статья размещена в номере 4/1 за март 2009 года, на стр. 24-26

Клініка та діагностика ендокринних захворювань у ранньому дитячому віці

Ендокринна патологія може розвинутися в різному віці. Особливо складною є своєчасна діагностика ендокринного захворювання, яке виникло в дуже ранньому віці. Іноді перші ознаки ендокринної патології з'являються вже зразу ж після народження. Насамперед це стосується вродженого гіпотиреозу, тиреотоксикозу, цукрового діабету, патології статевого розвитку (інтерсексуалізм), адрено-генітального синдрому та ін. Більшість з цих захворювань можна діагностувати вже в пологовому будинку.

Вроджений гіпотиреоз – патологія, яку у дітей відмічають досить часто (у 1 на 3-4 тис. новонароджених). Вроджений гіпотиреоз найчастіше є первинним, спричиненим або недорозвиненням щитовидної залози (аплазія, гіпоплазія), або дефіцитом йоду. У ряді випадків має місце порушення синтезу тиреоїдних гормонів (дефект рецепторів тиреотропного гормону (ТТГ), транспорту йодидів, пероксидазної системи, синтезу тиреоглобуліну).
Від того, наскільки рано буде діагностовано вроджений гіпотиреоз у новонародженого, залежить ефективність лікування і прогноз для хворого у плані розумового і фізичного розвитку. Вважається оптимальним виявлення вродженого гіпотиреозу в перший місяць життя дитини. Вартість подальшого лікування дитини з вродженим гіпотиреозом у кілька разів перевищує витрати, спрямовані на раннє виявлення цього захворювання.
Вторинний і третинний гіпотиреози спостерігаються в 5-10% випадків, вони пов’язані з порушеннями регуляції на рівні гіпофіза і гіпоталамуса.
В ендемічних за дефіцитом йоду регіонах може зустрічатися транзиторний гіпотиреоз новонароджених (частіше у недоношених і незрілих дітей), котрий найчастіше пов’язаний зі вживанням матір’ю під час вагітності тиреостатичних препаратів чи індукований материнськими антитілами до щитоподібної залози. Дуже рідко вроджений гіпотиреоз пов’язаний з периферичною нечутливістю до тиреоїдних гормонів, при цьому рівні ТТГ, Т3, Т4 знаходяться в межах норми.
У ранньому постнатальному періоді у немовляти з гіпотиреозом можуть відмічатися такі симптоми: маса тіла при народженні більша від норми (за переношеної вагітності – більше 42 тижнів); запізніле відділення пупочного канатика; ознаки незрілості при доношеній вагітності; ослаблення акту смоктання; виражений набряк тканин, язик не уміщається в роті, затяжна жовтяниця, виражена іктеричність і сухість шкіри, низький тембр голосу; дитина рідко кричить, дуже спокійна; відзначається здуття живота, схильність до закрепів, часто – пупкова грижа; ступні та кисті рук холодні; тривалий час зберігається гіпертонія м’язів, виявляється симптом Керніга, гіпоестезія, уповільнення реакції на больові подразники; часто спостерігаються різні респіраторні порушення.
Надалі дитина погано набирає вагу, неохоче їсть, зберігаються метеоризм і закрепи, м’язова гіпотонія, гіпотермія кінцівок; шкіра суха з жовтяничним відтінком, волосся ламке, стоншене. Прогресує затримка психомоторного та фізичного розвитку.
При народженні та у перші 30 хв після пологів у новонароджених унаслідок фізіологічного стресу спостерігається значне зростання вмісту ТТГ у крові – до 70 мОД/л. До кінця 1-2-ї доби рівень ТТГ падає до 10 мОД/л, а в наступні 3-6 діб життя фіксують поступове зниження концентрації ТТГ у крові й тенденцію до стабілізації його секреції. Якщо високий рівень ТТГ (50-100 мОД/л) зберігається впродовж першого тижня життя, це свідчить про можливий вроджений гіпотиреоз. Вміст вільного Т4 також підвищується у першу добу життя до максимуму, потім знижується на 3-ю добу, після чого впродовж перших 4 тижнів наростає. Остаточно співвідношення між гормонами щитоподібної залози встановлюється до 1,5-місячного віку.
