Хирургическое лечение редких осложнений желчнокаменной болезни

10.12.2021

Современные руководства дают четкие рекомендации по диагностике и лечению осложненных форм желчнокаменной болезни, однако в условиях недостаточной оснащенности хирургических стационаров, редкости данных осложнений по-прежнему отмечаются трудности в оказании ургентной хирургической помощи таким пациентам. В данной работе представлены случаи успешного хирургического лечения больных с различными редкими формами осложненной желчнокаменной болезни.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, желчный конкремент, холецистопанкреатит энтеролитотомия, Синдром Бувере.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее часто встречающейся хирургической патологией во всем мире, на которую приходится большая часть госпитализаций и хирургических вмешательств. В развитых странах частота встречаемости данной патологии составляет 15-25%, при этом в последние десятилетия отмечается неуклонный рост количества заболевших. Также ЖКБ является основной причиной заболеваемости как в развитых, так и в развивающихся странах. Необходимо отметить, что, несмотря на то что от данной патологии страдают в основном женщины, доля пациентов мужского пола также составляет значительную часть заболевших в общей популяции. Осложнения ЖКБ варьируют от острого холецистита до перфорации желчного пузыря, формирования внутренних свищей, а также панкреатита. Наиболее интересными с точки зрения диагностики и лечения являются редкие осложнения, к которым можно отнести синдром Мириззи (наблюдается в 1% случаев) и холецистодигестивные свищи (встречаются в 0,15-4% наблюдений). Еще более редкими являются комбинированные холецистобилиарно-­дигестивные фистулы.


Клиническое наблюдение № 1

Пациентка, 86 лет, доставлена в клинику Института в ургентном порядке с диагнозом «острая кишечная непроходимость» через 7 сут от начала заболевания. При сборе анамнеза пациентка сообщила, что в течение многих лет она отмечала боли в правом подреберье, однако не обследовалась, самостоятельно принимала спазмолитические препараты. Также пациентка не отмечала хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Начало заболевания было постепенным, однако в последние несколько суток пациентка постоянно отмечала приступы рвоты, которые приобрели каловый характер.

При поступлении состояние тяжелое, с признаками обезвоживания и дисэлектролитных нарушений. Диурез значительно снижен. Живот вздут, ассиметричен, умеренно болезнен. Перистальтика слабая. Шум «плеска». При рентгенологическом исследовании определяются признаки тонкокишечной непроходимости (спаечной?) в виде значительного расширения петель тонкой кишки, множественных чаш Клойбера.

В связи с тяжестью состояния, наличием признаков тяжелой дегидратации и дисэлектролитных расстройств пациентке начата предоперационная подготовка, а также назначена терапия, стимулирующая кишечную перистальтику. Больной дан барий. При контрольной рентгенографии через 4 ч пассаж бария замедлен, 2/3 его в желудке, барием выполнены начальные отделы тонкой кишки. Для уточнения диагноза больной выполнена компьютерная томография (КТ), по данным которой определяется холецистодуоденальный свищ размером до 0,5 см в диаметре, в терминальном отделе тонкой кишки выявлен конкремент 3×4 см, полностью обтурирующий просвет тонкой кишки, являющийся причиной острой тонкокишечной непроходимости (рис. 1, 2).

Рис. 1. Компьютерная томограмма, фронтальная проекция: определяется холецистодуоденальный свищ (белая стрелка), конкремент в подвздошной кишке, обтурирующий ее просвет (черные стрелки), расширение петель тонкой кишки, которые содержат бариевую взвесь, 2/3 которой находятся в желудке

Рис. 2. Компьютерная томограмма, аксиальная проекция: билиарный конкремент (черные стрелки), обтурирующий просвет подвздошной кишки

Больной установлен диагноз: «Желчнокаменная болезнь III ст., хронический рецидивирующий холецистопанкреатит. Холецистодуоденальный свищ. Билиарный илеус (синдром Бувере)».

