Гормональна контрацепція та ризики тромбозів

22.04.2022

Стаття у форматі PDF

За матеріалами конференції

Гормональна контрацепція є одним із найбільш ефективних методів запобігання вагітності, однак страх перед побічними ефектами, зокрема тромбозами, часто стає перепоною для її застосування.

На вебінарі «Жіноче здоров’я від А до Я в рамках професійного розвитку лікарів акушерів-гінекологів» із секцією «Збереження фертильності у різні вікові періоди. Мультитематичний підхід», що відбувся 7 грудня 2021 року, доктор медичних наук, доцент кафедри акушерства, гінекології та неонатології Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця Олександра Леонідівна Громова у доповіді «Гормональна контрацепція та ризики тромбозів» спростувала поширені міфи про гормональну контрацепцію й представила сучасні дані щодо найбільш безпечних комбінованих оральних контрацептивів.

Ключові слова: гормональна контрацепція, комбіновані оральні контрацептиви, тромбози, левоноргестрел.

Репродуктивне здоров’я розпочинається ще на етапі планування вагітності. І хоча частота абортів в Україні з 2014 року зменшилася майже вдвічі, проте материнська смертність, пов’язана з перериванням вагітності, до цього часу існує майже на тому ж рівні. Саме тому вкрай важливою є ефективна контрацепція, яка сприяє зниженню частоти абортів.

Основні критерії вибору методу запобігання вагітності – ​це ефективність, безпечність, зворотність та неконтра­цептивні переваги. За індексом Перля найбільш ефективними видами контрацепції на сьогодні вважаються стерилізація, внутрішньоматкова й гормональна контрацепція (Trusseil J., 2011).

Спікер зауважила, що контрацепція – ​це захід, спрямований на покращення якості життя, а не на його порятунок, тому безпечність її використання надзвичайно важлива. Для оцінки безпечності методів контрацепції Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ, 2015) запропонувала розподілити різні стани відповідно до ризиків використання  на 4 категорії:

  • категорія 1 – ​стани, при яких відсутні будь-які обмеження для використання даного методу контрацепції;
  • категорія 2 – ​стани, при яких переваги використання методу в цілому перебільшують теоретичні або доведені ризики;
  • категорія 3 – ​стани, при яких теоретичні або доведені ризики, як правило, перебільшують переваги від використання методу;
  • категорія 4 – ​стани, які являють собою неприпустимий ризик для здоров’я при використанні даного методу.

Проте варто пам’ятати, що попри певні ризики контрацепції існують випадки, коли вагітність виступає головною небезпекою для жінки, наприклад якщо вона має рак молочної залози, ускладнені ураження клапанів серця, ускладнений цукровий діабет, рак ендометрія та яєчників, артеріальну гіпертензію (систолічний артеріальний тиск >160 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск >100 мм рт. ст.), ВІЛ/СНІД, ішемічну хворобу серця, злоякісні гестаційні хвороби трофобласта, зло­якісні пухлини печінки, декомпенсований цироз печінки, серповидно-клітинну анемію, інсульт, тромбогенні мутації, туберкульоз і т.д. Зазвичай таким жінкам важко підібрати контрацепцію, але вони її потребують більше за інших.

При виборі методу контрацепції важливо звертати увагу на його неконтрацептивні переваги. Вони найбільш виражені у комбінованих оральних контрацептивів (КОК), наявні у чисто прогестинових оральних контрацептивів, левоноргестрел-­вивільнюючій внутрішньоматковій системі ­(ЛНГ-ВМС) та у презер­ва­­тивів (профілактика інфекцій, що передаються статевим шляхом). 

До переваг, які дає прийом КОК, відносяться:

  • зниження ризику раку ендометрія та яєчників;
  • зменшення менструального болю та об’єму крово­втрати;
  • зменшення утворення функціональних кіст;
  • зменшення активності запальних захворювань ­внутрішніх статевих органів;
  • зменшення гірсутизму та покращення стану ­шкіри;
  • зменшення проявів передменструального синд­рому.

