Реабілітація після COVID‑19: початок дискусії, яка вже й так запізнилася

18.09.2021

Історія, що не завершується… Так лірично можна описати наслідки COVID‑19: після одужання в пацієнтів зберігаються порушення роботи різних органів і систем, з’являються віддалені наслідки. Хоча протягом 2 років життя в умовах пандемії знання фахівців щодо терапії COVID‑19 суттєво поглибилися, питання щодо того, як швидко й ефективно забезпечити відновлення функцій через місяць (або навіть рік) після перенесеної хвороби, стало новим викликом для медичної спільноти.

Чиєю зоною відповідальності є реабілітація постковідних хворих? Які стратегії відновлення психологічного балансу пропонують міжнародні та вітчизняні науковці? Чи існує єдиний погляд на проблему з точки зору лікарів різних спеціальностей? На дискусійних питаннях під час виступу в рамках телемосту «Наслідки пандемії: Long COVID. Трагедія «далекобійників» (17 червня) зупинився завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Созонтович Чабан. Загалом в онлайн-­заході взяли участь >7000 медичних спеціалістів.

Відповідно до заяви генерального секретаря Організації Об’єднаних Націй (ООН) Антоніу Мануеля де Олівейри Гуттеріша, сфера психічного здоров’я громадян є однією із пріоритетних як в умовах пандемії COVID‑19, так і в період її завершення. Очільник ООН запевняє, що за мірою відновлення після пандемії ми повинні змістити акцент на надання послуг з охорони психічного здоров’я на рівні громад і забезпечити внесення охорони психічного здоров’я до загального медичного забезпечення, а послуги в сфері психічного здоров’я є невід’ємною частиною всіх урядових заходів реагування на COVID‑19; вони мають бути розширені та повністю профінансовані.

Науковці припускають, що пандемія COVID‑19 залишить після себе шлейф психологічних/психічних порушень, фізичних розладів, які зумовлять довгостроковий вплив на психічне здоров’я та потребуватимуть реабілітації. Це пов’язано з особливостями впливу вірусу ­SARS-CoV‑2, що спричиняє COVID‑19. Він провокує біологічну травму, проте на цьому процес не зупиняється, що властиво перебігу інших інфекційних захворювань, а поширюється: біологічна травма поступово трансформується в біопсихологічну, мікросоціальну (труднощі всередині сім’ї, у т. ч. в осіб, які не хворіли), макросоціальну (складнощі на роботі) та травму віддалених наслідків. Не останню роль у «цунамі» постковідних психічних розладів відіграють обмежувальні заходи (соціальне дистанціювання та карантин), а також соціально-економічні наслідки пандемії.

До групи ризику щодо психічних розладів після COVID‑19 належать:

  •  пацієнти з тяжким перебігом COVID‑19 з ураженням нервової системи, включаючи порушення мозкового кровотоку (мікротромбози та васкуліти);
  •  люди похилого віку зі зниженими адаптаційними можливостями (самотні, без соціальної підтримки);
  •  жінки (як більш тривожні, емоційно нестабільні);
  •  тривожні та депресивні особистості, особи, котрі мають в анамнезі афективні розлади;
  •  хворі, в яких ще до виникнення COVID‑19 діагностувалися хронічні соматичні порушення, що впливали на цент­ральну нервову систему;
  •  неодружені/розлучені особи віком до 40 років;
  •  особи з алко- та/або наркозалежністю;
  •  медичний персонал (особливо працівники із синдромом професійного вигорання).

На актуальності проблеми тривалого COVID‑19 (Long COVID‑19) закцентовано увагу в останніх рекомендаціях NICE (2020). Гострий період COVID‑19 триває 4 тиж. Перебіг COVID‑19 >4 тиж вважають тривалим:

  •  4-6 тиж (≈20% хворих) – затяжним;
  •  ≥12 тиж (10% пацієнтів) – постковідним синдромом (симптоми з’являються під час або після інфекції, спостерігаються протягом ≥12 тиж і не пояснюються альтернативними діагнозами).