Пациентке назначено оперативное лечение по жизненным показаниям. Через 8 ч после поступления больной в ургентном порядке выполнена операция, которая включала: лапаротомию, энтеролитотомию, интубацию тонкой кишки через аппендикоцекостому (рис. 3, 4).

Рис. 3. Этап операции: в просвете тонкой кишки идентифицировано инородное тело, полностью обтурирующее просвет кишки

Рис. 4. Этап операции: выполнена энтеролитотомия (А), извлечено инородное тело – ​желчный конкремент (Б)

Течение послеоперационного периода в целом без осложнений. Однократно выполнялась плевральная пункция в связи с явлениями правостороннего гидроторакса. Кишечный зонд удален на 5-й день после операции. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства на 13-е сутки после оперативного вмешательства.

Еще две пациентки старшей возрастной группы оперированы в условиях центральной районной больницы. Окончательный диагноз был установлен во время лапаротомии, которая, по сути, явилась окончательным методом диагностики причины кишечной непроходимости. В обоих наблюдениях выявлена обструкция желчным конкрементом терминальных отделов тонкой кишки вследствие формирования холецистодуоденального свища. Объем операции также был одинаковым: энтеролитотомия, транс­назальная интубация тонкой кишки. Исход лечения в обоих наблюдениях был положительным. Необходимо отметить, что ни в одном из наблюдений не выполнялось устранение существующего холецистодуоденального свища в связи с тяжелой сопутствующей патологией.


Клиническое наблюдение № 2

Пациентка, 76 лет, поступила в клинику с жалобами на рвоту съеденной накануне пищей, тяжесть, вздутие в верхних отделах живота, потерю веса, слабость. Из анамнеза – ​болеет около 3 недель, ранее неоднократно отмечала приступы боли в правом подреберье. При поступлении отмечались вздутие верхних отделов живота, наличие шума «плеска», признаки обезвоживания – ​сухость и дряблость кожных покровов, явления олигурии. Больная обследована. По данным КТ области брюшной полости в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки определяется слоистый конкремент размерами до 31×25 мм. Стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки утолщены, наружный контур нечеткий. Окружающая жировая клетчатка инфильтрирована, в т.ч. между головкой поджелудочной железы и кишкой. Желудок значительно растянут содержимым (рис. 5, 6). Лабораторно обращали на себя внимание явления гиперкоагуляции наряду с повышением уровня эритроцитов и гемоглобина (178×1012/л и 5,86 г/л соответственно), дисэлектролитными расстройствами.

Рис. 5. Компьютерная томограмма, аксиальная проекция: билиарный конкремент (стрелка), обтурирующий просвет двенадцатиперстной кишки в нисходящей части; аэробилия; желудок, растянутый содержимым (V)

Рис. 6. Компьютерная томограмма, фронтальная проекция: выраженное расширение желудка (V) на фоне обтурации двенадцатиперстной кишки конкрементом

По данным эндоскопического исследования у больной определяется вклиненный конкремент в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, признаки дуоденальной ­непроходимости. Визуализировать свищевое отверстие, низвести конкремент не представляется возможным.

Больной установлен диагноз: «ЖКБ III ст. Хронический рецидивирующий холецистопанкреатит. Внутренний комбинированный холецистохоледохо(?)-гастральный свищ. Инородное тело (билиарный конкремент) в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Дуоденальная непроходимость».

На фоне консервативного лечения больная подготовлена к плановому оперативному вмешательству. Через 4 сут после поступления оперирована. Выполнена лапаротомия. При ревизии: желудок значительно увеличен в размерах, в его пилорической части определяется плотный конкремент до 4 см в диаметре. В под­печеночном пространстве – ​грубый рубцовый процесс, в который вовлечены тол­стая и двенадцатиперстная кишки, пилорический отдел желудка и печеночно-двенадцатиперстная связка. В ходе мобилизации был разъединен комбинированный холецистохоледохо-­гастральный свищ с удалением билиарного конкремента. Выполнена холецистэктомия по Прибраму. Дефект холедоха в его супрадуоденальной части до 2/3 окружности. Выполнена гастропластика с заведением зонда в двенадцатиперстную кишку. Сформирован гепатикоеюноанастомоз по Ру. Операция завершена дренированием брюшной полости из двух точек.

