27 березня, 2015
Современный взгляд на лечение синдрома предменструального напряжения (ПМС)
ПМС (синдром предменструального напряжения, циклическая болезнь, овариальный циклический синдром, предменструальная болезнь) — один из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов, частота которого вариабельна и в среднем составляет 25-75% (И. Б. Манухин, 2001; В. П. Сметник, 1998; P. A. Deuster, 1999). По данным других авторов (E. Freeman, 1995; J. H. Gold, 1997), те или иные его проявления отмечают до 95% менструирующих женщин в популяции, более 35% из них прибегают к приему медикаментов для облегчения своего состояния или обращаются за помощью к врачам, 4-5% женщин страдают от острых проявлений ПМС, приводящего к потере трудоспособности. В возрасте до 30 лет частота ПМС составляет около 20%, а после 30 лет ПМС встречается практически у каждой второй женщины.
Начало учения о предменструальном синдроме трудно определить точно. К нему могут быть отнесены идеи Галена (130-200 гг. н. э.) о связи болезненного состояния женщин накануне циклических кровотечений с фазами Луны.
Первая публикация, давшая официальное определение этому патологическому состоянию, относится к 1931 году. Роберт Франк впервые систематизировал, сформулировал и объяснил некоторые из причин этих физических и психических нарушений.
За последние десятилетия прошлого века, благодаря совместной работе специалистов разных отраслей медицины, учение о ПМС приобрело научную глубину и масштабность, а также практический опыт лечения.
Факторы риска развития ПМС
Сегодня ПМС, наряду с атеросклерозом, болезнью Альцгеймера, ожирением, синдромом хронической усталости, рассматривается как болезнь цивилизации, которая преимущественно поражает горожанок, особенно представительниц интеллектуального труда, и в меньшей степени женщин, чья деятельность связана с физическими нагрузками.
По нашим данным, а также на основании анализа современной литературы, можно выделить следующие факторы риска развития ПМС: европеоидная раса, проживание в крупных промышленных и административных центрах, занятие интеллектуальным трудом, поздний репродуктивный возраст, наличие проявлений ПМС у родственниц первой генерации, частые стрессовые ситуации, частые беременности или их отсутствие, выкидыши и/или артифициальные аборты в анамнезе, токсикоз беременных и/или послеродовая депрессия в анамнезе, наличие побочного действия во время приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (головная боль, депрессия, увеличение массы тела, прочее), воспалительные заболевания гениталий или гинекологические операции в анамнезе (гистерэктомия, операции на придатках матки, в т.ч. перевязка маточных труб), генитальный кандидоз, черепно-мозговые травмы или нейроинфекции в анамнезе, нейроэндокринные заболевания, особенно ожирение, недостаточная физическая активность, несбалансированное питание (недостаточность кальция, калия, микроэлементов, витаминов группы В и С, полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов в пищевом рационе), перегрузки в работе при отсутствии рационального режима труда и отдыха.
Патогенез ПМС
Исторически первой появилась гормональная теория, предложенная в 1931 году Робертом Франком. Ее основным положением был тезис: ПМС не существует без овариальной активности. Действительно, ПМС не возникает до пубертата, после менопаузы, во время беременности и у оофороэктомированных женщин (R.T. Frank, 1931). Согласно теории Франка, ПМС — следствие абсолютной или относительной гиперэстрогении в лютеиновой фазе МЦ. Абсолютное или относительное повышение уровня эстрогенов в сыворотке крови вызывает задержку натрия, что, в свою очередь, приводит к накоплению межклеточной жидкости и отекам. Кроме того, дополнительный синергичный эффект достигается под влиянием эстрогенов на секрецию альдостерона путем изменения дофаминергической передачи или обмена дофамина (R.T. Frank, 1931). Прогестерон, которому присуще натрийдиуретическое действие, способствует повышению диуреза. При гиполютеинизме, характерном для ПМС, жидкость задерживается в тканях, что клинически проявляется в периферических отеках, масталгии, вздутии живота, увеличении массы тела, артралгии. Раздражительность, головная боль и некоторые другие неврологические и психические проявления ПМС можно объяснить отечностью головного мозга.
Развитие психопатологической составляющей ПМС в последние годы объясняется также особенностями метаболизма прогестерона в ЦНС. Известно, что эстрогены и прогестерон, синтезируемые в яичниках, поступают в ткань мозга с кровотоком, кроме того, они продуцируются непосредственно в головном мозге клетками глии (нейростероиды) и играют важную роль во всех процессах, происходящих в ЦНС. При нормальном метаболизме прогестерона в ЦНС образуются аллопрегненолон, обладающий способностью стимулировать А-ГАМК-рецепторы (агонист А-ГАМК-рецепторов) и повышать активность хлоридных ионных канальцев нейронных мембран, обеспечивая анксиолитический (седативный) эффект.
