27 березня, 2015
Туберкулез. Оценка ситуации
В связи с расширением Европейского Союза на повестке дня возникли не только новые
политические и экономические вопросы, но и одна медицинская проблема, а именно:
эпидемия туберкулеза, которая все больше распространяется в странах Восточной и
Центральной Европы, в состоянии подорвать систему здравоохранения. Такой вывод следует
из доклада ВОЗ, опубликованного в середине марта 2004 года на основании исследования
ситуации в 77 странах и регионах мира. «Восточная волна» туберкулеза докатилась до
Англии и Франции, вызвав в Лондоне и Париже небывалую, по западным меркам, эпидемию.
Основная причина такого масштабного распространения инфекции связана с увеличением
потока эмигрантов и перенаселением европейских столиц. Запад в ужасе от надвигающейся
«восточной угрозы», о которой благодаря достижениям современной медицины он, казалось,
уже забыл. Имя новой угрозы – лекарственно устойчивый туберкулез.
Наряду с распространением СПИДа, как заболевания, прокладывающего путь туберкулезным бактериям благодаря подавлению иммунитета, к причинам эпидемии относится также возрастающая неэффективность антибиотиков, используемых в терапии опасных для жизни бацилл. Ученые констатируют, что все больше штаммов туберкулезной палочки становятся резистентными по отношению к противотуберкулезным препаратам – нередко сразу ко всем четырем видам лекарственных средств, входящим в лечебный «коктейль».
В результате обследования 56 тыс. пациентов мультирезистентные штаммы установлены во всех регионах России, а также в Узбекистане, Казахстане, Китае, Эквадоре, Израиле и странах Южной Африки, но особенно распространены в трех новых странах Евросоюза – Эстонии, Латвии и Литве, где отсутствует адекватный ответ на лечебные препараты у каждого восьмого больного. Значительное увеличение резистентности бациллы Коха к антибактериальным средствам отмечается и в Польше. Как ни странно, в странах Центральной Африки мультирезистентные штаммы не получили распространения. Эксперты связывают это с рядом причин, основные из которых – высокая приверженность к лечению африканцев, их более высокая генетическая чувствительность к туберкулезной палочке. Иначе говоря, африканцы, охваченные заботой международных медицинских организаций, вылечиваются, а оставшиеся без такого внимания умирают.
К сожалению, Украина не вошла в число стран, где ВОЗ проводила исследования на чувствительность палочки Коха к противотуберкулезным препаратам. МЗ Украины не сумел договориться в начале 90-х годов с экспертами ВОЗ о повсеместном внедрении в нашей стране ДОТС-стратегии (аббревиатура DOTS в переводе с английского расшифровывается как непосредственное контролируемое лечение короткими курсами химиотерапии), поэтому нет точных данных о распространенности у нас мультирезистентных штаммов. И только по этой причине Украина выпала из «черного» списка лидеров. Косвенные данные показывают, что Украина – бесспорный лидер по распространенности не только туберкулеза, но и его мультирезистентных форм.
В общей сложности, считают эксперты ВОЗ, сейчас в новых странах ЕС не менее 35 тыс. больных туберкулезом, лечение которых существующими препаратами невозможно. Сколько людей инфицировано лекарственно устойчивыми туберкулезными бациллами, по мнению экспертов, неизвестно. Распространение мультирезистентных штаммов бацилл опасно тем, что туберкулез переходит в категорию неизлечимых заболеваний, если, конечно, ученые не будут идти в ногу с проблемой, синтезируя новые противотуберкулезные средства. Но на создание и внедрение удачного инновационного препарата уходят десятки лет – последнее эффективное средство человечество получило в 1965 году.
Окрыленная полной победой над оспой ВОЗ еще в 1991 году поставила перед собой амбициозную задачу – к 2000 году истребить во всем мире туберкулез при условии, что национальные системы здравоохранения всех стран будут обнаруживать, по крайней мере, 70% вновь заболевших и излечивать 85% пациентов. Однако 10-летняя глобальная стратегия борьбы с туберкулезом не состоялась по причине недостаточного привлечения правительств многих стран в выполнение этой стратегии. Новые цели, новые проекты и новая министерская декларация были оглашены в 2000 году на Амстердамской конференции. Поставленная задача была перенесена на 2005 год. Однако совсем недавно руководитель программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом Марио Равильоне заявил, что и она вряд ли будет достигнута. Одна из причин – в настоящее время выявляется лишь около 30% новых случаев заболевания. Правительства большинства стран мира не воспринимают эпидемию туберкулеза, как общенациональное бедствие, угрожающее гражданам собственной страны и всему миру. Драматичнее всего, как уже было отмечено, ситуация в странах Восточной Европы.
Туберкулез в глобальном масштабе
Сегодняшняя ситуация, к которой пришел мир, выглядит таким образом. Ежегодно туберкулезом, по самым скромным оценкам, заболевают 8,8 млн. человек, 2-3 млн. умирают. Это больше, чем от СПИДа, малярии, гриппа и других инфекций вместе взятых. Общая численность больных достигла 60 млн., из них почти 20 млн. имеют открытую форму туберкулеза. Эксперты ВОЗ прогнозируют, если эпидемию не взять под контроль, то к 2020 году число тубинфицированных людей достигнет 2 млрд., из которых 150 млн. заболеют и 36 млн. умрут. Большинство больных туберкулезом сосредоточены в странах с зафиксированной эпидемией СПИДа: южнее Сахары и в государствах бывшего Советского Союза.
Нельзя сказать, что более чем столетние мировые усилия борьбы с туберкулезом напрасны. Если до момента открытия в 1882 году Робертом Кохом палочки туберкулеза от чахотки умирал каждый седьмой житель Европы, то к середине 80-х годов XX века случаи туберкулеза в Западной Европе стали настолько редкими, что врачи забыли о его симптомах. Возвращение туберкулеза в благополучную Европу, да еще в новом мультирезистентном обличье, стало полной неожиданностью для здравоохранения многих стран.