Послеоперационный период осложнился желчеистечением до 200 мл/сут. На фоне общего и местного лечения желчеистечение прекратилось на 7-е сутки после операции. Зонд удален на 5-й день после оперативного вмешательства. Также отмечалось нагноение послеоперационной раны, что потребовало дополнительного ее дренирования. Больная выписана на 16-й день после операции под наблюдение хирурга по месту жительства.

Осмотрена через 1 месяц. ­Жалоб не предъявляет. По результатам ультра­звукового исследования – ​признаки аэробилии. Данных в пользу билиарной гипертензии, холангита нет. По результатам эндоскопического исследования – ​выявленные изменения соответствуют объему перенесенного вмешательства.


Обсуждение

Синдром Бувере впервые был описан М. Beaussier в 1770 году, а первое сообщение в медицинской литературе об обструкции выходного отдела желудка желчным конкрементом, вклиненным в двенадцатиперстную кишку или желудок, принадлежит именно Л. Бувере, который в 1896 году описал два подобных случая. В дальнейшем все случаи желчнокаменного илеуса получили название синдрома Бувере.

Кишечная непроходимость, обусловленная билиарным конкрементом, является редким и жизнеугрожающим осложнением ЖКБ, встречающимся в 0,15-4,2% клинических случаев. При этом вероятность развития данного осложнения повышается с возрастом и длительностью основного заболевания. Средний возраст пациентов с ­энтеробилиарными фистулами, по данным литературы, составляет 74,1 года. Большинство пациентов (65%) –женщины с наличием сопутствующих заболеваний. Необходимо отметить, что именно ЖКБ вызывает развитие спонтанных внутренних билиарных фистул в 91-94% наблюдений. Анатомически наиболее часто встречаются холецистодуоденальные фистулы (77-90%), реже – ​холецистотолстокишечные свищи (8-26%), наиболее редко – ​патологические холецистогастральные соустья (2%). Кроме того, необходимо отметить, что частота развития внутренних холецистобилиарных свищей (синдрома Мириззи 2 типа) является также достаточно редким осложнением ЖКБ, наблюдающимся в 1% случаев, а комбинация синдрома Мириззи с билио-кишечным сообщением является чрезвычайно ­редкой.

Обструкция желудочно-кишечного тракта желчным конкрементом в 70% наблюдений возникает в терминальном отделе тонкой кишки или в области илеоцекального клапана, реже наблюдается обструкция в проксимальных отделах тощей или подвздошной кишки (20-40%), а также желудка (14,1%).

Несмотря на развитие методов диагностики как ЖКБ, так и ее осложнений, диагностика билиарного илеуса остается сложной, и в более чем 80% наблюдений причина кишечной непроходимости в таких ситуациях выявляется по данным интраоперационной ревизии.

Современные литературные данные рекомендуют использовать мини-инвазивные методы для лечения синдрома Бувере, включая применение эндоскопических и чрескожных процедур до выполнения открытого хирургического вмешательства. Это связано с тем, что от данной патологии в основном страдают пациенты пожилой и старческой возрастных групп. При этом множественная коморбидность у них делает открытые вмешательства чрезвычайно рискованными. Среди таких методов можно выделить механическую, лазерную, интракорпоральную электрогидравлическую литотрипсию, а также экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию. 

Несмотря на определенные успехи, достигнутые при лечении данной патологии с помощью мини-инвазивных вмешательств, 91% больных приходится оперировать в традиционном либо лапароскопическом варианте. Это связано с целым рядом факторов. Во-первых, при размере конкрементов >2,5 см их эндоскопическое извлечение затрудняется и может приводить к эзофагеальной обструкции. Во-вторых, фрагментация крупных конкрементов может приводить к возникновению обструкции терминальных отделов тонкой кишки. В-третьих, выполнение литотрипсии потенциально опасно повреждением кишечной стенки с развитием кишечного кровотечения и/или ее перфорацией. Таким образом, хирургическое вмешательство остается на данный момент основным методом лечения синдрома Бувере.