Раннє виявлення вродженого гіпотиреозу, крім клінічних проявів, базується на визначенні вмісту ТТГ і Т4 у крові новонародженого. Забір крові проводиться через шкіру п’яти на 4-5-й день після народження у доношеної дитини та на 7-14-й день – у недоношеної (береться 6-8 крапель крові, якими просочується спеціальна фільтрувальна смужка з неонатальних наборів). Якщо рівень ТТГ у крові перевищує 20 мМо/л – аналіз повторюють, а також визначають рівень Т4 у крові. У разі рівня ТТГ у межах 20-50 мМо/л і рівня Т4 менше 120 нмоль/л дитині призначають левотироксин.
За рівня ТТГ більше 50 мМо/л лікування левотироксином призначають відразу ж, до повторення аналізів, оскільки вірогідність вродженого гіпотиреозу дуже висока. Контрольні аналізи проводять через 2 і 4 тижні після початку лікування (диференціальна діагностика природженого і транзиторного гіпотиреозу).
Нетривале порушення адаптації гіпофізарно-тиреоїдної системи в новонароджених у постнатальний період, що виявляється клінічними та біохімічними ознаками гіпотиреоїдного стану, розглядається як неонатальний транзиторний гіпотиреоз. Клінічні симптоми транзиторного гіпотиреозу неспецифічні: в’ялість, мармуровість шкіри, пастозність, поганий апетит, зригування, схильність до закрепів, тривала жовтяниця, м’язова гіпотонія, анемія. Під час гормонального дослідження виявляють зниження Т4 і/або Т3. Підвищення рівня ТТГ спостерігається не завжди і воно не таке значне, як за вродженого гіпотиреозу. При цьому рівні Т4 та ТТГ у пуповинній крові нормальні. Поширеність транзиторного гіпотиреозу у новонароджених коливається від 1 до 14%. Встановлено, що перенесений в неонатальному періоді транзиторний гіпотиреоз несприятливо впливає на наступний фізичний, нервово-психічний, мовний розвиток дітей та стан їх здоров’я на першому році життя й у шкільному віці. У більшості новонароджених функція щитоподібної залози відновлюється до кінця першого місяця життя.
Диференційна діагностика вродженого гіпотиреозу складна в період новонародженості, коли дитина ще перебуває на грудному вигодовуванні. У цей час вроджений гіпотиреоз слід диференціювати з хворобою Дауна (дослідження каріотипу), рахітом, фенілкетонурією, жовтяницею різного походження.
Тиреотоксикоз (підвищення функції щитоподібної залози) новонароджених розвивається у дітей, матері котрих страждають на дифузний токсичний зоб або зоб Хашімото. Тиреоїдні гормони руйнуються плацентарними ферментами, однак тиреостимулюючі імуноглобуліни проходять скрізь плаценту та викликають гіпертрофію та гіперфункцію щитоподібної залози плода. Клінічними ознаками тиреотоксикозу новонароджених є тахікардія, підвищена збудливість, втрата маси тіла в ранньому післяпологовому періоді перевищує фізіологічну (за відсутності шлунково-кишкових порушень у дитини та достатньої кількості молока у матері для вигодовування дитини). Продовжується такий стан 1,5-3 міс, доки материнські тиреостимулюючі імуноглобуліни не зникнуть з крові дитини. В деяких випадках захворювання прогресує – дитина стає неспокійною, збудженою, надміру активною. З’являється екзофтальм, прискорюються пульс і дихання. Спостерігаються гіпертермія, жовтяниця, прогресуюче зниження маси тіла на фоні підвищеного апетиту, прискорене скостеніння та ранній краніосиностоз. Може розвинутися серцева недостатність. Рівень тироксину в крові підвищений, ТТГ – знижений. Такий стан потребує негайного лікування (розчин Люголя по 1 краплі через кожні 8 годин, пропілтіоурацил по 10 мг через кожні 8 годин, пропранолол по 2 мг на 1 кг маси тіла на добу, парентеральне введення рідини).