И если верить недавнему исследованию ВОЗ, то в ближайшие годы обстановка только усугубится, потому что «разгул» мультирезистентного возбудителя заболевания практически нельзя ограничить. Эксперты полагают, что ежегодный прирост химиорезистентного туберкулеза составляет 300 тыс. новых случаев, в 80% случаев обнаруживается стойкость к трем из четырех используемых противотуберкулезных препаратов. Чаще всего это – стрептомицин, изониазид и рифампицин. Распространенность мультирезистентных форм туберкулезных бацилл колеблется от 0% в некоторых странах Западной Европы до 57% в Казахстане, составляя в среднем 10% в мире. В шесть из десяти мировых «горячих» точек входят наши ближайшие соседи: Казахстан, Эстония, Литва, Латвия и отдельные регионы России. В странах бывшего СССР, где ВОЗ проводила исследования, распространенность мультирезистентных форм составляет 30%. Основная причина масштабного распространения резистентных бацилл заключается в том, что в условиях экономического кризиса были нарушены стандарты лечения, когда вместо четырех препаратов использовали один или два, что и привело к появлению генерации устойчивых микобактерий.
Главным источником новой инфекции в основном являются больные с открытой формой туберкулеза. Из десяти инфицированных заболевает, согласно статистике, только один – именно этим объяснялся первоначальный оптимизм ВОЗ, которая в 1993 году ввела ДОТС в качестве главной стратегии борьбы с туберкулезом и объявила ее стандартом для всех стран. Суть концепции заключается в строгом контроле приема медикаментов, который должен проводить обученный на местах персонал с целью минимизации возникновения резистентных к антибиотикам возбудителей. Но, как было заявлено на страницах последнего номера Journal of Epidemiology and Community Health учеными Гарвардского университета, стратегия привела к желаемому результату не во всех случаях. Обстановка с заболеваемостью не улучшилась даже в регионах, которые находятся под пристальным вниманием ВОЗ. Теперь речь должна идти не только о лечении больных, но и о превентивной антибактериальной кампании среди всего населения этих регионов.
Беспокойство внушают и компьютерные расчеты дальнейшего распространения туберкулеза, опубликованные на веб-странице американского журнала Nature Medicine. Они показывают, что мультирезистентные возбудители никоим образом, как долгое время верили и надеялись, не имеют сложного пути передачи. Наоборот, достаточно всего лишь нескольких возбудителей, чтобы инфицировать значительную часть населения региона.
Туберкулез в масштабе Украины
В Украине эпидемия туберкулеза перешла в категорию национальной проблемы, поскольку стала трудноуправляемой. Дальнейшая неспособность эффективного контроля может привести к более распространенной эпидемии фактически неизлечимого туберкулеза по всей стране. Сегодня, согласно статистике МЗ Украины, этой болезнью охвачено около 700 тыс. человек, из которых 600 тыс. находятся на диспансерном учете, в том числе 142 тыс. с открытой формой туберкулеза. Официально число туберкулезных больных превысило 1% населения, однако эксперты не без основания полагают, что реальное количество больных значительно отличается от официальной статистики. С одной стороны, не все больные туберкулезом попадают в поле зрения врачей. С другой стороны, цифра в 700 тыс. – файловая, хранящая память о всех туберкулезных больных, прошедших через медучреждения, нередко без учета вылеченных или умерших. Часто диагноз ставится после смерти при вскрытии, поскольку больной и родственники полагают, что кашель – следствие курения или хронического бронхита. Единственное, что можно точно сказать, ежегодно число больных увеличивается на 40 тыс. исключительно благодаря этой коварной болезни, Украина теряет 10 тыс. граждан ежегодно.
Самые высокие показатели заболеваемости всеми формами туберкулеза остаются в юго- восточных регионах Украины: Херсонской, Луганской, Николаевской, Донецкой, Харьковской и Запорожской областях. На социально не защищенные слои населения приходится до 70% заболеваемости, однако вопреки мифам инфекция не обходит стороной и так называемую элиту – состоятельных, хорошо питающихся и довольных собой людей.
Оценка ситуации глазами специалистов
Как отметил на совещании с фтизиатрами главный фтизиатр и пульмонолог МЗ Украины, академик Юрий Иванович Фещенко, ежедневно в нашей стране туберкулезом заболевают около 90 человек и 30 умирают, большую часть из которых (80%) при адекватном лечении можно было бы спасти. Диагноз туберкулез ежегодно ставится на 8% чаще, чем в предыдущем году. Инфицированность взрослых украинцев туберкулезной бациллой достигла 100%, школьников – 30-40%, подростков – 50-70%. Основными причинами распространения туберкулеза в нашей стране являются: низкая эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ, неудовлетворительное питание и низкий уровень жизни, невыполнение программ отселения больных из общежитий и густонаселенных квартир, неготовность к усилившимся процессам миграции населения.
Кроме людей, туберкулез поражает более 55 видов домашних и диких животных, больных сельскохозяйственных животных у нас насчитывается около 30 тыс. Изложенная статистика красноречиво говорит, что туберкулез в Украине – проблема общенационального масштаба.
Основным «рассадником» туберкулезной инфекции традиционно считаются тюрьмы, где в условиях, далеких от комфорта, находится около 14 тыс. больных туберкулезом, у многих открытая активная форма. Заболеваемость туберкулезом в следственных изоляторах в 71 раз выше средней по стране, а в тюрьмах – в 67 раз. Неадекватность лечения и скученность людей превращают тюрьмы в «машину по производству и рассеиванию» инфекции и генерации лекарственной устойчивости. Выходя на свободу, заключенные активно вовлекают остальных граждан в туберкулезный круговорот. Подсчитано, что каждый «туберкулезник» в состоянии заразить в течение года до 20 человек.
В Украине 3207 врачей-фтизиатров, большинство из них предпенсионного или пенсионного возраста (в среднем – 63 года). По данным Ю.И. Фещенко, число врачей этой специальности за последние 10 лет сократилось более чем на тысячу человек. Врач-фтизиатр – профессия непрестижная, а значит, вымирающая. В советские времена фтизиатры имели массу льгот и более высокую зарплату. Сейчас подобным отношением государство их не балует и, само собой разумеется, пациенты тоже, поскольку они преимущественно представляют низшие социальные слои. Выпускники медицинских вузов стремятся стать дерматовенерологами, гинекологами, стоматологами, у которых более высокие материальные доходы. Как достояние советских времен в Украине все еще функционирует 127 противотуберкулезных диспансеров, 106 из которых имеют общий коечный фонд в 18 599 коек, с учетом противотуберкулезных коек в структуре медицинских учреждений общего профиля тотальное число коек достигает до 25 340.
