням та іншими проявами метаболічного синдрому (дисліпідемією, інсулінорезистентністю) рекомендовано визначити рівень аланінамінотрансферази (АЛТ), що не зазначено в рекомендаціях AASLD 2018 р. При виявленні підвищеного рівня трансамінази необхідно виключити інші розлади печінки, а у дітей раннього віку – ще й генетично-детерміновані метаболічні захворювання. Проведення біопсії печінки може бути розглянуто при АЛТ більше 80 Од/мл, спленомегалії та співвідношенні аспартатамінотрансферази (АСТ)/АЛТ>1. При підозрі на НАЖХП рекомендовано провести рутинні тести (загальний аналіз крові, визначення рівня сечової кислоти, печінкові проби, коагулограму, рівень тиреотропного гормону), ліпідограму, визначити вміст глюкози у крові, глікозильованого гемоглобіну, індекс HOMA та виключити наявність інших захворювань печінки (у тому числі вірусного гепатиту). Проведення метаболічного скринінгу показане дітям раннього віку (D.A. Kelly, 2017). Для оцінки фіброзу печінки у дітей із НАЖХП рекомендовано проводити транзієнтну еластографію чи еластографію зсувної хвилі, а для виявлення стеатозу використовувати ультразвукові методи, магнітно-резонансну томографію чи магнітно-резонансну спектроскопію. Згідно з настановами NASPGHAN 2017 р., основою лікування НАЖХП є модифікація способу життя, проте AASLD також додатково рекомендують прийом вітаміну E. Крім того, сьогодні проходять клінічні дослідження ефективності двох препаратів у лікуванні пацієнтів із НАЖХП, які з часом можуть з’явитися на фармацевтичному ринку України.

Про нутриціологічні аспекти лікування дітей із хворобою Крона (ХК) розповіла президент Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN), завідувачка відділення педіатрії та керівник Центру дитячої гастроентерології та нутриціології в дитячій лікарні Загреба (Хорватія), доктор медичних наук, професор Санья Колачек.

Як відомо, етіопатогенез ХК пов’язаний із розвитком імуноопосередкованого запалення, яке виникає через дисбіоз кишечнику, неадекватну імунну відповідь та пошкодження слизового бар’єра. Негативно на мікробіом кишечнику впливає харчування з високим вмістом цукру, емульгаторів, мальтодекстринів та низьким вмістом клітковини. Тому в контексті лікування ХК важливо з’ясувати роль повністю та частково ентерального харчування в індукції ремісії та запобіганні розвитку рецидивів захворювання. Згідно зі спільними настановами Європейського товариства з вивчення ХК та коліту (European Crohn’s and Colitis Organization, ECCO) та ESPGHAN, виключно ентеральне харчування рекомендовано для індукції ремісії у дітей з активною стадією ХК, ефективність якого була підтверджена у метааналізах N.N. Dhillon та співавт. (2018), A. Swaminath та співавт. (2017) і Y.Yu та співавт. (2019). Крім того, такий тип харчування сприяв загоєнню слизової оболонки кишечнику незалежно від локалізації ХК у ШКТ. Різниці щодо переваг у використанні сумішей із різним вмістом жирів та білка виявлено не було, проте рекомендовано надавати перевагу стандартній полімерній суміші з помірним вмістом жиру. Тривалість курсу лікування повинна становити в середньому 8 тижнів. Частково ентеральне харчування не рекомендовано для індукції ремісії у дітей із ХК. Згідно з даними A. Levine та співавт. (2019), «дієту виключення» при ХК (харчування із повною відсутністю тваринних жирів, молочних продуктів, емульгаторів, мальтодекстринів та великим вмістом фруктів і овочів у раціоні) пацієнти переносять краще порівняно із виключно ентеральним харчуванням, проте як у першому, так і в другому випадках корекція раціону сприяла ефективному досягненню періоду ремісії у цих пацієнтів. Однак через 12 тижнів «дієта виключення» з частково ентеральним харчуванням виявилася більш ефективною – період ремісії був більш тривалим, зменшилося запалення, покращилася кишкова проникність та кількість протеобактерій. Тому використання виключно ентерального харчування не слід розглядати як тривалу підтримувальну терапію для запобігання рецидивів ХК у дітей, проте частково ентеральне харчування може використовуватися для підтримання ремісії у вибраних пацієнтів із легким перебігом захворювання та низьким ризиком розвитку рецидивів.