Варто наголосити, що Long COVID‑19 ≠ постковідний синдром.

Типовою емоційною відповіддю на факт виявлення COVID‑19, що простежується в 48% хворих, є психологічний стрес; його прояви – обурення, роздратування, ознаки тривоги з можливими нападами паніки, фобіями та безсонням, депресії з відчуттям самотності й безпорадності.

Тісний зв’язок COVID‑19 із психічними порушеннями продемонстрували й наші спостереження, проведені у 2020-2021 роках:

  •  у гострому періоді (до 4 тиж) спостерігаються порушення свідомості, астенія, розлади сну;
  •  у затяжному гострому (4-12 тиж) домінують тривога, депресія, астенія, порушення сну, зниження когнітивних функцій;
  •  при постковідному синдромі (за негативного результату ПЛР-тесту) присутні астенія, порушення сну, депресія, тривога, фобії, розлади адаптації, панічні напади;
  •  віддалені наслідки (через 6 міс після негативного ПЛР-тесту) турбують депресія, тривога, тривожно-панічні розлади, соціальні фобії, обсесивно-компульсивний розлад (ОКР), посттравматичний стресовий розлад, агрипнія (поверхневий короткочасний сон із частими пробудженнями), зниження когнітивних функцій, розлади адаптації, розлади поведінки, особистісні розлади, хімічні та нехімічні залежності, делінквентна поведінка.

Чітко прослідковується пряма залежність: що більше часу минає після перенесеного COVID‑19, то помітніше зростає ризик появи та розширюється спектр психічних порушень у пацієнтів. Масштабне дослідження, проведене вченими Оксфордського університету (Taquet M. et al., 2021), засвідчило, що в кожного 5-го пацієнта, який переніс COVID‑19, психічні порушення зберігаються ≥90 днів. Найчастіше це тривога, депресія та безсоння.

Ще одне наукове спостереження, виконане в Оксфордському університеті, виявило, що через 6 міс у хворих, які перенесли COVID‑19 (n=236 379), діагностували такі психічні порушення: тривожні розлади – 17%, інші афективні розлади – 14%, зловживання психоактивними речовинами (ПАР) – 7%.

Учені з Китаю (Huang C. et al., 2020) проаналізували поширеність постковідних психічних розладів. За даними науковців, майже 75% пацієнтів після виписки з лікарні з негативним ПЛР-тестом у середньому протягом півроку страждають щонайменше від одного із симптомів, зумовлених COVID‑19; 25% мають розлади сну, тривогу та/або депресію, астенію.

33% пацієнтів, котрі під час COVID‑19 перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), після виписки страждали на post-intensive-care синдром, про що свідчать дані Helms і співавт. (2020). Інші дослідження також припускають можливість поствірусного синдрому, що нагадує депресію із тривогою та інсомнією (Royer E. A. et al., 2020).

Під час оцінки постковідних порушень психічного здоров’я, виконаної в Китаї (Mei Q. et al., 2021) за участю 4328 раніше госпіталізованих із COVID‑19 пацієнтів і 1500 здорових осіб, учені дійшли таких висновків:

  •  14% пацієнтів із COVID‑19 в анамнезі мали клінічно виражену депресію, 12% – клінічно виражену тривогу;
  •  ризик тривоги та депресії після перенесеної COVID‑19 суттєво перевищував такий у контрольній групі.

Очевидно, що в процесі реабілітації описаного контингенту хворих корекція психічних розладів залишатиметься в числі найактуальніших.

Про які особливості варто пам’ятати лікарю загальної практики під час роботи з пацієнтами після COVID‑19?

  •  У кожного 2-го пацієнта відзначаються явні емоційні проблеми, в т. ч. емоційні розлади (тривога, депресія, ОКР, фобії).
  •  У структурі хронічного больового синдрому присутній емоційний компонент – фобічна, тривожна чи депресивна складова.
  •  Виражені астенія та апатія, що тривають місяцями.
  •  Психосоматичні розлади зміщуються в алгічні варіанти.

