27 березня, 2015

К вопросу о фармакотерапии депрессии

Еще в середине прошлого столетия для лечения депрессивных состояний назначали препараты железа и витамины как общеукрепляющие средства, широко использовали в качестве успокоительных сульфат магния, валериану, пустырник, а при тяжелой меланхолии — препараты опиума. Несколько позже при затяжных формах депрессии стали применять электросудорожную терапию.

Возможности лечения депрессии значительно расширились, когда в 1957 году почти одновременно было открыто антидепрессивное действие сразу двух препаратов: имипрамина, относящегося к группе трициклических антидепрессантов (ТЦА), и ипрониазида — представителя ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО). Для фармакологов и клиницистов это стало случайной находкой. Имипрамин создавался как потенциальный антипсихотик, но в ходе клинической апробации оказалось, что он эффективен у больных шизофренией лишь в отношении депрессивной симптоматики. А ипрониазид разрабатывался как противотуберкулезный препарат. Обнаруженный при этом побочный эффект в виде эйфории повлек за собой ряд клинических испытаний, подтвердивших целесообразность применения данного препарата для лечения депрессивных состояний.

В течение длительного времени фармакотерапия депрессивных расстройств располагала лишь ТЦА и ИМАО, однако изучение их фармакодинамики способствовало пониманию патофизиологических и нейрохимических механизмов развития депрессии.

Фундаментальные исследования показали, что некоторые гипотензивные средства, в частности a-метилдопа и резерпин, вызывают признаки депрессивного состояния, что связано с уменьшением содержания биогенных аминов в ЦНС и периферических нервных структурах. Сопоставление данных о том, что ИМАО и ТЦА повышают активность норадренергических систем, а резерпин их угнетает, привело в 60-х годах к рождению норадреналиновой теории развития депрессии. Аналогичные рассуждения легли в основу и серотониновой теории. Другие нейротрансмиттеры, включая гамма-аминомасляную кислоту, опиоиды, в особенности дофамин, также играют определенную роль в развитии эмоциональных нарушений.

Но ни одна из теорий, касающаяся какого-то одного нейромедиатора, не объясняет всех существующих знаний о депрессии. Были разработаны модели, учитывающие взаимодействие двух и более медиаторных систем. Наиболее убедительной стала теория разрешения, которая постулирует, что снижение активности серотонина в ЦНС делает возможным развитие аффективного расстройства. Само по себе снижение уровня серотонина не является достаточным для формирования патологии, и только в сочетании с изменениями функциональной активности норадреналина развивается та или иная фаза эмоционального расстройства: уменьшение активности норадреналина приводит к развитию депрессии, а увеличение — к маниакальному состоянию.

Самые последние теории рассматривают не только действие первичных мессенджеров, но и процесс внутриклеточного преобразования информации системой вторичных мессенджеров в постсинаптических нейронах. К тому же на нейротрансмиттерные системы могут оказывать влияние нейроэндокринные факторы, биологические ритмы и другие физиологические изменения в организме. В возникновении депрессии также немаловажное значение имеет наследственная предрасположенность.

Несмотря на многофакторность развития данной патологии, неоспоримым остается тот факт, что терапевтический эффект антидепрессантов связан с повышением активности упомянутых нейромедиаторных систем, а механизм действия преобладающего числа традиционных АД заключается в непосредственном блокировании обратного захвата нейромедиаторов. И если раньше проводился поиск потенциальных антидепрессантов среди известных химических соединений, обладающих подобными свойствами, то сегодня разработка новых психотропных препаратов — это продуманный, целенаправленный процесс, не зависящий от случайностей. Речь идет о плановом отборе веществ, действие которых направлено исключительно на системы регулирования эмоций и не связано с другими нейрохимическими процессами. Так создаются «чистые» антидепрессанты второго и следующих поколений, в отличие от «грязных» эмпирически найденных препаратов первого поколения (ТЦА).

