Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике

Резистентность – основная проблема антибактериальной терапии
В настоящее время большинство назначений антибиотиков у детей делается в амбулаторной практике. При этом почти в 80% случаев показаниями для их использования являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей (острый средний отит, фарингит, ОРЗ и др.). Во многих случаях антибиотики назначаются детям необоснованно, главным образом при неосложненных ОРВИ.
Чего не делают антибиотики:
· не действуют на вирусы;
· не снижают температуру тела;
· не предотвращают развитие бактериальных осложнений.
Необоснованное применение антибиотиков:
· ведет к росту резистентности у микрофлоры;
· приводит к нарушению нормальной микрофлоры организма;
· повышает риск развития нежелательных реакций;
· ведет к увеличению затрат на лечение.

Принципы применения антибиотиков у детей
1. Назначать антибиотики у детей в амбулаторных условиях только при высоковероятной или доказанной бактериальной природе заболевания, требующей обязательного проведения этиотропной терапии, так как в противном случае велика вероятность развития осложнений и неблагоприятных исходов.
2. Выбирать антибиотики по возможности с учетом региональных данных о наиболее распространенных (вероятных) возбудителях и их резистентности.
3. При выборе антибиотика учитывать антибактериальную терапию (АБТ), которую ребенок получал в предшествующие 2-3 мес, так как повышен риск носительства резистентной микрофлоры (S. pneumoniae, H. influenzae и др.).
4. В амбулаторных условиях использовать пероральный путь приема антибиотиков. Парентеральное введение показано только в семьях высокого социального риска или при отказе от госпитализации.
5. Не применять в амбулаторной практике потенциально токсичные препараты (аминогликозиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды, фторхинолоны).
6. При выборе антибиотиков учитывать возрастные ограничения (например, тетрациклины – с 8 лет, фторхинолоны – с 18 лет), так как последствия их применения в более раннем возрасте существенно нарушают здоровье детей.
7. Проводить коррекцию стартовой АБТ:
· при отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии;
· в более ранние сроки при нарастании тяжести заболевания;
· при развитии тяжелых нежелательных реакций;
· при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования.
8. Отменять антибиотики при появлении данных о том, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения первоначально намеченного курса терапии.
9. При проведении коротких курсов АБТ не назначать антибиотики вместе с антигистаминными или противогрибковыми препаратами, иммуномодуляторами, из-за отсутствия доказательств преимуществ их совместного назначения.
10. По возможности не использовать жаропонижающие средства вместе с антибиотиками, так как это может скрыть отсутствие эффекта и задержать смену препарата.
Абсолютными показаниями к назначению АБТ являются:
· острый гнойный синусит;
· обострение хронического синусита;
· острый стрептококковый тонзиллит;
· острый средний отит (ОСО) у детей до 6 мес;
· паратонзиллит;
· эпиглотит;
· пневмония.
Дифференцированного подхода к назначению АБТ требуют:
· ОСО у детей старше 6 мес;
· обострение хронического тонзиллита.

Особенности применения антибиотиков при ОРЗ
· Неосложненные ОРЗ при обычном течении не требуют применения антибиотиков.
В подавляющем большинстве случаев ОРЗ вызываются вирусами (грипп, парагрипп, PC-вирус и др.). Бактериальные осложнения ОРВИ (суперинфекция) развиваются, как правило, после 5-7-го дня заболевания и изменяют классическое его течение.
· Отрицательный результат исследования на вирусы не является подтверждением бактериальной этиологии ОРЗ и показанием к проведению АБТ.
· Слизисто-гнойный ринит является наиболее частым симптомом, сопровождающим ОРЗ, и не может быть показанием для назначения АБТ.
Применение антибиотиков при рините может быть оправдано только при высокой вероятности наличия острого синусита, о чем говорит сохранение ринита в течение 10-14 дней в сочетании с лихорадкой, отеком лица или болью в проекции придаточных пазух.
· Фарингит в большинстве случаев вызывается вирусами, сочетается с поражением слизистой других отделов дыхательных путей (ринит/ларингит/трахеит/бронхит) и не требует назначения АБТ, кроме случаев с доказанной или высоко вероятной ролью БГСА в качестве возбудителя инфекции.
· ОРЗ, протекающие с кашлем, а также острый бронхит, в том числе обструктивный, не требуют назначения АБТ.
· АБТ показана при ОРЗ и сохранении кашля более 10-14 дней, что может быть связано с инфекцией, вызванной В. pertussis (коклюш), М. pneumoniae или С. pneumoniae. Желательно получение подтверждения этиологической роли этих возбудителей.
· При синдроме затяжного (персистирующего) кашля (более 14 дней) и отсутствии симптомов ОРЗ АБТ не показана. Необходимо исключение других инфекционных (туберкулез) и неинфекционных (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.) причин кашля.
· Лихорадка без других симптомов требует выяснения ее причины. При невозможности проведения обследования, по тяжести состояния детям до 3 лет при температуре >39°С, а до 3 мес >38°С, вводят антибиотик (цефалоспорин II-III поколения).

