Біль у спині – ​погляд ревматолога

09.02.2023

Стаття у форматі PDF

За даними епідеміологічних робіт, у розвинених краї­нах упродовж року у 50% дорослих мають епізод болю в спині, а протягом життя 60‑80% осіб відчувають його (Подчуфарова і співавт., 2010). Систематичний аналіз даних оцінювання глобального економічного тягаря хвороб 2016 р. засвідчив, що біль у спині стабільно посідала перше місце серед причин непраце­здатності 1990, 2006, 2016 рр. (Порфенов та співавт., 2016).

Пацієнти зі скаргою на біль у спині звертаються не тільки до ревматологів, а й до фахівців інших спеціальностей – ​гінекологів, урологів, травматологів, неврологів, терапевтів і сімейних лікарів. У цій ­статті наведено декілька клінічних випадків пацієнтів, що звернулися до авторки зі скаргами на біль у ­спині, як до лікарки-ревма­тологині. 

Левову частку (80‑85%) всіх випадків болю в нижній частині спини (БНС) становить неспецифічний біль. На радикулопатії страждають 10‑15% пацієнтів, а на специфічний біль у спині, зумовлений серйозною патологією, – ​від 1 до 5% осіб. ­Зокрема, наведені випадки належать саме до останньої кате­горії.

Про біль у спині, зумовлений серйозною патологією, свідчать певні ознаки – ​так звані «червоні прапорці»:

  1. дебют болю у пацієнтів віком <20 або >50 років;
  2. серйозна травма хребта в анамнезі;
  3. онкологічний анамнез;
  4. зниження маси тіла без видимих причин;
  5. температура тіла >37,8 °C;
  6. біль, який постійно посилюється, проте не пов’язаний із рухами;
  7. незвичайна локалізація болю – ​промежина, ­пряма кишка, живіт, піхва;
  8. посилення болю в горизонтальному положенні та ослаблення – ​у вертикальному;
  9. зв’язок болю з прийманням їжі, дефекацією, сечо­випусканням, статевим актом;
  10. неспецифічний лабораторний показник ­крові – швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) ­­>25­ мм/год;
  11. поширений неврологічний дефіцит;
  12. підозра на анкілозуючий спондиліт;
  13. зловживання медикаментами або алкоголем;
  14. лікування глюкокортикоїдами або цитостатиками;
  15. зниження висоти тіла хребця або кісткова деструкція за даними рентгенографії;
  16. брак поліпшення >1 міс.

Обстеження пацієнтів із БНС має проводитися із засто­суванням таких методів, як:

  • Клінічний аналіз крові – ​для виявлення підвищення ШОЕ, анемії (як наслідка запального процесу в хребті), онкопатології та/або інфекції.
  • Біохімічний аналіз крові – ​визначення вмісту кальцію, фосфору, С-реактивного білка (СРБ), фібри­ногену, білкових фракцій, активності лужної фосфатази.
  • Дослідження на ієрсиніоз, сальмонельоз, псевдотуберкульоз; застосування методу полімеразної ланцюгової реакції – ​для виявлення хламідій; аналіз на антиген HLA-B27, простата-сецифічний антиген; туберкулінові проби.
  • Рентгенографія попереково-крижового відділу ­хребта в прямій і бічній проєкціях, функціональні проби у стані максимального згинання та розгинання.
  • Комп’ютерна томографія – ​для виявлення грижі диска, стенозу хребтового каналу, патології кісткової тканини.
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) – ​для отри­мання зображення в будь-якій проєкції, чутливість і специфічність методу становлять 93%.
  • Денситометрія – ​усім пацієнтам віком >50 років із хронічним БНС, жінкам у менопаузі, жінкам із видаленими яєчниками; хворим, які приймають глюкокортико­стероїди, тиреоїдні препарати, анта­циди, протисудомні препарати; пацієнтам із пере­ломами в анамнезі, при рентгенівському діагностуванні остео­порозу.

Клінічний випадок № 1

Пацієнт, 43 роки, звернувся зі скаргами на біль у попереку, який посилюється за зміни положення тіла, кашлю, фізичного навантаження; зменшується в спокої, за приймання препарату диклофенаку натрію (100 мг на добу). Індекс маси тіла 28 кг/м², не курить, не зловживає ­алкоголем.