Однак застосування КОК може спричиняти побічну дію та ускладнення. На щастя, хоча побічні ефекти терапії КОК відносно часті, вони не несуть небезпеки й, як правило, минають самостійно або з відміною КОК. Ускладнення зустрічаються дуже рідко, але можуть включати тромбози й вкрай рідко – ​інфаркт та інсульт.

Оральна контрацепція та естрогенна терапія відносяться до факторів ризику виникнення тромбозів, так само як ожиріння, тромбози в анамнезі, онкологічні захворювання, великі хірургічні втручання і т.д. Однак вагітність та післяпологовий період так само є серйозними факторами ризику тромбозів.

У 50% жінок репродуктивного віку, які мали венозні тромбози, прийом КОК розглядається як можливий фактор ризику. Але варто пам’ятати, що кожна людина протягом життя має середній ризик виникнення тром­бозу 1:20, що становить 80 на 100 тис. випадків щороку. ­Базовий ризик тромбозу для жінки репродуктивного віку (15‑45 років) складає 5:10  000 (Martinelli I., 2004).

Деякі жінки ризикують більше, приймаючи КОК, оскільки можуть мати набуті або генетичні фактори ризику, а саме:

  • набуті фактори ризику
    • ожиріння;
    • вік >40 років;
    • тютюнопаління;
    • синдром полікістозних яєчників;
    • тромбози в анамнезі;
  • генетичні фактори ризику
    • мутація фактора V Лейден;
    • мутація гена протромбіну G20210A;
    • група крові, відмінна від 0 (І);
    • тромбози в анамнезі у родичів першої лінії.

Також важливо враховувати фактори, зумовлені застосуванням контрацептивів, що впливають на ризик тромбозу. Особливо багато уваги приділяється гестагенам у складі КОК. За даними Європейської медичної агенції за 2019 рік, жінки, які використовують КОК із такими гестагенними компонентами, як левонор­гестрел, норетістерон, норгестімат, мають найнижчий ризик тромбозів – ​5‑7 на 10 тис. жінок протягом року (базовий ризик – ​2). Жінки, що використовують КОК, у складі яких є етоногестрел, нор­елгестромін (пластирі та вагінальні кільця), мають ризик 6‑12. Ті, хто віддають превагу КОК із дроспіреноном, гестоденом, дезогестрелом, ципротерону ацетатом, ­мають найвищий ризик – ​9‑12.

На сучасному фармацевтичному ринку представлений КОК із левонор­гестрелом (150 мкг) та етинілестрадіолом (30 мкг) – ​­Церінта. Саме ця комбінація у складі препарату має найнижчу частоту тромботичних ускладнень при використанні КОК. Також відомо, що низький ризик тромбозів спостерігається при використанні натурального естрадіолу – естрадіолу­валерату. Проте в дослідженні F. Fruzzelti (2018) ризик тромбозу при використанні КОК із цим найбезпечнішим компонентом та дієногестом був зіставним із таким при застосуванні КОК з етиніл­естрадіолом та левоноргестрелом.

Стосовно оптимальної тривалості прийому КОК ­– доповідач зазначила, що тривала терапія не підвищує ризик тромботичних ускладнень, адже найбільший ризик тромбозів спостерігається у перші 3‑6 міс прийому. Потім цей ризик вирівнюється й стабілізується.

Також лікарі часто відмовляються від призначення пролонгованого прийому КОК через страх перед тромбозами. Однак цей режим застосування має серйозні переваги з точки зору лікування передменструального синдрому, дисменореї, менструальної мігрені. J. Li et al. (2018) зафіксували незначне підвищення рівня тромбозів при пролонгованому прийомі КОК (відносний ризик – ​1,3 проти 1,8 при циклічному та пролонгованому прийомі відповідно), але абсолютний ризик був настільки малим, що виявлені статистичні відмінності не мали клінічного значення.

Якщо підсумувати рекомендації різних керівництв, то КОК не рекомендовано використовувати до 21­-го дня після пологів (категорія 3/4), від 21-­го до 42­-го дня після пологів (категорія 2/3), якщо жінка палить після 35 років (категорія 3/4), має особистий анамнез тромбозу глибоких вен/тромбоемболії легеневої артерії (категорія 4) або при запланованому великому хірургічному втручанні з іммобілізацією (категорія 4).

