Инновационный тест тромбодинамики – принципиально новый метод исследования системы гемостаза

20.02.2016

Статья в формате PDF.

К так называемым глобальным тестам исследования системы гемостаза относятся тромбоэластография, тест генерации тромбина и тест тромбодинамики. Тест тромбодинамики – это новый коагулогический тест, основанный на видеомикроскопии фибринового сгустка, растущего от имитированной поврежденной сосудистой стенки. Данная методика была разработана российскими учеными и представлена для исследования системы свертывания крови компанией «ГемаКор» в 2012 г.

Система гемостаза является одной из жизненно важных физиологических систем организма человека, поэтому корректная диагностика нарушений свертывания крови имеет общемировое значение. Вопросы, касающиеся эффективного выявления и терапии нарушений системы свертывания крови, чрезвычайно актуальны, поскольку они служат прямой или косвенной причиной подавляющего большинства случаев смерти в мире. Процесс свертывания крови – это главное звено системы гемостаза, отвечающее за предотвращение кровопотери пpи нарушении целостности сосудистой системы и представляющее собой каскад, в который входит около 70 белков и приблизительно 300 реакций. К настоящему времени система свертывания крови достаточно изучена. За последние 15 лет в этой области не было обнаружено или открыто ни одного нового белка или реакции [3]. Тем не менее важнейшие клинические и патофизиологические аспекты функционирования системы свертывания крови в целом и роль отдельных реакций в ней до настоящего времени не установлены. Традиционные методы диагностики (определение активированного частичного тромбопластинового, протромбинового, тромбинового времени и др.) обладают низкой чувствительностью и специфичностью. Они не дают возможности выявить нарушение, а иногда демонстрируют ложноположительные результаты [4]. Во многих клинических ситуациях классические тесты не диагностируют реальное состояние системы свертывания крови. Например, при проведении антикоагулянтной терапии (АКТ) довольно часто результаты стандартных тестов соответствуют норме, однако у пациента развивается гиперкоагуляция. Кроме того, классические тесты обладают низкой чувствительностью к гиперкоагуляционным состояниям и низкой прогностической ценностью в отношении тромботических осложнений. Поэтому в последние годы во всем мире активно разрабатываются и внедряются новые методы диагностики. Главная цель этого поиска – стремление создать корректную экспериментальную модель гемостаза и тромбоза, приблизить свертывание in vivo к ситуации in vitro (в современной литературе это называют глобальными тестами гемостаза) [5]. Процесс свертывания в организме протекает неоднородно, т. е. формирование сгустка происходит не только во времени, но и в пространстве. Рост сгустка запускается сложным белковым комплексом (т. н. внешней теназой) на поврежденной сосудистой стенке, распространяется с участием фермента протромбиназы на активированных тромбоцитах в объеме плазмы и тормозится реакциями с участием тромбомодулина на здоровом эндотелии. Адекватное изучение этих процессов с помощью гомогенных методов невозможно. Исследования пространственной динамики свертывания крови привели к созданию нового метода, одинаково хорошо чувствительного как к гипо-, так и к гиперкоагуляционным состояниям. Он был предложен еще в 1994 г. группой исследователей под руководством профессора Ф. Атауллаханова [1, 2] и в настоящее время внедрен в клиническую практику под названием «тест тромбодинамики». Метод тромбодинамики основан на возможности пространственного разделения процесса активации свертывания и роста фибринового сгустка и позволяет оценивать как качество функционирования отдельных составляющих системы гемостаза, так и всей системы плазменного гемостаза в целом [9-13].

Основной принцип метода «Тромбодинамика» состоит в способности правильно ориентированного нанослоя с содержанием тканевого фактора (ТФ) запускать механизм свертывания крови in vitro в тест-системе. Вместе c искусственной фосфолипидной мембраной толщина покрытия в тест-системе составляет 30-50 нм, что идентично мембране клетки с ТФ. Таким образом, поверхность может запустить активацию свертывания, идентичную той, которая развивается в организме в месте повреждения (рис. 1).

1

В основе теста «Тромбодинамика» лежит новый принцип регистрации нарушений системы свертывания крови. В отличие от обычных тестов, которые проводятся в полностью гомогенных системах, данный метод предполагает создание условий для роста фибринового сгустка, максимально приближенных к ситуации in vivo, т. е. тест позволяет воссоздать пространственный процесс образования сгустка от стенки сосуда вглубь плазмы. Одним из преимуществ теста «Тромбодинамика» является отсутствие перемешиваний образца плазмы, характерных для рутинных коагулологических методов. При этом воссоздаются оба процесса, происходящих в организме, – активация свертывающей системы в месте повреждения эндотелия и дальнейшее распространение процесса свертывания в пространстве.