Профессор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины Василий Михайлович Мельник отметил, что за последние 7 лет заболеваемость туберкулезом среди медицинских сотрудников возросла в 15,2 раза, превратив их в главную группу риска. Это очень важная проблема для каждого, кто, дав клятву помогать больным туберкулезом, ежедневно общается с массой больных, подвергая себя высокой степени риска заражения, но при этом, не имеет никакой гарантированной защиты – ни законодательной, ни моральной, ни материальной.
В том, что в Украине стандарты лечения не выполнялись с начала 90-х годов до 2000 года, поскольку отсутствовали централизованные закупки противотуберкулезных препаратов, Василий Мельник видит главную причину роста заболеваемости и распространения мультирезистентных штаммов бацилл. Сегодня препаратами обеспечены все больные туберкулезом, лечение снова стало бесплатным. Однако инерцию «маховика заболеваемости», возможно, удастся развернуть в обратном направлении не ранее, чем через 3-5 лет, при условии возрастающей правительственной поддержки.
Туберкулез, как инфекционная болезнь, идет в ногу с ВИЧ, который резко подавляя иммунитет, открывает путь туберкулезным бациллам. Такое сочетание особо актуально для Украины, где отмечаются как взаимное перекрестное инфицирование (50% больных ВИЧ/СПИДом являются больными туберкулезом, как правило, в тяжелой форме), так и рекордно высокие темпы распространения обеих инфекций (за последние 12 лет заболеваемость туберкулезом официально возросла в 3 раза, а ВИЧ/СПИДом – в 20 раз; неофициальная статистика демонстрирует еще больший рост).
Сотрудник украинского бюро ВОЗ, курирующий проблему туберкулеза, доктор Кестутис Мискинис отметил: «Темпы роста инфицированности ВИЧ и заболеваемости туберкулезом в Украине наиболее высоки в европейском регионе. Несмотря на то, что бедность, некачественное питание, недоступность лечения являются основными двигателями эпидемий, обе инфекции поражают бедных и богатых, образованных и неграмотных, молодых и старых, мужчин и женщин. Основная защита от обеих инфекций – самоконтроль, тестирование, ответственность за себя и окружающих людей».
В Украине принята Национальная программа борьбы с туберкулезом на 2002-2005 годы и Национальная программа борьбы с ВИЧ/СПИДом на 2004-2008 годы, бюджетное финансирование растет из года в год. Если в 2003 году в рамках программы «Туберкулез» потрачено 4,7 млн. гривень на приобретение диагностического оборудования, то в 2004 – 88 млн. централизованно из бюджета и 9,7 млн. из местных бюджетов. Тем не менее, эпидемическая ситуация с туберкулезом в Украине продолжает оставаться угрожающей, что связано с рядом недостатков, выявляемых и критикуемых на разных уровнях.
Министр здравоохранения Украины Андрей Владимирович Пидаев угрожающую ситуацию с наступающим туберкулезом видит в недостаточной работе должностных лиц на местах: «Правительство Украины делает все для обеспечения стабильного финансирования мероприятий Национальной программы борьбы с туберкулезом, четвертый год подряд в полном объеме обеспечивая всех больных противотуберкулезными препаратами. Ненадлежащее выполнение Программы на местах и неудовлетворительный уровень контроля со стороны местных органов самоуправления регионов вызывают серьезную озабоченность». По результатам министерских проверок, от 18 до 42% больных прерывают курс лечения на стационарном и амбулаторном этапах, что приводит к рецидивам болезни, высокой смертности и появлению лекарственно устойчивых микобактерий.
А.В. Пидаев привел красноречивую статистику стоимости питания туберкулезных больных по регионам. Так, один нормо-день питания на человека в противотуберкулезных заведениях Сумской, Херсонской и Кировоградской областей местные чиновники оценили в 2-3 грн., в Керчи для питания больных с активными формами туберкулеза выделяют по 1 грн. 35 коп., в то время как общеизвестно, что эта категория больных нуждается в усиленном питании.
Председатель Комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения, материнства и детства Николай Ефремович Полищук убежден, что выделяемые средства до сих пор расходуются нерационально и реальный пациент не ощущает на себе ежегодного многократного роста выделяемых бюджетных средств на здравоохранение в целом и лечение туберкулеза в частности. По сравнению с развитыми странами Запада у нас продолжается перекос от амбулаторного лечения к стационарному, когда стоимость койки и коммунальные платежи за поддержание стационарной сети поглощают ресурсы вместо того, чтобы финансировать лечение и диагностику заболевания. Хотя стандарты лечения туберкулеза, недавно разработанные фтизиатрической службой в соответствии с рекомендациями ВОЗ и утвержденные МЗ Украины, и являются прогрессивными, однако уровень переподготовки врачей недостаточен, плохо поставлен контроль за качеством и непрерывностью лечения.
Профессор Н.Е. Полищук считает, что уровень заболеваемости туберкулезом, как социальной болезни, – зеркальное отражение уровня жизни основной массы населения страны. Без решения социальных проблем рассчитывать на успех в преодолении нарастающего бедствия не приходится. Будучи медико-социальной проблемой, на долю медицины, по мнению Н. Полищука, приходится около 10% возможностей в ее решении, остальное – низкий уровень материального обеспечения, плохое питание и условия проживания, распространение ВИЧ/СПИДа, наркомания и алкоголизм.
Резкое ухудшение ситуации с заболеваемостью произошло в последнее десятилетие, советская фтизиатрическая служба развалилась, новую систему международного образца никто не спешил создавать. Руководство страны с большим опозданием опомнилось лишь тогда, когда на это обратили внимание эксперты других стран.
Кестутис Мискинис отмечает нерациональность использования средств при диагностике и лечении туберкулеза. Доставшаяся Украине советская система профилактических осмотров, основанная на ежегодных флюорографиях обходится в несколько сотен раз дороже, чем микроскопический метод диагностики, не говоря уже о колоссальной лучевой нагрузке обследуемых пациентов, подавляющее большинство которых не только не имеют туберкулеза, но и не могут подозреваться в его наличии.
В материально благополучных странах умеют считать деньги, рационально их использовать и думать о здоровье граждан, внедряя микроскопические методы диагностики. Сегодня в Украине тратятся огромные средства на дорогостоящее диагностическое оборудование, например, рентгеновские аппараты, которое не загружается и на половину своих возможностей. И самое главное, флюорография выявляет туберкулез только в одном случае из 3000. Такого же мнения о малой эффективности и экономической нецелесообразности применяемых методов диагностики туберкулеза придерживаются Н.Е. Полищук и Ю.И. Фещенко. Малоэффективными и расточительными международные эксперты признали санаторно-куротные методы лечения туберкулеза, в то время как у нас за этим угасающим по экономическим причинам способом терапии продолжают ностальгировать врачи- фтизиатры.