Хирургическая тактика при данной патологии во многом определяется наличием сопутствующей патологии, соматическим статусом пациента, а также особенностями течения основного заболевания.

Так, гастро- или энтеролитотомия являются основными хирургическими опциями для лечения синдрома Бувере. Вопрос холецистэктомии решается индивидуально: она рекомендована при наличии конкрементов в желчном пузыре для предупреждения рецидивов заболевания и связанных с ними осложнений. Вместе с тем наличие тяжелой сопутствующей патологии, общего тяжелого состояния больного, острого воспалительного процесса в желчном пузыре (при отсутствии деструкции) в ряде случаев приводит к отказу от холецистэктомии в пользу холецистолитотомии с формированием холецистостомы, что значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений и летальность.

Наличие энтеробилиарной фистулы приводит к высокой вероятности развития холангита, что особенно важно учитывать у более молодых пациентов, у которых ликвидация патологического соустья является важным моментом хирургического лечения. При этом в случае хорошего соматического статуса больного, отсутствия активного воспалительного процесса в желчном пузыре и гепатодуоденальной связке возможна одновременная ликвидация холецистодигестивного свища с выполнением холецистэктомии и гастро(энтеро)литотомии. При высоком операционном риске требуется двухэтапный подход: на первом этапе ликвидируют причину, вызвавшую кишечную обструкцию, а на втором – ​разъединяют патологическое билиодигестивное соустье. 

При вовлечении в процесс желчных протоков и формировании сложных внутренних билиодигестивных свищей решают вопрос о формировании гепатикоеюноанастомоза на изолированной петле тонкой кишки. Необходимо отметить, что применение подобного дифференцированного подхода позволило снизить летальность при синд­роме Бувере с 30 до 12%.

Выводы

Формирование патологических билиодигестивных фистул является редким и потенциально жизнеугрожающим осложнением ЖКБ, в большинстве случаев возникающим у пациентов старшей возрастной группы. Несмотря на развитие эндоскопических и чрескожных технологий лечения, хирургический метод в стандартном или лапароскопическом варианте остается основным в лечении синдрома Бувере.

При выборе тактики хирургического вмешательства необходимо учитывать операционный риск, вероятность развития послеоперационных осложнений, а также тяжесть сопутствующей патологии, на основании которых дифференцированно использовать одно- или двухэтапный подход лечения. Как можно более ранняя диагностика ЖКБ и ее хирургическое лечение позволяют значительно снизить частоту развития осложнений данного заболевания, и в частности – ​синдрома Бувере.

