Постковідний синдром – медична та соціальна проблема

20 січня відбувся Євроазіатський телеміст «Клінічний консиліум. Особливості перебігу та реабілітації пацієнтів із Long COVID», на якому доповідь на тему «Клініко-соціальні аспекти пандемії COVID-19» представила завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ольга Анатоліївна Голубовська.

«Весь світ зайнятий проблемою CОVID‑19, а далі буде зай­нятий питанням постковідного синдрому. Все наше життя змінилося», – ​розпочала Ольга Анатоліївна свою доповідь. Вона розповіла про глобальні проблеми, пов’язані з наданням послуг з охорони здоров’я в епоху CОVID‑19, зазначивши, що пандемія значно вплинула на якість і доступність медичної допомоги. Страх зараження заважає пацієнтам звертатися по планову медичну допомогу й обстеження, а переважно дистанційне спостереження за хворими, що зменшує ризик їх інфікування, спричиняє несвоєчасне виявлення тяжких декомпенсованих станів у пацієнтів із різними хронічними захворюваннями та погану діагностику гострих випадків.

Надзвичайна епідеміологічна ситуація призводить до затримки профілактичних обстежень для виявлення ранніх стадій багатьох патологій і переривання вже призначених курсів терапії. За оцінками спеціалістів Всесвітньої організації охорони здоров’я, внаслідок пандемії рівень планових щеплень знизився більш ніж на 20 млн доз, а лікарі з різних країн відзначають зменшення кількості пацієнтів, які звертаються по невідкладну медичну допомогу через серйозні захворювання. Наприклад, у деяких штатах США середня кількість пацієнтів відділень інтенсивної терапії зменшилася на 45%. Ця ситуація ускладнюється залученням вузькокваліфікованих лікарів до надання медичної допомоги хворим на CОVID‑19.

Поширеність окремих штамів коронавірусу

Наразі в популяції циркулює безліч різних варіантів вірусу ­SARS-CoV‑2. Спеціалісти Центру з контролю та профілактики захворювань США (CDC) у співпраці з міжвідомчою групою з вивчення ­SARS-CoV‑2, що забезпечує координацію CDC, Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA), Національних інститутів здоров’я США, Міністерства оборони США, Управління передових біомедичних досліджень і розробок, представили таку класифікацію штамів SARS-CoV‑2:

• варіанти, що становлять інтерес (variants of interest – ​VOI);
• варіанти, що викликають занепокоєння (variants of concern – ​VOC), до яких належать «Дельта» й «Омікрон»;
• варіанти, що спричиняють значні наслідки (variant of high consequence – ​VOHC).

Стосовно особливостей варіанта «Омікрон» Ольга Анатоліївна зазначила, що цей штам є менш вірулентним, але зумовлює багато реінфекцій і проривних випадків захворювання. Якщо новий варіант пошириться серед сприйнятливого населення, це означатиме величезний сплеск госпіталізацій навіть за значно низьких ступенів тяжкості.

Примітним є той факт, що приблизно 75% перших випадків захворювання в США було зареєстровано у вакцинованих людей, схожа ситуація спостерігалася і в інших країнах. Уже відомо, що особи, які отримали три дози протикоронавірусної вакцини та мають позитивний тест на CОVID‑19, частіше хворіють на інфекційні патології, що сумісні з варіантом «Омікрон», порівняно з невакцинованими. За даними британських учених, подеколи спостерігається навіть негативний взаємозв’язок між вакцинацією та ризиком зараження варіантом «Омікрон».

«Є цікавим те, – ​зауважила пані Голубовська, – ​що зростання випадків зараження штамом «Омікрон» не означає завершення поширення штаму «Дельта» – ​дві епідемічні хвилі йдуть практично паралельно. Такий стан спостерігається вперше». Серед вакцинованих або раніше інфікованих людей варіант «Омікрон» має значну перевагу, а серед уразливих невакцинованих верств населення штам «Дельта» цілком може утримувати свої позиції або навіть перевершити варіант «Омікрон», продовжуючи спричиняти тяжкі захворювання після того, як хвиля останнього схлине. Враховуючи те що секвенувати геном вірусу кожному пацієнту немає жодної можливості, лікарям-клініцистам не можна сподіватися на легкий перебіг, а потрібно оцінювати клінічну симптоматику в кожному окремому випадку.