Анамнез. Пацієнт мав перелом шийки правої стегнової кістки (2021 р.), протезування, тривалий період реа­білітації. У віці 12 років був перелом правої плечової кістки, у 14 років – ​малоберцової кістки при па­дінні. Множинні переломи ребер. Результати клінічного та біохімічного аналізів крові без патології, рівень вітаміну D (25(ОН)D) 29 нг/мл, вміст іоні­зованого кальцію 2,1 ммоль/л; рівні паратгормону, тиреотропного гормону, вільного тиро­ксину в межах фізіологічної норми.

За даними МРТ виявлено компресійний перелом у поперековому відділі хребта. Денситометричне рентген-­дослідження продемонструвало, що Z-критерій (відношення щільності кістки до вікової норми) становив -4,5 у хребті та -2 в шийці стегнової кістки, а рівень маркера кісткової резорбції (β-cros Laps) був підвищений.

Двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія

Найчастіше за постменопаузального остеопорозу спостерігаються переломи хребців і променевої кістки, за гіпер­паратиреозу – ​кісток кінцівок, за сенільного остео­порозу – ​шийки стегна. 

Власне, найбільшу діагностичну значущість мають дослідження:

  • поперекового відділу хребта в сагітальній проекції;
  • проксимального відділу стегнової кістки;
  • дистального відділу кісток передпліччя.

Показаннями до тестування мінеральної щільності кісткової тканини методом двохенергетичної рент­генівської абсорбціометрії (DEXA) є:

  • Вік ≥65 років для жінок і ≥70 років для чоловіків.
  • Період постменопаузи в жінок.
  • Анамнез перелому без серйозної травми.
  • Остеопенія, виявлена рентгенологічно.
  • Початок приймання або довгострокова системна терапія глюкокортикоїдами (≥3 міс.).
  • Пери- або постменопауза в жінок із чинниками ­ризику остеопорозу за бажання розглянути фармакологічні втручання.

До чинників ризику остеопорозу належать сімейний анамнез переломів, куріння, низька маса тіла, ­приймання глюкокортикоїдів ≥3 місяці, серйозні хронічні захворю­вання, що збільшують ризик переломів.

Всесвітня організація охорони здоров’я ­(ВООЗ) рекомендує використовувати для діагностики ­остеопорозу Т-­критерій – ​кількість стандартних відхилень (SD) ­від ­середнього значення щільності стегнової кістки (­мг/см²) у жінок євро­пеоїдної раси моло­дого віку. Нормою можна вважати Т-критерій >-1; якщо цей показник від -1 до -2,5 – ​доречно гово­рити про остео­пенію, а результат ≤-2,5 свідчить про остеопороз (Ensrud et al., 2019).

Z-критерій використовують у таких категорій паці­єнтів:

  • у жінок до настання менопаузи;
  • у чоловіків віком до 50 років;
  • у дітей і підлітків для оцінювання мінеральної щільності кісткової тканини необхідно послуговуватися Z-, а не Т-критерієм (значення Z-критерію менше -2,0 SD оцінюється як «нижче очікуваних показників для віку», а більше -2,0 SD – ​як «у межах очікуваних показників для вікової групи»).

Причини вторинного остеопорозу в дорослих ­можна розділити на п’ять великих груп: 1) ­ендокринні або метаболічні причини; 2) дієтичні або пов’язані зі шлунково-кишковим трактом (ШКТ); 3) зумовлені лікарськими препаратами; 4) спричинені порушен­нями метаболізму колагену; 5) викликані іншими причинами.

До ендокринних або метаболічних причин належать: акромегалія; цукровий діабет 1-го або 2-го типу; дефіцит гормону росту; гіперкортицизм; гіперпаратиреоїдизм; гіпертиреоз; гіпогонадизм; гіпофосфатазія; порфирія; вагітність.

До дієтичних або пов’язаних із ШКТ належать: алко­голізм; нервова анорексія; дефіцит кальцію; хронічна хвороба печінки; мальабсорбція / ­недоїдання (зокрема, целіакія, муковісцидоз, хвороба Крона, ­резекція шлунка); парентеральне харчування; дефіцит вітаміну D.

Власне, деякі лікарські препарати теж можуть виступити як тригер вторинного остеопорозу:

  • протиепілептичні препарати;
  • інгібітори ароматази;
  • хіміотерапія / імунодепресанти;
  • глюкокортикоїди;
  • гонадотропін-рилізинг-гормональні агенти;
  • гепарин;
  • літій;
  • інгібітори протонної помпи;
  • селективні інгібітори зворотного захоплення ­серотоніну;
  • тіазолідиндіони;
  • інгібітори натрій-глюкозного котранспортера‑2 (SGLT2-інгібітори);
  • гормони щитоподібної залози (у супрафізіологіч­них дозах).

