Aeaaiay no?aieoa Eiioaeoiay eioi?iaoey Ea?oa naeoa
Последний номер Тематические номера Архив номеров Новости Подписка на Здоровье Украины
 


Архив номеров

статья размещена в номере 20/1 за ноябрь 2008 года, на стр. 42

Инфекционно-воспалительные заболевания кожи при cахарном диабете: тактика эндокринолога

Татьяна ТокарчукДолжны ли эндокринологи самостоятельно лечить сопутствующую патологию при сахарном диабете (СД)? С одной стороны, практически всегда есть возможность проконсультироваться у соответствующего специалиста или вовсе отправить пациента к нему на прием, а с другой – кто, как ни эндокринолог, лучше всего знает особенности течения того или иного заболевания на фоне СД? Особенно, если речь идет о патологии, связанной с диабетом патогенетическими механизмами.

Именно эндокринолог может откорректировать базисную терапию на фоне интеркуррентного заболевания, подобрать для лечения препараты, наиболее эффективные и безопасные при диабете.
Что касается инфекционно-воспалительных заболеваний кожи при СД, то о патогенезе, методах лечения этой патологии и тактике эндокринолога при ведении таких пациентов мы беседуем с эндокринологом, врачом высшей категории поликлиники № 20 г. Одессы Татьяной Токарчук.

– Как часто на прием к эндокринологу обращаются больные СД с кожными проявлениями?
– Можно с уверенностью говорить о том, что поражения кожи при СД встречаются чаще, чем в общей популяции. А ее морфологические микроскопические изменения, которые могут в течение длительного времени не проявляться клинически, имеются практически в каждом случае манифестного сахарного диабета. Нередко кожные проявления, такие как зуд, сухость, рецидивирующие инфекции, служат первыми сигналами СД.
Как правило, при длительном течении и недостаточном контроле СД кожа больных становится грубой на ощупь, сухой, снижается ее тургор, может отмечаться выраженное шелушение. Кожа легко травмируется. Волосы становятся тусклыми, характерно их усиленное выпадение, деформируются и утолщаются ногтевые пластинки, на подошвах и ладонях появляются омозолелости, трещины.
Все дерматозы, которые развиваются на фоне СД, можно условно разделить на три основные группы. К первичным поражениям, в основе которых лежат диабетическая ангио- и нейропатия, а также нарушения метаболических процессов, относят диабетические дерматопатии, липоидный некробиоз, диабетический ксантоматоз, диабетические пузыри и др. Вторичными поражениями называют грибковые и бактериальные инфекции кожи. В отдельную группу выделяют ятрогенные дерматозы (экзема, крапивница, токсидермия, постинъекционные липодистрофии), вызванные препаратами для лечения СД.
Практически во всех случаях поражения кожи при СД характеризуются длительным и упорным течением с частыми обострениями, в некоторых случаях они могут приводить к декомпенсации диабета и увеличивать потребность в медикаментозной терапии. Кроме того, дерматозы при диабете сложнее поддаются лечению, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.
Серьезную опасность для здоровья пациента с СД представляют бактериальные инфекции кожных покровов – инфицированные порезы, ссадины, дерматиты, опрелости, микробная экзема, стафило- и стрептодермии, фурункулы, паронихии и др. Нередко отмечаются осложненные язвы нижних конечностей, которые могут стать причиной ампутации. Не менее важной проблемой являются грибковые поражения кожи у больных СД.