Цукровий діабет (ЦД) посідає одне з провідних місць у структурі дитячої ендокринної патології. Статистичні дані свідчать про неухильне зростання кількості дітей віком від 0 до 14 років, котрі страждають від ЦД 1 типу. В Україні на сьогодні налічується близько 5 тис. дітей віком від 0 до 14 років, хворих на інсулінзалежний ЦД (1,2-1,8% з них – діти першого року життя). В останні роки відмічається «омолодження» ЦД, тобто збільшується кількість хворих з маніфестацією захворювання у ранньому дитячому віці.
Раннє виявлення інсулінзалежного ЦД дозволяє зберегти життя пацієнту, знижує ризик виникнення діабетичних ускладнень, сприяє нормальному фізичному і статевому розвитку дитини. Тому діагностика ЦД на ранніх стадіях захворювання у разі повноцінного обстеження дітей є надзвичайно важливим моментом у практичній та профілактичній медицині. При цьому обов’язково беруться до уваги причини захворювання і фактори ризику.
У більшості випадків у дитячому та підлітковому віці розвивається ЦД 1 типу. Він характеризується гострим початком, схильністю до кетоацидозу, вираженою інсуліновою недостатністю та потребою в обов’язковій інсулінотерапії.
Діти хворіють на діабет переважно з 5-12 років, у новонароджених діабет буває дуже рідко. Показники смертності новонароджених, у котрих виникає ЦД 1 типу, надзвичайно високі. Найбільш високий ризик мають діти віком до 4 років. Причиною смерті у більшості дітей (80-85%) є діабетичний кетоацидоз, в 8-10% випадків – гіпоглікемія.
Діагностувати ЦД у новонародженого важко, адже немовлята не можуть розповісти про характерні симптоми, і лікареві доводиться в першу чергу орієнтуватися на клінічну картину та лабораторні показники.
У дитини розвивається поліурія, полідипсія, різка втрата маси тіла, зневоднення організму. Шкіра та слизові оболонки сухі, тургор шкірного покрову знижений. Наростання кетонемії спричиняє різкий запах ацетону, виникає блювання, часті зригування, зниження апетиту, адинамія. У дітей грудного віку спостерігається гострий початок захворювання з явищами кетоацидозу та невеликим продромальним періодом. Діагностувати ЦД часто буває складно, оскільки часто не звертають уваги на поліурію та спрагу, і виявляють захворювання уже в стані коми та прекоми.
Виділяють два клінічних варіанти маніфестації ЦД у дітей грудного віку (І.І. Дедов та співавт., 2006):
– раптовий розвиток захворювання за типом токсико-септичного стану. Різке зневоднення, блювота, інтоксикація швидко призводять до розвитку діабетичної коми;
– поступове наростання важкості клінічного стану. З часом прогресує дистрофія попри гарний апетит, характерне жадібне смоктання. Дитина неспокійна, заспокоюється після пиття. Виникають опрілості, які важко лікуються, особливо в ділянці зовнішніх статевих органів. У дівчат часто виникають вульвіти, у хлопчиків – баланіти. Дуже характерним є симптом «накрохмалених пелюшок» після висихання сечі та липкі плями у разі попадання сечі на білизну.
У сироватці крові визначається високий вміст глюкози, гіпокаліємія, гіпонатріємія. В аналізах сечі – різко позитивна реакція на ацетон, глюкозурія.
Якщо якомога раніше не встановити діагноз, не ввести інсулін та не скоригувати водно-електролітний баланс, стан дитини швидко та різко погіршиться, і це призведе до загибелі новонародженого.
Окремо необхідно зупинитися на вагітності у жінок, хворих на ЦД, і на ЦД вагітних (розвиток ЦД на тлі вагітності, гестаційний ЦД). Як правило, гестаційний діабет минає після пологів. Ведення пацієнток з гестаційним діабетом не відрізняється від такого у хворих на ЦД до вагітності.