Прояви та механізми формування Long COVID

За визначенням Національного інституту здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE), постковідний синдром, або Long COVID, – ​це сукупність симптомів, які розвинулися під час або після COVID‑19, тривають понад 12 тиж і не пояснюються альтернативним діагнозом. За даними British Medical Journal, наявність постійного кашлю, хрипкого голосу, головного болю, пропуску прийомів їжі та задишки в перший тиждень COVID‑19 у 2-3 рази підвищує ризик розвитку синдрому.

У серпні 2021 р. видання The Lancet опублікувало дані дослідження, в якому китайські вчені під керівництвом доктора L. Huang встановили, що стан здоров’я людей через 1 рік після появи симптомів коронавірусної інфекції був значно гіршим, аніж у населення загалом. Найчастішими симптомами були стомлюваність, м’язова слабкість і задишка. Крім того, спостерігаються проблеми з рухливістю, різні прояви дискомфорту, тривога чи депресія, нижчі показники само­оцінки якості життя.

COVID‑19 за своєю сутністю є системним захворюванням, що вражає практично всі органи та системи. О. А. ­Голубовська продемонструвала результати дослідження американських учених із Техаського університету, що було опубліковано в журналі The Lancet у листопаді 2021 р., в якому виявили 287 унікальних клінічних проявів Long COVID. До тривалих ускладнень COVID‑19 можна віднести різноманітні розлади.

• Нейропсихологічні: «мозковий туман», тривога/депресія, посттравматичний стресовий розлад. Вони можуть бути спричинені дією вірусу й на сьогодні пояснюються кількома гіпотезами, що включають аберантну імунну відповідь, гіперактивацію імунної системи або автоімунні процеси. Крім того, багато спеціалістів вважають, що на ступінь тяжкості психічних симптомів впливають непрямі ефекти вірусу, в тому числі скорочення соціальних контактів, неповне відновлення фізичного здоров’я та втрата місця зайнятості.

Вважається, що SARS-CoV‑2 – ​нейротропний вірус, здатний у майбутньому спровокувати спалах неврологічних ускладнень. Вірусу притаманні нейроінвазивні та нейро­тропні властивості, які дають йому змогу проникати в цент­ральну нервову систему й інфікувати нейрони, накопичуватися в нервовій тканині та спричиняти розвиток млявих нейродегенеративних процесів. Підтверджує це той факт, що в зрізах мозку померлих від COVID‑19 визначається велика кількість вірусних частинок.

• Серцево-судинні: міокардит, серцева недостатність, аритмії.
• М’язові: міалгія, артралгія, фізична слабкість.
• Дерматологічні: висип, алопеція, уртикарія.
• Легеневі: задишка, киснева залежність, порушення функції зовнішнього дихання.
• Гематологічні: венозні тромби.
• Гастроінтерстиціальні: діарея, нудота/блювота, абдомінальний біль.
• Ниркові: ураження нирок.
• Ендокринні: цукровий діабет.

Особливості прямої та непрямої дій вірусу

До можливих механізмів формування тривалих ускладнень у разі COVID‑19 відносять пряме вірусне ураження тканин (через рецептор ангіотензинперетворювального ферменту‑2), пошкодження ендотелію (ендотеліальна дисфункція є основною патогенетичною ланкою в розвитку тромбоваскулітів), дисрегуляцію імунної системи та гіперкоагуляцію.

Достеменно відомо, що вірус реплікується в організмі досить тривалий час, це свідчить про потребу призначення противірусної терапії в перші дні виникнення симптомів. На підтвердження цього професор навела результати дослідження, опублікованого онлайн у грудні 2021 р. у журналі International Journal of Infection Desease, в якому британські вчені з Ексетерського університету вивчали тривалість реплікації вірусу SARS-CoV‑2 у 176 осіб із позитивним ПЛР‑тестом. Виявилося, що високі рівні реплікації зберігалися через 5 днів у 30% учасників, через 10 днів – ​у 10%, а в деяких людей генетичний вірусний матеріал, який активно копіювався й усе ще міг передаватися іншим, виявлявся до 68 днів після появи перших симптомів. Клінічна картина всіх учасників нічим не відрізнялася від середньостатистичної. Дослідження проводилися до того, як торік почали циркулювати варіанти «Дельта» й «Омікрон».

