27 березня, 2015
Синдром беспокойных ног: недооцененная реальность
| тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ |
«Чтобы установить диагноз какого-либо заболевания, необходимо, по крайней мере, знать о его существовании!» – эта фраза, сказанная как-то профессором А.М. Вейном, как нельзя лучше применима к проблеме под названием «синдром беспокойных ног» (СБН, англ. restless legs syndrome – RLS). Известная также как синдром Ekbom, эта патология представляет собой хроническое неврологическое расстройство, характеризующееся двигательным беспокойством в нижних конечностях и аккомпанирующими сенсорными нарушениями, возникающими в покое преимущественно в вечернее и ночное время, которые уменьшаются при движениях. Хотя недавние эпидемиологические исследования подтверждают, что СБН является относительно частым расстройством и значительное количество пациентов требует лечения, распространена практика его недиагностирования, игнорирования и нераспознавания как клинической сущности [1]. Поэтому целесообразно провести небольшой экскурс в историю проблемы и попытаться побудить читателя посмотреть в другом ракурсе на случаи из личной практики, которые, возможно, ранее интерпретировались иначе.
Исторический аспект
Считается, что первая характеристика СБН принадлежит Thomas Willis, английскому врачу и исследователю XVII века, чье имя в медицине прочно связано с описанием анатомии артерий базальной поверхности мозга – вилизиевым кругом. Он впервые в медицинской литературе представил случай периодических насильственных движений в ногах, нарушающих сон, и это описание практически полностью совпадает с современными диагностическими критериями для данного расстройства (за исключением отсутствия упоминания о сопровождающих его сенсорных нарушениях). Эти критерии разработал почти 300 лет спустя шведский исследователь Karl-Axel Ekbom, впоследствии профессор и глава отдела неврологии университетской больницы г. Упсала. Его заслуга – не только в первом научном описании серии случаев синдрома, определении его диагностических критериев, но и смещении акцента с движений на сенсорные аспекты расстройства. Последние являются как главной чертой заболевания, так и основной жалобой пациентов. K.-А. Ekbom изучил 34 случая тяжелой и 120 – мягкой парестетической формы заболевания, а также 15 случаев болевой формы, которые объединил под названием restless legs, позднее добавив термин «синдром», обозначавший, скорее, совокупность определенных симптомов, чем специфическую или унитарную патофизиологию заболевания. Объединенный термин СБН (RLS) повсеместно употребляем в литературе.
K.-A. Ekbom первым заметил, что низкое содержание железа в организме человека может быть важным фактором, способствующим появлению СБН, хотя сам склонялся к мысли, что вероятной причиной могут являться сосудистые проблемы. Его соотечественник Nils Brage Nordlander, также работавший в г. Упсала в то же время, стал большим сторонником железодефицитной теории. Он провел уникальное до недавнего времени исследование по внутривенному применению препаратов железа в высоких дозах для лечения СБН и показал положительное влияние и стойкий, на протяжении месяцев, эффект у многих больных, причем даже у тех, у кого, по данным традиционных лабораторных тестов, не выявлена анемия или дефицит железа в организме (положительный эффект достигнут у 21 из 22 пациентов в открытом испытании). Это считается одной из загадок болезни, хотя парадоксально, что такое направление терапии не получило развития в дальнейшем.
Кроме проявлений двигательного беспокойства в ногах в период бодрствования, Symonds в 1953 году заметил периодические непроизвольные движения ног во сне, обозначив их термином «ночная миоклония», хотя они и не соответствовали обычным критериям миоклонических гиперкинезов. 25 лет спустя, регистрируя движения во сне у больных с СБН, итальянский врач Lugaresi обратил внимание именно на их периодический характер, хотя и использовал термин «миоклонии». В это же время Coleman продемонстрировал более тесную связь между периодическими движениями ног во сне и нарушениями сна. Постепенно более подходящий термин «периодические движения ног во сне» (ПДНС, англ. periodic leg movements in sleep, PLMS) вытеснил старый.
Недавно (1995) Montplaisir расширил представления о СБН, включив в него и период бодрствования, объединив патологические проявления во сне с периодом бодрствования, направляя таким образом критерии на первоначальный акцент – на движения Willis. Однако многие последователи точки зрения K.-A. Ekbom на первое место в клиническом ядре заболевания ставят сенсорные проявления, указывая, что периодические движения ног тесно связаны с последними, но все же вторичны по отношению к ним. В современных диагностических критериях заболевания (2003) сделана попытка нивелировать противоречия в патофизиологических интерпретациях и сконцентрироваться на главной задаче – распознавании расстройства.