Як відомо, до порушень метаболізму колагену ­належать: синдром Елерса–Данлоса; гомоцистинурія; синдром ­Марфана; недосконалий остеогенез.

До інших порушень, що можуть спровокувати остео­пороз належать: СНІД / ВІЛ; анкілозивний спон­диліт; хронічне обструктивне захворювання ­легень; хвороба Гоше; гемофілія; гіперкальціурія; іммобілізація; велика депресія; мієлома та деякі злоякісні пухлини; трансплантація органів; ниркова недостатність; нирковий канальцевий ацидоз; ревматоїдний артрит; таласемія.

Початкове лікування остеопоротичних переломів

Терапія остеопоротичних переломів ­передбачає контроль болю та модифікацію активності. ­Перерольні аналгетики є засобами першої лінії для полегшення гострого болю. Варіанти включають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), аналгетики центральної дії, ІЗССР. Зокрема, вибір початкового засобу зале­жить від тяжкості болю. 

Пацієнтам, які втратили працездатність через біль внаслідок компресійних переломів хребців або перелому шийки стегна, може знадобитися госпіталі­зація та парентеральне знеболювання.

Переваги препарату Німесил®

Німесулід, що випускається у формі гранул для оральної суспензії (препарат Німесил® виробництва «Laboratorios Menarini S. A.» для «Laboratori Guidotti S.p.A.» (MENARINI GROUP), Іспанія/Італія), має на 75% більшу швидкість всмоктування в першу ­годину, ніж препарат у формі таблеток, і на 50% ­швидше знижує біль після артроскопії та меніскектомії, ніж напроксен і мелоксикам. Він швидко всмоктується в плазмі та розподіляється в синовіальній рідині, ­чинить ­протизапальну дію. 

Як відомо, німесулід має лужні властивості, що ускладнює його проникнення до слизової верхніх відділів шлунково-­кишкового тракту і зменшує ризик прямого впливу на неї (Матчанов, 2016).

Німесил® дуже швидко всмоктується в ШКТ. Фармако­логічний профіль препарату не залежить від віку паці­єнта – ​він добре переноситься літніми пацієнтами. Має короткий період напіввиведення (Т1/2 = 1,8‑4,73 год), практично не блокує фермент циклооксигеназу (­ЦОГ-)1. Метаболізується з утворенням сполук, що ­виводяться через нирки і кишківник. Наявність їжі в шлунку не зменшує абсорбцію (Kress et al., 2016). 

Європейське епідеміологічне дослідження за ­участю 400 тис. осіб, які приймали НПЗП, не описано істот­них відмінностей в гепатотоксичності німесуліду й низки ­інших препаратів цієї ­групи, ­як-от диклофенак та ібупрофен (Traversa et al., 2003; Donati et al., 2016). 

Препаратам класу НПЗП притаманний ефект ­ризику печінкової ­недостатності, ­проте цей ризик за приймання парацетамолу в ­чо­тири рази вищий, ніж за вживання німесуліду (Gulmez et al., 2013).

Медикаментозна терапія необхідна пацієнтам з анам­незом остеопоротичного перелому, пацієнтам із Т-­кри­терієм -2,5 або нижчим для хребта, шийки стегнової ­кістки, усього стегна або 1/3 променевої кістки; пацієнтам із Т-критерієм від 1,0 до -2,5, якщо показник за шкалою оцінювання ймовірності виникнення переломів (FRAX) вищий за порогове значення для країни.

Клінічний випадок № 2

Чоловік, 25 років, зі скаргами на біль у ­сідницях, час­тіше зранку, який зменшується після фізичних навантажень. Показник інтенсивності болю за візу­альною аналоговою шкалою (ВАШ) 7‑9 балів. Хворіє 6 міс., ліку­вався у реабілітолога з позитивним ефектом. Упродовж 3 міс. застосовував щодня препарат Диклоберл® 100 мг (диклофенак натрію, виробник БЕРЛІН-ХЕМІ АГ, ­Німеччина), після ­якого відзначав значне полегшення. Результат ана­лізу на HLA-B27 негативний. ШОЕ – ​35 мм/год, вміст СРБ 50 мг/л. МРТ крижово-клубового сполучення (ККС) підтвердила набряк кісткового мозку в субхондральних зонах правого ККС, що свідчить про сакроілеїт.