Наука в этом направлении настолько продвинулась вперед, что стало возможным получение принципиально новых химических молекул, обладающих заданными точно направленными фармакологическими свойствами. Таким образом, в настоящее время в арсенале врача, помимо ИМАО и ТЦА, имеются препараты, избирательно угнетающие обратный захват норадреналина или серотонина, а также антидепрессанты двойного действия, агонисты a-адренорецепторов. Но на этих достижениях ученые не остановились, нас ожидает новое открытие — частичные агонисты рецепторов, модулирующие их активность в зависимости от функциональной необходимости.

Широкий спектр антидепрессантов предоставляет огромные возможности специалистам, но одновременно и усложняет поставленную перед ними задачу. Преимущество заключается в возможности выбора препарата, наиболее точно соответствующего состоянию больного, а сложность — в необходимости оценки большего количества информации при назначении конкретного препарата. Последнее обстоятельство требует от врача-практика высокого уровня знаний в области психофармакотерапии.

В данной публикации представлены основные сведения о широко применяемых и наиболее перспективных в практике врача общего профиля антидепрессантах.

Характеризуя препараты данной группы, следует отметить, что за четыре десятилетия истории психофармакотерапии наиболее изучен класс трициклических антидепрессантов.

ТЦА по химической структуре делятся на третичные и вторичные амины. В структуру третичных аминов (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, доксепин и др.) включены две метильные группы, расположенные в конце боковой цепи. Вторичные амины, представленные дезипрамином и нортриптилином, являются деметилированными метаболитами (содержат одну метильную группу) имипрамина и амитриптилина соответственно.

Клиническое действие вторичных ТЦА отличается менее выраженным седативным компонентом. В то же время в отношении антидепрессивной активности при пересчете на 1 мг они оказываются более потенцированными, то есть обладают более мощным антидепрессивным эффектом в сравнении с третичными ТЦА. По фармакодинамическим характеристикам, ТЦА — преимущественно ингибиторы обратного захвата норадреналина (вторичные) или норадреналина и серотонина (третичные). В частности, кломипрамин считается стандартным серотонинергическим антидепрессантом, так как демонстрирует очень мощный подавляющий эффект в отношении обратного захвата серотонина, хотя и не обладает избирательностью действия.

При назначении ТЦА следует помнить, что терапевтически минимально эффективными для купирования выраженной депрессивной симптоматики являются дозировки в диапазоне 75-150 мг/сут. Сведения об эффективности суточных доз ниже 75 мг не находят объективного подтверждения. Скорее всего, речь идет о наиболее общей ошибке принятия седативного и снотворного эффектов за антидепрессивный, что, в конечном итоге, ведет к закономерному обострению или увеличению длительности депрессивного эпизода. К тому же, все препараты этой группы требуют постепенного наращивания дозы, начиная с 25-50 мг/сут, до появления эффекта. У некоторых больных она может колебаться от 200 до 600 мг/сут. При этом необходимо иметь в виду относительно узкий терапевтический диапазон (разница между эффективной и токсической дозами) ТЦА, что требует от врача большой осторожности и усложняет поставленную перед ним задачу в связи с необходимостью проведения тщательного лекарственного мониторинга. ТЦА на протяжении длительного времени считались краеугольным камнем в лечении тяжелой депрессии. Некоторые практикующие врачи и сегодня придерживаются этого мнения. Но следует отметить, что, согласно результатам методологически строгих контролированных сравнительных исследований, все АД обладают сопоставимой эффективностью. В связи с этим выбор антидепрессанта должен определяться его безопасностью и переносимостью. Большое количество выраженных побочных свойств, потенциально высокий риск развития токсического эффекта, а также сложность подбора индивидуальной дозы не позволяют отнести ТЦА к препаратам первой линии терапии и ограничивают их применение в амбулаторных условиях. 80% пациентов отказываются от приема ТЦА из-за ощущения сухости во рту, гипотензии, нежелательной седации, запоров и увеличения массы тела, что негативно сказывается и на социальном функционировании больных. Как уже отмечалось выше, вторичные амины дают менее выраженные побочные реакции, следовательно, имеют лучшую переносимость. Однако появление последних поколений антидепрессантов делает это преимущество весьма относительным, более того, позволяет врачам общемедицинской практики вообще отказаться от назначения ТЦА. Сегодня они должны оставаться лишь в арсенале психиатров и применяться в условиях стационара. Основной причиной по-прежнему широкого использования ТЦА является их относительно низкая цена. Но в реальную стоимость лечения депрессии этими препаратами необходимо включать: расходы на мониторинг ЭКГ-показателей, биохимического анализа крови, частые визиты к врачу, а также затраты на дополнительные медикаменты для купирования побочных эффектов. Американские ученые провели интересное исследование, которое показало, что с уменьшением назначения ТЦА резко снижается уровень отравлений, связанных с передозировкой этих препаратов, а также количество дорожно-транспортных происшествий из-за нарушения внимания в результате приема медикаментов. Таким образом, если суммировать затраты на лечение со стороны пациента, системы здравоохранения и государства в целом, то ТЦА оказываются ни то, что недешевыми, а чуть ли не самыми дорогостоящими препаратами.