Касаясь стратегии борьбы с туберкулезом, господин Мискинис отметил, что ВОЗ основным элементом борьбы с туберкулезом считает грамотно проводимую ДОТС-стратегию. Он считает, что эта стратегия при правильном адаптированном подходе может заменить ныне действующую дорогостоящую, во многих случаях не соответствующую современным стандартам систему борьбы с туберкулезом в украинских клиниках. Появившиеся в прессе сведения о том, что ДОТС не оправдала ожиданий, господин Мискинис склонен считать не соответствующими действительности, а там, где это выявили, связано, скорее всего, с нарушением строгих правил ее выполнения. Ссылаясь на заключение Всемирного банка, который признал ДОТС-стратегию самым экономичным и эффективным подходом к лечению свежих форм туберкулеза (11-40 долларов США за курс лечения), он считает, что это единственный путь для выведения Украины из туберкулезного кризиса.
В основе успеха ДОТС-стратегии лежит следующий главный принцип: за достижение положительных результатов лечения отвечает не пациент, а система здравоохранения. Большинство больных, почувствовав себя лучше после нескольких недель лечения, прекращает принимать лекарственные средства. Однако точно установлено, что для полного уничтожения микобактерий туберкулеза в организме больного необходимо 6-8 месяцев, «недобитые» микобактерии быстро восстанавливаются в численности и дают генерацию лекарственно устойчивых форм. В условиях скученности идет быстрое заражение этими штаммами окружающих: в быту, больнице или тюрьме.
Поэтому очень важно, как считают эксперты ВОЗ, чтобы хотя бы на протяжении 2 первых месяцев врачебный контроль был ежедневный и, если врач видит, что ему удалось сформировать у пациента приверженность к противотуберкулезной терапии, то контроль можно послабить, сделав его периодическим.
Существует еще 5 важных принципов, когда несоблюдение хотя бы одного из них превращает ДОТС-стратегию если не в пустую трату денег, то приводит к тому уровню неэффективности, о которой и бьют тревогу эксперты.
Первый принцип заключается в диагностике туберкулеза методом микроскопии мокроты и в поиске, прежде всего, тяжелых форм заболевания, поскольку именно они являются основным источником распространения инфекции. Не достигнув высоких результатов лечения этой категории больных, не стоит переключаться на выявление легких форм, в силу поглощения скудных средств, предназначенных для основных распространителей инфекции – тяжелобольных.
Второй – кратковременное лечение, в течение 6-8 месяцев, всех больных стандартными схемами. Как правило, это назначаемая раз в сутки комбинация из 4-5 препаратов: рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид, дополняемая при необходимости стрептомицином. Эту группу препаратов считают первым рядом. Дозировка рассчитывается обычно по рифампицину из расчета 10 мг/кг массы тела. К препаратам второго (резервного) ряда относят: офлоксацин, фторхинолоны, каприомицин, этионамид, циклосерин, ПАСК.
Третий – централизованная закупка и снабжение лечебных учреждений диагностическими приборами, прежде всего микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты, а также качественными противотуберкулезными препаратами.
Четвертый принцип заключается в контроле за лечением и строгой отчетности относительно проводимой терапии.
Суть пятого принципа, состоит в политических обязательствах правительства неуклонно финансировать ДОТС-стратегию.
Далее господин Мискинис отметил, что сегодня современная система контроля за распространением туберкулеза полностью внедрена только в одной области Украины – Донецкой. В рамках проекта ВОЗ, финансируемого Американским агентством международного развития с 2001 года, область, характеризующаяся одним из самых высоких уровней распространения ВИЧ-инфекции и туберкулеза, была охвачена современной системой контроля на 100%. Второй проект финансируется Европейским Союзом и внедряется в г. Киеве Королевским обществом по борьбе с туберкулезом (Нидерланды).
Успешное лечение туберкулеза в Донецкой области (85% случаев) соответствует мировым стандартам. Для усиления приверженности больных к лечению были выделены дополнительные средства на обеспечение каждого участника проекта продуктовым пайком (20 грн.). На мой вопрос, почему именно Донецкая область была выбрана местом для первоначального внедрения проекта ДОТС-терапии, господин Мискинис сказал, что, кроме высокой заболеваемости в этом регионе, региональное бюро ВОЗ получило согласие правительственных органов к проведению этого проекта. Сейчас проект заработал и в киевском регионе. Чтобы ДОТС-стратегия стала общенациональным достоянием, необходим общегосударственный подход, поскольку без правительственной поддержки предложения ВОЗ об оказании технической и материальной помощи Украине в преодолении эпидемии туберкулеза окажутся на тезисном уровне.
В то же время, статистика заболеваемости туберкулезом, предоставленная Институтом фтизиатрии и пульмонологии АМН Украины, свидетельствует об отсутствии эффективности ДОТС-стратегии в условиях Украины, во всяком случае при ее чисто монопольном использовании без применения опыта накопленного отечественными фтизиатрами. Заболеваемость туберкулезом с 2002 по 2003 год возросла в целом по Украине на 2,6%, в то время как в пилотном донецком регионе – на 10,6%, хотя смертность была сопоставимой (соответственно 6,0% и 5,7%). Количество людей, прошедших флюорографию в целом по Украине, возросло на 3%, а в Донецкой области снизилось на 14,7%. Показатель прохождения бактериоскопического исследования – +3,9% и -5,7% соответственно. К сожалению для полного анализа полученного противоречия не удалось получить статистических данных с использованием микроскопических методов диагностики. Объективный «разбор полетов» между сторонниками различных терапевтических стратегий должен произойти как можно скорее. Этого требуеют состояние прогрессивно ухудшающейся ситуации при наличии явно ограниченных ресурсов.
Юрий Фещенко обратил внимание также на необходимость финансирования отечественных разработок методов диагностики, например, по капле крови в разработке профессора Евгения Суслова (проба Манту in vitro). Точность диагностики составляет 90%, при классической пробе Манту in vivo – 55%. Также следует внедрять признанный всем миром самый высокочувствительный метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) – для диагностики достаточно взять пробу слюны, чтобы выявить единичные копии ДНК микобактерий (то есть быстро поставить диагноз туберкулеза) и определить весь спектр их лекарственной чувствительности.