Ризик для плода і матері безпосередньо залежить від якості метаболічної та клінічної компенсації ЦД протягом усієї вагітності. За поганої компенсації захворювання значно зростає ризик викидня, розвитку у матері гострого пієлонефриту, гестозу, гідрамніону, різних ускладнень під час пологів. Оскільки в перші 9-12 тижнів вагітності підшлункова залоза плода не виробляє інсулін, то постійна гіперглікемія у матері може спричиняти виникнення пороків серця, хребта, спинного мозку, шлунково-кишкового тракту. З 12-го тижня вагітності у плода починає продукуватися інсулін і у відповідь на постійну гіперглікемію у дитини виникає реактивна гіпертрофія та гіпоплазія b-клітин. Унаслідок гіперінсулінемії розвивається макросомія плода, пригнічення синтезу лецитину, що надалі призводить до частого розвитку респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого. Найбільш правильним методом пренатальної діагностики цього стану є амніоцентез із визначенням співвідношення лецитин/сфінгомієлін (норма більше 2) та вмісту фосфатидилгліцеролу (норма більше 3%). Якщо ці показники вищі від норми, то за одну-дві доби до пологів можна призначити глюкокортикостероїди для індукції утворення сурфактанта, що зменшує ризик розвитку дистрес-синдрому.
У новонароджених протягом двох діб після народження існує великий ризик розвитку тяжких і тривалих гіпоглікемій, тому таким дітям часто необхідне введення 10% розчину глюкози. Перинатальна смертність дітей, народжених від матерів, хворих на ЦД, досягає 5-6%.
Серед ендокринних захворювань, які потребують ранньої діагностики, окрему групу становить патологія статевого диференціювання дитини (різні форми інтерсексуалізму).
Інтерсексуалізм (двостатевість) – природжене порушення статевого диференціювання, за якого в одного індивідуума є ознаки чоловічої та жіночої статі. Це велика гетерогенна група захворювань, за яких у дитини спостерігається невідповідність фенотипічних статевих ознак генетичним та гонадним ознакам.
Розрізняють справжній (гермафродитизм) і несправжній інтерсексуалізм, котрий, у свою чергу, поділяють на несправжній чоловічий та несправжній жіночий.
Порушення формування первинної статевої закладки у повноцінний яєчник чи яєчко виникають унаслідок кількісної або якісної аномалії статевих хромосом. Процес гонадного диференціювання відбувається на 6-10-му тижні внутрішньоутробного розвитку та потребує наявності повноцінного набору статевих хромосом (46ХХ у дівчинки та 46XY у хлопчика). Причинами порушення генетичної статі є: зміна кількості та структури статевих хромосом; мозаїцизм за статевими хромосомами; крапельні мутації гена статевих хромосом (наприклад, мутації SPY-гена, розташованого на короткому плечі Y-хромосоми). Вважають, що у процесі диференціювання гонад беруть участь також гени, які розташовані на аутосомах, але їх роль у виникненні інтерсексуалізму до кінця не вивчена.
Порушення формування зовнішніх статевих органів можуть відбуватися також за наявності нормально диференційованих гонад, що відповідають генетичній статі дитини. Вірилізація зовнішніх геніталій у дитини жіночої генетичної та гонадної статі (несправжній жіночий інтерсексуалізм) та недостатня маскулінізація геніталій у дитини чоловічої генетичної та гонадної статі (несправжній чоловічий інтерсексуалізм) зумовлені аутосомними генетичними дефектами, що призводять до порушення біосинтезу стероїдних гормонів або їх рецепторного зв’язування.