Необходимо отметить, что поиск новых антидепрессантов группы ТЦА, которые бы соответствовали современным представлениям о безопасности и переносимости не прекращается. Сегодня можно говорить о существовании около десяти новых перспективных препаратов, некоторые из них уже нашли применение в клинической практике в странах Европы.

В Украине представлен трициклический антидепрессант тианептин (Коаксил). Этот препарат обладает уникальным механизмом действия — усиливает обратный захват серотонина. Наряду с умеренным антидепрессивным эффектом ему присуще анксиолитическое действие без сопутствующей седации. Он отличается хорошей переносимостью, однако короткий период полувыведения предполагает 3-кратный прием лекарства в течение дня, что может отрицательно сказываться на соблюдении больным терапевтического режима.

К популярным препаратам в 90-е годы в Европе можно отнести трициклический антидепрессант лофепрамин. По сравнению с другими ТЦА он обладает меньшим количеством побочных эффектов, менее седативный и не имеет кардиотоксического действия.

Одним из самых выдающихся моментов в истории психофармакотерапии можно считать введение в клиническую практику селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В настоящее время этот класс лекарственных средств представлен следующими препаратами: флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил), флувоксамин (Феварин), сертралин (Золофт), циталопрам (Ципрамил). В сравнении с ТЦА и ИМАО препараты этой группы обладают существенно меньшим количеством побочных свойств и отличаются хорошей переносимостью. Именно поэтому их стали использовать более часто, чем любой из существующих ранее препаратов. За последнее десятилетие миллионам больных во всем мире назначались препараты этой группы. Сам факт того, что для большинства пациентов стартовая дозировка серотонинергического антидепрессанта является достаточной для достижения и поддержания терапевтического эффекта, позволила устранить самую сложную практическую проблему в терапии аффективных расстройств, связанную с применением ТЦА. Речь идет об индивидуальном подборе эффективной дозировки путем кратного повышения стартового количества принимаемого препарата. Это в большинстве случаев приводило к тому, что до 80% больных, особенно в общемедицинской практике, никогда не получали адекватной антидепрессивной терапии. СИОЗС не блокируют натриевые канальцы, поэтому они не обладают кардиотоксическим действием, что препятствовало применению ТЦА в кардиологической практике. Также они не действуют на a-адренорецепторы и поэтому не вызывают явлений ортостатической гипотонии, что особенно важно при лечении больных пожилого возраста.