Щодо тактики ведення пацієнтів, у яких виникли тромбози на фоні прийому КОК, то думки експертів розходяться. ВООЗ рекомендує термінову відміну препаратів. Але не у всіх настановах підтримується ця тактика. У деяких керівництвах не радять відміняти КОК через антитромботичну терапію, яку отримує пацієнтка: лікування перекриває тромботичний вплив КОК, натомість як відміна контрацептивів може призвести до маткової кровотечі (Martmel U. I., 2016). Тому вирішення цієї проблеми зазвичай потребує консиліуму.

Отже, використання гормональної контрацепції має тромботичні ризики, проте вагітність також є вагомим фактором ризику виникнення тромбозів. Надійне запобігання небажаній вагітності залишається дієвим способом профілактики абортів та їх ускладнень, а з огляду на високий профіль безпеки сучасних КОК,  таких як Церінта, у тому числі відносно тромбозів, майже не несе ризиків для здоров’я жінки.

Підготувала Анастасія Романова

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 1-2 (47-48) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

25.04.2022 Акушерство/гінекологія Європейські рекомендації щодо діагностики та лікування вульвовагінального кандидозу

Представляємо вашій увазі рекомендації Німецького, Австрійського й Швейцарського товариств акушерства та гінекології щодо діагностики та лікування вульвовагінального кандидозу. У публікації проаналізовано й роз’яснено всі суперечливі твердження та надано рекомендації щодо ведення пацієнтів із гострим та хронічним рецидивуючим вульвовагінальним кандидозом. Ключові слова: вульвовагінальний кандидоз, Candida albicans, гострий вульвовагініт....

25.04.2022 Акушерство/гінекологія Тетрацикліни у гінекології: що нового?

Запальні захворювання органів малого таза є однією з основних медичних проблем у гінекології, вирішення якої потребує вдало підібраної антибіотикотерапії. Тетрацикліни є одними з ранніх класів антибіотиків, які мають широку антимікробну активність та повну перехресну стійкість. Вони активні щодо практично всієї грампозитивної флори, грамнегативних коків (у т.ч. гонококів), кишкової палички, бактерій роду Enterobacter, клебсієли, а також дуже поширених останнім часом хламідій та мікоплазми. У статті представлені сучасні дані щодо використання цих препаратів у практиці лікаря-гінеколога. Ключові слова: тетрацикліни, доксициклін, гліцилцикліни, тайгециклін, запальні захворювання органів малого таза....

25.04.2022 Акушерство/гінекологія Лікувальна тактика при отриманні патологічного цитологічного мазка шийки матки

Незважаючи на наявність надійного тестового контролю, сучасні методи лікування та профілактики, рак шийки матки займає лідируючі позиції у структурі онкологічної патології. Ця тема не лишилася поза увагою під час Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання сучасного акушерства та гінекології», що відбулася минулого року. У рамках заходу асистент кафедри терапії та сімейної медицини Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, кандидат медичних наук Юлія Богданівна Якимчук спільно зі співавторами О. М. Якимчук та Т. В. Рудик висвітлили сучасні лікувальні стратегії при виявленні патологічного цитологічного мазка шийки матки. Ключові слова: рак шийки матки, кольпоскопія, вірус папіломи людини, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія....

25.04.2022 Акушерство/гінекологія ВПЛ-негативний рак шийки матки: що відомо сьогодні

Вірус папіломи людини (ВПЛ) є основною причиною раку шийки матки вже понад 25 років. Повідомляється, що приблизно 5,5-11% усіх видів раку шийки матки є ВПЛ-негативними, що можна пояснити як відсутністю асоціації із ВПЛ-інфекцією, так і хибнонегативними результатами тестування. ВПЛ-негативний рак шийки матки часто діагностується на занедбаній стадії й має поганий прогноз, тому ведення цих випадків потребує більшої уваги. Ключові слова: вірус папіломи людини, рак шийки матки, ВПЛ-негативний рак шийки матки, аденокарцинома шийки матки....