27 березня, 2015
Послеродовая депрессия
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Термин «репродуктивная психиатрия» относится к здоровью женщин, которые могут испытывать эмоциональные нарушения в связи с различными этапами репродуктивного цикла. В наибольшей степени подобным нарушениям подвержены женщины в предменструальные периоды, во время беременности, после родов и на этапе перименопаузы.
Психические расстройства у женщин, ассоциируемые с родами, по степени выраженности можно условно разделить на три основные категории: «послеродовое уныние», послеродовая депрессия и послеродовые психозы. Эти состояния были описаны еще на заре развития медицины, однако только в последние десятилетия они стали объектом серьезных исследований и практических терапевтических разработок.
Это стало возможным благодаря трем основным факторам:
• проблема охраны материнства и детства стала важнейшей областью здравоохранения;
• эпидемиологические данные свидетельствуют о практически двукратном преобладании эмоциональных расстройств у женщин по сравнению с мужчинами, а наибольшая частота этих расстройств отмечается в детородный период [15];
• разработка самостоятельных диагностических критериев, позволивших поставить вопрос о нозоспецифичном характере этих расстройств [1, 14].
Следует подчеркнуть, что хотя до 80% женщин могут испытывать колебания настроения как в дородовом, так и послеродовом периодах, только у 10-20% из них изменения настроения достигают той степени выраженности, когда их можно квалифицировать как аффективное расстройство [4]. Психотические состояния в послеродовой период возникают не более чем в 0,1-0,2% случаев.
В современных международных и национальных классификациях акцентируется, что психические нарушения, развившиеся в послеродовой период, имеют совершенно специфические характеристики [1]. Депрессия является одним из наиболее частых послеродовых осложнений и возникает у 10-13% женщин-рожениц [10]. С учетом того, что ежегодно в Украине появляется приблизительно 400-500 тыс. новорожденных, можно предположить, что 40-45 тыс. женщин страдают подобным эмоциональным расстройством.
Причины возникновения послеродовых психических нарушений
Беременность и роды связаны с выраженными психологическими, соматическими и эндокринными изменениями. Можно предположить существование причинной связи между эмоциональными нарушениями и динамикой гормонального фона в период беременности и родов. Интересно, что многие роженицы отмечают наибольшее изменение настроения к пятому дню после родов, что совпадает по времени с максимальным гормональным сдвигом, естественным для послеродового периода. Однако до настоящего времени физиологические исследования, направленные на изучение динамики гонадотропных гормонов и пролактина, не смогли выявить корреляции между динамикой гормонального фона и изменениями в эмоциональной сфере [9]. Точно так же исследование уровня кортизола и показателей теста дексаметазоновой супрессии в послеродовом периоде не коррелировали с эмоциональным состоянием женщин. Более того, можно говорить о физиологической гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в послеродовом периоде, что не позволяет использовать ее динамические характеристики как показатели развития депрессивного состояния [13]. Ведущая теория возникновения послеродовых психических нарушений заключается в представлении о том, что резкое уменьшение уровня гонадотропных гормонов в послеродовом периоде вызывает у женщин с наследственной предрасположенностью к аффективным нарушениям последующие нарушения в серотонинергической системе, что и приводит к развитию депрессивного состояния [14].
Вероятность формирования послеродовой депрессии повышается при наличии в анамнезе следующих факторов:
• недостаточность социальной поддержки (как формальной, так и непонимание со стороны ближайшего окружения);
• отсутствие профессиональных навыков и стабильной трудовой занятости в предшествующие годы;
• недостаток опыта по уходу за детьми;
• незапланированная и нежелательная беременность;
• сниженное настроение, тревожные состояния и пессимистические представления в течение беременности;
• неблагоп олучные супружеские отношения;
• плохие отношения между больной и ее матерью в прошлом;
• патология предшествующих беременностей и родов;
• употребление алкоголя и психоактивных веществ в начальные сроки беременности и предшествующий период;
• физическое истощение и недостаточность питания;
• указания в анамнезе на психические расстройства, особенно аффективные;
• сведения в анамнезе о суицидальных попытках;
• указания на психические нарушения у кровных родственников.