Тему хронічного панкреатиту (ХП) у дітей висвітлив професор кафедри гастроентерології, гепатології, розладів харчування та педіатрії Дитячого меморіального інституту здоров’я у Варшаві (Польща), доктор медичних наук Гжегож Орач.

ХП – це патологія, яка супроводжується хронічним прогресуючим запальним процесом, що призводить до незворотніх морфологічних змін у підшлунковій залозі (ПЗ) з ураженням екзо- та ендокринної функції органу. Захворювання частіше реєструється у дорослих, ніж у дітей. Чітко регламентовані рекомендації щодо ведення дітей із ХП прописані в спільних настановах Європейського панкреатичного клубу (European Pancreatic Club, EPC) та Угорської групи з вивчення ПЗ (Hungarian Pancreatic Study Group, HPSG), в яких окрема увага приділяється критеріям розмежування гострого рецидивуючого та хронічного процесу в ПЗ. Згідно з власним аналізом етіологічних чинників розвитку ХП у дітей, які перебували на лікуванні в Центрі здоров’я дитини у Варшаві, найбільш частою причиною розвитку захворювання є мутація генів. У пацієнтів з обтяженими анамнестичними даними щодо захворюваності на ХП ризик розвитку раку ПЗ у 40-60 разів більше, ніж у загальній популяції. Іншою причиною розвитку захворювання є вроджені анатомічні дефекти ПЗ, які супроводжуються порушенням відтоку панкреатичного соку, підвищенням тиску в протоці ПЗ та передчасною активацією ферментів в органі. До інших етіологічних чинників розвитку патології ПЗ відносять: патологію жовчних шляхів, порушення обміну ліпідів, прийом протисудомних препаратів, дисфункцію сфінктера Одді, гіперфункцію паращитоподібної залози та системні захворювання. Аутоімунний панкреатит у дітей виникає дуже рідко порівняно з дорослими. Згідно з даними EPC, при встановленні гострого панкреатиту невідомої етіології з тяжким перебігом (2 чи більше епізодів), обтяженому сімейному анамнезі та ХП невідомого генезу потрібно проводити генетичне тестування. Середній вік появи перших проявів ХП у залежності від мутації коливається від 8 до 14 років, при цьому у цих хворих частіше, порівняно з пацієнтами із ХП іншої етіології, розвивається екзо- та ендокринна недостатність ПЗ. Крім того, у цих хворих спостерігаються більш виражені запальні зміни у ПЗ, тому вони частіше потребують стаціонарного лікування, протезування ПЗ, літотрипсії та хірургічних інтервенцій. Етіологічне лікування захворювання відсутнє, тому в терапії цих хворих використовують методи лікування, спрямовані на зменшення вираженості симптомів захворювання.

Найбільш характерними клінічними ознаками захворювання є біль, нудота, блювання, анорексія та схуднення. При лабораторному дослідженні можна спостерігати збільшення рівня амілази в крові та сечі, лейкоцитоз, зростання С-реактивного білка, гіпокальціємію та гіперглікемію. За необхідності оцінюють добове виділення жирів із калом, рівень еластази-1 та активність хімотрипcину у калі, проводять дихальний тест із міченим ізотопом вуглеводу (13С). Також проводять ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, магнітно-резонансну томографію, ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (при наявності показань до її проведення). При легкому перебігу ХП призначають кількаденне голодування та симптоматичну терапію. При тяжкій формі захворювання – повне голодування, корекцію порушень водно-електролітного обміну, нестероїдні протизапальні засоби за потреби та антибіотики в перші 24-48 годин протягом 10-14 днів.