Профили побочного действия СИОЗС и ТЦА в целом различны, кроме тех признаков, которые касаются агонизма к серотонину. К наиболее частым осложнениям относятся тошнота, диарея, запор, сухость во рту, головная боль, головокружение, сонливость или бессонница, потливость, тремор, тревога, беспокойство. Купирование наиболее частых побочных явлений включает следующее.

Тошнота обычно преходящая и связана с величиной дозировки. Состояние значительно улучшается при ее снижении и при назначении симптоматического лечения: диеты, антацидных средств, дополнительного назначения препаратов, блокирующих 5-HT₃-рецепторы (типа цизаприда).
Анорексия более выражена у больных с чрезмерным весом и пристрастием к пище, богатой углеводами. Она может вызывать зависимость от препарата СИОЗС у больных, страдающих булимией или нервной анорексией.
Усиление тревоги и раздражительности возникает в начале лечения, особенно у больных с выраженными сопутствующими симптомами тревоги. Состояние улучшается при проведении психотерапевтической поддержки, уменьшении дозировки препарата или дополнительном назначении бензодиазепинов.
Тремор снижается при уменьшении дозировки, назначении b-блокаторов или бензодиазепинов.

Эти побочные явления практически никогда не требуют отмены терапии. Некоторые из них обратимы при изменении дозировки препарата (тревога, тремор или тошнота). Как и в случае с другими видами антидепрессантов, терапевтическая реакция при приеме СИОЗС носит запаздывающий характер, однако в отличие от ТЦА, преимуществом СИОЗС является то, что их назначают сразу в терапевтически эффективной дозировке, что не требует постепенного ее наращивания. У СИОЗС также наблюдается плоский характер кривой взаимоотношения дозировки и терапевтической реакции, означающий, что повышение дозировки не ведет к повышению качества терапевтической реакции. Понимание врачом этих моментов позволяет избежать (или уменьшить вероятность) возникновения побочных явлений, в том смысле, что врач не считает необходимым повышать дозировку препарата в течение первых 2-4 недель терапии. В дополнение к отличному от ТЦА профилю побочных свойств СИОЗС обладают намного более широким диапазоном безопасности. Так, даже 10-кратное превышение дневной дозировки не вызывает угрожающих жизни больного проявлений интоксикации. По этой причине многие врачи предпочитают эти препараты при лечении больных с высоким риском суицидального поведения.

Понятие равной эффективности, включая различные формы депрессивных состояний, всех антидепрессантов справедливо и для группы серотонинергических средств. Эти препараты различаются периодом полувыведения, временем достижения состояния устойчивой концентрации (последнее отчасти коррелирует со временем появление первых признаков клинического эффекта), а также особенностями лекарственного взаимодействия, которое определяется влиянием на цитохромные ферменты печени P450 и уровнем связывания с белками крови (табл. 1). Эти параметры определяют некоторые особенности клинического действия представителей СИОЗ.

Флуоксетин в лечении депрессивных расстройств применяется более 20 лет, поэтому он является наиболее изученным препаратом. Флуоксетин имеет самый длительный период полувыведения, благодаря чему клинический эффект сохраняется еще длительное время после прекращения его приема. Это необходимо учитывать при изменении дозировки флуоксетина или переходе на другое лекарственное средство, в том числе не психотропного действия. При проведении поддерживающей терапии это обстоятельство обусловливает возможность приема препарата один раз в 2-3 дня, что создает определенные удобства для пациента и экономически выгодно. Еще одно из его преимуществ — отсутствие риска развития явления отмены. К недостаткам флуоксетина следует отнести вероятность усиления тревоги, беспокойства, нарушения сна в первые дни или даже недели приема; длительный период вымывания; теоретически существующий риск лекарственного взаимодействия, поэтому особую осторожность следует соблюдать при назначении данного препарата в сочетании с ТЦА, антипсихотиками (клозапин), b-блокаторами и цитостатиками.