Кроме ВОЗ, в решении проблемы туберкулеза в Украине задействованы и другие авторитетные международные организации. Хотя для Представительства ООН в Украине (UNDP) и Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией основным направлением работы является ВИЧ/СПИД, учитывая, что практически у 60% ВИЧ- инфицированных людей выявляется туберкулез, вопросы антиретровирусной терапии идут в неразрывном единстве с противотуберкулезной. Всемирный банк финансировал в 2004 году проект «Контроль за туберкулезом и ВИЧ/СПИДом в Украине», в рамках которого МЗ Украины получило кредит в 60 млн. долларов США.
Туберкулез коварен и хитер
Туберкулезная палочка необычайно устойчива во внешней среде, во влажной темной среде жизнеспособна 7-10 лет, замораживание ее не убивает, а кипячение, которое мгновенно приводит к гибели других микробов (некоторые гибнут и при 60 °С), убивает ее только спустя несколько минут, а прямые солнечные лучи через 15 мин–3 часа. Сырое молоко, которое содержит природные бактерициды, убивающие другие микробы, для палочки Коха служит хорошей питательной средой.
Распространяется туберкулезная палочка почти всеми возможными способами, прежде всего воздушно-капельным путем, актуальны и другие пути распространения, включая зараженные продукты питания и предметы общего пользования. В советские времена, когда существовала система принудительного лечения не только венерических заболеваний, но и туберкулеза, их распространение не было столь быстрым.
Мы соблюдаем демократические принципы прав человека, и это правильно, однако наряду с этим уровень санитарно-просветительской работы и формирования культуры тоже снизился, и это уже неправильно. Больные должны соблюдать права окружающих, своевременно лечиться, не кашлять в общественном транспорте, а если кашлевой рефлекс не удается сдержать, прикрывать рот платком. Врачебные инструкции и этика предписывают сплевывать мокроту в баночки с дезинфекционным раствором. Но кто видел у нас кашляющих людей с баночками для сбора мокроты, равно как и владельцев собак с совочками для сбора экскрементов своих любимцев?
Генетическая мутационная пластичность позволяет туберкулезным бациллам довольно быстро приспосабливаться к воздействию дезинфицирующих средств и антибиотиков, порождая генерацию устойчивых форм. Феномен лекарственной резистентности микобактерий имеет большое клиническое значение. В любой размножающейся микробной популяции всегда имеется небольшое количество лекарственно-резистентных мутантов. Подсчитано, что для изониазида и стрептомицина это – один мутант на 1 млн., для рифампицина – один на 100 млн., этамбутола – один на 100 тыс. бацилл. В каверне диаметром 2 см «проживает» 100 млн. бацилл, среди них есть резистентные формы ко всем противотуберкулезным препаратам. При правильном проведении химиотерапии всеми четырьмя препаратами одновременно, шансов для выживания не имеет ни один из мутантов. Если начать лечить одним-двумя препаратами или периодически прерывать лечение, то появляются шансы для выживания и последующего размножения антибиотикорезистентных бацилл.
Вот почему терапия свежих форм туберкулеза требует от врача строгого контроля за правильностью выполнения больным курсов лечения, а от больного – строгой приверженности к лечению. Курс лечения «свежего» и чувствительного к лекарственным средствам туберкулеза стоит до 40 долларов США, а мультирезистентного – несколько тысяч долларов, причем, при низкой эффективности конечного результата, то есть излечения. Содружество врача и пациента однозначно сказываются на эффективности лечения туберкулеза.
Наряду с распространением СПИДа, как заболевания, прокладывающего путь туберкулезным бактериям благодаря подавлению иммунитета, к причинам эпидемии относится также возрастающая неэффективность антибиотиков, используемых в терапии опасных для жизни бацилл. Ученые констатируют, что все больше штаммов туберкулезной палочки становятся резистентными по отношению к противотуберкулезным препаратам – нередко сразу ко всем четырем видам лекарственных средств, входящим в лечебный «коктейль».
В результате обследования 56 тыс. пациентов мультирезистентные штаммы установлены во всех регионах России, а также в Узбекистане, Казахстане, Китае, Эквадоре, Израиле и странах Южной Африки, но особенно распространены в трех новых странах Евросоюза – Эстонии, Латвии и Литве, где отсутствует адекватный ответ на лечебные препараты у каждого восьмого больного. Значительное увеличение резистентности бациллы Коха к антибактериальным средствам отмечается и в Польше. Как ни странно, в странах Центральной Африки мультирезистентные штаммы не получили распространения. Эксперты связывают это с рядом причин, основные из которых – высокая приверженность к лечению африканцев, их более высокая генетическая чувствительность к туберкулезной палочке. Иначе говоря, африканцы, охваченные заботой международных медицинских организаций, вылечиваются, а оставшиеся без такого внимания умирают.
К сожалению, Украина не вошла в число стран, где ВОЗ проводила исследования на чувствительность палочки Коха к противотуберкулезным препаратам. МЗ Украины не сумел договориться в начале 90-х годов с экспертами ВОЗ о повсеместном внедрении в нашей стране ДОТС-стратегии (аббревиатура DOTS в переводе с английского расшифровывается как непосредственное контролируемое лечение короткими курсами химиотерапии), поэтому нет точных данных о распространенности у нас мультирезистентных штаммов. И только по этой причине Украина выпала из «черного» списка лидеров. Косвенные данные показывают, что Украина – бесспорный лидер по распространенности не только туберкулеза, но и его мультирезистентных форм.
В общей сложности, считают эксперты ВОЗ, сейчас в новых странах ЕС не менее 35 тыс. больных туберкулезом, лечение которых существующими препаратами невозможно. Сколько людей инфицировано лекарственно устойчивыми туберкулезными бациллами, по мнению экспертов, неизвестно. Распространение мультирезистентных штаммов бацилл опасно тем, что туберкулез переходит в категорию неизлечимых заболеваний, если, конечно, ученые не будут идти в ногу с проблемой, синтезируя новые противотуберкулезные средства. Но на создание и внедрение удачного инновационного препарата уходят десятки лет – последнее эффективное средство человечество получило в 1965 году.