Часто спостерігається зниження мнестичних функцій із недостатньо якісним відновленням.


! У рамках реабілітації слід концентрувати зусилля на фізичній, когнітивній та психологічній оцінці з метою надання реабілітаційних послуг після COVID‑19 для всіх, хто їх потребує, незалежно від наявності госпіталізації в анамнезі та того, чи встановлено клінічний діагноз COVID‑19 із позитивним/негативним ПЛР-тестом.


Психологічної реабілітації після COVID‑19 потребують усі: хворі, котрі не потрапляли до лікарні під час гострого перебігу хвороби та впоралися самостійно; особи, госпіталізовані через COVID‑19 (лікар первинної медичної допомоги повинен надати їм детальні рекомендації з реабілітації, через 6 тиж має оцінити стан під час візиту (за відео чи в рамках телефонної розмови), а за потреби скерувати до інших фахівців); пацієнти з COVID‑19, які перебували у ВРІТ (рекомендуються комплексна оцінка потреб і негайний початок стаціонарної реабілітації, повторна оцінка – через 4-6 тиж після виписки).

Виокремлюють 4 основні групи, де передбачається збільшення потреби в реабілітації (інформація уряду Уельсу, 2020):

  •  пацієнти після COVID‑19: ті, які відновлюються після тривалого періоду в умовах ВРІТ і лікарні, та хворі з тривалими симптомами COVID‑19 (Long COVID), котрі одужують у позалікарняних умовах;
  •  особи, які очікують на призупинені термінові та рутинні втручання і відзначають погіршення функціонування;
  •  пацієнти, котрі уникали доступу до медичних послуг під час пандемії, а зараз мають вищий ризик погіршення здоров’я та інвалідизації;
  •  соціально ізольовані / незахищені верстви населення, в яких карантинні обмеження зумовили зниження рівня активності та соціальних зв’язків, зміну споживання їжі, зло­вживання ПАР, втрату фізичного й психічного добробуту.

Як зручний діагностичний інструмент рекомендовано використовувати шкалу для самозвіту пацієнта PCFS ­(Post-COVID‑19 Functional Status; Spruit M. A. et al., 2020). Опитування слід проводити декілька разів: на 1-му прийомі в клініці після виявлення COVID‑19, через 4-8 тиж і через 6 міс після 1-го прийому в клініці.

Рекомендовані немедикаментозні реабілітаційні заходи в госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 описані в таблиці.

Найближчим часом вийдуть друком методичні рекомендації для лікарів загальної практики «Психологічна та психотерапевтична реабілітація постковідних пацієнтів» (2021), де надано детальні роз’яснення стосовно стратегій психологічного відновлення після COVID‑19. Багато різноманітних тематичних публікацій представлені в онлайн-журналі «Психосоматична медицина та загальна практика».

Змістовною та корисною є пам’ятка Всесвітньої організації охорони здоров’я «Підтримка для самостійної реабілітації після пов’язаних із COVID‑19 захворювань», що містить рекомендації, вправи та техніки, спрямовані на покращення фізичного й ментального здоров’я. Ця пам’ятка є доповненням до наказу Міністерства охорони здоров’я України № 771 «Про затвердження протоколу надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID‑19) та реконвалесцентам». Окрім того, документ регламентує перелік фахівців, котрих необхідно долучати до процесу реабілітації:

  •  лікарі фізичної та реабілітаційної медицини;
  •  фізичні терапевти, ерготерапевти;
  •  терапевти мови та мовлення;
  •  протезисти-ортезисти;
  •  психологи, психотерапевти;
  •  медичні сестри з реабілітації;
  •  асистенти фізичних терапевтів і ерготерапевтів.

За потреби перелік розширюють.

Для оцінки психічного стану пацієнта на етапі реабілітації рекомендовані Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій (МоСА), а також Госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS). Водночас можна застосовувати PHQ‑9, Шкалу оцінки якості життя (CQLS, розроблену для лікарів-інтерністів), Шкалу коморбідності CIRS (Linn B. S., 1968).

