Синдром полікістозних яєчників і дефіцит вітаміну D: сучасні дані та рекомендації

21.11.2021

Стаття у форматі PDF

За даними експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, у світовій популяції зареєстровано понад 116 млн жінок із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ). Більше третини цих пацієнток витрачають понад два роки на діагностику захворювання, і лише 25% із них задоволені лікуванням.

У статті розглянуто особливості патогенезу СПКЯ, зокрема вплив дефіциту вітаміну D на його виникнення та перебіг. Представлено підходи до лікування цієї ендокринопатії, у тому числі за допомогою препаратів вітаміну D.

Ключові слова: синдром полікістозних яєчників, СПКЯ, вітамін D, вітамін D3.

СПКЯ пов’язаний із порушеннями репродуктивної функції та серйозними віддаленими ризиками для здоров’я (Bart C., Fauser J. M. et al., 2012). Саме тому вкрай важливими є вчасна діаг­ностика й терапія СПКЯ, про які нам докладно розповіла член-кореспондент НАМН України, заступник директора з наукової роботи та завіду­вач відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор ­Тетяна Феофанівна Татарчук.

Чим небезпечний синдром полікістозних яєчників?

– Пов’язані з репродуктивною функ­цією і вагітністю ризики у пацієнток із СПКЯ включають гестаційний діабет, гіпертензію вагітних, прееклампсію, передчасні пологи й перинатальні ускладнення. Що стосується соматичних наслідків СПКЯ, то 80% жінок із цим синдромом страждають на ожиріння або мають надмірну вагу (Moran C., 2012), а також інсулінорезистентність із асоційованою компенсаторною гіпер­інсулінемією (Marshall J. C., 2012). Останні відіграють помітну роль у розвитку деяких фенотипових особливостей СПКЯ, а разом із дисфункцією β-клітин збільшують ризик розвитку інших метаболічних відхилень, таких як цукровий діабет 2-го типу, гіпертонія, дисліпідемія та серцево-судинні захворювання (Bednarska S., 2017). Слід зазначити, що інсулінорезистентність та гіперінсулінемія є проявами метаболічної дисфункції, тому часто присутні й у більшості худорлявих жінок із СПКЯ (Legro R. S., 2004).

Для багатьох жінок полікістоз не є проблемою, якщо вони дотримуються активного способу життя, адекватного харчування, не тривожаться надмірно й народжують у молодому віці (до 30 років). Але значна частина пацієнток скаржаться на виражені метаболічні розлади, відсутність овуляції, мають ризик розвитку раку ендометрія та кардіоваскулярних ускладнень.

Сьогодні проводиться багато досліджень стосовно обміну та ролі вітаміну D у розвитку багатьох нозологій, у тому числі й СПКЯ. Яких висновків  дійшли науковці?

– Метаболічні розлади при СПКЯ мають складну природу. За даними серії досліджень, одним із факторів, що сприяють їх виникненню, є дефіцит в організмі вітаміну D (Morgante G. et al., 2021). Вітамін D впливає одразу на декілька ланок патогенезу СПКЯ (Булавенко О. В., Фурман О. В., 2013):

  • дефіцит вітаміну D призводить до порушення кальцієвого обміну та атрезії фолікулів;
  • через нестачу вітаміну D в організмі знижується рівень глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ), й одночасно зростає рівень андрогенів;
  • зниження концентрації вітаміну D викликає зменшення рівня кальцитріолу, внаслідок чого порушується секреція інсуліну й виникає інсулінорезистентність (фактор ризику СПКЯ).

Вплив дефіциту вітаміну D на репродуктивну систему вивчали вітчизняні науковці (Капшук І. М., 2016) на базі Інституту фізіо­логії. У самок лабораторних щурів створювали дефіцит вітаміну D і стресові умови, після чого обстежували їхні яєчники. У результаті експерименту у самок виникли клінічні й морфологічні зміни, притаманні полікістозу. При цьому в одних щурів виявляли полікістоз, а в інших – ​великі фолікулярні кісти. Останній результат був неочікуваним для дослідників, однак станом на сьогодні доведено, що рецидивуючі фолікулярні кісти в молодих жінок є ознакою полікістозу.

Дефіцит вітаміну D особливо часто відзначається у жінок, у яких СПКЯ поєднується з ожирінням (Panidis D. et al., 2005; Wehr E. et al., 2011). Існує думка, що ожиріння може призводити до зменшення рівня циркулюючого у крові вітаміну D через затримку його у жировій тканині (Yildizhan R. et al., 2009). А зв’язок цього мікроелемента із розвитком інсулінорезистентності ще більше погіршує прогноз у таких пацієнток (Krul-Poel Y.H., 2013).