На сегодняшний день среди врачей и пациентов, пожалуй, самым популярным из СИОЗС является пароксетин. Несмотря на то, что это достаточно новый препарат, его уже принимают более 70 млн. человек в мире. Это связано в первую очередь с его отличной переносимостью. По результатам клинических испытаний и опроса больных, процент отказов от терапии по причине непереносимости пароксетина не отличается от аналогичного показателя при приеме плацебо. Кроме того, данный препарат обладает удобством назначения: для 80% пациентов средняя терапевтическая доза равняется стартовой (20 мг), что особенно важно в амбулаторной практике.

По данным многочисленных клинических наблюдений, при приеме пароксетина отмечается более раннее появление, уже на 2-4-й день, признаков клинического эффекта, что в некоторой степени объясняется анксиолитическими свойствами препарата.

Следует обратить внимание на то, что при сопоставимом антидепрессивном эффекте все СИОЗС оказывают в разной степени стимулирующее и противотревожное (анксиолитическое) действие (см. рис.). По выраженности последнего пароксетин обладает наибольшим преимуществом. Он — единственный антидепрессант, зарегистрированный для лечения всего спектра тревожных расстройств.

Назначение пароксетина требует соблюдения осторожности при почечной недостаточности или в случае приема других препаратов, например, варфарина, метопролола, пропранолола, так как существует вероятность лекарственного взаимодействия. Согласно рекомендациям компании-производителя, в связи с возможным возникновением психологического дискомфорта при отмене препарата, проводить ее необходимо постепенно.

Еще одним широко известным и применяемым во всем мире препаратом класса СИОЗС является сертралин. Он обладает хорошей переносимостью. Сбалансированность стимулирующего и анксиолитического компонентов его действия позволяют применять сертралин не только в лечении депрессий, но и некоторых тревожных расстройств. Важно отметить, что имеется опыт его применения в терапии тревожных расстройств у детей.

Для поддержания достигнутого клинического эффекта в 40-50% случаев необходимо повышать дозу препарата, так как средняя терапевтическая доза составляет 150-250 мг при стартовой — 50-100 мг. Прием сертралина, флуоксетина и флувоксамина может отрицательно сказаться на метаболизме толбутамида и других пероральных гипогликемических средств, фармакокинетика которых связана с ферментами CYP 2C9/19.

Говоря о лекарственном взаимодействии, следует отметить, что применение такого препарата, как флувоксамин, нежелательно сочетать с эуфиллином, клофелином, пропранололом. При параллельном назначении флувоксамина и бензодиазепинов, что нередко встречается в клинической практике, может повышаться концентрация последних. Флувоксамин имеет интересную особенность: его эффективность у курящих людей приблизительно на 25% ниже, чем у некурящих. И это необходимо учитывать при назначении препарата. Такая зависимость обусловлена воздействием никотина на ферментные системы, принимающие участие в метаболизме флувоксамина. Он демонстрирует высокую терапевтическую эффективность, особенно при наличии тревожного компонента в структуре депрессии, а также самостоятельного обсессивно-компульсивного расстройства. Значительно большая выраженность диспепсических явлений (в первую очередь, тошноты) при приеме флувоксамина, по сравнению с другими препаратами класса СИОЗС, несколько ограничивает его использование.

Наилучший профиль безопасности, в том числе и вероятность лекарственного взаимодействия, имеет циталопрам, благодаря чему он хорошо переносится больными пожилого возраста. Его рекомендуемая терапевтическая доза составляет от 20 до 40 мг/сут, но, согласно результатам значительного числа клинических исследований, эффективность 20 мг ставится под вопрос.

Следующий этап в развитии психофармакологии — появление так называемых атипичных новых антидепрессантов (бупропион, венлафаксин, миртазапин, нефазодон), которые относятся к третьему поколению. Все они имеют двойной спектр фармакологического действия, механизм которого различен и, в основном, не связан с подавлением обратного захвата серотонина.