Запальний біль у спині

Чутливість до діагнозу «аксіальний спондило­артрит» (аксСпА) становить 70‑80% (Sieper et al., 2009). Критерієм цієї патології є запальний біль, якому притаманні такі характеристики:

  • вік пацієнтів 45 років;
  • повільний початок, що триває ≥3 міс.;
  • ранкова скутість протягом 30 хв;
  • поліпшення стану після фізичних навантажень, ­проте відсутність позитивної динаміки після відпочинку;
  • інтенсивний біль у другій половині ночі, із поліпшенням після фізичного навантаження;
  • біль у сідницях із позитивною відповіддю на тера­пію НПЗП.

Для осіб віком >45 років також характерні такі кри­терії: візуалізаційно – ​сакроілеїт (рентгенографія, МРТ) + ≥1 ознака спондилоартриту (СпА); клінічна група HLA-B27 + ≥2 ознаки СпА.

До характеристичних ознак СпА належать: сімейний анамнез, підвищений вміст СРБ, наявність ­увеїту, позитивна відповідь на терапію НПЗП, псоріаз, позитивний результат на HLA-B27, запальний біль у спині, запальні захворювання кишківника, артрит, ентезит, дактиліт.

За рекомендаціями Американського товариства анестезіологів / Міжнародної мережі з оцінювання результатів лікування ревматоїдного артриту в клінічних дослідженнях (ASAS/OMERACT, 2009), клінічним підтвердженням сакроілеїту є наявність запальних змін ККС на МРТ у типо­вих анатомічних ділянках (субхондрально або пері­артикулярно). Слід пам’ятати, що сакроілеїт може бути діагностований під час надмірного фізичного навантаження або у жінок після пологів і проявлятися у ­вигляді невеликого набряку навколосуглобової ділянки або вогнища кісткового набряку, проте це не свідчить про наявність аксСпА (Front Med, 2021). До структурних змін, які відображають попереднє запалення належать: склероз, ерозії, жирова інфільтрація та кісткові перетинки / анкілози. Відповідно до рекомендацій Американської колегії ревма­тології (ACR, 2019), ліку­вання пацієнтів з аксСпА має залучати фармако­логічні (тривале використання НПЗП) та нефармакологічні компоненти (лікувальну фізкультуру, масаж, застосування ультразвуку). Препаратами другої лінії терапії є інгібітори фактора некрозу пухлин (іФНП). У разі негативної динаміки слід перейти до засобів третьої лінії, до яких належать інгібітори інтер­лейкіну 17 та інгібі­тори янускіназ (JAK).

Застосування НПЗП у ревматології

Призначення НПЗП хворим ревматологічного про­філю є доцільним:

  • за діагностичного пошуку, остеоартриту, подагри та ревматоїдного артриту в анамнезі (симптом-модифікувальна функція);
  • у разі СпА в анамнезі (структурно-модифіку­вальна функція);
  • для профілактики нападів подагричного артриту під час початку ультразвукової терапії (3‑6 місяців).

Переваги препарату Диклоберл®

У своїй практиці ревматологи часто застосовують дикло­фенак (Диклоберл®), який має низку переваг порів­няно з іншими НПЗП:

  • є збалансованим інгібітором ЦОГ;
  • має достовірно вищу ефективність, ніж селективні інгібітори ЦОГ‑2;
  • не поступається щодо переносимості сучасним селек­тивним інгібіторам ЦОГ‑2;
  • не чинить вплив на метаболізм хрящової тканини;
  • наявні різні лікарські форми;
  • є єдиним НПЗП, для якого доведено високу гастро­інтестинальну безпеку в комбінації з аспірином.

2015 року здійснено метааналіз із застосуванням бає­сівської моделі, який налічував дані 146 524 пацієнтів у 176 дослідженнях. Учені порівнювали користь і ризики застосування диклофенаку та інших традиційних НПЗП й інгібіторів ЦОГ‑2, ­як-от целе­коксиб, ібупрофен, напроксен та еторикоксиб, для пацієнтів з остео­артритом або ревматоїдним ­аритритом (РА). Оцінювання за візуальною аналоговою ­шкалою (ВАШ) підтвердило, що диклофенак краще зменшував біль ­завдяки максимально ­ефективному пригніченню синтезу простаглан­дину 2, який має прозапальну дію, та зниження його рівня на 93%, що значно ­ефективніше, ніж аналогічні показ­ники як для ЦОГ‑2-селективних рефекоксибу, ­мелоксикаму, так і для неселективних ібупрофену й напроксену (Van Walsen et al., 2015). 