– Чем обусловлена высокая частота бактериальных инфекций кожи при СД?
– Инфекционно-воспалительные заболевания кожи при СД относятся скорее к его неспецифическим осложнениям, чем к сопутствующей патологии. Это связано с особенностями патогенеза этих поражений при сахарном диабете.
Ведущую роль в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний кожи при СД играют метаболические нарушения – снижение утилизации глюкозы тканями, гипергликемия, повышение уровня глюкозы во всех слоях кожи, нарушения белкового, липидного и минерального обменов, окислительно-восстановительных процессов. Немаловажное значение имеют также нарушения местного и общего иммунитета, микроциркуляции (диабетические макро- и микроангиопатии) и иннервации (нейропатии). Для больных СД характерны повышенная потливость, нарушения терморегуляции, особенно в складках кожи, в результате чего возникают опрелости.
На поверхности кожи больных СД, как правило, выявляется приблизительно в 2-3 раза больше микроорганизмов, чем у здорового человека, в том числе и условно-патогенная микрофлора. В определенной степени это связано со сниженной бактерицидной активностью кожных покровов у больных диабетом, причем чем продолжительнее заболевание и тяжелее его течение, тем более выражено снижение бактерицидной активности.
В результате воздействия указанных факторов даже незначительные нарушения целостности кожных покровов при СД (мацерация, ссадины, микротравмы ногтевого ложа после маникюра и др.) могут инфицироваться. Наибольшей проблемой у больных СД являются инфекционно-воспалительные поражения кожи при синдроме диабетической стопы.
При инфекционных поражениях кожи у больных СД выделяют такие микроорганизмы: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, синегнойную и кишечную палочки, клостридиальную и неклостридиальную анаэробные инфекции и др. Во многих случаях имеют место грибковые поражения кожи стоп. Нередко причиной инфекционно-воспалительного процесса становится и сапрофитная микрофлора кожи.
В некоторых случаях инфекция может распространяться на окружающие ткани, вызывая некротизирующий целлюлит, лимфангиит, некротизирующий фасциит, остеомиелит, и даже приобретать генерализованный характер с развитием сепсиса.

– Какие средства Вы рекомендуете своим пациентам для лечения инфекционно-воспалительных кожных заболеваний?
– Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний кожи представляет достаточно сложную задачу. Начинать терапию необходимо с адекватного лечения СД и достижения контроля гликемии. Без коррекции углеводного обмена добиться хороших результатов в лечении инфекционных заболеваний кожи практически невозможно. Важную роль гликемического контроля подтверждает тот факт, что частота фурункулеза или карбункулов при адекватном лечении диабета с достижением целевых значений гликемии встречается не чаще, чем в общей популяции. При недостаточном контроле заболеваемость резко возрастает.
Для лечения микотических поражениий кожи стоп используется трехкомпонентная мазь Виосепт. Фунгицидное и бактерицидное действие мази обеспечивается входящими в его состав антисептиком (клиохинолом), а также ионным детергентом (бромидом домифеном). Противозудный эффект обеспечивается за счет Н1-блокатора гистаминных рецепторов (трипенеламина гидрохлорид). Виосепт наносится 2 раза в день после гигиены стоп на протяжении 2-4 недель.
При лечении инфекционно-воспалительных процессов кожи у больных СД применяются местные препараты, а при определенных показаниях – системная антибиотикотерапия.
Антибактериальные средства для местного применения должны обладать широким спектром действия, в том числе антибактериальной, противогрибковой активностью, противовоспалительным и обезболивающим эффектом, хорошо проникать в поврежденные ткани и создавать там терапевтические концентрации, но при этом не всасываться в системный кровоток и не быть токсичными.
Для местного лечения мелких бытовых травм (порезы, ссадины), гнойных ран, инфицированных дерматитов, пиодермий, трофических язв, пролежней, ожогов, обморожений у больных СД я рекомендую препарат Аргосульфан. Этот гидрофильный крем, содержащий высокую концентрацию сульфатиазола серебра, обладает всеми вышеуказанными свойствами.
Он отличается широким спектром антимикробного действия, включая стафилококки, стрептококки, синегнойную палочку, клостридии и др. микроорганизмы, в том числе антибиотикорезистентные. Препарат хорошо проникает в некротизированные ткани и экссудат, при этом его малая растворимость и минимальная резорбция обеспечивают высокую и длительную концентрацию действующего вещества в ране. Сульфатиазол серебра медленно диссоциирует, равномерно высвобождая ионы серебра. Очень важно, что Аргосульфан уменьшает выраженность боли и жжения в ране, а также ускоряет заживление за счет стимуляции созревания грануляционной ткани.
Применяется Аргосульфан следующим образом. На пораженную поверхность 1-2 раза в сутки наносят тонкий слой крема толщиной 2-3 мм и покрывают стерильной марлевой повязкой. Можно применять препарат и открытым способом. Максимальная продолжительность лечения составляет 60 дней. При нанесении Агросульфана на инфицированные раны может появиться экссудат, в таком случае перед следующим использованием крема рану промывают 3% водным раствором борной кислоты или 1% раствором хлоргексидина.
Показания к назначению системной антибактериальной терапии:
– прогрессирование интоксикации (температура, лейкоцитоз и т.д.);
– локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.);
– наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;
– трофические язвы, пенетрирующие всю глубину мягких тканей до кости с признаками инфекционного процесса; остеомиелит или артрит с признаками прогрессирования инфекции.
В ряде случаев (абсцесс, флегмона и др.) требуется хирургическое вмешательство.