Антибактериальная терапия стрептококкового фарингита и стрептококкового тонзиллита
Терминология
В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют «Стрептококковый фарингит» (J02.0) и «Стрептококковый тонзиллит» (J03.0).

Этиология 
Возникновение фарингита может быть связано с охлаждением, резкими изменениями температуры, сухостью воздуха (кондиционеры), раздражением пищей, а также с вирусными заболеваниями. Часто фарингиту способствуют воспалительные заболевания околоносовых пазух, стекание гнойного секрета по задней стенке глотки. Из микробных факторов основное значение имеют вирусы, значительно реже – БГСА.
Стрептококковый тонзиллит (острая форма ангины) в 90-95% случаев связан с БГСА. Известное значение имеет снижение общей сопротивляемости, сезонность, наследственный фактор и т.д.

Эпидемиология
Стрептококковый фарингит возникает чаще у детей в возрасте 5-15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период. Возможны случаи групповой заболеваемости.

Чувствительность БГСА к антибиотикам
БГСА отличаются полной чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. В мире не выделено ни одного резистентного к β-лактамам штамма БГСА.
Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 8%. Резистентность к тетрациклинам превышает 40%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, котримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, поэтому их не применяют для лечения стрептококкового фарингита.

Цели антибиотикотерапии
Облегчение состояния ребенка и эрадикация БГСА из ротоглотки, что предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.
Показания для назначения антибиотикотерапии АБТ оправданы только при доказанной стрептококковой этиологии тонзиллита. Желательно начинать АБТ после получения результатов микробиологического исследования на БГСА. Задержка начала терапии на 1-2 дня не вызывает отрицательных последствий.
АБТ может быть начата до получения результатов микробиологического исследования при наличии клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию тонзиллита. Для отбора детей, которым показана АБТ, рекомендуется использовать шкалу МакАйзека (для детей старше 3 лет) и соответствующий алгоритм (табл. 1, рис. 1). АБТ проводится только при остром стрептококковом тонзиллите или обострении хронического тонзиллита.

Выбор антибиотиков (табл. 2)
Препарат выбора:
· феноксиметилпенициллин.
Альтернативные препараты:
· пероральные цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефуроксим);
· макролиды или линкозамиды – при аллергии на β-лактамы;
· бензатин бензилпенициллин.
Все препараты для лечения стрептококкового тонзиллита применяются перорально, только бензатин бензилпенициллин вводится в/м.

Длительность антибиотикотерапии
Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс АБТ (исключение составляют бензатин бензилпенициллин и азитромицин).

Тактика врача при неэффективности АБТ
Под неэффективностью понимают сохранение клинических симптомов заболевания более 72 ч от начала АБТ; выделение БГСА по окончании полного курса АБТ.
Неудачи чаще всего обусловлены:
· недостаточным соблюдением схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.);
· наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих β-лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита.
При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы АБТ целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.

Типичные ошибки при антибиотикотерапии фарингита
· Пренебрежение микробиологическим исследованием.
· Замена приема антибиотика внутрь на местное лечение (полоскание, ингаляции и др.).
· Недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов.
· Назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов, аминогликозидов.
Сокращение курса АБТ при клиническом улучшении.

Рецидивирующий стрептококковый тонзиллит
Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом понимают множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с выявлением БГСА при культуральном исследовании. Критериями его являются:
· наличие клинических проявлений тонзиллита;
· наличие эпидемиологических данных, указывающих на стрептококковую этиологию;
· отрицательные результаты микробиологических исследований между эпизодами заболевания;
· повышение титров противострептококковых антител после каждого случая тонзиллита.
ЛБТ рецидивирующего стрептококкового тонзиллита приведена в таблице 3. Длительность АБТ также составляет 10 дней.