В случаях нарушения метаболизма прогестерона (один из возможных путей развития ПМС), а также в результате обмена ряда синтетических прогестагенов образуется прегненолон и прегненолона сульфат, являющиеся антагонистами как А-, так и В-ГАМК-рецепторов. Наличие В-ГАМК-рецепторов не только в ЦНС, но и в других системах и органах (окончательно их локализация в настоящее время не установлена), может в некоторой степени объяснить полиморфизм клинических проявлений ПМС (Ф. Хухо, 1990; E. Loch, H. Selle et al., 2000).
В последние годы большая роль в патогенезе предменструального синдрома отводится повышению уровня пролактина. Впервые предположение о его роли в механизмах развития этой патологии высказал T. Hjrrobin (1971), опираясь на то, что пролактин, помимо своего основного действия на органы-мишени, имеет филогенетически более древние функции регуляции водно-электролитного баланса. Существует мнение (M. Oettel,1999), согласно которому пролактин, как модулятор действия других гормонов и биологически активных веществ, потенцирует натрийретенционное действие альдостерона и антидиуретический эффект вазопрессина.
Доказана также роль простагландинов (ПГ) в патогенезе ПМС. Поскольку ПГ являются универсальными тканевыми гормонами, которые синтезируются практически во всех органах и тканях, нарушение их продукции может проявляться большим разнообразием клинических проявлений. Нарушения синтеза и метаболизма ПГ обусловливают возникновение таких симптомов, как головные боли по типу мигрени, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы и различные поведенческие и вегетативно-сосудистые реакции (В. П. Сметник, 1998).
Разнообразие клинических проявлений ПМС свидетельствует о вовлечении в патологический процесс центральных гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов, а также поведенческих реакций. В связи с этим в настоящее время большое внимание в патогенезе ПМС уделяется нарушениям обмена нейромедиаторов в ЦНС (опиоидных пептидов — «энкефалинов и эндорфинов», серотонина, дофамина, катехоламинов, γ-аминомасляной кислоты — ГАМК — и др.) и связанных с ними периферических нейроэндокринных процессов (В. М. Кэттайл, 2001; Л. А. Громов, 1992; Ф. Хухо, 1990).
Таким образом, согласно последней, наиболее современной теории, ПМС можно рассматривать как функциональное расстройство ЦНС и ВНС вследствие действия неблагоприятных внешних факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы.
Клинические формы и диагностика ПМС
Течение ПМС характеризуется цикличностью, то есть манифестацией симптоматики во вторую фазу МЦ, и индивидуальным разнообразием клинических проявлений.
В составе ПМС на сегодня рассматриваются порядка 150 симптомов. При попытке их классифицировать в зависимости от поражения той или другой функции или системы организма выделяют следующие симптомокомплексы.
- Психоэмоциональные расстройства: эмоциональная лабильность, раздражительность, возбуждение, депрессия, плаксивость, апатия, ухудшение памяти, нарушение внимания, утомляемость, слабость, нарушения сна (бессонница/летаргия), чувство страха, ощущение тоски, суицидальные мысли, нарушения либидо, гиперчувствительность к звукам и запахам, обонятельные и слуховые галлюцинации.
- Неврологические симптомы: головная боль, мигрень, головокружение, нарушения координации движений, гиперестезия, учащение или появление приступов эпилепсии, кардиалгия или приступы аритмии, учащение или появление приступов астмы, явления вазомоторного ринита.
- Нарушения водно-электролитного баланса: периферические отеки, увеличение массы тела, нагрубание молочных желез/масталгия, вздутие живота, изменения удельного веса мочи, нарушения диуреза.
- Гастроинтестинальные симптомы: изменения аппетита вплоть до анорексии или булимии, изменение вкусовых пристрастий, тошнота, рвота, метеоризм.
- Кожные проявления: вульгарные угри, изменения жирности кожи, повышенная потливость, крапивница, зуд, гиперпигментация.
- Костно-мышечные проявления: боль в костях, суставах, мышцах, люмбалгия, снижение мышечной силы.
В зависимости от превалирования в клинической картине тех или иных симптомов по классификации В. П. Сметник (1987) выделяют четыре формы ПМС: нейропсихическую, отечную, цефалгическую, кризовую.