Крім того, диклофенак ефективніший за мелоксикам за клінічними показниками, про що свідчать резуль­тати дослідження MELISSA. В експерименті брали участь понад 9 тис. осіб з остеоартритом. Пацієнти, які застосовували мелоксикам, на 38% частіше відмовлялися від лікування через його неефективність (80 із 4635 осіб; p<0,01) порівняно з когортою, яка приймала диклофенак (48 із 4688 пацієнтів) (Van Hecken et al., 2000).

Одна капсула препарату Диклоберл® 100 мг діє протягом 24 год, що зумовлює значну прихильність до тера­пії у пацієнтів ревматологічного профілю. Протизапальна та аналгетична дія цього засобу призводить до знач­ного зменшення виразності болю (як у спокої, так і під час руху), вранішньої скутості, припухлості суглобів і тим самим – ​до поліпшення функціонального стану ­пацієнта.

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (63) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

24.03.2023 Неврологія Досвід застосування піримідинових нуклеотидів у разі периферичних нейропатій

Периферична нейропатія є одним із найпоширеніших неврологічних порушень, що супроводжує гетерогенну групу етіологічно різних захворювань і зумовлена ураженням або дисфункцією периферичних нервів. Хронічний больовий синдром і розлад моторних функцій при цьому кваліфікують як руйнівний стан, що негативно позначається на якості життя через його тяжкість, хронічний перебіг і резистентність до традиційних анальгетиків....

24.03.2023 Неврологія Терапія та сімейна медицина Автономна дисфункція в пацієнтів, які одужали від COVID‑19: клінічні особливості, патогенетичні механізми та можливості корекції

Коронавірусна хвороба (COVID‑19), яка спричиняється вірусом SARS-CoV‑2, з’явилася наприкінці 2019 р. і швидко набула масштабів пандемії, що створила безпрецедентні проблеми для всесвітньої системи охорони здоров’я. Натепер інфекція пов’язана не лише з численними тяжкими клінічними проявами, з якими стикаються пацієнти під час її перенесення, а й із тривалими постінфекційними наслідками, відомими як постковідний синдром. Одним із його проявів є автономна дисфункція, котра може значно погіршити якісь життя після перенесеної хвороби, через що потребує вчасного й ефективного лікування....

21.03.2023 Неврологія Медикаментозна терапія центрального постінсультного болю: порівняльна ефективність антидепресантів та протисудомних препаратів

Інсульт є третьою за значущістю причиною інвалідності дорослого населення у світі (Cramer et al., 2017). Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) щорічно звітує про щонайменше 15 млн нових випадків захворювання, третина з яких призводить до стійкої інвалідизації пацієнтів. Одним із наслідків інсульту, що значно порушує повсякденне життя пацієнтів, є центральний постінсультний біль (ЦПБ). Пропонуємо до вашої уваги огляд статті K. Y. Chen і R. Y. Li «Efficacy and safety of different antidepressants and anticonvulsants in central poststroke pain: a network meta-analysis and systematic review» видання PLoS One (2022 Oct 13; 17 (10): e0276012), де автори ставили за мету оцінити ефективність і безпеку антидепресантів і протисудомних препаратів у лікуванні ЦБП. ...

21.03.2023 Неврологія Клінічні настанови з лікування інсульту: оновлення, сучасні можливості та виклики

Інсульт є одним із найпоширеніших захворювань та основною причиною інвалідності серед дорослого населення у світі. Швидке зростання кількості публікацій із результатами клінічних досліджень потребує змін способів розроблення та оновлення ресурсів із доказової медицини, зокрема клінічних настанов. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті C. English et al. «Living clinical guidelines for stroke: updates, challenges and opportunities» видання Med J Aust (2022 Jun 6; 216 (10): 510‑514), у якій висвітлено останні оновлення настанов щодо лікування інсульту, створених експертами Національного фонду інсульту Австралії (National Stroke Foundation of Australia) та низки провідних австралійських і новозеландських університетів. ...