Диагностические критерии СБН
В таблице 1 представлены 4 эссенциальных (необходимых и достаточных) критерия для диагноза расстройства.
Страдаете ли вы СБН? Прочтите указанные ниже положения, и если вы согласитесь со всеми четырьмя утверждениями, то наиболее вероятно, что вы – пациент, имеющий СБН!
Собственно говоря, выше приведена диагностическая процедура: как сформулировать вопросы к пациенту, что предоставить ему в качестве образцов для ответа (устно или письменно) и какое заключение сделать. Первые два критерия фокусируют внимание на базовых для заболевания сенсомоторных проявлениях: во-первых, на непреодолимом побуждении к движению (ногами или реже – руками), которое обычно, но не всегда, ассоциируется с неприятными сенсорными ощущениями и, во-вторых, на действительном использовании движения для облегчения этого ургентного, императивного побуждения и сопутствующих ощущений. Третий и четвертый диагностические признаки относятся к первичным факторам и состояниям, которые модулируют выраженность проявлений заболевания: расслабленное состояние покоя или неподвижность в вечернее или ночное время каждого дня. Несколько подробнее остановимся на сути и насыщенности этих критериев.
А. Первый диагностический критерий. Главный и характерный симптом у больных с СБН – испытываемое ими неприятное, часто трудно поддающееся описанию (и не менее трудно передаваемое и объяснимое другому человеку, врачу) ощущение, что ногами (или одной ногой) непременно нужно подвигать. Навязчивое побуждение к движению (компульсивное) является ядерным симптомом заболевания. Какое-то время больной может внутренне сопротивляться этому, но большинство находит, что лучше совершить то или иное движение, чтобы облегчить это неприятное, стрессового характера ощущение. Беспокоящий пациента симптом может относиться к любой части нижних конечностей, иногда охватывая только стопы, но практически всегда вовлекаются конечности, преимущественно дистальные отделы. Почти в половине случаев, особенно тяжелых, беспокойство охватывает и руки. В других частях тела проявления возникают реже, но вполне могут встречаться непреодолимые ощущения потребности двигать туловищем, шеей и даже лицом. Обычно это случаи выраженных расстройств засыпания, когда пациент объясняет, что никак не может удобно улечься в постели или ведет непрерывную войну с подушкой, которая, как ее ни положи, вызывает ощущение «затекшей», ноющей шеи. Больной вынужден буквально извиваться, принимая самые вычурные позы, но при этом концентрирует внимание именно на неудобстве позы, а не на факте постоянных движений, приносящих буквально секундное облегчение. С этого момента объяснений врач должен целенаправленно изменить ретроспективный взгляд пациента на вещи, предложив новую возможную интерпретацию возникшей проблемы. Несмотря на разнообразие локализации проявлений, следует иметь в виду, что, по крайней мере, в начале заболевания доминирующим все же является беспокойство ног.
Побуждение к движению часто (хотя и не всегда) ассоциируется с другими неприятными ощущениями, описываемыми как «ползание» (черви под кожей, ползущие по венам), разогревание (жжение, горячие волны), покалывание и пощипывание (газированная вода в венах, закипающий чайник), подобные электрическому току, проходящему по ногам, зуд, даже боль и пр. Главным образом локализуют их больные не на поверхности ног, а в глубине тканей, «привязывая» мысленно к сосудам, мышцам нервам или костям. Иногда, повторим, дополнительные сенсорные проявления отрицаются и непреодолимое побуждение к движению остается единственной жалобой.
Б. Второй критерий – возникновение или усиление симптомов в покое. Чем дольше пациент находится в состоянии покоя, тем выше у него риск возникновения неприятных ощущений и побуждения к движению. И наоборот, интенсивность проявлений снижается или даже исчезает вообще во время активного движения (ходьбы). Усилие, направленное на продолжение, например, сидения, может быть весьма болезненным. При длительном сидении возникает неудержимое побуждение встать и походить, «размять ноги» (такие пациенты в транспорте обычно стремятся стоять, несмотря на возможность ехать сидя). Поведенческий аспект – избегание посещения кинотеатров, концертов, тоскливое чувство при одном упоминании о необходимости совершить длительную поездку в автомобиле или самолете. При длительной езде привычными становятся частые остановки, прогулки вокруг машины для облегчения накопившихся неприятных ощущений. Сообщается о случае, когда женщина возила с собой в машине велосипед (муж обычно за рулем), чтобы периодически избавляться от невыносимых ощущений в ногах!