Диференціювання внутрішніх та зовнішніх геніталій за чоловічим типом – гормонально залежний процес і, відповідно, найбільш уразливий. У разі порушення регуляції, синтезу, секреції та метаболізму чоловічих статевих гормонів, зміни чутливості органів-мішеней до них, екзогенного введення препаратів з антиандрогенним ефектом розвиваються різні аномалії будови геніталій – причому залежно від ступеня ураження будова може бути від майже нормальної жіночої до майже нормальної чоловічої. Диференціювання гонад за жіночим типом проходить за відсутності в геномі Y-хромосоми та без будь-яких гормональних впливів.
За наявності справжнього інтерсексуалізму на боці яєчка знаходиться придаток сім’яника, сім’явиносячий проток, на боці яєчника – матка і маточна труба. Будова зовнішніх геніталій залежить від фунціональної активності яєчка в період ембріогенезу і може бути жіночою з гіпертрофією клітора, інтерсексуальною або майже чоловічою з одностороннім крипторхізмом.
Змішана дизгенезія гонад – найпоширеніша форма несправжнього чоловічого інтерсексуалізму: внутрішні геніталії хворих розвинені за жіночим типом; зовнішні мають бісексуальну будову з варіантами від ближчих до жіночих до ближчих до чоловічих. Уретра відкривається в урогенітальному синусі, калитка розщеплена. За клінічним перебігом виділяють:
– тернероїдний тип з низькорослістю і соматичними ознаками синдрому Шерешевського-Тернера (СШТ), з одного боку виявляють дизгенетичний тестикул, з іншого – гонада відсутня (недиференційований тяж, streak);
– євнухоїдний тип – недостатня активність тестикулів як в ембріогенезі, так і в пубертатному періоді; будова зовнішніх геніталій ближча до жіночої, ознаки вірилізації в пубертатному віці відсутні, будова тіла має євнухоїдні риси, статеве оволосіння іде за жіночим типом;
– андроїдний тип – посилення андрогенної активності в пубертатному віці, будова зовнішніх геніталій, оволосіння й архітектоніка тіла близькі до чоловічих.
За євнухоїдного типу у більшості хворих при народженні визначають жіночу громадську стать. Хворим з тернероїдною формою, незважаючи на перспективу вираженої андрогенізації в період пубертату, присвоюється жіноча громадська стать. За андроїдного типу – у більшості випадків присвоюється чоловіча громадська стать.
Характерним для змішаної форми дисгенезії гонад є наявність каріотипу 46XY/ 45ХО, рідше – різні варіанти мозаїцизму.
Порушення метаболізму тестостерону – причина неповної маскулінізації зовнішніх геніталій у хворих з дефіцитом 5-a-редуктази: при народженні зовнішні геніталії мають фемінний вигляд – статевий член недорозвинений, кавернозні тіла недиференційовані, наявна гіпоспадія (урогенітальний синус, сліпа вагіна), статеві протоки чоловічого типу, яєчка нормальних розмірів та консистенції, інколи – крипторхізм. Передміхyрова залоза недорозвинена, вторинне оволосіння недостатнє. Враховуючи вірогідність андрогенізації зовнішніх геніталій у подальшому хворим більше показане присвоєння чоловічої паспортної статі.
Тестикулярна фемінізація – повна або часткова нечутливість рецепторів до андрогенів у разі мутацій у гені андрогенового рецептора (Xg 11-12). За повної форми захворювання гонади представлені у вигляді анатомічно правильно сформованих яєчок, які знаходяться частіше екстраабдомінально (в пахових каналах або великих статевих губах, рідше – у черевній порожнині). Внутрішні геніталії – придаток яєчка, сім’явивідний проток. Передміхyрова залоза відсутня. Зовнішні статеві органи жіночого типу, інколи з гіпертрофією клітора, як правило, є сліпий вагінальний відросток. У випадках, коли гонади розташовані у великих статевих губах або по ходу пахового каналу, діагноз можна поставити вже в ранньому віці. У таких хворих часто виникають пахові грижі, в яких під час хірургічного втручання виявляють яєчка. Статевий хроматин – негативний, каріотип – 46XY.