Клинические проявления и диагностика
«Послеродовое уныние» может наблюдаться у 50-70% женщин. Его признаки появляются на 3-4-й день после родов, наиболее очевидны на 5-7-й день и в большинстве случаев исчезают к 10-12 дню. Женщины при этом испытывают колебания настроения, часто плачут, становятся тревожными, беспокойными или раздражительными, а также отмечают нарушения сна. Такое состояние перемежается периодами хорошего самочувствия и настроения. При продолжении этих явлений более 2 недель показано обращение к врачу. Такие состояния не требуют специального лечения, однако тот факт, что у 15-20% женщин, испытывающих «послеродовое уныние», могут развиться клинически выраженные депрессивные симптомы, предполагает внимательное отношение к эмоциональному состоянию женщины со стороны близких и медицинских работников.
В большинстве случаев послеродовая депрессия в начальный период остается нераспознанной. Наиболее характерным примером является бытующее представление о «естественных капризах» или недостатках характера роженицы, которая обращается за помощью к родным вместо того, чтобы активно ухаживать за ребенком. Потеря инициативы и энергичности или страх быть осужденной и обсуждаемой окружающими не позволяет женщине обратиться за врачебной помощью. Однако даже при обращении к врачу болезнь часто остается нераспознанной, т. к. многие врачи первичного звена склонны считать такое состояние временной и естественной реакцией на стресс, которым и являются роды, особенно для первородящих. При этом депрессия может нарастать в течение нескольких месяцев, а лечение этого состояния откладывается до момента возникновения показаний для неотложной госпитализации в стационар. Таким образом, раннее выявление и своевременное начало лечения послеродового депрессивного расстройства являются важнейшей задачей. Врач, наблюдающий роженицу, должен внимательно относиться к следующим явлениям, указывающим на возможное формирование депрессии:
• инсомния;
• нарушения аппетита;
• снижение настроения/раздражительность;
• потеря энергичности и инициативы;
• стремление к уединению и ограничению контактов;
• неправильная трактовка состояния младенца;
• жалобы на непонимание и недостаточную поддержку со стороны близких;
• жалобы на нарушения памяти, внимания и навязчивые мысли;
• периодически возникающие состояния растерянности, суетливости или мучительных сомнений.
Необходимо также тщательно собрать анамнестические сведения о перенесенных психических нарушениях у самой больной и ее родных. В последнее время в практику врачей общесоматического профиля вошли различные стандартизованные скрининговые шкалы. Во всем мире таким инструментом ранней диагностики является Эдинбургская шкала постнатальной депрессии [6] – опросник для больной, состоящий из 10 пунктов, каждый из которых содержит четыре варианта ответа. Этот тест очень прост в применении, предъявляется 1 раз в неделю и позволяет осуществлять мониторинг психического состояния женщины. Максимально возможное число баллов составляет 30, оценка в 10 баллов предполагает проведение прицельной клинической диагностики профессионалом возможного депрессивного состояния.
Клинико-эпидемиологические данные свидетельствуют, что наиболее часто депрессия проявляется через 30-35 дней после родов (хотя, как уже указывалось, выявляется врачами намного позже) и в некоторых случаях может продолжаться до 1,5-2 лет [2]. Однако в большинстве случаев депрессивный эпизод благополучно спонтанно заканчивается спустя 3-6 месяцев после родов [5]. Симптомы послеродовой депрессии соответствуют диагностическим критериям депрессивного расстройства. У больной отмечаются ухудшение настроения, уменьшение энергичности, активности, способности радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредотачиваться. Обычной является выраженная усталость, даже после минимальных усилий. Как правило, нарушается сон и ухудшается аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться такими симптомами, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие. Характерным является пробуждение по утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо. Особенностью послеродовой депрессии является время ее возникновения и то, что она всегда включает взаимоотношения матери и ребенка, а часто и отношения с другими членами семьи. Следует подчеркнуть, что продолжительное депрессивное состояние у матери грудного ребенка, ограничивающее и изменяющее способность контактировать с младенцем, негативно отражается на последующем психологическом развитии ребенка и даже влияет на морфофункциональное дифференцирование структур ЦНС.
При подтверждении клинического диагноза депрессии следует оценить тяжесть состояния. Она определяется степенью нарушения повседневного функционирования: трудностью общения с окружающими, невозможностью выполнения домашних обязанностей, включая уход за ребенком, несоблюдением элементарных принципов ухода за собой. При установлении тяжелой степени депрессии и/или выявлении суицидальных мыслей или желания нанести вред себе и ребенку рекомендуется срочная госпитализация в психиатрический стационар.
