статья размещена в номере 5/1 за март 2009 года, на стр. 4-5

Возможности получения раннего терапевтического ответа и достижения полной ремиссии при депрессии

Достижение полной ремиссии – основная цель лечения депрессии
Депрессия является хроническим рецидивирующим заболеванием, которое сопровождается существенным повышением сопутствующей заболеваемости, смертности и социально-экономической нагрузки. Согласно существующим положениям первичной целью интенсивного лечения депрессии является достижение полноценной ремиссии (рис. 1). Неполная ремиссия с резидуальными симптомами сопряжена с риском рецидивов и перехода заболевания в хроническую форму. При использовании имеющихся методов лечения две трети депрессивных больных не достигают ремиссии.
Основой дальнейших перспектив достижения полноценной и стойкой ремиссии при депрессии является использование препаратов, влияющих на циркадные ритмы организма больного.
Оптимизация лечения этого заболевания предусматривает влияние на все его фазы [1]. Хотя классическая схема терапии депрессии основана на четырех отдельных стадиях (ранний ответ на лечение, уменьшение выраженности симптомов, устойчивая ремиссия и выздоровление), клиницисты обращают внимание на важную роль устойчивой ремиссии в лечении больных депрессией [2].
Действительно, ранний терапевтический ответ имеет значение только тогда, когда больные достигают удовлетворительной ремиссии, а ремиссия клинически значима только тогда, когда ее можно поддерживать длительное время. Поэтому достижение полной ремиссии является наиболее действенной стратегией предотвращения повторных обострений и рецидивов, а первый шаг в лечении должен быть направлен на достижение полного психосоциального восстановления [3, 4].

Ранний ответ на терапию
Традиционным критерием ответа на терапию антидепрессантами является уменьшение выраженности симптомов депрессии на 50%. Для количественной оценки ответа и степени уменьшения выраженности симптомов используются шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAM-D), Монтгомери-Асберга (MADRS) и др.
Rush и Kupfer предложили следующую классификацию ответа на терапию антидепрессантами в зависимости от степени уменьшения выраженности симптомов:
· менее чем на 25% – ответ отсутствует;
· на 26-49% – частичный ответ;
· на 50% и более – ответ.
В клинической практике врачи зачастую используют термин «ответ на терапию», говоря про первичную реакцию пациента на лечение. Минимальную положительную динамику симптомов используют как маркер того, что пациент отреагировал на антидепрессант. Однако наиболее часто таким маркером выступают побочные реакции, развивающиеся уже на первой неделе терапии, то есть делается вывод, что пациент отреагировал. Если выраженность побочной реакции незначительная, то терапия продолжается и выбирается выжидательная тактика до получения полноценного ответа, а именно уменьшения выраженности симптомов на 50% и более от исходного уровня.
Реакция пациентов на терапию традиционными антидепрессантами, влияющими на метаболизм моноаминов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидазы и др., представлена на схеме, где развитие побочных реакций зачастую опережает появление антидепрессивной эффективности (рис. 2).
Мелитор принципиально отличается от традиционных антидепрессантов с самого начала терапии. Используя этот препарат, врач имеет возможность оценить реакцию пациента на терапию уже на первой неделе, отмечая нарастающую антидепрессивную эффективность на фоне минимального риска развития побочных реакций (рис. 3).
Благодаря принципиальным отличиям достоверные преимущества Мелитора в сравнении с венлафаксином были отмечены уже на первой неделе терапии (рис. 4) [5]. Пациенты отмечали значительное повышение активности и концентрации внимания в дневные часы на фоне улучшения общего самочувствия. В результате при двойной слепой оценке врачами улучшения состояния пациента по шкале общего клинического улучшения врачи уже на первой неделе отдали предпочтение Мелитору. Эта тенденция сохранялась в течение всего периода исследования – 6 мес (рис. 5) [6]. Более того, при прямом сравнении эффективности Мелитора и сертралина на этапе купирующей терапии уровень ответивших на терапию Мелитором (редукция симптомов депрессии на 50% и более) уже ко второй неделе в 2 раза достоверно превышал таковой на фоне применения сертралина (20% в сравнении с 10,9% соответственно) [7]. При прямом сравнении с венлафаксином к шестой неделе терапии ответ на терапию Мелитором превышал ответ на терапию венлафаксином (76,4% в сравнении с 70% соответственно) [8].