Носительство БГСА
Носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении АБТ.

Антибактериальная терапия синусита
Эпидемиология
Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний. Острый синусит является наиболее частым осложнением ОРВИ (5-10%) и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах.

Этиология
Основными возбудителями при остром синусите являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, реже – S. pyogenes, 
S. aureus, анаэробы.
При рецидивирующем и обострении хронического синусита спектр возбудителей принципиально не отличается от острого синусита.
При хроническом синусите возрастает значение анаэробов, также встречаются S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, реже – грамотрицательные бактерии, иногда грибы.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам
S. pneumoniae и Н. influenzae сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97% штаммов S. рneumoniae чувствительны к пенициллину, 100% – к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму; 100% штаммов Н. influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату; 89% – к ампициллину и цефуроксиму.
Общей тенденцией является рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам и Н. influenzae к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей β-лактамазы.
Основной проблемой является высокая резистентность S. pneumoniae и Н. influenzae к ко-тримоксазолу – 40 и 22% соответственно.

Выбор антибиотиков
При остром синусите антибиотики, как правило, назначают эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях и их резистентности в регионе, а также с учетом тяжести состояния ребенка.
При рецидивирующем и хроническом синусите (сохранение симптомов более 3 мес или наличие от 2 до 4 рецидивов за год) перед назначением антибиотика очень важно проведение забора содержимого синусов для микробиологического исследования. Учитывая более частое участие анаэробов, предпочтение отдают амоксициллину/клавуланату ввиду его высокой антианаэробной активности.
При легком и среднетяжелом течении
Препараты выбора:
· амоксициллин;
· амоксициллин/клавуланат;
· амоксициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты:
· цефуроксим аксетил; 
· макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин).
При легком и среднетяжелом течении АБТ следует проводить только пероральными препаратами (табл. 4).
При отсутствии положительной динамики в течение 48 ч следует провести повторное клиническое обследование. Если диагноз остается прежним, то необходимо провести пункцию синуса для уточнения характера возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
При тяжелом течении
Дети должны быть срочно госпитализированы.

Длительность антибиотикотерапии
При остром синусите: при быстром уменьшении выраженности клинических симптомов в первые 3 дня терапии – 7-10 дней; при медленной динамике клинических симптомов – до полного клинического выздоровления и еще в течение 7 дней.
При рецидивирующем синусите и обострении хронического синусита – 3 недели.

Типичные ошибки при антибиотикотерапии синусита
· Назначение линкомицина и клиндамицина – не действуют на Н. influenzae.
· Назначение оксациллина, ампиокса – малоактивны против S. pneumoniae, не действуют на Н. influenzae.
· Назначение ампициллина внутрь – низкая биодоступность.
· Назначение гентамицина – не действует на S. pneumoniae.
· Назначение ко-тримоксазола – высокая резистентность у S. pneumoniae и Н. influenzae, высокий риск развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла).
· Назначение доксициклина – высокая резистентность у S. pneumoniae, противопоказан до 8 лет.
· Внутримышечное введение антибиотиков в амбулаторных условиях.

Рис. 2. Алгоритм антибактериальной терапии синусита

Антибактериальная терапия острого среднего отита
Эпидемиология
Острый средний отит (ОСО) – одно из наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте. Возникает как осложнение вирусных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, чаще встречается у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет.
Этиология
Основными бактериальными возбудителями ОСО являются S. pneumoniae и Н. influenzae, реже М. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus. В 8% случаев при ОСО одновременно выделяется S. pneumoniae и Н. influeniae.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам
S. pneumoniae и Н. influeniae: сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97% штаммов S. pneumoniae чувствительны к амоксиииллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98% штаммов Н. influeniae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму.
Общей тенденцией является рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину, макролидам и Н. influeniae к ампициллину и амоксициллину. У детей, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей β-лактамазы.
Основной проблемой является высокая резистентность S. pneumoniae и Н. influeniae к котримоксазолу: 35 и 18% соответственно.