Цифровая камера прибора следит за формированием фибринового сгустка в кювете, где происходит имитация повреждения стенки сосуда. На базе данного метода разработаны диагностический прибор и аналитическая методика.

Наблюдение за ростом фибринового сгустка и последующая математическая обработка дают точную информацию о состоянии системы свертывания крови пациента.

Помимо визуального контроля роста сгустка на экране компьютера, прибором производится математическая обработка и получение количественных параметров роста сгустка (табл.).

t

Наряду с количественными параметрами в отчете об исследовании выдается последовательность снимков растущего фибринового сгустка, которые наглядно характеризуют состояние гемостаза пациента (рис. 2).

2

Некоторые примеры использования теста «Тромбодинамика» в клинической практике:

1. В работах N. Dashkevich и соавт. [6], А.А. Бутылина и соавт. [8] показаны результаты теста «Тромбодинамика» при дефиците фактора VIII, фибриногена, а также при действии гепарина и варфарина (рис. 3).

 

3

 

2. Механизм действия антикоагулянтных препаратов на рост сгустка в пространстве анализировал Т.А. Вуймо [7]. Из полученных экспериментальных данных автор сделал следующие выводы:

  • гепарины не влияют на стадию инициации свертывания, однако воздействуют на стадию пространственного роста сгустка. В отличие от них прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и фактора Xa (ривароксабан) влияют на фазу инициации роста сгустка, но достаточно слабо воздействуют на скорость его пространственного роста;
  • тест тромбодинамики чувствителен к изменениям коагуляционного статуса при наличии НФГ и НМГ и применим для мониторинга активности этих гепаринов в терапевтической области концентраций. Он позволяет также корригировать дозу НМГ для получения терапевтического эффекта;
  • наиболее чувствительный среди всех тестов по отношению к активности гепаринов в плазме является стационарная скорость роста сгустка в тесте «Тромбодинамика» – Vst (рис. 4).

4

Таким образом, тест «Тромбодинамика» регистрирует итоговый эффект всех типов антикоагулянтов (НФГ, НМГ, ривароксабана, дабигатрана) и оценивает результативность дозировки препарата для конкретного пациента.

 

3. Риск тромботических осложнений и эффективность АКТ при тромбозе глубоких вен

При тромбозе глубоких вен (ТГВ) всем пациентам назначается АКТ по стандартной схеме с НФГ и варфарином. НФГ и варфарин эффективно воздействуют на показатель стационарной скорости роста сгустка (Vst) в тесте «Тромбодинамика» и уменьшают его (процесс гипокоагуляции) [14-16]. На фоне АКТ НФГ этот метод регистрирует гипокоагуляцию раньше, чем тест на определение активированного частичного тромбопластинового времени. На фоне АКТ варфарином у пациентов со спонтанным ТГВ (по данным теста «Тромбодинамика») сохраняется умеренная гипокоагуляция, однако у некоторых больных показатель Vst возвращается к нормальным значениям. Важным в данном исследовании является тот факт, что у многих пациентов, у которых Vst вернулась в диапазон нормальных значений, выявлено резкое повышение уровня D-димера. Динамика этих параметров позволяет предполагать развитие состояния гиперкоагуляции и повышение риска рецидива тромбоза. С помощью теста «Тромбодинамика» на основании показателя скорости роста сгустка выделяют группу риска повторного тромбоза с чувствительностью на уровне 86%, в то время как при использовании международного нормализованного отношения (МНО) она составляет лишь 40%.

На рисунке 5 представлена группа пациентов с ТГВ, которым осуществляется АКТ по стандартной схеме.

5

Данные теста «Тромбодинамика» в сочетании со стандартными лабораторными методами контроля плазменного гемостаза позволяют выявлять больных, которым необходима индивидуальная коррекция АКТ.

 