В. Симптомы уменьшаются частично или полностью при движениях. Это несколько иной аспект, чем указано выше, прежде всего – временный. Облегчение наступает в момент движения или сразу же после него. Вытягивание ног, смена их положения, ходьба – все это уменьшает неприятные ощущения, и важно, что облегчение длится, по крайней мере, столько, сколько и само движение. Длительный положительный эффект движения, последействие практически невозможны. У больных с тяжелым, длительным расстройством этот феномен облегчения движением может исчезать (хотя сведения о нем они безусловно дают). Кстати, немедленный облегчающий эффект движения может служить хорошим дифференциально-диагностическим аргументом в отношении других заболеваний, вызывающих боль или сенсорные расстройства в конечностях. Если же пациент не сообщает об облегчении от ходьбы, то в случае СБН он непременно скажет, что при остановке симптомы только усиливаются.
Г. Усиление симптомов к вечеру и ночью. Типичным циркадным ритмом для пациентов с СБН является повышение интенсивности сенсорных симптомов в вечернее время и ночью (пик приходится на время от полуночи до 4 часов утра). И наоборот – минимальная интенсивность ассоциируется с поздними утренними часами (около 10 часов утра). Интересно, что эти симптомы следуют циркадному паттерну температуры тела – с максимальной интенсивностью в фазу падения температурной кривой и минимизацией при повышении уровня суточной температуры тела. Больные с тяжелым расстройством могут испытывать симптомы на протяжении всего периода бодрствования, теряя ощущение зависимости от времени суток, хотя и обязательно вспоминают о ней в начале заболевания. Они могут также отмечать, что путешествие в положении сидя в вечерние часы более проблематично, чем в утренние. Характерной критической точкой для большинства больных является отхождение ко сну, когда объединяются два фактора – состояние расслабленного покоя и вечернее время. Хотя, конечно, могут быть и исключения.
Расстройства сна и снижение качества жизни в результате СБН
Беспокойные ноги могут вызывать значительные затруднения засыпания и нарушения сна. Бесконечное многочасовое ворочание, смена положения ног, их согревание и охлаждение могут не позволять заснуть пациенту. Однако и после засыпания более чем у 80% больных возникают периодические движения конечностей во сне (ПДНС) – сгибания пальцев, стоп, голеней или бедер. Эти движения обычно короткие, длятся всего несколько секунд, но повторяются каждые 5-90 сек. Они (по крайней мере – частично) ответственны за изменение архитектуры сна, смещение его фаз и частые просыпания. Возврат ко сну уже более чем затруднен. Кроме того, пациенты часто вынуждены вставать и ходить для уменьшения своих неприятных ощущений («ночные пешеходы»). В результате к 4 часам утра, когда выраженность симптомов снижается, наступает короткий сон и, как следствие, затрудненное просыпание, неудовлетворенность качеством сна, слабость, вялость и т.п. Удивительно, что используя менее 5 часов сна в среднем, эти больные не сообщают о приступах сонливости днем, хотя и отмечают утомленность и снижение концентрации внимания на протяжении дня.
ПДНС могут возникать и у пожилых больных без СБН, у пациентов с сонными апноэ, нарколепсией, инсомнией иного происхождения, а также с сердечной недостаточностью. Это как-будто снижает их диагностическую ценность в отношении СБН. Однако сочетание ПДНС с другими признаками синдрома служит хорошим показателем его тяжести. У больных с СБН могут также отмечаться и периодические движения ногами в состоянии бодрствования, что повышает диагностическую уверенность и является достаточно специфичным.
В целом тяжесть расстройств сна – индикатор тяжести и глубины СБН – свидетельствует, как правило, об умеренных или выраженных формах нарушений, требующих специфической терапии. Однако при первичном обращении больных по поводу инсомнии следует обязательно структурированно расспросить их относительно наличия признаков СБН, включая основные критерии, выяснить характер периодических движений конечностями во сне, дневную реакцию на недостаточное качество сна и т.п. В результате сложится общее представление не только о причинах расстройства, но и своеобразная мера нарушения общего качества жизни пациента, что может быть осознано как основная причина терапии и ее цель, обеспечивая достаточный уровень настойчивости пациента в отношении лечения и приверженность к нему (комплайентность).