Показания для назначения антибиотикотерапии
При выявлении у ребенка ОСО в первую очередь необходимо ответить на основной тактический вопрос: «Необходимо ли начать АБТ или можно оставить ребенка под наблюдением?»
«Наблюдение» предполагает назначение в течение первых 48-72 ч только симптоматической терапии (анальгетики, сосудосуживающие капли в нос, ушные капли, компрессы и т.д.) без приема антибиотиков. Такая тактика может быть выбрана только при обеспечении соответствующего ухода и постоянного наблюдения за ребенком, что позволяет при сохранении или ухудшении симптомов ОСО быстро начать АБТ.
Выбор тактики ведения детей с ОСО определяется:
Возрастом
В 60% случаев ОСО разрешается без применения антибиотиков, что особенно характерно для детей старше 2 лет с благоприятным фоном, когда заболевание вызвано вирусами или Н. influeniae.
Вероятностью наличия ОСО
Диагноз ОСО считается «точно установленным» только при наличии всех
четырех критериев:
· острое, часто внезапное, появление симптомов ОСО;
· наличие жидкости в полости среднего уха (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, выявление уровня жидкости в барабанной полости или оторея);
· симптомы воспаления среднего уха, (гиперемия барабанной перепонки или оталгия, приводящие к нарушению повседневной активности или сна);
· снижение или потеря слуха (у детей старшего возраста).
В остальных случаях диагноз ОСО считается «сомнительным».
Тяжестью течения ОСО
Легкое и среднетяжелое течение – незначительная оталгия и температура тела <39°С.Тяжелое течение – умеренная или выраженная оталгия или температура тела >39°С.
У детей в возрасте до 6 мес АБТ показана во всех случаях, независимо от точности диагноза и тяжести течения ОСО.
У детей от 6 мес до 2 лет АБТ проводится у всех детей с «точно установленным» диагнозом; у детей с «сомнительным» диагнозом – только при тяжелом течении. Дети с «сомнительным» диагнозом при его легком и среднетяжелом течении могут наблюдаться без назначения антибиотиков.
У детей старше 2 лет АБТ показана только при «точно установленном» диагнозе и тяжелом течении. Во всех остальных случаях должна быть выбрана общая и местная симптоматическая терапия (анальгетики, ушные капли и т.д.).

Выбор стартового антибиотика (табл. 5)
При ОСО антибиотики назначают эмпирически на основе региональных данных о распространенности клинически значимых возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, а также с учетом тяжести состояния.
При легком и среднетяжелом течении ОСО
Препарат выбора:
· амоксициллин.
Альтернативные препараты:
· при доказанной аллергии на амоксициллин, протекавшей в виде анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. – макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин).
При тяжелом течении ОСО
Препарат выбора:
· амоксициллин/клавуланат.
Также возможно применение амоксициллина/сульбактама.
Если в течение последних 3 мес проводилось лечение антибиотиками, то также следует применять ингибиторозащищенные аминопенициллины.
Альтернативные препараты:
· при доказанной аллергии на амоксициллин, протекавшей в виде анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. – макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин).

Выбор тактики ведения детей через 48-72 ч
При отсутствии положительной динамики через 48-72 ч необходимо провести повторное обследование с целью подтвердить правильность диагноза ОСО и исключить другие заболевания. При подтверждении диагноза ОСО тактика зависит от того, получает ли ребенок антибиотик или нет.
У детей, находящихся «под наблюдением», при сохранении или ухудшении симптомов ОСО через 48-72 ч следует начать АБТ. Выбор антибиотиков такой же, что и при выборе стартового антибиотика (см. выше) и зависит от тяжести течения ОСО.
У детей, получающих антибиотик, при неэффективности стартовой терапии через 48-72 ч следует изменить АБТ, выбор которой зависит от тяжести течения ОСО. Лечение проводится после согласования с ЛОР-врачом.
При легком и среднетяжелом течении ОСО:
· амоксициллин/клавуланат;
Также возможно применение амоксициллина/сульбактама.
· при аллергии на пенициллины – клиндамицин.
При тяжелом течении ОСО:
· госпитализация.
При легком и среднетяжелом течении ОСО АБТ проводится только пероральными препаратами (табл. 4). Исключение составляет цефтриаксон – вводится внутримышечно в течение 1 или 3 дней у детей с рвотой и детей, которые не могут принимать препараты внутрь.

