27 березня, 2015
Микроальбуминурия: взгляд нефролога
Микроальбуминурия – симптом, характеризующийся наличием альбуминов в моче.
Согласно существующим руководствам микроальбуминурия определяется как уровень
экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут или 20-200 мкг/мин. Как правило,
альбуминурия определяется с помощью тест-полосок, результат подтверждается на
уринанализаторе.
Каков механизм появления альбуминов в моче? Традиционно микроальбуминурия
рассматривается как симптом кардиоваскулярной патологии или поражения почек.
Действительно, в зависимости от начального ведущего механизма появления
микроальбуминурии следует говорить о клубочковой гиперфильтрации (диабетическая
и хроническая болезнь почек) либо об эндотелиальной дисфункции (сердечно-сосудистые
заболевания и атеросклероз) – рисунок 1, 2. Сужение выносящей артериолы в
результате прямого воздействия на эндотелий или гиперактивность симпатической
системы приводят к повышению внутригломерулярного давления. Как следствие,
происходит усиление процессов фильтрации – гиперфильтрация – и увеличение
поступления альбуминов в первичную мочу. Реабсорбция альбуминов в канальцах
нефрона при формировании вторичной мочи имеет определенный порог, и при его
превышении альбумины появляются в моче как следствие увеличенной
профильтровавшейся фракции и ограниченной возможности реабсорбции. Вероятно,
какой-то уровень увеличения профильтровавшихся альбуминов не виден в моче ввиду
компенсации за счет повышенной реабсорбции. То есть, нарушения возникают раньше,
чем мы можем их документировать. Именно поэтому все чаще клиницисты используют
соотношение альбумин/креатинин в моче: микроальбуминурией считается показатель
2,5-30 мг/моль у мужчин и 3,5-30 мг/моль – у женщин (у них более низкая
экскреция креатинина в норме). Уже существуют тест-полоски для проведения такого
анализа.
Второй основной механизм попадания альбуминов в мочу – непосредственное
поражение эндотелия сосудов. В результате гломерулярный барьер становится
проницаем для мелкодисперсной (высокоселективной) фракции белка – альбуминов.
Учитывая, что почки наиболее богатый артериолами орган в организме, системное
поражение эндотелия будет проявляться в виде альбуминурии. Отсюда феномен, что
наличие микроальбуминурии, как правило, коррелирует с признаками эндотелиальной
дисфункции по результатам теста эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии.
Отмечена также прямая взаимосвязь между наличием и выраженностью артериальной
гипертензии и микроальбуминурии. Кардиоваскулярные риски начинают расти, по
крайней мере, с уровня микроальбуминурии более 4,8 мкг/мин. Поэтому в настоящее
время предлагается градация на оптимальную микроальбуминурию (менее 10 мг/сут),
нормомикроальбуминурию (10-20 мг/сут) и нормально повышенную микроальбуминурию
(20-30 мг/сут). Вероятно, идеальным является минимальный уровень альбуминурии
или ее отсутствие.
Таким образом, клубочковая гиперфильтрациия и повреждение эндотелия сосудов
(эндотелиальная дисфункция), очевидно, являются основными механизмами появления
микроальбуминурии. Однако в довольно короткие сроки генез микроальбуминурии
становится смешанным, то есть отдифференцировать значимость вклада каждой из
составляющих достаточно сложно. Очевидно, более низкие уровни альбуминурии
соответствуют более ранним стадиям заболеваний. По мере прогрессирования болезни
частота выявления и выраженность альбуминурии возрастает. Оба основных механизма
формирования микроальбуминурии (гиперфильтрация и эндотелиальная дисфункция)
приводят к возрастанию ее уровня. Считается, что величина микроальбуминурии
определяется верхней границей в 300 мг/сут. Вероятно, более высокие значения
формируются и более сложными механизмами. С практической точки зрения, известно,
что микроальбуминурия хорошо корригируется монотерапией ИАПФ (или БРА).
Напротив, протеинурия свыше 0,3 г/сут (более 300 мг) требует и более активной
терапии (высокие дозы ИАПФ (или БРА), сочетание ИАПФ с моксонидином, БРА,
селективными b-блокаторами, отдельными блокаторами кальциевых каналов) – таблица
1.
Кому следует проводить скрининг на микроальбуминурию? Согласно рекомендациям ESH/ESC
(2007) – всем пациентам с артериальной гипертензией, по рекомендации ADA (2008)
– с момента установления диагноза сахарного диабета (СД) 2 типа и через 5 лет
после дебюта СД 1 типа. Таким образом, микроальбуминурия может стать важнейшей
дополнительной характеристикой для индивидуализации терапии.
По мере возрастания микроальбуминурии и формирования макроальбуминурии
(протеинурии) увеличиваются риски, ведущим из которых является
кардиоваскулярный. Именно от кардиоваскулярных событий развиваются фатальные
исходы сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и болезней почек,
сопровождающихся микроальбуминурией. Знание причины образования
микроальбуминурии позволяет корректно подобрать терапию, опираясь на
доказательную базу эффективности в лечении конкретного заболевания.
Понимание феномена увеличения фильтрации альбуминов/увеличение их реабсорбции
(до определенного предела) позволяет получить основу для сроков начала терапии
микроальбуминурии. Так, при первой стадии диабетической нефропатии характерно
наличие нормального АД, отсутствие микроальбуминурии, но наличие гиперфильтрации.