Частота возникновения послеродовых психозов невелика и составляет 1 случай на 1000-2000 родов. Эти состояния характеризует острота возникновения в период от 1-2 дней до 1-2 недель после родов [3]. В клинической картине, как правило, сочетаются аффективные и психотические симптомы, а также признаки, характерные для психорганического синдрома: состояние растерянности, нарушение ориентировки, ажитация, истинные галлюцинации. Психотическое состояние в значительной степени нарушает способность женщины к естественному семейному и социальному функционированию, а также представляет существенный риск совершения суицидальной попытки. В большинстве случаев послеродовое психотическое состояние требует неотложной госпитализации больной.
Лечение послеродовых аффективных расстройств
Профилактические мероприятия являются первой линией терапии перинатальных аффективных расстройств. Это в значительной мере позволяет снизить риск возникновения эмоциональных расстройств. Такие мероприятия рекомендуются в течение всего перинатального периода и предполагают:
• выявление женщин с высоким риском возникновения аффективных нарушений;
• активное психологическое просвещение беременных и рожениц, а также членов их семей;
• поддерживающая психотерапия в послеродовой период;
• межличностная и семейная психотерапия;
• психофармакотерапия.
В любом случае подход должен быть мультидисциплинарным, предполагающим вовлечение в процесс профилактических и лечебных мероприятий не только медицинских специалистов, а и членов семьи роженицы.
Необходимость психофармакотерапии, хотя и показана для многих больных в послеродовой период, воспринимается с сомнением как врачами общей практики, так и самими больными. Это связано с тем, что большинство психотропных средств способны проникать через плаценту, а также переходить в материнское молоко. В этой ситуации риск возможного токсического влияния на развитие ребенка должен оцениваться в сопоставлении с риском отказа от необходимого лечения тяжелого психического расстройства. Существуют общие принципы принятия решения для назначения психофармакотерапии:
• риск токсического действия препаратов должен сопоставляться с риском отказа от лечения;
• предпочтение должно отдаваться тем средствам, относительно которых доступна наибольшая информация по безопасности и существует значительный опыт их применения при подобных состояниях;
• выбранные лекарственные средства должны иметь непродолжительный период полувыведения, быстро и достаточно полно выводиться из организма и не вызывать симптомов отмены;
• предпочтение необходимо отдавать монотерапии.
Информация о безопасности лекарственных средств в период беременности и/или кормления грудью всегда носит эмпирический и ретроспективный характер, т. к. проведение проспективных клинических испытаний в этот период жизненного цикла женщины не представляется возможным из-за этических соображений.
В абсолютном большинстве случаев «послеродового уныния», невыраженных и непродолжительных депрессивных состояний терапевтическое вмешательство может ограничиваться психопросветительными мероприятиями и различными видами психотерапии.
Более тяжелые депрессивные состояния (тяжесть определяется нарушением естественного, в том числе и материнского, функционирования женщины) предполагают назначение антидепрессантов. Препаратами первого выбора, в том числе и для женщин в период лактации, в этом классе психотропных средств считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флуоксетин и пароксетин. Этим средствам присуща равная эффективность по сравнению с другими классами антидепрессантов, они обладают наибольшей безопасностью как для матери, так и для ребенка, а также хорошей переносимостью. Учитывая особенности патогенеза послеродовой депрессии, следует предположить, что вероятность положительной терапевтической реакции на серотонинергические антидепрессанты намного выше, чем на преимущественно норадренергические трициклические антидепрессанты [16].
Отдельного упоминания заслуживает широко распространенная практика назначения седативных средств бензодиазепинового ряда (диазепам, гидазепам, альпразолам, хлордиазепоксид и др.) Эти препараты, являясь относительными анксиолитическими средствами, не проявляют антидепрессивного действия. Продолжительное их применение (более 2-4 недель) связано с риском формирования зависимости и возникновения синдрома отмены. Имеющиеся данные об их токсичности и тератогенности для плода и грудного ребенка достаточно противоречивы и непоследовательны. С уверенностью можно говорить о высоком риске при их применении в период беременности и лактации формирования у грудных детей так называемого псевдоалкогольного синдрома.
Вопросы госпитализации в наиболее тяжелых случаях депрессивного состояния, а также возможность комбинированной терапии психотропными средствами лечащий врач должен обсуждать со специалистом-психиатром.
В заключение следует подчеркнуть, что раннее выявление и своевременное лечение послеродовых аффективных расстройств отражается не только на качестве жизни женщины, но и позволяет предотвратить серьезные нарушения семейного функционирования и способствует благополучному психофизиологическому развитию ребенка.
Список литературы находится в редакции.