4. Риск тромботических осложнений и эффективность АКТ после крупных операций

Одним из наиболее опасных в отношении тромбообразования в послеоперационном периоде является тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава (артропластика). В генезе венозных тромбоэмболических осложнений играют роль как само хирургическое вмешательство и последующая иммобилизация, так и целый спектр других факторов тромбогенного риска. При этом вероятность возникновения венозного тромбоза после протезирования тазобедренного сустава, если не проводится АКТ, превышает 60%. Терапия антикоагулянтными препаратами даже в профилактических дозах (не приводящих к выраженной гипокоагуляции) существенно снижает риск тромбозов после операции. Тест «Тромбодинамика» демонстрирует хорошую чувствительность к состоянию гиперкоагуляции, возникающему во время тотального протезирования тазобедренного сустава. И.А. Тараненко и соавт. [17] показали, что скорость роста сгустка непосредственно после операции у большинства пациентов достоверно повышается. Затем она достоверно снижается на фоне профилактики ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии эноксапарином, что подтверждает чувствительность метода к действию этого антикоагулянта. Стационарная скорость роста сгустка также отражает резкое увеличение тромбогенного потенциала спустя 3 мес после операции. Это может стать информативным критерием оценки эффективности и необходимой длительности антикоагулянтной профилактики и АКТ. Более того, проведение теста «Тромбодинамика» до операции позволяет заранее выявить группу больных с высоким риском неэффективности стандартных доз эноксапарина в послеоперационном периоде. Тест тромбодинамики также позволяет по увеличенной скорости роста сгустка (Vst >30 мкм/мин) выделить группу пациентов с повышенным риском тромбоза после прекращения АКТ в отсроченном послеоперационном периоде.

Области практического использования теста «Тромбодинамика»:

  • мониторинг АКТ;
  • мониторинг заместительной терапии;
  • диагностика дефицита факторов свертывания (массивная кровопотеря, гемофилии А и В, передозировка антикоагулянтов);
  • хирургия (пред- и послеоперационный периоды);
  • акушерство (ведение беременности);
  • гинекология (контроль показателей системы свертывания крови на фоне применения оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии);
  • травматология (при обширных травмах, ожоговой болезни);
  • онкология (при хирургическом и/или химиотерапевтическом лечении);
  • наличие инородной поверхности внутри сосудистого русла (искусственные клапаны сердца, кардиостимуляторы и центральные венозные катетеры);
  • скрининг здорового населения для выявления склонности к тромбозам.

В 2016 г. планируется выпуск второго поколения регистратора тромбодинамики под названием «Тромбодинамика-4D». С помощью теста «Тромбодинамика-4D» можно будет контролировать терапию антикоагулянтами любого типа (в т. ч. новыми оральными формами), лечение антитромбоцитарными препаратами и заместительную терапию факторами свертывания. Анализатор «Тромбодинамика-4D» сократит время проведения теста и даст возможность определить полную картину состояния гемостаза пациента.

 

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Діагностика

15.10.2020 Діагностика Онкологія та гематологія Медична лабораторія CSD запускає франшизу для розширення мережі лабораторних офісів

Медична лабораторія CSD – ​лідер у сфері морфологічної діагностики в Україні, починає розвивати франчайзингову мережу лабораторних офісів. У переліку послуг CSD більш ніж 1300 видів аналізів і досліджень. Це унікальна пропозиція для українського ринку, коли всі дослідження – ​від біохімії крові до гістології онкологічної пухлини – ​можна провести в одній лабораторії....

18.04.2020 Діагностика Інфекційні захворювання Урологія та андрологія Сучасні принципи діагностики та раціональної антибактеріальної терапії інфекційних захворювань органів сечовивідної системи та малого таза

У лютому 2020 р. у Києві відбулася професійна колегія лікарів акушерів-гінекологів та урологів «Сучасна мікробіологія в практиці лікаря», яка була організована медичною лабораторією «ДІЛА». У центрі уваги колегії були новітні діагностичні розробки у вирішенні клінічних питань, практичні рекомендації щодо їх застосування, можливості сучасної лабораторної діагностики, що турбують не лише практикуючих лікарів, а й усіх пересічних жінок та чоловіків....

15.04.2020 Діагностика 10-річний досвід патоморфологічної діагностики в онкології

Успішне ведення пацієнта більш ніж на 50% залежить від встановлення правильного діагнозу. Визначення терапевтичної стратегії, оцінювання ризику та прогнозу в онкологічного хворого неможливі без патоморфологічного висновку. У всьому світі першими кроками в боротьбі з раком були впровадження ефективних методів ранньої діагностики захворювань, скринінгових програм, профілактичних заходів. Необхідною умовою покращення надання медичної допомоги в Україні є можливість і доступність проведення якісної патоморфологічної, цитологічної, генетично‑молекулярної діагностики....

17.02.2020 Діагностика Ендокринологія Альтернативные гликированному гемоглобину маркеры контроля СД

Сахарный диабет (СД) – это хроническое метаболическое заболевание, вызванное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, нарушением чувствительности тканей к инсулину, что проявляется гипергликемией. В настоящее время заболеваемость СД приобрела характер эпидемии и является проблемой для здравоохранения во всем мире. На сегодня, согласно статистическим данным, 415 млн человек болеют СД. По прогнозу Международной федерации диабета (IDF), к 2040 г. количество больных составит 642 млн....