Существуют также так называемые атипические формы, к которым относятся: вегето-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая офтальмоплегическая мигрень, гиперсомническая форма, циклические аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, дерматит, бронхиальная астма, иридоциклит).
Естественно, такое разделение на формы несколько условно и базируется на выделении доминантной группы признаков. Проведенный нами анализ течения различных клинических форм ПМС позволяет рассматривать их не как отдельные нозологические состояния, а как проградиентное течение одного патологического процесса с утяжелением симптоматики от наиболее легкой — нейропсихической, до самой тяжелой — кризовой формы.
Клиническая картина кризовой формы ПМС характеризуется симпатико-адреналовыми кризами, возникающими остро без предвестников, сопровождающимися головной болью, пароксизмальным повышением АД, сердцебиением, кардиалгией (без существенных изменений на ЭКГ), потливостью, немотивированным ощущением страха смерти. При этом повышение АД может быть достаточно незначительным — на 10-20 мм рт. ст. Кризы обычно заканчиваются так же остро, как и начинаются; их окончанию предшествует выделение большого объема светлой мочи низкой плотности.
В межкризовом периоде женщины не чувствуют себя здоровыми и отмечают некоторые из перечисленных симптомов ПМС — это, прежде всего, головные боли, раздражительность, повышение АД. При этом состояние больных часто расценивается как вегето-сосудистая дистония, и такие пациентки наблюдаются обычно у невропатологов.
Во время перименопаузальной гормональной перестройки, предшествующей гипогонадному состоянию, под воздействием гормонального дисбаланса у женщин могут появляться или усиливаться циклические недомогания (даже при отсутствии регулярных менструальных кровотечений), которые получили название трансформирующегося предменструального синдрома. Поэтому при диагностике ПМС нужно исходить в первую очередь не из анализа симптоматики как таковой, а из наличия цикличности в манифестации этой симптоматики.
В правильной диагностике ПМС большую роль играет простой, но очень эффективный метод — самонаблюдение. Желательно пациентке вести дневник в течение 2-3 менструальных циклов, где отмечать жалобы и интенсивность их проявления.
Большое значение в диагностике ПМС придается лабораторным методам определения гормонального статуса, ультразвуковому исследованию гениталий, а также дополнительным методам исследования, назначаемым в зависимости от клинических проявлений.
Лечение ПМС
В ходе накопления знаний о механизмах развития ПМС и его клинических особенностях, лечение, переходя из разряда чисто симптоматического, все более приближается к патогенетическому. Обязательной при лечении ПМС является нормализация режима труда и отдыха с полноценным сном, дозированными физическими нагрузками и лечебно-профилактическим питанием (Т.А. Серова, 2000; Дж. Марторано, 1998).
Применение препаратов, влияющих на тканевой метаболизм, целесообразно практически при всех вариантах течения ПМС.
Близкими к ним по механизму действия являются венотоники и влияющие на реологию крови препараты, оказывающие комплексное ангиопротекторное действие.
Среди средств, участвующих в регуляции тканевого метаболизма, важнейшее место занимают антиоксиданты (витамины С, А, Е), микроэлементы (цинк, медь и селен), контролирующие уровень свободнорадикальных реакций окисления и предотвращающие накопление в организме их токсических продуктов.
Разнообразные симптомы ПМС, в первую очередь связанные с ретенцией жидкости, коррелируют с нарушениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Поэтому специфический антагонист альдостерона, спиронолактон, в данном случае имеет не только симптоматическое, т.е. мочегонное действие, но и патогенетический эффект. Учитывая весомую роль ПГ в генезе ПМС, рационально применение средств с антипростагландиновой активностью, особенно при превалировании болевых проявлений, симптомов задержки жидкости, раздражительности, агрессивности, невозможности сосредоточиться и др.
Принимая во внимание распространенность психоэмоциональных симптомов при ПМС, традиционно широко назначаемыми при данной патологии являются психотропные и седативные препараты.
Среди психотропных препаратов необходимо выделить группу ноотропов. Следует отметить особое значение цереброактивных препаратов при лечении ПМС как нейроэндокринной патологии, а именно их опосредованное влияние на гормоногенез в периферических эндокринных железах путем нормализации метаболических процессов в гипоталамо-гипофизарной области. В связи с этим включение ноотропов в комплекс лечения ПМС является патогенетически оправданным и целесообразно практически при всех его формах.