Розповідаючи про патогенетичні механізми корона­вірусної інфекції та постковідного синдрому, пані Голубовська підкреслила, що сьогодні гіпотеза прямого впливу вірусної інфекції критикується багатьма вченими. Ця критика ґрунтується передусім на тому, що в багатьох тканинах в ендотелії є вірусоподібні частинки, але вони не мають вірусного цитопатичного ефекту та певних ультраструктурних проявів реплікації, тому не вважаються достатнім доказом продуктивної вірусної інфекції в клітинах. З’являються й нові докази того, що рецептор ­SARS-CoV‑2 не експресується на ендотеліальних клітинах мозку, серця, легенів і шкіри, як і TMPRSS2-протеаза, що ­потрібна для входження ­SARS-CoV‑2 у клітину, а культивовані ендотеліальні клітини стійкі до коронавірусної інфекції. Зок­рема, в дослідженнях in vitro з людськими ендотеліальними клітинами, котрі виділили з різних органів, було показано, що ендотелій судин стійкий до інфекції ­SARS-CoV‑2. Хоча аналізи in vitro не можуть повністю відобразити складність процесів in vivo, це відкриття спростовує гіпотезу про те, що пошкодження ендотелію при вас­кулопатії на тлі COVID‑19 спричинене безпосередньо вірусом.

Зважаючи на такі переконливі дані, гіпотеза непрямого механізму впливу вірусу набирає дедалі більше прихильників серед спеціалістів. Велика кількість даних свідчить про те, що при COVID‑19 цикл посилення надмірного запалення погіршує антитромбогенні властивості ендотелію судин і в поєднанні з дією циркулювальних протромботичних чинників призводить до утворення тромбів у капілярах, артеріях і венах.

Розвиток неврологічних розладів за постковідного синдрому з погляду гіпотези непрямого механізму впливу вірусу

Ольга Анатоліївна перелічила можливі причини пошкодження ендотелію при васкулопатії на тлі COVID‑19, до яких належить непряме пошкодження ендотелію внаслідок надмірної запальної реакції альвеолярних і бронхіолярних епітеліальних клітин. Вважають, що при цьому цитокіни, які виділяються при периферичному запаленні, можуть збільшувати проникність гематоенцефалічного бар’єра, забезпечуючи шлях вірусу для проникнення в мозок. Потрап­ляючи в центральну нервову систему, вірус може інфікувати астроцити та мікроглію, активуючи каскад нейрозапалення й нейродегенерації через вивільнення TNF, цитокінів, ROS та інших медіаторів запалення. Накопичення цитокінів може призвести до вегетативної дисфункції, що гостро проявляється як підвищення температури тіла, порушення регуляції циклу сон/неспання, когнітивна дисфункція, астенія.

Часто пацієнти з постковідним ураженням нервової системи описують свій стан як «мозковий туман», що неабияк нагадує «хімічний мозок» – ​когнітивне порушення, котре деякі люди відчувають під час і після лікування онкологічних захворювань. Доповідачка навела дані нового дослідження, в якому науковці виявили в тканинах головного мозку пацієнтів, що померли від COVID‑19, ознаки запалення з високим рівнем запальних білків. Показово, що одним із цих білків був CCL11, який є за своєю природою цитокіном (хемокіном). Він вибірково рекрутує еозинофіли, індукуючи їхній хемотаксис, і тому бере участь у алергічних реакціях, а також відіграє важливу роль у патогенетичних механізмах розвитку афективних розладів.

Запитання від аудиторії

Після виступу доповідачка отримала від аудиторії багато запитань. Серед іншого слухачі цікавилися наявністю протоколів реабілітації після перенесеної коронавірусної інфекції. Ольга Анатоліївна відповіла, що такий протокол існує й він переважно стосується фізичної реабілітації, яка дуже важлива для пацієнтів.

Багато запитань стосувалося введення бустерної дози проти­коронавірусної вакцини. «Моя позиція добре відома, – ​відповіла професор, – ​я не підтримую загальну вакцинацію. Я не розумію, навіщо вводити всім поспіль бустерну дозу, та ще й у червоній зоні. Ні, я більше за персоніфікований підхід».

Запитували й про налагодженість лабораторної діагностики варіанта «Омікрон». Пані Голубовська підкреслила: важливо виявляти перші випадки конкретного захворювання та його варіанти, що й було своєчасно виконано завдяки спеціалістам з Інституту молекулярної біології та генетики. Сьогодні здійснюється лише вибіркове секвенування вірусу, але ресурс у Центру громадського здоров’я МОЗ України для цього є.

Резюмуючи все сказане, Ольга Анатоліївна окремо зупинилася на основних принципах лікування хворих на COVID‑19 і наголосила на важливості своєчасного гальмування реплікації вірусу, виявлення груп ризику, оцінювання наявної клінічної картини, лабораторних даних і проведення своєчасної корекції лікування, зважаючи на сучасні дані про патогенез патологічних станів.

Підготувала Юлія Котикович

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (519), 2022 р.