? Якими можуть бути інші наслідки дефіциту вітаміну D?

– На сьогодні існує достатньо доказів того, що порушення D-вітамінного статусу в організмі жінки призводить до порушень менструальної функції, статевого дозрівання, безпліддя, передчасного виснаження яєчників, патології вагітності. Встановлено, що дефіцит вітаміну D підвищує ризик виникнення системних інфекцій та погіршує імунну відповідь організму (Morgante G. et al., 2021). Крім того, недостатність вітаміну D знижує здатність макрофагів дозрівати, виробляти специфічні поверхневі антигени й фосфатазу (лізосомальну ферментну кислоту). Зменшується макрофагальне виділення цитокінів, хемокінів і H2О2, тобто порушується їхня анти­мікробна функція.

Зв’язок між статусом вітаміну D і розвитком бактеріального вагінозу вивчено у проспективному когортному дослідженні L.M. Bodnar та співавт. (2009), у якому зниження рівня 25(OH)D <30 нг/мл визначено як незалежний фактор ризику розвитку бактеріального вагінозу у вагітних.

Чому слід приділяти особливу увагу під час діагностики СПКЯ?

– Патогенез СПКЯ складають три дисфункції: гормональний дисбаланс (підвищення показника співвідношення лютеїнізуючого гормона [ЛГ] до фолікулостимулюючого [ФСГ], зниження секреції ФСГ), інсулінорезистентність та гіперандрогенія (високий рівень тестостерону, знижений рівень ГЗСГ).

За даними кластеризації виділяють два підтипи СПКЯ:

  • репродуктивний (21‑23%), для якого характерний більш високий рівень ЛГ та ГЗСГ за відносно низького індексу маси тіла (ІМТ) та рівня інсуліну;
  • метаболічний (37‑39%), за якого вищі ІМТ, рівні глюкози та інсуліну, а рівні ЛГ та ГЗСГ є нижчими.

Тому для діагностики СПКЯ не існує виключного переліку обстежень. Доцільність морфологічних досліджень яєчників не підтверджена доказами, а визначення рівня анти­мюллерового гормона на сьогодні є дискутабельним.

Усі критерії діагностики СПКЯ ґрунтуються на думці експертів і потребують частого перегляду. Так, за даними опитування мобільного додатка Flo у 2019 році, жінки з полікістозом скаржились на здуття живота, гірсутизм обличчя, нерегулярні менструальні цикли, гіперпігментацію та облисіння. Деякі з наведених симптомів були більш поширеними, ніж ті, що включені в загальні діагностичні критерії.

Різноманітність клінічної картини ускладнює діагностику СПКЯ. До того ж встановлення діагнозу часто утруднене внаслідок самолікування пацієнток.

Якою має бути оптимальна терапія СПКЯ?

– Обираючи стратегію лікування СПКЯ, необхідно бути надзвичайно уважним, оскільки серед 166 існуючих рекомендацій із діаг­ностики й лікування СПКЯ лише 31 мають доказову базу. Сучасні терапевтичні рекомендації засновані на метааналізі невеликих досліджень або на екстраполяції результатів досліджень інших розладів.

Дієва стратегія лікування СПКЯ має бути спрямована на терапію головних порушень: овуляторної дисфункції, гіперандрогенії, інсулінорезистентності та безпліддя. Основна мета терапії – ​не забезпечення фертильності пацієнток, а подовження тривалості й покращення якості їхнього життя, адже наявність полікістозу спричиняє появу супутніх хвороб. Наприклад, серед жінок із полікістозом можлива раптова смерть від серцево-судинних захворювань у молодому віці. За даними закритого популяційного когортного дослідження 2020 року, проведеного у Великій Британії, жінки із СПКЯ більш сприйнятливі до інфекції COVID‑19 навіть після корекції факторів кардіометаболічного ризику (Morgante G. et al., 2021). Тому особам із СПКЯ призначають модифікацію способу життя, дієту, фарма­кологічні препарати, оперативне втручання та фізіотерапію.

Оскільки на сьогодні існує достатньо доказів того, що порушення D-вітамінного статусу організму зумовлює розвиток СПКЯ, це дає підстави рекомендувати визначення рівня 25-гідроксикальциферолу [25(ОН)D] у плазмі крові для вчасного виявлення та корекції гіпо­вітамінозного стану у жінок із зазначеною патологією. Призначення вітаміну D при СПКЯ дозволяє гармонізувати роботу органів ендокринної та репродуктивної систем.