Длительность антибиотикотерапии
У детей до 5 лет и детей любого возраста с тяжелым течением ОСО АБТ проводится в течение 10 дней (за исключением азитромицина и цефтриаксона).
У детей старше 5 лет с легким и среднетяжелым течением ОСО адекватным считается курс АБТ 5-7 дней (за исключением азитромицина и цефтриаксона).

Типичные ошибки при антибиотикотерапии ОСО
· Назначение антибиотиков, неадекватных по спектру – оксациллина, ампиокса, эритромицина, линкомицина, гентамицина, сульфаниламидов.
· Назначение потенциально токсичных антибиотиков – ко-тримоксазола, хлорамфеникола, аминогликозидов, тетрациклинов.
· Внутримышечное введение антибиотиков (за исключением цефтриаксона).

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП) 
В настоящее время пневмонию у детей делят на развившуюся на дому (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). ВП в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий может лечиться как на дому (амбулаторно), так и в стационаре.

Показания к госпитализации
· Все дети в возрасте до 1 года с лихорадкой и признаками инфекции дыхательных путей.
· Все дети с тяжелым течением ВП. Ключевым показателем, определяющим тяжесть течения ВП, являются симптомы токсикоза и гипоксии.
· Дети из семей, где невозможно обеспечить соответствующий уход и наблюдение.

Этиология и показания к антибиотикотерапии
С определенной вероятностью этиологию ВП можно предположить на основании возраста ребенка (табл. 6). Во многих возрастных группах ведущей причиной ВП являются вирусы. Однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные методы исследования не позволяют быстро и точно дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию. К тому же во многих случаях вирусная пневмония осложняется бактериальной инфекцией.
При ВП у детей АБТ должна быть начата незамедлительно.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам 
В России большинство штаммов S. pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины.
К ко-тримоксазолу резистентны более 32% штаммов S. pneumoniae. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому АБТ этими антибиотиками в амбулаторных условиях недопустима.
Большинство штаммов Н. influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллин), азитромицину, цефалоспоринам II-IV поколений. Резистентность к аминопенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам II-IV поколений.
S. pyogenes и стрептококки группы В (S. agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.
Стафилококки чувствительны к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкозамидам, цефалоспоринам.
Атипичные возбудители – С. trachomatis, С. pneumoniae и М. pneumoniae чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

Выбор антибиотиков (табл. 7-8)
Истинный возбудитель ВП у детей в большинстве случаев не известен, поэтому АБТ во всех случаях проводится эмпирически, с учетом возраста ребенка и данных о наиболее распространенных в этом возрасте возбудителях ВП и их чувствительности к антибиотикам.
Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности возбудителя, так и об «атипичной» этиологии ВП (М. pneumoniae, С. pneumoniae).

Путь введения антибиотиков
При неосложненной ВП в амбулаторных условиях АБТ должна проводиться пероральными препаратами.
Показания для смены антибиотиков
· Клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии.
· Развитие тяжелых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика.
Длительность антибиотикотерапии
При быстром наступлении эффекта достаточно 7-10 дней. При ВП, вызванных атипичными возбудителями, антибиотики (макролиды) применяют в течение 14 дней. Азитромицин применяется 5 дней.
Основным критерием для прекращения АБТ является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению АБТ.

Типичные ошибки при антибиотикотерапии ВП
· Назначение гентамицина – не активен в отношении S. pneumoniae.
· Назначение ампициллина внутрь – низкая биодоступность.
· Назначение ко-тримоксазола – высокая резистентность у S. pneumoniae и Н. influeniae, высокий риск развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла).
· Назначение фторхинолонов – противопоказаны до 18 лет.
· Назначение антибиотиков с антигистаминными препаратами – отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты.

Антибактериальная терапия внебольничных инфекций мочевыводящих путей (ИМП)
Классификация
ИМП, также как и пневмонии, подразделяются на внебольничные и развившиеся в стационаре (нозокомиальные).
По локализации ИМП у детей подразделяются на инфекции верхних (пиелонефрит) и нижних (цистит, уретрит) мочевыводящих путей.
Острый цистит, а также острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита в легкой форме могут лечиться амбулаторно.

Эпидемиология
ИМП развиваются у 1-5% детей и нередко протекают бессимптомно. В возрасте до года ИМП чаще развиваются у мальчиков, затем происходит снижение их частоты. У девочек частота ИМП с возрастом увеличивается. В возрасте от 2 до 15 лет ИМП у девочек встречается чаще, чем у мальчиков (соотношение 6-10:1).