– Какие рекомендации, касающиеся ухода за кожей, должен дать врач пациенту с СД?
– Уход за кожей при СД очень важен. Наряду с жестким контролем гликемии он является важным фактором профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний кожи. Пациента с СД необходимо ознакомить с:
· особенностями гигиенического ухода за кожей при диабете (использовать нейтральные моющие средства, увлажняющие кремы, пемзу для грубой кожи стоп; не срезать мозоли и не применять средства для их размягчения; ежедневно осматривать кожные покровы, особенно стоп; не пользоваться грелками, не делать солевых ванночек, не парить ноги);
· правилами обработки ногтей (не срезать коротко, не укорачивать уголки, желательно использовать пилочки вместо ножниц);
· требованиями к качеству обуви и одежды (натуральные ткани, ежедневная смена носков/колготок и нижнего белья, избегать ношения тесной обуви и одежды, не надевать обувь на босую ногу, регулярно осматривать обувь на наличие посторонних предметов и травмирующих элементов, не пользоваться чужой одеждой и обувью).
При небольших бытовых травмах (порезы, ссадины), а также после маникюра и педикюра я рекомендую использовать крем Аргосульфан с целью профилактики вторичного инфицирования. Такие раны не следует заклеивать лейкопластырем, чтобы избежать мокнутия.
И, конечно же, нужно рекомендовать пациентам своевременно обращаться к врачу (в идеале в течение суток с момента обнаружения повреждения кожи) и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Подготовила Наталья Мищенко

статья размещена в номере 20/1 за ноябрь 2008 года, на стр. 42

Аллергология
Антибиотикотерапия
Гастроэнтерология
Гепатология
Геронтология
Гинекология
Дерматология
Иммунология
Интенсивная кардиология
Инфекционные заболевания
Кардиология
Кардиохирургия
Междисциплинарные проблемы
Неврология
Нефрология
Онкология
Отоларингология
Офтальмология
Педиатрия
Психиатрия
Пульмонология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Токсикология
Травматология
Урология
Фармакология
Хирургия
Эндокринология
Веб обзоры
Здравоохранение
История медицины
Клинический случай
Конференции
Правовые вопросы
Разное
Рекомендации
Стандарты лечения
О газете
Подписка на наши издания
Требования к авторам
Реклама в газете
Реклама на сайте
Direct Mail
Связаться с нами

ìåäèöèíñêàÿ ãàçåòà «Г‡Г¤Г®Г°Г®ГўГјГҐ Óêðàèíû»  
© медицинская газета «Здоровье Украины» 2001-2014
использование материалов только с согласия редакции
Пользовательское соглашение
 
 
  Ramblers Top100