При гиперпролактинемии в комплекс лечения необходимо включать ингибиторы секреции пролактина — эрголиновые производные — бромкриптин, каберголин и препараты, содержащие экстракт Agnus Castus (Мастодинон и Циклодинон), разработанные в соответствии с концепцией фитониринга. Фитониринг представляет собой замкнутый цикл производства фитопрепаратов, начинающийся от селекции семян и соответствующей подготовки почвы для выращивания максимально стандартизированных растений до разработки мельчайших деталей всех звеньев производственного процесса с целью получения препаратов с максимально прогнозируемым биологическим эффектом (Т.Ф. Татарчук, 2003). Компоненты препаратов (экстракт Agnus Castus) посредством связывания с D2-рецепторами, расположенными на лактотрофах гипофиза, подавляют выработку пролактина, что обусловливает нормализацию многих пролактинопосредованных проявлений ПМС. Положительное влияние на различные звенья патогенеза вегето-сосудистых и психопатологических нарушений при ПМС веществ, входящих в состав фитопрепаратов, содержащих Agnus Castus, оправдывают целесообразность его включения в комплексную терапию. Однако сегодня взгляд на возможности применения этих препаратов при ПМС значительно расширен, и их рассматривают, в первую очередь, как препараты нейромедиаторного действия — агонисты дофаминовых рецепторов, поддерживающие нейрохимический баланс в тубероинфундибулярной системе в ЦНС. В связи с этим при назначении исходят не только из биохимических критериев — абсолютного повышения сывороточного уровня пролактина, но и из клинических признаков — наличия кризовой или цефалгической формы ПМС.
Гестагенотерапия показана при недостаточности лютеиновой фазы цикла.
Включение в схему лечения ПМС препаратов природного происхождения, регулирующих кровоснабжение, трофику, метаболизм и функциональное состояние ЦНС, а также обладающих эстрогеноподобным действием, целесообразно в виду нейроэндокринной природы последнего.
Учитывая, что ПМС является хроническим заболеванием с длительным течением и циклическими клиническими проявлениями, первоочередное значение в комплексе его саногенеза имеет не только правильный выбор препаратов и их адекватной дозы, но и режим дозирования. Курс лечения ПМС, как правило, достаточно длительный в течение нескольких последовательных МЦ. В случаях рецидива или с целью профилактики терапия может повторяться через определенное время.
Литература
- Громов Л.А. Нейропептиды.- Здорв’я, 1992.- 248 с.
- Кэттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной2 системы. СПб. — М.: «Невский диалект» — «Издательство БИНОМ», 2001. — 336 с.
- Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.: МИА, 2001. — 247 с.
- Марторано Дж., Морган А., Фрайер У. Предменструальный синдром. -СПб.: Комплект, 1998. — 217 с.
- Серова Т.А. Здоровье женщины: менструальный цикл и гормоны в классической и нетрадиционной медицине.- Ростов н/Д.: Феникс, 2000.- 416 с.
- Сметник В.П., Тумилович В.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. — М.:МИА, 1998. — 592 С.
- Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Косей Н.В. Гестагени в лікуванні передменструального синдрому // Перинатологія і педіатрія.- 2001.- №1.- С. 72-75.
- Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология, К., 2003, 131 с.
- Хухо Ф. Нейрохимия. Основы и принципы. / М.: Мир, 1990.- 384 с.
- Deuster P.A., Tilahum A., Biological, social and behavioural factors assocated with PMS. //Arch. Fam. Med. — 1999. — №8. — P. 122-128.
- Loch E., Selle H.. Boblitz N. Treatment of PMS with Phytopharmaceutical Formulation Containing Vitex agnus castus J. of Womens Health. — 2000. — Vol. 9, №3. — P. 315-320.
- Frank R.T. The hormonal causes of premenstrual tension.// Arch. Neurol Psychianry. — 1931. — №26. — P. 1052-1057.
- Freeman E. Treatment of severe PMS.// JAMA. — 1995. — №51. — P. 54.
- Gold J.H. Premenstrual dysphoric disorder// JAMA. — 1997, Vol. 278. — P. 1024.
- Tatarchuk T.F., Solsky J.P. Shevchuk T.V., Bodryagova O.I. The Premenstrual syndrome in different age groups// Climacteric J. of the International Menopause Society. — 1999. — Vol. 2. — Suppl. 1. — P. 163.
- Tatarchuk T.F., Solsky J.P., Shevchuk T.V., Kosey N.V., Bodryagova O.I., Regeda S.I. Clinical peculiarities of the premenstrual syndrome in women of different age // Maturitas.- 2000.- Vol.35., Suppl.1.- P.48.