Оцінка ефективності ультразвукових модальностей у діагностиці захворювань передміхурової залози з показниками ПСА в діапазоні 4-10 нг/мл

За матеріалами конференції

У структурі онкологічної захворюваності рак передміхурової залози (ПЗ) посідає третє місце після раку легень та шлунка і четверте – серед причин смерті онкологічних хворих. У зв’язку з відсутністю скринінгових програм із раннього виявлення захворювання діагностика злоякісного ураження ПЗ є недосконалою. На ранніх стадіях рак ПЗ, як правило, нічим не проявляється. У зв’язку з тим, що це захворювання прогресує відносно повільно, протягом декількох років воно може мати безсимптомний перебіг. Єдиним маркером наявності захворювання за відсутності виражених симптомів може бути підвищення у крові рівня простат-специфічного антигена (ПСА).

Ключові слова: простат-специфічний антиген, рак передміхурової залози, мультипараметричне ультразвукове дослідження.

На конгресі Асоціації урологів України, який відбувся 17-18 червня в онлайн-форматі, лікар-ординатор клініки урології Національного військового медичного клінічного центру «ГВКГ» Міністерства оборони України, кандидат медичних наук Вадим Миколайович Кравчук представив доповідь на тему «Оцінка ефективності ультразвукових модальностей у діагностиці захворювань передміхурової залози з показниками ПСА в діапазоні 4-10 нг/мл».

Доповідач зазначив, що в Україні налічується понад 324 тис. чоловіків із захворюваннями ПЗ, що становить понад 2% від загальної чисельності чоловічого населення, при цьому 12% із них мають злоякісні новоутворення. За 2021 рік уперше діагностовано 79 649 випадків захворювань ПЗ, із яких у 7 117 осіб було виявлено рак ПЗ, що становить 0,6% від загальної чисельності. Частота незадовільних результатів лікування раку ПЗ, за різними джерелами, варіюється від 20 до 75%. Натомість застосування ультразвукового дослідження (УЗД) ПЗ у сірошкальному режимі значно зменшилося після впровадження магнітно-резонансної томографії (МРТ). Система PI-RADS-v2, яка використовується для оцінки ризику наявності клінічно значущого раку, демонструє покращення якості діагностики до 95% з об’ємом вогнища >0,5 см³ (Matsuoka Y. et al., 2017). Крім того, дослідження PROMIS показало, що використання мультипараметричної МРТ (мпМРТ) може зменшити частоту проведення біопсії простати на 27%. Проте існують повідомлення про негативні прогностичні значення мпМРТ у приблизно 63% випадків новоутворень ПЗ (Bjurlin M.A. et al., 2014). Крім того, існують внутрішні обмеження застосування мпМРТ: близько 80% пухлин об’ємом <0,5 см³ можуть бути не виявлені при обстеженні, хоча вони є клінічно значущими (сума балів за шкалою Глісона >4+3) (Barentsz J.O. et al., 2012). Пухлинні вогнища ПЗ >0,5 см³ при показнику Глісона 4 із крибриформним малюнком залишаються не діагностованими за допомогою МРТ у 64% випадків (Anwar R. et al., 2018). 

Ультразвукова діагностика у сірошкальному режимі має низьку чутливість і специфічність для виявлення раку ПЗ. При дослідженні можна виявити гіпоехогенне утворення, але ця ознака є характерною лише для 60% раку ПЗ. Решта ділянок залози є ізоехогенними, тому їх зазвичай пропускають у звичайному сірошкальному режимі. Крім того, лише 17-57% гіпоехогенних ділянок діагностуються як злоякісні при проведенні біопсії (Pummer K. et al., 2014). УЗД ПЗ відіграє важливу роль у проведенні її біопсії, однак, враховуючи низьку чутливість при виявленні злоякісних ділянок, не завжди дозволяє проводити прицільну біопсію. У результаті виконується стандартна системна біопсія.