На украинском фармацевтическом рынке из этих препаратов представлены лишь два — бупропион (Велбутрин) и миртазапин (Ремерон).

Бупропион обладает дофаминергическим и норадренергическим действием, основная точка приложения которого — витальность, так как при формировании эмоций дофамин отвечает за мотивацию и удовлетворение. По данным клинических исследований, бупропион часто вызывает улучшение клинического состояния у тех больных, которые терапевтически устойчивы к стандартным трициклическим антидепрессантам.

К достоинствам данного препарата относятся: отсутствие седативного действия, гипотензивных реакций и изменений ЭКГ-показателей, прибавки веса; незначительность антихолинергических побочных эффектов, а также низкая токсичность при передозировке. Потенциально бупропион может вызывать беспокойство, тремор, нарушения сна, в дозе свыше 450 мг/сут возрастает риск судорожных приступов.

В клинической практике бупропион представляет большой интерес как в качестве монотерапии, так и в комплексе с серотонинергическими антидепрессантами, так как имеет принципиально отличный от них механизм действия.

Миртазапин блокирует a₂-адренорецепторы, которые отвечают за механизм обратной отрицательной связи, таким образом повышая концентрацию норадреналина и серотонина в синапсе. В дополнение к этому происходит блокада Н₁-гистаминовых и определенных серотониновых рецепторов, что обусловливает некоторые особенности его действия (например, антиэметический эффект).

Миртазапин может с успехом применяться в общемедицинской практике, особенно в хирургии и онкологии, где, кроме антидепрессантных свойств, большое значение имеет его способность повышать аппетит, нормализовать сон (влияя на архитектонику), ослаблять болевой синдром.

Действие венлафаксина заключается в избирательном подавлении обратного захвата как серотонина, так и норадреналина. Некоторые ТЦА также оказывают подобное действие, но не избирательное, поскольку они одновременно блокируют другие рецепторы и натриевые канальцы (нарушение сердечного ритма). При использовании венлафаксина в высоких дозах есть риск повышения артериального давления.

Несколько необычными фармакологическими свойствами обладает нефазодон. Он не только подавляет обратный захват серотонина, но и блокирует 5-НТ₂-рецепторы, со стимуляцией которых связаны такие побочные эффекты серотонинергических препаратов, как усиление тревоги, инсомния, возникающие на ранних этапах лечения.

Cуществующий ранее особый интерес к препаратам, подавляющим активность моноаминоксидазы (МАО), поддерживался объективными доказательствами их антидепрессивной активности. Крайне неблагоприятный профиль побочных свойств необратимых ИМАО, высокая вероятность развития токсических реакций, даже с летальным исходом, в случае их передозировки, невозможность комбинирования с другими лекарственными средствами, необходимость соблюдения диеты (исключение тираминсодержащих продуктов) значительно ограничивает их применение. Позднее были разработаны обратимые ИМАО, которые не имеют столь выраженных побочных свойств предшественников. Лучше всего из препаратов этой группы изучен моклобемид. Он обладает сбалансированным антидепрессивным и стимулирующим действием, которое проявляется быстрее, чем у стандартных ТЦА. Моклобемид применяют при различных атипичных вариантах депрессии.

В целом, лечение депрессивного расстройства принципиально не отличается от лечения многих заболеваний в общесоматической практике. Так, клиническое улучшение состояния больного может быть достигнуто с помощью препаратов различных классов, имеющих различный спектр действия и побочных эффектов.

При выборе антидепрессанта необходимо учитывать следующие факторы:

предпочтительность монотерапии во всех случаях, когда это возможно;
безопасность и переносимость (следует иметь в виду, что это разные понятия: препарат может быть безопасен в применении, но плохо переноситься больным, и, наоборот, хорошо переноситься больным, но обладать очень низким порогом токсичности дозировки);
принадлежность к определенному классу лекарственных веществ и спектр его действия;
вероятность фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия;
уверенность в целесообразности применения конкретного препарата, которая в свою очередь основана на: продолжительности (месяцы, годы) предыдущего приема этого препарата больным, результатах проведенных контролируемых испытаний данного препарата, включая информацию о его эффективности при лечении тяжелого или умеренного депрессивного эпизода;
удобство в применении (с точки зрения легкости достижения оптимальной дозировки и соблюдения больным терапевтического режима);
стоимость препарата и экономическая эффективность его применения.