Синдром неповної тестикулярної фемінізації характеризується наявністю змішаного фенотипу. Змішана будова зовнішніх статевих органів при народженні й деяка андрогенізація на тлі пубертатного періоду зумовлена збереженням часткової чутливості до андрогенів. Внутрішні геніталії у хворих завжди чоловічого типу, вагіна закінчується сліпо і відкривається на промежині урогенітальним синусом.
Несправжній жіночій інтерсексуалізм виникає за умов внутрішньоутробного надлишку андрогенів у плода з каріотипом 46ХХ. Надлишок андрогенів може створюватись як самим плодом, так і виникати в материнському організмі. Перша ситуація виникає за вірильних форм гіперплазії кори наднирників у плода (адрено-генітальний синдром), друга – внаслідок наявності андростероми або вродженої дисфункції кори наднирників у матері. Іноді виявляють ятрогенну причину розвитку захворювання – вживання матір’ю препаратів з андрогенними властивостями, гестагенів. Ознакою несправжнього жіночого інтерсексуалізму є бісексуальна будова зовнішніх статевих органів. Каріотип – завжди жіночий. Гонади та внутрішні геніталії сформовані за жіночим типом, зовнішні – вірилізовані. Гіпертрофія та вірилізація клітора спостерігається у всіх хворих, інколи відбувається зрощення великих статевих губ, урогенітальний синус за типом гіпоспадії.
Адрено-генітальний синдром (АГС) входить до групи захворювань, які успадковуються аутосомно-рецесивно та пов’язані з порушенням синтезу кортикостероїдів. АГС зумовлений дефіцитом 21-гідроксилази; питома вага цього синдрому становить 90% від усіх випадків природженої дисфункції кори наднирників.
Частота дефіциту 21-гідроксилази серед осіб європейської раси коливається від 1:5000 до 1:12000 новонароджених, при цьому 75% приходиться на сільвтрачаючу форму синдрому, що є найбільш значущою під час діагностики у новонароджених дітей. Інші форми природженої дисфункції наднирникових залоз діагностуються вкрай рідко. АГС може зустрічатися у новонароджених обох статей, але у дівчаток його виявляють у 4-5 разів частіше. Близько 30% дівчаток з важкими ознаками вірилізації при АГС помилково реєструються в чоловічій громадянській статі. Підвищений рівень андрогенів у крові зумовлює провідний симптом АГС – вірилізацію у дівчаток і гіперандрогенію у хлопчиків. У новонароджених дівчаток (каріотип 46ХХ) виявляють неправильну будову зовнішніх статевих органів, причому вираженість змін варіює від простої гіпертрофії клітора до повної маскулінізації (пенісоподібний клітор, отвір сечовипускного каналу відкривається на його голівці). За чоловічого варіанту АГС (каріотип 46ХY), відмічається збільшення розмірів пеніса і гіперпігментація мошонки.
Сільвтрачаюча форма АГС, крім змін з боку зовнішніх статевих органів, характеризується важкою недостатністю надниркових залоз (пов’язаною з дефіцитом кортизолу й альдостерону), котра проявляється у новонарожденого вже в перші тижні життя. При цьому у дитини виникає багаторазове блювання фонтаном, характерні часті зригування, судоми, слабшає акт смоктання, розвивається ціаноз, зневоднення, діарея, адинамія (втрата маси тіла, прогресує гіперпігментація). В аналізах крові фіксують ознаки метаболічного ацидозу, гіпохлоремії, гіпоглікемії, гіперкаліємії, гіпонатріємії; відзначають підвищений рівень АКТГ і тестостерону, зниження рівня кортизолу і альдостерону. У деяких випадках виражена гіперкаліємія призводить до раптової смерті дитини навіть без явних ознак дегідратації та колапсу. Без ранньої діагностики АГС новонароджений гине внаслідок гострої недостатності надниркових залоз і ексикозу. До 35% хлопчиків з сільвтрачаючою формою АГС гине в перші тижні життя, оскільки захворювання своєчасно не діагностується.