Литература

  1. Ferhatoğlu M.F., Kartal A. Bouveret’s Syndrome: A Case-Based Review, Clinical Presentation, Diagnostics and Treatment Approaches. Med Bull Sisli Etfal Hosp 2020;54(1):1-7. DOI: 10.14744/SEMB.2018.03779.
  2. AL-Habbal Y., Ng M., Bird D., McQuillan T., ­AL-Khaffaf H. Uncommon presentation of a common disease – ​Bouveret’s syndrome: A case report and systematic literature review World J Gastrointest Surg 2017 January 27; 9(1): 25-36. DOI: 10.4240/wjgs.v9.i1.25.
  3. Rodriguez J.E.R. et al. Gallstone ileus associated with cholecystogastric fistula: Case report, diagnosis and surgical treatment International Journal of Surgery Case Reports 2021; 86: 106328. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2021.106328
  4. Boland M.R., Bass G.A., Robertson I., Walsh T.N. Cholecystogastric fistula: a brief report and review of the literature JSCR2013; 4 (3 pages). doi:10.1093/jscr/rjt028.
  5. Chatzoulis G., Kaltsas A., Danilidis L., Dimitriou J., Pachiadakis I. Mirizzi syndrome type IV associated with cholecystocolic fistula: a very rare condition-report of a case. BMC Surgery 2007, 7:6 doi:10.1186/1471-2482-7-6.
  6. Ahmed M.J., Mahmood R., Rana R.S., Pirzada M.T., Haider J., Siddiqui S.S., Alam S.N. Metabolic Syndrome: An Indicator of Complicated Gall Stone Disease? Cureus 10 (11): e3659. ­DOI 10.7759/­cureus.3659.
  7. Ali M.F., Friedela D., Levin G. Two anomalies in One: A Rare Case of an Intrahepatic Gallbladder with a Cholecystogastric Fistula. Case Rep Gastroenterol 2017;11:148-154. DOI: 10.1159/000462964.
  8. Purandare S.N., Patil B., Chakane V., Jadhav S.E. Gallstone Bezoar Following Cholecystogastric Fistula: a Rare Sequelae of Cholelithiasis. Indian J Surg (Dec 2015) 77 (Suppl 3): S1403-S1404. DOI 10.1007/s12262-014-1114-6.
  9. Jaguś D., Karthik A., Tan Z.Y., Mlosek R.K., Białek E: Gallbladder-duodenal fistula detected by ultrasound – ​a case report. J Ultrason 2020; 20: e214-e217. doi: 10.15557/JoU.2020.0036.
  10. Nickel F., Müller-Eschner M.M., Chu J., von Tengg-Kobligk H., Müller-Stich B.P. Bouveret’s syndrome: presentation of two cases with review of the literature and development of a surgical treatment strategy. BMC Surgery 2013, 13:33. http://www.biomedcentral.com/1471-2482/13/33 (Электронный ресурс).
  11. Aamery A., Pujji O., Mirza M. Operative management of cholecystogastric fistula: case report and literature review Journal of Surgical Case Reports, 2019;11:1-2. doi: 10.1093/jscr/rjz345.
  12. Malenie R., Leone L., Gilliland M.G.F. Sigmoid gallstone ileus: a challenging diagnosis. Autopsy Case Rep [Internet]. 2019 9(2): e2019102. https://doi.org/10.4322/acr.2019.102.
  13. Fujimoto G. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for cholecystogastric fistula: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2020; 71: 116-119. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.04.100.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 5 (48), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

14.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Ренесанс альбумінів в Україні

У жовтні відбулися два масштабних заходи для анестезіологічної спільноти України – ​Національний конгрес анестезіологів України – ​2021 та науково-практична конференція «Cучасні консенсуси в клінічній практиці хірурга та анестезіолога», на яких провідні фахівці галузі розглянули актуальні підходи до раціональної інфузійної терапії невідкладних станів і, зокрема, місце альбуміну в інтенсивній терапії та передопераційній підготовці. Ключові слова: інфузійна терапія, періопераційна підготовка, закрита система для інфузії, альбумін. ...

11.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Набряк з клінічної точки зору

На початку осені, 8-9 вересня 2021 року відбулася найбільша подія для спільноти судинних хірургів, флебологів та ангіологів України – конференція «Сухаревські читання: судинна хірургія, флебологія та ангіологія в епоху COVID-19». У секції «ХЗВ нижніх кінцівок і проблематика набряків» виступив президент Товариства судинних хірургів Польщі, професор кафедри судинної хірургії та ангіології Університету Миколи Коперника (Польща), доктор медичних наук Аркадіуш Джавьєн. ...

11.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування гострого больового синдрому: реалії та перспективи

У статті розглянуто особливості гострого больового синдрому, схеми його лікування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії й поза ним, нові підходи до терапії гострого болю, а також найбільш застосовувані знеболювальні препарати. ...

11.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Антибіотикотерапія в контексті пандемії COVID‑19

21-23 жовтня відбувся VIIІ Національний конгрес анестезіологів України, під час якого провідні фахівці галузі розглянули проблему зростаючої антибіотикорезистентності в умовах пандемії COVID‑19, зокрема особливості менеджменту тяжких інфекцій, викликаних полірезистентними збудниками, як у дорослих, так і у педіатричних пацієнтів. Учасники заходу приділили особливу увагу новим схемам антибіотикотерапії у розрізі надзвичайно важливої сьогодні карбапенем-зберігаючої стратегії. ...