Окрыленная полной победой над оспой ВОЗ еще в 1991 году поставила перед собой амбициозную задачу – к 2000 году истребить во всем мире туберкулез при условии, что национальные системы здравоохранения всех стран будут обнаруживать, по крайней мере, 70% вновь заболевших и излечивать 85% пациентов. Однако 10-летняя глобальная стратегия борьбы с туберкулезом не состоялась по причине недостаточного привлечения правительств многих стран в выполнение этой стратегии. Новые цели, новые проекты и новая министерская декларация были оглашены в 2000 году на Амстердамской конференции. Поставленная задача была перенесена на 2005 год. Однако совсем недавно руководитель программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом Марио Равильоне заявил, что и она вряд ли будет достигнута. Одна из причин – в настоящее время выявляется лишь около 30% новых случаев заболевания. Правительства большинства стран мира не воспринимают эпидемию туберкулеза, как общенациональное бедствие, угрожающее гражданам собственной страны и всему миру. Драматичнее всего, как уже было отмечено, ситуация в странах Восточной Европы.
Туберкулез в глобальном масштабе
Сегодняшняя ситуация, к которой пришел мир, выглядит таким образом. Ежегодно туберкулезом, по самым скромным оценкам, заболевают 8,8 млн. человек, 2-3 млн. умирают. Это больше, чем от СПИДа, малярии, гриппа и других инфекций вместе взятых. Общая численность больных достигла 60 млн., из них почти 20 млн. имеют открытую форму туберкулеза. Эксперты ВОЗ прогнозируют, если эпидемию не взять под контроль, то к 2020 году число тубинфицированных людей достигнет 2 млрд., из которых 150 млн. заболеют и 36 млн. умрут. Большинство больных туберкулезом сосредоточены в странах с зафиксированной эпидемией СПИДа: южнее Сахары и в государствах бывшего Советского Союза.
Нельзя сказать, что более чем столетние мировые усилия борьбы с туберкулезом напрасны. Если до момента открытия в 1882 году Робертом Кохом палочки туберкулеза от чахотки умирал каждый седьмой житель Европы, то к середине 80-х годов XX века случаи туберкулеза в Западной Европе стали настолько редкими, что врачи забыли о его симптомах. Возвращение туберкулеза в благополучную Европу, да еще в новом мультирезистентном обличье, стало полной неожиданностью для здравоохранения многих стран.
И если верить недавнему исследованию ВОЗ, то в ближайшие годы обстановка только усугубится, потому что «разгул» мультирезистентного возбудителя заболевания практически нельзя ограничить. Эксперты полагают, что ежегодный прирост химиорезистентного туберкулеза составляет 300 тыс. новых случаев, в 80% случаев обнаруживается стойкость к трем из четырех используемых противотуберкулезных препаратов. Чаще всего это – стрептомицин, изониазид и рифампицин. Распространенность мультирезистентных форм туберкулезных бацилл колеблется от 0% в некоторых странах Западной Европы до 57% в Казахстане, составляя в среднем 10% в мире. В шесть из десяти мировых «горячих» точек входят наши ближайшие соседи: Казахстан, Эстония, Литва, Латвия и отдельные регионы России. В странах бывшего СССР, где ВОЗ проводила исследования, распространенность мультирезистентных форм составляет 30%. Основная причина масштабного распространения резистентных бацилл заключается в том, что в условиях экономического кризиса были нарушены стандарты лечения, когда вместо четырех препаратов использовали один или два, что и привело к появлению генерации устойчивых микобактерий.
Главным источником новой инфекции в основном являются больные с открытой формой туберкулеза. Из десяти инфицированных заболевает, согласно статистике, только один – именно этим объяснялся первоначальный оптимизм ВОЗ, которая в 1993 году ввела ДОТС в качестве главной стратегии борьбы с туберкулезом и объявила ее стандартом для всех стран. Суть концепции заключается в строгом контроле приема медикаментов, который должен проводить обученный на местах персонал с целью минимизации возникновения резистентных к антибиотикам возбудителей. Но, как было заявлено на страницах последнего номера Journal of Epidemiology and Community Health учеными Гарвардского университета, стратегия привела к желаемому результату не во всех случаях. Обстановка с заболеваемостью не улучшилась даже в регионах, которые находятся под пристальным вниманием ВОЗ. Теперь речь должна идти не только о лечении больных, но и о превентивной антибактериальной кампании среди всего населения этих регионов.
Беспокойство внушают и компьютерные расчеты дальнейшего распространения туберкулеза, опубликованные на веб-странице американского журнала Nature Medicine. Они показывают, что мультирезистентные возбудители никоим образом, как долгое время верили и надеялись, не имеют сложного пути передачи. Наоборот, достаточно всего лишь нескольких возбудителей, чтобы инфицировать значительную часть населения региона.
Туберкулез в масштабе Украины
В Украине эпидемия туберкулеза перешла в категорию национальной проблемы, поскольку стала трудноуправляемой. Дальнейшая неспособность эффективного контроля может привести к более распространенной эпидемии фактически неизлечимого туберкулеза по всей стране. Сегодня, согласно статистике МЗ Украины, этой болезнью охвачено около 700 тыс. человек, из которых 600 тыс. находятся на диспансерном учете, в том числе 142 тыс. с открытой формой туберкулеза. Официально число туберкулезных больных превысило 1% населения, однако эксперты не без основания полагают, что реальное количество больных значительно отличается от официальной статистики. С одной стороны, не все больные туберкулезом попадают в поле зрения врачей. С другой стороны, цифра в 700 тыс. – файловая, хранящая память о всех туберкулезных больных, прошедших через медучреждения, нередко без учета вылеченных или умерших. Часто диагноз ставится после смерти при вскрытии, поскольку больной и родственники полагают, что кашель – следствие курения или хронического бронхита. Единственное, что можно точно сказать, ежегодно число больных увеличивается на 40 тыс. исключительно благодаря этой коварной болезни, Украина теряет 10 тыс. граждан ежегодно.
Самые высокие показатели заболеваемости всеми формами туберкулеза остаются в юго- восточных регионах Украины: Херсонской, Луганской, Николаевской, Донецкой, Харьковской и Запорожской областях. На социально не защищенные слои населения приходится до 70% заболеваемости, однако вопреки мифам инфекция не обходит стороной и так называемую элиту – состоятельных, хорошо питающихся и довольных собой людей.