Окрім клінічних і лабораторних показників, одним з основних діагностичних тестів у новонародженого з неправильною будовою зовнішніх статевих органів є визначення статевого хроматину ще в пологовому будинку, що дозволяє визначити генетичну стать дитини. Нормальні значення статевого хроматину для хлопчиків – 0-0,5%, для дівчаток – більше 20%. При необхідності проводиться каріотипування або визначення Y-хроматину. Y-хроматин у дівчаток відсутній, у хлопчиків у нормі виявляється 20-70% ядер клітин з Y-хроматином.
Маркером дефіциту 21-гідроксилази вважається високий рівень 17-OH-прогестерону (17-ОНП), визначення рівня якого використовується для скринінгових досліджень у немовлят. Визначення рівня 17-ОНП проводять усім новонародженим, які мають аномальну будову геніталій за відсутності пальпованих яєчок.
Наростання рівня калію та зниження рівня натрію, що супроводжується клінічними проявами сільвтрачаючого синдрому у дитини з бісексуальною будовою зовнішніх статевих органів розцінюють як ознаку дефіциту 21-гідроксилази та призначають лікування, не очікуючи результатів аналізу на 17-ОНП.
Діагноз можна підтвердити і на молекулярному рівні під час дослідження гена СУР21.
Характерними для сільвтрачаючої форми АГС є висока активність реніну плазми, висока концентрація андростендіону і дегідроепіандростерону, у сечі визначається високий рівень екскреції метаболіту 17-ОН – прогестерону – прегнандіолу. Останнім часом для діагностики усіх форм дефіциту СУР21 використовують тест із синактеном (АКТГ). Під час проведення тесту визначається не тільки вміст 17-ОН-прогестерону, а й співвідношення плазменних концентрацій 17-оксипрогестерон/дезоксикортикостерон. За наявності дефіциту СУР21 це співвідношення завжди перевищує 12. УЗД наднирникових залоз і внутрішніх статевих органів, дексаметазонову пробу для діагностики проводять у більш старшому віці.
В останні роки з’явилася можливість проведення пренатальної діагностики дефіциту 21-гідроксилази. У родинах, де вже є хвора дитина з АГС, необхідне медико-генетичне консультування, визначення 17-оксипрогестерону і d4-андростендіону в амніотичній рідині, а також HLA-типування амніоцитів плода. Останнім часом стають все більш поширеними методи молекулярної діагностики. Так, з амніоцитів або під час біопсії хоріональних ворсинок на 8-10-й день одержують ДНК і проводять дослідження гена СУР21. Співставлення даних, отриманих у плода і батьків (чи хворого сибса), дозволяє підтвердити або заперечити діагноз.
Найбільш розповсюдженим після дефіциту гена СУР21 (до 10%), є дефіцит 11-бета-гідроксилази (СУР11В1), за наявності якого у новонародженого виявляється високий ступінь вірилізації зовнішніх статевих органів, а внутрішні органи сформовані правильно. У новонароджених хлопчиків з дефіцитом СУР11В1 у деяких випадках відмічається збільшення розмірів статевого члена.
Сільвтрачаючий синдром, який виникає у перші тижні життя дитини, може бути зумовлений дефіцитом не тільки СУР21, а й STAR-протеїну (синдром Прадера) і 3-бета-HSD. У разі дефіциту STAR-протеїну, крім того, наявний несправжній чоловічий інтерсексуалізм і гіпогонадизм, а в разі дефіциту 3-бета-HSD – несправжній чоловічий чи несправжній жіночий інтерсексуалізм, за некласичної форми – передчасне адренархе, дисменорея, гірсутизм, акне, безпліддя. Ця патологія зустрічається вкрай рідко, у літературі описано трохи більше 200 таких випадків.
У більшості випадків у дітей уже в перші роки життя або частіше в період пубертату фіксується артеріальна гіпертензія. Сільвтрачаючий синдром розвивається відносно нечасто, для цієї форми захворювання характерний надлишок мінералокортикоїдів (підвищені рівні 11-дезоксикортизолу і дезоксикортикостерону в крові). Підтверджується діагноз дослідженням гена СУР11В1.