Уменьшение выраженности всех ключевых симптомов депрессии и широкий спектр действия
Достижение ремиссии – основная цель активного этапа терапии депрессии, возможная при условии влияния препарата на широкий спектр депрессивной симптоматики, а именно сниженное настроение, тревогу, утрату чувства удовольствия, нарушение сна, астению [9]. По последним данным, к развитию такой разносторонней симптоматики при депрессии приводит нарушение циркадных ритмов. Чтобы добиться поставленной цели терапии, необходим препарат, способный восстановить циркадные ритмы.
Мелитор действует непосредственно на биологические часы пациента с депрессией. Этот ключевой момент его механизма действия позволяет влиять на все основные симптомы депрессии. Препарат достоверно уменьшает степень снижения настроения и выраженность тревоги при депрессии (рис. 6) [10].
Нарушение сна также рассматривается как ведущий симптом при депрессии. По данным Всемирной ассоциации психиатров, более чем у 90% пациентов отмечаются нарушения сна в рамках депрессивного расстройства. Поэтому, говоря о влиянии препарата на широкий спектр симптомов при депрессии, нельзя недооценивать нарушения сна. Это особенно важно, потому что многие препараты не только не восстанавливают сон, но и приводят к более серьезным его нарушениям или индуцируют дневную седацию, что отрицательно влияет на общее состояние пациента и скорость выздоровления.
Мелитор в силу своих принципиальных отличий позволяет эффективно воздействовать на симптомы нарушения сна при депрессии уже с первой недели терапии. Доказана способность препарата восстанавливать структуру сна в целом и медленно-волновой сон в частности, уменьшать количество ночных пробуждений и сокращать время до момента засыпания [11].
Широкий спектр действия Мелитора позволяет назначать его пациентам как с первичным депрессивным эпизодом, так и с рекуррентным депрессивным расстройством независимо от выраженности и интенсивности симптомов депрессии. В метаанализе трех плацебо-контролируемых исследований эффективность Мелитора оценивалась в зависимости от интенсивности или степени тяжести симптомов на момент включения пациента в исследование. Мелитор показал высокую антидепрессивную активность независимо от исходной выраженности симптомов депрессии, обеспечивая эффект как в группе пациентов с депрессией умеренной степени тяжести (22-25 баллов по шкале HAМ-D), так и при более выраженных симптомах заболевания (более 25 баллов по шкале HAМ-D) (рис. 7) [12].