Оценка ситуации глазами специалистов
Как отметил на совещании с фтизиатрами главный фтизиатр и пульмонолог МЗ Украины, академик Юрий Иванович Фещенко, ежедневно в нашей стране туберкулезом заболевают около 90 человек и 30 умирают, большую часть из которых (80%) при адекватном лечении можно было бы спасти. Диагноз туберкулез ежегодно ставится на 8% чаще, чем в предыдущем году. Инфицированность взрослых украинцев туберкулезной бациллой достигла 100%, школьников – 30-40%, подростков – 50-70%. Основными причинами распространения туберкулеза в нашей стране являются: низкая эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ, неудовлетворительное питание и низкий уровень жизни, невыполнение программ отселения больных из общежитий и густонаселенных квартир, неготовность к усилившимся процессам миграции населения.
Кроме людей, туберкулез поражает более 55 видов домашних и диких животных, больных сельскохозяйственных животных у нас насчитывается около 30 тыс. Изложенная статистика красноречиво говорит, что туберкулез в Украине – проблема общенационального масштаба.
Основным «рассадником» туберкулезной инфекции традиционно считаются тюрьмы, где в условиях, далеких от комфорта, находится около 14 тыс. больных туберкулезом, у многих открытая активная форма. Заболеваемость туберкулезом в следственных изоляторах в 71 раз выше средней по стране, а в тюрьмах – в 67 раз. Неадекватность лечения и скученность людей превращают тюрьмы в «машину по производству и рассеиванию» инфекции и генерации лекарственной устойчивости. Выходя на свободу, заключенные активно вовлекают остальных граждан в туберкулезный круговорот. Подсчитано, что каждый «туберкулезник» в состоянии заразить в течение года до 20 человек.
В Украине 3207 врачей-фтизиатров, большинство из них предпенсионного или пенсионного возраста (в среднем – 63 года). По данным Ю.И. Фещенко, число врачей этой специальности за последние 10 лет сократилось более чем на тысячу человек. Врач-фтизиатр – профессия непрестижная, а значит, вымирающая. В советские времена фтизиатры имели массу льгот и более высокую зарплату. Сейчас подобным отношением государство их не балует и, само собой разумеется, пациенты тоже, поскольку они преимущественно представляют низшие социальные слои. Выпускники медицинских вузов стремятся стать дерматовенерологами, гинекологами, стоматологами, у которых более высокие материальные доходы. Как достояние советских времен в Украине все еще функционирует 127 противотуберкулезных диспансеров, 106 из которых имеют общий коечный фонд в 18 599 коек, с учетом противотуберкулезных коек в структуре медицинских учреждений общего профиля тотальное число коек достигает до 25 340.
Профессор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины Василий Михайлович Мельник отметил, что за последние 7 лет заболеваемость туберкулезом среди медицинских сотрудников возросла в 15,2 раза, превратив их в главную группу риска. Это очень важная проблема для каждого, кто, дав клятву помогать больным туберкулезом, ежедневно общается с массой больных, подвергая себя высокой степени риска заражения, но при этом, не имеет никакой гарантированной защиты – ни законодательной, ни моральной, ни материальной.
В том, что в Украине стандарты лечения не выполнялись с начала 90-х годов до 2000 года, поскольку отсутствовали централизованные закупки противотуберкулезных препаратов, Василий Мельник видит главную причину роста заболеваемости и распространения мультирезистентных штаммов бацилл. Сегодня препаратами обеспечены все больные туберкулезом, лечение снова стало бесплатным. Однако инерцию «маховика заболеваемости», возможно, удастся развернуть в обратном направлении не ранее, чем через 3-5 лет, при условии возрастающей правительственной поддержки.
Туберкулез, как инфекционная болезнь, идет в ногу с ВИЧ, который резко подавляя иммунитет, открывает путь туберкулезным бациллам. Такое сочетание особо актуально для Украины, где отмечаются как взаимное перекрестное инфицирование (50% больных ВИЧ/СПИДом являются больными туберкулезом, как правило, в тяжелой форме), так и рекордно высокие темпы распространения обеих инфекций (за последние 12 лет заболеваемость туберкулезом официально возросла в 3 раза, а ВИЧ/СПИДом – в 20 раз; неофициальная статистика демонстрирует еще больший рост).
Сотрудник украинского бюро ВОЗ, курирующий проблему туберкулеза, доктор Кестутис Мискинис отметил: «Темпы роста инфицированности ВИЧ и заболеваемости туберкулезом в Украине наиболее высоки в европейском регионе. Несмотря на то, что бедность, некачественное питание, недоступность лечения являются основными двигателями эпидемий, обе инфекции поражают бедных и богатых, образованных и неграмотных, молодых и старых, мужчин и женщин. Основная защита от обеих инфекций – самоконтроль, тестирование, ответственность за себя и окружающих людей».
В Украине принята Национальная программа борьбы с туберкулезом на 2002-2005 годы и Национальная программа борьбы с ВИЧ/СПИДом на 2004-2008 годы, бюджетное финансирование растет из года в год. Если в 2003 году в рамках программы «Туберкулез» потрачено 4,7 млн. гривень на приобретение диагностического оборудования, то в 2004 – 88 млн. централизованно из бюджета и 9,7 млн. из местных бюджетов. Тем не менее, эпидемическая ситуация с туберкулезом в Украине продолжает оставаться угрожающей, что связано с рядом недостатков, выявляемых и критикуемых на разных уровнях.
Министр здравоохранения Украины Андрей Владимирович Пидаев угрожающую ситуацию с наступающим туберкулезом видит в недостаточной работе должностных лиц на местах: «Правительство Украины делает все для обеспечения стабильного финансирования мероприятий Национальной программы борьбы с туберкулезом, четвертый год подряд в полном объеме обеспечивая всех больных противотуберкулезными препаратами. Ненадлежащее выполнение Программы на местах и неудовлетворительный уровень контроля со стороны местных органов самоуправления регионов вызывают серьезную озабоченность». По результатам министерских проверок, от 18 до 42% больных прерывают курс лечения на стационарном и амбулаторном этапах, что приводит к рецидивам болезни, высокой смертности и появлению лекарственно устойчивых микобактерий.
А.В. Пидаев привел красноречивую статистику стоимости питания туберкулезных больных по регионам. Так, один нормо-день питания на человека в противотуберкулезных заведениях Сумской, Херсонской и Кировоградской областей местные чиновники оценили в 2-3 грн., в Керчи для питания больных с активными формами туберкулеза выделяют по 1 грн. 35 коп., в то время как общеизвестно, что эта категория больных нуждается в усиленном питании.