Причем выявить гиперфильтрацию можно только при реносцинтиграфии с препаратами,
элиминирующимися путем фильтрации (например, 99mTc-пирофосфат), или в пробе Реберга-Тареева. Расчетные формулы Кокрофта-Голта и MDRD не позволяют установить
феномен гиперфильтрации. То есть, лечение следует начинать, вероятно, еще до
появления микроальбуминурии (вспомним, что нынешние границы микроальбуминурии
считаются завышенными).
Исходя из генеза микроальбуминурии можно определить группы препаратов,
эффективных в ее ликвидации либо замедлении прогрессирования перехода в
протеинурию. То есть, лечение предусматривает снижение кардиоваскулярного риска,
маркером которого, независимо от имеющейся нозологической формы заболевания,
является микроальбуминурия. В соответствии с механизмом формирования
микроальбуминурии медикаментозные средства можно разделить на:
– влияющие на процесс гиперфильтрации (ИАПФ, БРА, ПРИ – прямые ингибиторы
ренина, симпатолитики и препараты с сопутствующим симпатолитическим действием,
например небиволол и эпросартан; БКК, действующие через низковольтные
рецепторы);
– влияющие на эндотелий (ИАПФ, БРА, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и
статины).
Низковольтные рецепторы расположены в выносящей артериоле, поэтому кальциевые
блокаторы только определенной структуры могут снижать гиперфильтрацию. На
украинском рынке таковые не представлены, но лерканидипин (с доказательной базой
исследования ZAFRA) и фелодипин, а также, возможно, верапамил и дилтиазем имеют
схожие эффекты. Возвращаясь к вышеупомянутому тезису о том, что
микроальбуминурия в различные сроки от дебюта заболевания приобретает смешанный
генез, наиболее эффективными следует считать ИАПФ и БРА и, вероятно, ингибиторы
ренина. Эти группы препаратов имеют прямой дозозависимый эффект. Поэтому после
достижения целевого АД при гипертензии или в случае нормотензии последовательное
титрование дозы ИАПФ или БРА до максимально переносимой приводит к дальнейшему
снижению микроальбуминурии (и протеинурии) – таблица 2.
На сегодня становится очевидным, что ИАПФ с преимущественно почечным путем
выведения оказывают более выраженный (или в более короткие сроки)
антигипертензивный и антипротеинурический эффект. Поэтому ИАПФ с внепочечным
путем выведения (моэксиприл, моноприл, квадроприл), вероятно, имеют свою нишу в
первой стадии диабетической нефропатии (диабетической болезни почек), когда
только формируются предпосылки появления микроальбуминурии. Эти препараты также
незаменимы при сниженной функции почек (СКФ менее 60-30 мл/мин). Напротив,
периндоприл, эналаприл, очевидно, более активны в приостановлении возрастания
микроальбуминурии. Так, в исследовании ADVANCE назначение нолипрела форте при
диабете привело к достоверному снижению (р≤0,001) появления новых случаев микро-
и макроальбуминурии (-31%), регрессу макроальбуминурии до микроальбуминурии и
нормоальбуминурии (16%). Более того, обращаясь к исследованию ONTARGET, в
котором при прямом сравнении рамиприла с телмисартаном было получено снижение
новых случаев диабета у пациентов, получающих ИАПФ, на 12%, формируется
убеждение, что ИАПФ на современном этапе остаются более предпочтительными
препаратами в сравнении с БРА.
В этой связи возможный алгоритм использования ИАПФ при диабетической болезни
почек может быть представлен следующим образом (табл. 3). Следует отметить, что
целесообразным является сочетание ИАПФ с тиазидоподобным диуретиком (индапамид,
ксипамид).
Отдать предпочтение какой-либо из групп препаратов (ИАПФ, БРА) в настоящее время
затруднительно. После опубликованных метаанализов, свидетельствующих о
возрастании числа пациентов с ишемией на фоне использования БРА, их промоционная
привлекательность в сравнении с ИАПФ была подвергнута сомнению. Увеличение
частоты ишемических событий при более выраженном снижении АД (+9%) получено как
при назначении БРА в сравнении с ИАПФ, так и при сочетании ИАПФ+БРА, когда
возрастают нежелательные эффекты, реализующиеся в снижении функции почек (ONTARGET).
Возможно, возраст пациентов (старше 55 лет, в среднем 66 лет в исследовании
ONTARGET) был основной причиной формирования ишемических событий. Безусловно,
переносить данные этого исследования на всех пациентов с микроальбуминурией не
следует, но, решая задачу уменьшения микроальбуминурии, необходимо быть
осторожным при использовании такой комбинации. Напомним, что комбинация ИАПФ+БРА
не рассматривается Европейским кардиологическим обществом (2007) как
приоритетная, хотя клинические эффекты были позитивными в исследованиях CALM,
COOPERATE и метаанализах R. Kunz и соавт. (2008), M. MacKinnon и соавт. (2008).
Таким образом, целесообразным является сочетание ИАПФ или БРА с препаратами
других групп, в первую очередь, вероятно, с симпатолитиками – моксонидином или
небивололом, эпросартаном (препараты с неосновным, но доказанным
симпатолитическим эффектом).
Список литературы находится в редакции.