У випадку неефективного консервативного лікуванняпотрібно взяти до уваги можливість проведення хірургічного втручання, особливо при наявності хронічного больового синдрому та при повторних загостреннях, що вимагають лікування в стаціонарі. Головною метою хірургічного лікування повинно бути збереження секреторної функції ПЗ.

Незмінно цікавими для учасників заходу були доповіді завідувача кафедри педіатрії № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, засновника «Університету здорової дитини Няньковських», доктора медичних наук, професора Сергія Леонідовича Няньковського; завідувачки кафедри педіатрії № 2 ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», доктора медичних наук, професора Тетяни Олександрівни Крючко; завідувачки кафедри дитячої гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктора медичних наук, професора Ольги Юріївни Бєлоусової; головного підліткового терапевта Міністерства охорони здоров’я України, голови асоціації педіатрів м. Києва, доктора медичних наук, професора Галини Володимирівни Бекетової.

Проведення V наукового конгресу з міжнародною участю «Актуальні питання дитячої гастроентерології» сприяло професійному вдосконаленню сімейних лікарів та спеціалістів педіатричного профілю, що, беззаперечно, стало кроком у підвищенні якості діагностики та лікування дітей із гастроентерологічними захворюваннями.

Підготувала Ірина Неміш

Тематичний номер «Педіатрія» № 1 (57) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

06.04.2021 Гастроентерологія Особливості ведення хворих із НПЗП-індукованою гастропатією

Обговорюються ризики розвитку несприятливих явищ в осіб похилого віку з коморбідною патологією, що виникають на тлі тривалого застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) з метою купірування больового і запального суглобового синдромів у поєднанні з прийомом препаратів інших лікарських груп (зокрема ацетилсаліцилової кислоти та антитромбоцитарних засобів), які використовуються для лікування супутніх захворювань серцево-судинної системи. ...

28.03.2021 Гастроентерологія Какие этиологические, патогенетические механизмы и клинические проявления следует учитывать в диагностике хронического панкреатита

Первичный этап диагностического поиска весьма важен как для врача (поскольку свидетельствует о его квалификации), так и для больного (поскольку определяет время назначения верного оптимального лечения, дальнейшую тактику поведения пациента и, соответственно, качество его жизни). Диагностика всей группы гастроэнтерологических заболеваний представляет определенные трудности в связи с наличием у большинства пациентов диспепсического и болевого синдромов. Исходя из этого, знание особенностей этиологических и патогенетических моментов, клинической картины (особенностей симптоматики, вплоть до так называемых малых симптомов), а также объективных методов исследования является важным в диагностике. ...

28.03.2021 Гастроентерологія Гепадоктор: на захисті печінки

За останні десятиліття значно збільшився тягар хронічних захворювань печінки, зокрема через поширеність метаболічно-асоційованої жирової хвороби печінки. В усьому світі внаслідок захворювань печінки помирають приблизно 2 млн людей на рік, із них 1,16 млн осіб – від ускладнень цирозу печінки, який посідає 11-е місце серед найбільш частих причин смерті. У західних індустріальних країнах головними причинами розвитку цирозу є надмірне вживання алкоголю та неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), тоді як у багатьох азіатських країнах це гепатит В (S.K. Asrani et al., 2019)....

28.03.2021 Гастроентерологія Педіатрія Неінвазивні біомаркери у діагностиці запальних захворювань кишечнику у дітей

Запальні захворювання кишечнику (ЗЗК) – група хронічних рецидивуючих захворювань, які виникають унаслідок невідповідності імунної відповіді на кишкові коменсальні мікроорганізми у генетично схильних осіб, що призводить до запальної реакції з формуванням виразок у шлунково-кишковому тракті (ШКТ). В останні роки як патогенетичні механізми розглядають роль мікробіому, підвищеної проникності слизової оболонки кишечнику, оксидативного стресу й епігенетики [1]. До ЗЗК належать такі захворювання, як виразковий коліт (ВК) та хвороба Крона (ХК). ...