Эпидемиологические замечания и клиническое течение СБН
Исторически синдрому не уделяли достаточно внимания до тех пор, пока не стало очевидным, что он отвечает за большую часть расстройств сна в популяции и значительно влияет на качество жизни человека. Опубликование согласованных диагностических критериев позволило провести ряд эпидемиологических исследований и установить, что синдром разной степени выраженности отмечается у 5-10% населения индустриально развитых стран Запада и значительно реже – азиатских стран (0,1-0,7%). СБН развивается в любой период жизни, но его частота повышается с возрастом. Предполагается, что раннее начало (до 45 лет) связано с медленным прогрессированием, более мягким проявлением (вначале – даже не ежедневным), а возникновение СБН в более позднем и пожилом возрасте – с быстрым прогрессированием до достижения определенного плато тяжести. Примечательно, что по достижении возраста 70-79 лет количество первичных случаев заболевания уменьшается. Общее впечатление таково, что даже при наилучших условиях информированности врачей (как общей практики, так и специалистов) в отношении синдрома, правильный диагноз устанавливают менее чем у 25% пациентов. Заболеваемость преобладает у женщин (более чем в 2,5 раза).
К числу дополнительных критериев диагноза относится семейный анамнез. Наличие подобного расстройства у родственников (более 65% больных сообщают о наличии СБН хотя бы у одного члена семьи первой или второй степени родства) сразу повышает достоверность диагноза СБН у конкретного пациента. Влияние семейной связи четче прослеживается в случаях раннего развития заболевания. Природа наследственности еще не ясна – существует предположение о моногенной передаче, но равноправно и полигенное наследование. В некоторых семьях находят общие локусы на 9, 12 или 14-й хромосоме, в других исследованиях предполагается, что кандидатом может быть ген, кодирующий функцию МАО типа А, субстратом для которой является периферический дофамин. Во всяком случае, серьезные эпидемиологические и генетические доказательства подтверждают выделение СБН в качестве отдельного неврологического заболевания с присущими только ему чертами.
Помимо идиопатической и семейной форм заболевания, достаточно часто отмечаются и вторичные, симптоматические формы синдрома (что подтверждает практическую ценность определения «синдром»). Речь идет о таких состояниях, как беременность, почечная недостаточность, железодефицитные состояния и нейропатии. Безотносительно от причины клинические проявления сходны и неотличимы от идиопатической формы. Правда, при симптоматических вариантах редко отмечается семейный позитивный анамнез, и коррекция причины обычно приводит к улучшению состояния больного.
Ряд заболеваний и состояний могут напоминать по проявлениям СБН и требуют тщательного проведения дифференциального диагноза. Так, периферические нейропатии часто сопровождаются парестезиями и дискомфортом в ногах. Однако при них обычно не отмечается беспокойство нижних конечностей, ощущения не уменьшаются движением, отсутствует циркадный рисунок, нет периодических движений ног ни во сне, ни в состоянии бодрствования, значительно меньшие проблемы со сном и, главное – определяются отклонения при неврологическом обследовании и исследовании проводимости импульса по периферическим нервам. Акатизия, часто выявляемый феномен в психиатрической практике, также проявляется внутренним беспокойством, стремлением к движениям и невозможностью сидеть спокойно. Однако отсутствуют парестезии и дискомфорт, нет циркадного ритма и семейного анамнеза, зато присутствуют сведения о приеме дофаминовых блокаторов (нейролептиков), отмечаются симптомы поздней тардивной дискинезии, а беспокойство носит не локальный, а генерализованный характер. Заболевания периферических сосудов часто сопровождаются парестезиями, но они усиливаются при движениях и уменьшаются в покое, а на коже конечностей обнаруживаются типичные изменения. Ночные судороги (крампи) в мышцах ног также начинаются в состоянии покоя, уменьшаются при вытягивании ног, вставании и ходьбе, имеют циркадианный ритм и нарушают сон пациента. Однако они менее дискомфортны, имеют внезапное начало, как правило, унилатеральны и достаточно фокальны. Болезненные самопроизвольные движения ног и пальцев стоп вызывают периодические непроизвольные движения, сопровождаемые глубоким дискомфортом в ногах, но не имеют ургентного побуждения к движению, не усиливаются в покое, не уменьшаются с произвольным движением и не характеризуются суточным рисунком активности. Некоторые другие синдромы (стеноз люмбального канала, диабетические проблемы и др.) могут обусловливать сходную с СБН картину, но неврологическое, электрофизиологическое и лабораторное обследование дают возможность достоверно и доказательно установить конкретную причину. Наибольшую же роль в качестве дифференциального диагноза большинство исследователей отводят качественной информированности врачей в отношении самого СБН.