Ми маємо багаторічний досвід застосу­вання препаратів Аквадетрим® та ­Олідетрим® (виробництво компанії «Польфарма»), ­діючою речовиною яких є вітамін D3. Клінічний досвід підтверджує, що ці препарати ефективно компенсують дефіцит вітаміну D, зокрема в осіб із СПКЯ.

Конкретна доза препарату залежить від потреб пацієнтки, тому перед початком лікування необхідно визначити рівень 25(OH) D в організмі. Важливо пам’ятати, що концентрація вітаміну D під час лікування має бути досить високою – ​її слід підтримувати на рівні верхньої межі норми.

Нестача вітаміну D призводить до порушення кальцієвого обміну, атрезії фолікулів, зниження стероїд-зв’язувального білка та підвищення рівня андрогенів. Додаткове призначення вітаміну D у пацієнток із СПКЯ дозволяє гармонізувати роботу ендо­кринної й репродуктивної систем та знизити ризик прогресування захворювання.

Підготувала Анна Сакалош

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (45) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

05.01.2022 Акушерство/гінекологія Сучасні аспекти лікування та профілактики гострих і рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів

Неускладнені інфекції сечовивідних шляхів (ІСВШ), до яких відносять цистит та пієлонефрит, є однією з двох найбільш поширених у світі інфекцій із загальною чисельністю близько150-200 млн випадків на рік. Рецидивуючий цистит значно впливає на якість життя пацієнтів і є фінансово обтяжливим для системи охорони здоров’я. Групою ризику даного захворювання є жіноче населення переважно репродуктивного віку, що є потенційним ризиком для неускладненої реалізації репродуктивної функції. Антибіотики залишаються основними засобами лікування ІСВШ, однак висока вартість, низка побічних ефектів та зростаюча антибіотикорезистентність сприяє пошуку альтернативних терапевтичних та профілактичних підходів. Проведений аналіз сучасних літературних даних стосовно застосування D-манози в лікуванні та профілактиці рецидивів ІСВШ. D-маноза ефективно інгібує адгезію бактерій уропатогенних штамів до клітин уротелію. Сучасні дослідження доводять ефективність D-манози в лікуванні ІСВШ, зіставність з антибактеріальними препаратами у профілактиці, високий профіль безпеки та комплаєнтність. Терапевтична тактика ІСШВ та профілактика рецидивів із включенням препаратів D-манози в ефективному згідно із сучасними доказовими даними дозуванні в комбінації з екстрактом журавлини є актуальним і прогресивним рішенням...

05.01.2022 Акушерство/гінекологія Інноваційний підхід до лікування порушень менструального циклу у жінок репродуктивного віку

Причини та механізми розвитку порушень менструального циклу (ПМЦ) надзвичайно різноманітні, тому їх профілактика та терапія мають бути комплексними й персоналізованими. Основним терапевтичним підходом до лікування ПМЦ є нормалізація гормонального гомеостазу. Незважаючи на високу ефективність синтетичних гормональних препарататів у лікуванні ПМЦ, через імовірні побічні ефекти, пов’язані з їх використанням, продовжується пошук інших терапевтичних засобів, серед яких важливе місце займають фітотерапевтичні препарати ...

05.01.2022 Акушерство/гінекологія Ефективний підхід у лікуванні хронічного тазового болю

На засіданні фахової школи «Жіноче здоров’я від А до Я в рамках професійного розвитку лікарів акушер-гінекологів», що відбулося 16 вересня, з доповіддю «Тазовий біль: міфи та реальність» виступив лікар акушер-гінеколог, хірург, репродуктолог (Клініка Матері, м. Київ), кандидат медичних наук Олег Олександрович Берестовий. Він детально розглянув патофізіологічні механізми хронічного тазового болю, асоційовані з ним захворювання сечостатевої системи у жінок та запропонував ефективний підхід до їх лікування...

05.01.2022 Акушерство/гінекологія Альтернативна негормональна терапія основних клімактеричних розладів

Гормональна терапія ефективно усуває більшість клімактеричних порушень, однак показана не всім пацієнткам. Крім того, деякі жінки відмовляються від прийому гормональних препаратів, остерігаючись їхніх шкідливих наслідків. З огляду на це лікарі мають бути обізнані щодо можливостей негормональної терапії, яку слід пропонувати у якості альтернативи. На онлайн-конференції «Клінічні рекомендації у практиці акушера-гінеколога», що відбулася 16 вересня, тему «Альтернативна негормональна терапія клімактеричних розладів. Міфи та реальність» висвітлив професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, доктор медичних наук Дмитро Геннадійович Коньков....