Методи психологічної реабілітації пацієнтів із COVID‑19 мають передбачати:

  •  розуміння та прийняття власного стану та/або хвороби;
  •  роботу з емоційними реакціями (тривогою, депресією), запереченням і свідомим уникненням хвороби;
  •  посилення мотивації та дотримання реабілітаційних процедур;
  •  зміцнення корисних звичок (фізичні вправи, регулювання маси тіла);
  •  сприяння адаптації до нових умов;
  •  підготовку й адаптацію до повсякденного життя.

Модель психологічного втручання в пандемію COVID‑19 описали J. Zhang і співавт. у 2019 р. (рис.).

Рис. Модель психологічного втручання в пандемію COVID‑19


Долучайте до реабілітації пацієнтів із COVID‑19 медичних психологів, психотерапевтів і психіатрів! У гострій фазі допомагають ефективне спілкування, соціальний контакт (хоча й віддалено), інформаційний лист для пацієнтів. На етапі одужання варто повторно оглядати хворих із метою виявлення несприятливих психологічних наслідків COVID‑19, оцінювати їхній настрій та самопочуття. Контингент із підпороговими психологічними симптомами потребує активного моніторингу. І не забувайте – групою високого ризику вважаються медичні працівники, котрі перенесли COVID‑19, тому бережіть себе!

Підготувала Олександра Марченко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (509), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

07.10.2021 Інфекційні захворювання Педіатрія Цефподоксим у лікуванні інфекційних захворювань дихальних шляхів

Раціональна антибіотикотерапія інфекційних захворювань дихальних шляхів залишається одним з актуальних питань клінічної практики вже впродовж багатьох років. На відміну від бактеріємії, інфекцій сечовивідних шляхів, шкіри та м’яких тканин, етіологію респіраторної інфекції зазвичай встановити не вдається. Перш за все це зумовлено тим, що очікування результатів мікробіологічної діагностики може відтерміновувати початок лікування, через те що при позалікарняних респіраторних інфекціях її проведення не є рутинною процедурою. ...

07.10.2021 Інфекційні захворювання Педіатрія Гостра респіраторна вірусна інфекція у дітей: які інструменти в руках педіатрів?

Можливості противірусного лікування при гострій респіраторній вірусній інфекції (ГРВІ) дуже обмежені. Крім симптоматичного лікування, спрямованого на покращення якості життя дитини, існують альтернативні методи лікування та профілактики ГРВІ, які сприяють більш швидкому одужанню, а отже, зменшують навантаження на систему охорони здоров’я та сім’ю дитини. Пошук ефективних методів лікування та профілактики ГРВІ особливо актуальний у період пандемії COVID-19. ...

07.10.2021 Інфекційні захворювання Нефрологія Педіатрія Інфекції сечової системи: що нового у 2021 році?

15-17 вересня за щорічною традицією відбулася XXІІІ Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання педіатрії», присвячена пам’яті члена-кореспондента Національної академії наук, Національної академії медичних наук України, професора Віктора Михайловича Сідельникова (Сідельниковські читання). Конференція в дистанційному форматі зібрала понад 1000 дитячих та сімейних лікарів, були присутні представники педіатричних кафедр майже усіх закладів вищої та післядипломної освіти України. ...

06.10.2021 Інфекційні захворювання Педіатрія Вплив вакцинації проти грипу на частоту інфікування та тяжкість перебігу COVID-19

Концепція тренованого імунітету, яка полягає у посиленій опірності вродженої імунної системи у відповідь на повторне надходження того самого або іншого (перехресна реакція) збудника, була відома ще задовго до початку пандемії, зумовленої SARS-CoV-2. У цьому напрямі вивчали плейотропні ефекти деяких вакцин та, зокрема, їх здатність зменшувати частоту виникнення респіраторних вірусних інфекцій. Однак нового резонансу феномен тренованого імунітету набув із початком пандемії COVID-19, особливо враховуючи факт відсутності специфічного лікування та профілактики захворювання....