Терапевтические опции
К числу еще одного мощного дополнительного диагностического критерия в настоящее время относят и положительную реакцию больных на дофамин-стимулирующую терапию. Фактически установление роли нарушения дофаминовой медиации в мозге в патофизиологии СБН послужило едва ли не главной причиной выделения его как самостоятельного неврологического расстройства. Точный рисунок нарушений в дофаминовых системах не установлен, но доказательства очевидны: прием дофаминовых антагонистов резко усиливает проявления заболевания, а агонистов – уменьшает. Высокая частота СБН у пациентов с болезнью Паркинсона подтверждает участие нигростриарной системы в патогенезе расстройства, но обусловливает низкую вероятность только ее влияния. Другая дофаминовая проекция – в супрахиазмальные ядра и гипоталамус, отвечающие за циркадные ритмы, – кажется более привлекательной версией. Эта же система имеет проекции и в задние рога, промежуточно-латеральные тракты, модулирующие сенсорное восприятие, что тоже приближает ее к вероятности участия в патогенезе СБН.
Дофаминовая гипотеза в последнее время приобретает все больше доказательств в свою пользу, однако практическая сторона представляется важной с точки зрения стратегии лечения. В таблице 2 пошагово приведены возможности терапии при СБН – в порядке снижения эффективности, но с учетом перехода к последующему шагу при неэффективности (или непереносимости) предыдущего лечения.
Исторически первым было описание в 1982 году турецким врачом Sevket Akpinar случая прекрасного эффекта леводопы у больного с СБН. Уже через несколько лет обнародованы сведения о сериях случаев и проведены плацебо контролируемые исследования, подтвердившие положительные результаты и обратившие внимание исследователей на дофаминовую гипотезу заболевания. Однако вскоре выяснилось, что более 80% пациентов при продолжении такой терапии начинают страдать от феноменов типа «отдачи» – усиления симптомов либо ранним утром, либо в позднее послеполуденное время, с более ранним, чем до терапии, их возникновением в вечерние часы. Этот эффект особенно очевиден, когда суточная доза леводопы превышает 200 мг. Поэтому леводопа в настоящее время не является препаратом первого выбора, несмотря на ее доступность.
Революционным стало появление прямых агонистов дофаминовых рецепторов. Эти препараты показали превосходную эффективность в отношении основных проявлений СБН и устойчивость действия на протяжении длительного времени. Препаратами первого выбора являются неэрголиновые агонисты – прамипексол и ропинирол. Прамипексол доступен на рынке Украины под названием Мирапекс® и все шире применяется при болезни Паркинсона. Преимущество этого лекарственного средства – прежде всего эффективность в относительно низких дозах (0,125-0,25-0,5 мг в вечерний прием), которые обеспечивают и хорошую переносимость, и высокую приверженность пациентов к такой терапии. Кроме того, это пока практически единственное лекарственное средство, в отношении которого в более чем 4-летнем контролируемом испытании выявлена устойчивость эффекта и минимальная, несущественная частота феноменов «отдачи». Другие препараты этой группы пока не имеют долгосрочных подтверждений эффективности.
Эрголиновые прямые агонисты, оказывая сравнимое с Мирапексом® воздействие, отчетливо превосходят последний по спектру побочных реакций и отличаются в целом худшей переносимостью. Однако индивидуально после некоторого времени может понадобиться назначение агонистов другого типа (больший опыт имеется как раз относительно переведения с приема иных агонистов на прием прамипексола).
Препараты, указанные в таблице, могут быть полезными как при непереносимости средства основного выбора, так и при истощении текущего эффекта. Но о них следует помнить, как и о лекарствах, способных усиливать проявления СБН. Это антигистаминные средства, большие транквилизаторы (нейролептики), антидепрессанты (как трициклические, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), блокаторы кальциевых каналов (антигипертензивные), метоклопрамид (церукал), фенитоин (антиэпилептик). При их рутинном назначении по специфическим показаниям появление или усиление проявлений СБН могут ошибочно расцениваться как побочный эффект или интерпретироваться в ином контексте. Так что знание врача о существовании СБН в этой ситуации оказывается как нельзя кстати и служит целям повышения качества жизни пациента, предотвращая ненужную полипрагмазию.
Следует также упомянуть, что при симптоматических, вторичных формах СБН (железодефицитных состояниях, беременности, почечной недостаточности и др.) также имеется реакция на терапию прямыми агонистами, как и при идиопатических случаях. Однако это не исключает патогенетической терапии, коррекции основных состояний (гемодиализ, нагрузка препаратами железа, в т. ч. и у беременных).
В заключение этого краткого и достаточно общего обзора необходимо еще раз подчеркнуть простоту и доступность диагностики, а также напомнить о высокой распространенности СБН. Думается, что врачи общей практики и специалисты-неврологи сталкиваются с ним едва ли не ежедневно. Почему же до сих пор эта «эпидемия» умалчивается? Кто совершит прорыв в мир необычных страданий пациентов, увидит ранее невидимое и назовет ранее неназванное? Может, это будем мы с вами?