Достижение полноценной ремиссии
Ремиссия определяется как отсутствие симптомов депрессии и возвращение к состоянию, которое было до начала заболевания. В большинстве рандомизированных контролируемых исследований за абсолютный критерий ремиссии принят балл по шкале НАМ-D ≤7.
В свою очередь, для пациента наиболее важным критерием ремиссии является улучшение настроения, появление оптимистического настроя, уверенности в себе и возвращение к нормальному уровню социального и личностного функционирования, характерного данному человеку до начала заболевания. Таким образом, если пациент все еще отмечает остаточные симптомы депрессии, врачу необходимо приложить дополнительные усилия для достижения поставленной задачи.
Частота достижения ремиссии в клинической практике по-прежнему недостаточна и при лечении различными антидепрессантами существенно различается. Более высокая эффективность характерна для антидепрессантов двойного действия, ингибирующих обратный захват серотонина и норадреналина. Так, через 8 нед лечения различными лекарственными формами венлафаксина (короткого и пролонгированного действия) ремиссия была отмечена у 40-55% больных по сравнению с 31-37% больных, которые получали СИОЗС (р<0,05) [13, 14, 15].
Однако крупнейшее исследование STAR-D, проведенное в условиях реальной клинической практики, показало, что более 60% пациентов не достигают ремиссии как на фоне терапии СИОЗС, так и при назначении препаратов двойного действия [16].
Эти данные подчеркивают различия между результатами клинических исследований и повседневной врачебной практикой, где отмечается значительно более низкая частота достижения ремиссии. Вне зависимости от причин этих различий, которые могут включать ограниченную эффективность и/или недостаточную безопасность и/или плохую переносимость препарата, их наличие однозначно подтверждает необходимость оптимизации применяющихся методов лечения депрессии. Несмотря на все сложности в терапии депрессии, частота достижения ремиссии остается основным критерием, по которому оценивается эффективность терапии.
Мелитор соответствует всем современным требованиям, выдвигаемым к современным антидепрессантам, и по сравнению с венлафаксином обеспечивает более высокую частоту достижения ремиссии (73% пациентов) и восстановление социального функционирования большего количества пациентов (рис. 8) [17].
Таким образом, Мелитор – это препарат выбора на любой стадии депрессии: от купирования симптомов и достижения ремиссии на этапе активной терапии до проведения стабилизирующей и поддерживающей терапии (рис. 9).
Только антидепрессант, обладающий широким спектром действия и оказывающий влияние на все ведущие симптомы депрессии, в том числе тревогу и нарушения сна, а не только на нарушения настроения и ангедонию, может обеспечить достижение полноценной и качественной ремиссии.

Литература
1. Lam R.W., Int Clin Psychopharmacol. 2007; 22 (suppl 2): S21-S25.
2. Storosum J.G., Elferink A.J.A, van Zwieten B.J., et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2001; 11:173-180.
3. Kupfer D.J. Biol Psychiatry. 1995, 38:391-403.
4. Van Reeth O., Weibel L., Olivares E., Maccari S., Mocaer E., Turek F.W. Am J Psychol. 2001; 280:1582-1591.
5. Lemaine P., Guilleminault C., Alvares E., J Clin Psychiatry. 2007; 68: 1723$1732.
6. Lemoine P., Kennedy S.H., Olie J-P., Loo H. Clinical antidepressant efficacy of agomelatine, as evaluated by clinical global impression scale. P.P. 04-73, CINP, 2008.
7. Kasper S., Wulff K., Laigle L., Bayle F. Effect of agomelatine on rest$activity cycle in patients with major depressive disorder compared to sertraline. P.P. 04$71, CINP, 2008.
8. Kennedy S.H., Guilleminault C., Eur Neuropsychopharmacol. 2006; 16(suppl 4):S319. Abstract P. 2.013.
9. Thase M.E., J Clin Psychiatry. 2003; 64(suppl 18): 3-7.
10. Loo H., Hale A., D'Haenen H. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 239-247.
11. Quera-Salva M.A., Vanier B., Laredo et al. Int. J Neuropsychopharmacol. 2007; 10: 691-696.
12. Montgomery S.A., Kasper S. Int Clin Psychopharmacol. 2007; 22: 283-291.
13. Lam R.W., Kennedy S.H. Can J Psychiatry. 2004; 49: 17S-26S.
14. Papacostas G.I., Thase M.E., Fava M., Craig nelson J., Shelton R.C. Biol. Psychiatry. Inpress.
15. Paykel E.S., Ramana R., Cooper Z., Hayhurst H., Kerr J., Barocka A., Psychol Med. 1995; 25: 1171-1180.
16. Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R., et al. N Engl J Med. 2006; 354: 1231-1242.
17. Kennedy S.H., Emsley R. Eur Neuropsychopharmacol. 2006; 16: 93-100.

статья размещена в номере 5/1 за март 2009 года, на стр. 4-5