Следует отметить, что неэффективность антидепрессивной терапии очень часто связана с ее неадекватностью (неадекватность дозы препарата и длительности его приема). В остром состоянии дозировка определяется терапевтическим эффектом и подбирается индивидуально путем постепенного наращивания с учетом переносимости. Все антидепрессанты имеют приблизительно одинаковую антидепрессивную эффективность, первые признаки которой появляются на 2-4-й неделе от начала приема. Отмену препарата до 14 дней терапии можно считать обоснованной лишь в случае его непереносимости. Решение об изменении или дополнении терапии желательно не принимать раньше 4-6-й недели.

Для достижения более быстрого улучшения состояния на ранних этапах лечения целесообразно применять дополнительные медикаментозные препараты. Наиболее распространенным примером такого дополнительного назначения может служить применение бензодиазепинов, которые способствуют купированию бессонницы и выраженной тревоги, обычно сопровождающих депрессивное состояние. Данные нескольких контролированных исследований свидетельствуют о том, что улучшение состояния к концу 4-й недели одинакова как в случае монотерапии антидепрессантами, так и при сочетанном назначении антидепрессанта и бензодиазепинов (отличие заключается только в том, что в последнем случае частичный эффект достигается к концу 1-й недели). Больных нужно информировать о потенциальном риске сочетанной терапии, они должны иметь возможность отказаться от приема подобных препаратов даже в том случае, если риск осложнений минимален. Больной должен знать, что препараты могут нарушать внимание и координацию, а также потенцировать действие алкоголя.

Весьма часто возникает затруднение в связи с выбором тактики ведения больного в случае недостаточного терапевтического эффекта (или его отсутствия) при применении первого антидепрессанта. Действительно, в клинических испытаниях любого антидепрессанта у 35-40% пациентов уменьшение выраженности клинического состояния не достигает и 50%. Многие врачи пробуют последовательно назначать больным с недостаточной терапевтической реакцией препараты одного и того же класса (например, серотонинергические антидепрессанты), а в такой ситуации рекомендуется переключать на антидепрессанты другого класса с иным механизмом действия (например, СИОЗС на бупропион). При отсутствии строго научнообоснованных данных это является более рациональной и, вероятно, продуктивной стратегией.

Продолжительность лечения текущего депрессивного эпизода вне зависимости от скорости клинической реакции должна составлять 10-16 недель (фаза активной терапии). Результаты многочисленных клинических исследований показывают, что после прекращения приема антидепрессанта спустя 1-2 недели после купирования симптоматики вероятность развития рецидива достигает 30-50%, а по некоторым данным, — даже 60%. При прерывании терапии на 12-16 недель у 75% пациентов высока вероятность возврата болезни в ближайшие 5 лет. Если продлить лечение до 6 месяцев (поддерживающая терапия), то эта вероятность снижается в 2 раза. Показаниями для профилактического лечения (до года и дольше) являются аффективные расстройства в анамнезе (в том числе семейном), сочетанная психическая патология, хроническое соматическое заболевание и другие. Величина дозировки при этом почти во всех случаях должна равняться терапевтически эффективной в острый период (табл. 2).

В заключении хотелось бы отметить, что при современных возможностях психофармакологии грамотно проведенное лечение позволяет не просто сократить продолжительность депрессивного эпизода, облегчить страдания, не допустить суицида, но и сохранить качество жизни и полноценное социальное функционирование больных, о чем всего 40 лет назад можно было только мечтать.