Із метою покращення виявлення раку ПЗ та виконання прицільної біопсії були розроблені методи кольорового та енергетичного доплер-УЗД, УЗД з контрастуванням (CEUS) та еластографія. Серед методів ультразвукової ангіографії застосовуються кольорове доплерівське картування (КДК), енергетичне картування (ЕК), трьохвимірна ультразвукова ангіографія. У режимі КДК визначають швидкість і напрям кровообігу, проте суттєвим недоліком методу дослідження є відсутність реєстрації дрібних судин із низькою швидкістю кровообігу. Також даний метод обмежений у виявленні ділянок гіперваскуляризації при доброякісних та гострих запальних процесах. У зв’язку із цим перевага віддається енергетичному картуванню, що має більшу чутливість порівняно із КДК і забезпечує візуалізацію дрібних судин у структурі різних утворень та ділянок (Sarkar S. et. al., 2016). 

Спікер зауважив, що однією з новітніх методик дослідження ПЗ є використання еластографії зсувної хвилі (ЕЗХ) – динамічної ультразвукової технології, що дозволяє вивчити ступінь еластичної деформації м’яких тканин організму. Метод ЕЗХ базується на вимірюванні швидкості розповсюдження зсувних хвиль у тканинах, що дозволяє кількісно та якісно оцінити пружність тканини одночасно з ехогенністю.

На базі клініки урології Національного військового медичного клінічного центру «ГВКГ» Міністерства оборони України було проведено клінічне дослідження за участю 260 хворих, метою якого було порівняння різноманітних методів діагностики ПЗ. Середній вік пацієнтів становив 69 років, рівень ПСА знаходився у проміжку 4-10 нг/мл. Такий рівень даного маркера відмічають в урології як «сіру зону», оскільки він є саме простат-специфічним, а не онкомаркером і підвищується при таких патологічних станах, як хронічний простатит, доброякісна гіперплазія ПЗ, рак ПЗ, наявність уретрального катетера, проведення бужування та цистоскопії. Усім пацієнтам була проведена біопсія ПЗ із подальшим патоморфологічним дослідженням, що дозволило порівняти результати з іншими методами діагностики та провести верифікацію їх точності. Зокрема, одним із методів верифікації було еластографічне дослідження, на основі результатів якого була визначена ймовірність наявності у пацієнта змін ПЗ, які відповідали б клінічно значущому раку ПЗ (таблиця).

При проведенні остаточного аналізу клінічного дослідження та порівнянні відсотків верифікованих діагнозів за допомогою різних методів діагностики захворювань ПЗ найкращі показники відзначалися у групі пацієнтів, яким проводили комплексне дослідження, що включало УЗД у режимі «сірої зони», ЕК та ЕЗХ, порівняно з іншими групами, обстеження у яких виконувалося із застосуванням одного методу діагностики. 

Доповідач акцентував увагу на недоліках еластографії як одного із перспективних методів дослідження ПЗ:

• недостатня глибина проникнення імпульсу при об’ємі ПЗ >70 см³;
• низька діагностична цінність при змінах у центральній частині ПЗ;
• ускладнена діагностика у пацієнтів, які перенесли оперативні втручання на ПЗ (трансуретральна резекція, апендектомія);
• ускладнена діагностика за наявності уретрального катетера, оскільки це чужорідне тіло володіє власними пружними характеристиками;
• стабілізація еластографічного зображення ускладнена ділянками фіброзу і кальцинатами у тканині ПЗ. 

Висновки

Доступність УЗД, низькі витрати та можливість повторного проведення обстеження за першої необхідності залишаються беззаперечною перевагою даного методу діагностики патології ПЗ. За останні роки розроблені численні методи для вдосконалення роботи, підвищення чутливості та специфічності «сірої шкали» УЗД, які довели свою перевагу при виявленні раку ПЗ та ефективність при виконанні прицільної біопсії ПЗ. Мультипараметричне УЗД продемонструвало високу інформативність у диференціальній діагностиці захворювань ПЗ. Більш складні методи діагностики, такі як МРТ, біопсія, безперечно, підвищують точність виявлення захворювань ПЗ, однак залишаються дороговартісними, малодоступними й мають певні технічні обмеження. Діагностична цінність мультипараметричного УЗД може бути покращена при ретельному відборі пацієнтів для виконання прицільної біопсії ПЗ.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (24), 2021 р.