Этиология
ИМП у детей в большинстве случаев вызываются одним видом микроорганизма. Основными возбудителями внебольничных ИМП у детей являются представители семейства Enterobaeteriaceae (81%). Первое место среди них занимает Е. coli (до 80%). Реже выделяются другие возбудители – Proteus spp. (8,5%), энтерококки (8,5%), К. pneumoniae (8,0%), Enterobaaer spp., P. aeruginosa, стафилококки и др.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам
Внебольничные штаммы Е. coli, а также другие Enterobaeteriaceae высокочувствительны к амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам II-III поколений, фосфомицинатрометамолу. Резистентность Е. coli к нитрофурантоину и налидиксовой кислоте составляет 2-7%.
Основными проблемами являются высокая резистентность Е. coli и других энтеробактерий к ампициллину, амоксицилину (51%) и ко-тримоксазолу (30-52%). Отмечается рост резистентности к аминогликозидаму Е. coli (5-10%).

Выбор антибиотика
В подавляющем большинстве случаев АБТ проводится эмпирически, то есть на основе региональных данных о преобладающих возбудителях (в частности Е. coli) и их резистентности. Также учитывается тяжесть состояния пациента, функция почек, возраст и аллергологический анамнез.

Острый цистит
Препараты выбора:
· амоксициллин/клавуланат;
· фосфомицина трометамол.
Альтернативные препараты:
· цефуроксим аксетил;
· нитрофурантоин;
· налидиксовая кислота.
Все препараты применяются перорально.
Длительность АБТ составляет 7 дней, фосфомицина трометамол назначается однократно.

Острый пиелонефрит
Препарат выбора:
· амоксициллин/клавуланат.
Альтернативные препараты:
· цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтибутен).
Аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин) могут использоваться исключительно в условиях стационара под контролем уровня сывороточного креатинина.
При легком течении острого или обострении хронического пиелонефрита используются пероральные антибиотики.
Длительность АБТ при неосложненном пиелонефрите составляет не менее 14 дней.
Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами пиелонефрита, особенно раннего возраста, должны быть госпитализированы. Пациенты с вторичным пиелонефритом также получают лечение в стационаре, которое должно согласовываться с детским урологом или детским хирургом.

Типичные ошибки при антибиотикотерапии ИМП
· Назначение цефалоспоринов I поколения – недостаточно активны в отношении грамотрицательной флоры.
· Назначение при пиелонефрите нитрофурантоина, нитроксолина, оксолиновой кислоты, пипемидовой кислоты, фосфомицина трометамола – не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек.
· Назначение ампициллина, амоксициллина, ко-тримоксазола – высокая резистентность к ним у Е. coli.
· Назначение фторхинолонов – противопоказаны детям до 18 лет.
· Проведение коротких (1- или 3-дневных) курсов лечения цистита.
· Парентеральное введение антибиотиков при остром цистите и легком течении пиелонефрита.

Литература
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. М.: Боргес; 2002. – 384 с.
2. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 2. – Смоленск: МАКМАХ, 2007 г. – 608 с.
3. Современные режимы дозирования пероральных аминопенициллинов. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2004; 6: 224-231.
4. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей. Пособие для врачей. Минздрав РФ. М.: 2002. – 22 с.
5. Principles and practice of pediatric infectious diseases. Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G., editors. 2nd ed. New York: 2003. pp. 190-198, 205-210, 219-225.
6. Textbook of pediatric infectious diseases. Feigin R.D., Cherry J.D., Demmler G.J., Kaplan S.L., editors. 5th ed. Philadelphia: 2004. pp. 210-212, 215-235, 299-310.
7. American Academy of Pediatrics. Pickering L.K., editor. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2003. pp. 490-500, 573-584, 693-712.
8. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media: Clinical practice guideline: Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451-65.
9. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee of Quality Improvement: Clinical practice guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808.
10. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57(Suppl. l):il-24.
11. M. Ostapchuk, D.M. Roberts, Haddy R. Communityacquired pneumonia in infants and children. Am Fam Phys 2004; 70: 899-908.

«Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии», вып. 2. Российская Федерация, Смоленск: МАКМАХ, 2007 г.