Так чи інакше, наявність у новонародженого порушення будови зовнішніх статевих органів вимагає обов’язкового визначення статевого хроматину, каріотипування, які треба проводити якомога раніше (причому, до реєстрації цивільної статі дитини), з наступним обстеженням педіатром-ендокринологом та педіатром-урологом у спеціалізованій установі з метою вибору оптимальної статі виховання, проведення адекватної терапії та корекції виявлених порушень.
Синдром Шерешевського-Тернера (агенезія гонад, моносомія Х) зустрічається досить часто ( у 1 з 3 тис. новонароджених дівчаток) і характеризується відсутністю в хромосомному наборі однієї Х-хромосоми (каріотип 45ХО) або структурними порушеннями однієї з Х-хромосом. Незважаючи на те, що при цьому захворюванні наявні характерні фенотипічні особливості, рання діагностика СШТ у деяких випадках пов’язана з певними труднощами і правильний діагноз ставиться вже в пубертатному і постпубертатному віці під час звернення до лікаря з приводу первинної аменореї чи безпліддя.
У немовлят з СШТ дуже часто спостерігається виражений лімфатичний набряк стоп, кистей, верхньої частини тулуба і шиї. На тілі численні родимі плями, грудина і ребра деформовані, на шиї – характерні крилоподібні складки («шия сфінкса»). Вушні раковини деформовані і низько розташовані. Верхнє піднебіння високе, нижня щелепа недорозвинена, куточки очей і рота опущені, спостерігається епікантус, косоокість, укорочення п’ясткових кісток. Відмічається низький рівень росту волосся позаду на шиї. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, за жіночим типом, внутрішні статеві органи (матка, яєчники) різко гіпоплазовані, яєчники представлені у вигляді сполучнотканинних тяжів (streak), у яких практично відсутні гермінативні елементи.
Для хворих на СШТ характерна наявність природжених аномалій розвитку внутрішніх органів – найчастіше вади сечовидільної (подвоєння нирок і/або мисок, подковоподібна нирка, нефроптоз, ротація нирок та ін.) і серцево-судинної систем (коарктація аорти, стеноз легеневої артерії, незарощення міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки).
З самого раннього віку діти з агенезією гонад страждають від стійких затяжних отитів, що в майбутньому може призвести до зниження слухy.
Маса тіла і довжина новонародженої із СШТ зазвичай дещо знижені; протягом вагітності таким плодом у матері відмічаються часті токсикози I і II половини вагітності, загроза переривання вагітності на ранніх термінах.
Затримка росту дитини відзначається уже з самого раннього віку. Слід зазначити, що наявність характерного фенотипу, природжені аномалії розвитку внутрішніх органів, низькорослість (ступінь нанізму), різке статеве недорозвинення проявляються на різних вікових етапах розвитку дитини і можуть мати різний ступінь вираженості.
Найбільш достовірним, простим і безболісним методом ранньої діагностики СШТ є визначення статевого хроматину. За наявності у хворої типової форми СШТ статевий хроматин дорівнює 0%. За наявності мозаїчного варіанту СШТ визначається різке зниження полового хроматину (1-5%). Визначення статевого хроматину досить нескладно організувати на різних рівнях надання медичної допомоги матерям і дітям (у т.ч. вже в пологовому будинку).
Проведення каріотипування дозволяє уточнити дані про хромосомний набір пацієнта, виявити мозаїчні варіанти синдрому, вид порушення Х-хромосоми, наявність Y-хромосоми в каріотипі пацієнтки. Гормональна діагностика не має провідного значення в ранньому віці пацієнтки.
Таким чином, вже в перші дні та тижні життя можливо діагностувати низку ендокринних захворювань у новонародженого, запропонувати на цій основі адекватну та своєчасну терапію складних патологічних станів та знизити ризик ранньої загибелі дитини.

Список літератури знаходиться в редакції.

статья размещена в номере 4/1 за март 2009 года, на стр. 24-26