Председатель Комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения, материнства и детства Николай Ефремович Полищук убежден, что выделяемые средства до сих пор расходуются нерационально и реальный пациент не ощущает на себе ежегодного многократного роста выделяемых бюджетных средств на здравоохранение в целом и лечение туберкулеза в частности. По сравнению с развитыми странами Запада у нас продолжается перекос от амбулаторного лечения к стационарному, когда стоимость койки и коммунальные платежи за поддержание стационарной сети поглощают ресурсы вместо того, чтобы финансировать лечение и диагностику заболевания. Хотя стандарты лечения туберкулеза, недавно разработанные фтизиатрической службой в соответствии с рекомендациями ВОЗ и утвержденные МЗ Украины, и являются прогрессивными, однако уровень переподготовки врачей недостаточен, плохо поставлен контроль за качеством и непрерывностью лечения.
Профессор Н.Е. Полищук считает, что уровень заболеваемости туберкулезом, как социальной болезни, – зеркальное отражение уровня жизни основной массы населения страны. Без решения социальных проблем рассчитывать на успех в преодолении нарастающего бедствия не приходится. Будучи медико-социальной проблемой, на долю медицины, по мнению Н. Полищука, приходится около 10% возможностей в ее решении, остальное – низкий уровень материального обеспечения, плохое питание и условия проживания, распространение ВИЧ/СПИДа, наркомания и алкоголизм.
Резкое ухудшение ситуации с заболеваемостью произошло в последнее десятилетие, советская фтизиатрическая служба развалилась, новую систему международного образца никто не спешил создавать. Руководство страны с большим опозданием опомнилось лишь тогда, когда на это обратили внимание эксперты других стран.
Кестутис Мискинис отмечает нерациональность использования средств при диагностике и лечении туберкулеза. Доставшаяся Украине советская система профилактических осмотров, основанная на ежегодных флюорографиях обходится в несколько сотен раз дороже, чем микроскопический метод диагностики, не говоря уже о колоссальной лучевой нагрузке обследуемых пациентов, подавляющее большинство которых не только не имеют туберкулеза, но и не могут подозреваться в его наличии.
В материально благополучных странах умеют считать деньги, рационально их использовать и думать о здоровье граждан, внедряя микроскопические методы диагностики. Сегодня в Украине тратятся огромные средства на дорогостоящее диагностическое оборудование, например, рентгеновские аппараты, которое не загружается и на половину своих возможностей. И самое главное, флюорография выявляет туберкулез только в одном случае из 3000. Такого же мнения о малой эффективности и экономической нецелесообразности применяемых методов диагностики туберкулеза придерживаются Н.Е. Полищук и Ю.И. Фещенко. Малоэффективными и расточительными международные эксперты признали санаторно-куротные методы лечения туберкулеза, в то время как у нас за этим угасающим по экономическим причинам способом терапии продолжают ностальгировать врачи- фтизиатры.
Касаясь стратегии борьбы с туберкулезом, господин Мискинис отметил, что ВОЗ основным элементом борьбы с туберкулезом считает грамотно проводимую ДОТС-стратегию. Он считает, что эта стратегия при правильном адаптированном подходе может заменить ныне действующую дорогостоящую, во многих случаях не соответствующую современным стандартам систему борьбы с туберкулезом в украинских клиниках. Появившиеся в прессе сведения о том, что ДОТС не оправдала ожиданий, господин Мискинис склонен считать не соответствующими действительности, а там, где это выявили, связано, скорее всего, с нарушением строгих правил ее выполнения. Ссылаясь на заключение Всемирного банка, который признал ДОТС-стратегию самым экономичным и эффективным подходом к лечению свежих форм туберкулеза (11-40 долларов США за курс лечения), он считает, что это единственный путь для выведения Украины из туберкулезного кризиса.
В основе успеха ДОТС-стратегии лежит следующий главный принцип: за достижение положительных результатов лечения отвечает не пациент, а система здравоохранения. Большинство больных, почувствовав себя лучше после нескольких недель лечения, прекращает принимать лекарственные средства. Однако точно установлено, что для полного уничтожения микобактерий туберкулеза в организме больного необходимо 6-8 месяцев, «недобитые» микобактерии быстро восстанавливаются в численности и дают генерацию лекарственно устойчивых форм. В условиях скученности идет быстрое заражение этими штаммами окружающих: в быту, больнице или тюрьме.
Поэтому очень важно, как считают эксперты ВОЗ, чтобы хотя бы на протяжении 2 первых месяцев врачебный контроль был ежедневный и, если врач видит, что ему удалось сформировать у пациента приверженность к противотуберкулезной терапии, то контроль можно послабить, сделав его периодическим.
Существует еще 5 важных принципов, когда несоблюдение хотя бы одного из них превращает ДОТС-стратегию если не в пустую трату денег, то приводит к тому уровню неэффективности, о которой и бьют тревогу эксперты.
Первый принцип заключается в диагностике туберкулеза методом микроскопии мокроты и в поиске, прежде всего, тяжелых форм заболевания, поскольку именно они являются основным источником распространения инфекции. Не достигнув высоких результатов лечения этой категории больных, не стоит переключаться на выявление легких форм, в силу поглощения скудных средств, предназначенных для основных распространителей инфекции – тяжелобольных.
Второй – кратковременное лечение, в течение 6-8 месяцев, всех больных стандартными схемами. Как правило, это назначаемая раз в сутки комбинация из 4-5 препаратов: рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид, дополняемая при необходимости стрептомицином. Эту группу препаратов считают первым рядом. Дозировка рассчитывается обычно по рифампицину из расчета 10 мг/кг массы тела. К препаратам второго (резервного) ряда относят: офлоксацин, фторхинолоны, каприомицин, этионамид, циклосерин, ПАСК.
Третий – централизованная закупка и снабжение лечебных учреждений диагностическими приборами, прежде всего микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты, а также качественными противотуберкулезными препаратами.
Четвертый принцип заключается в контроле за лечением и строгой отчетности относительно проводимой терапии.
Суть пятого принципа, состоит в политических обязательствах правительства неуклонно финансировать ДОТС-стратегию.
Далее господин Мискинис отметил, что сегодня современная система контроля за распространением туберкулеза полностью внедрена только в одной области Украины – Донецкой. В рамках проекта ВОЗ, финансируемого Американским агентством международного развития с 2001 года, область, характеризующаяся одним из самых высоких уровней распространения ВИЧ-инфекции и туберкулеза, была охвачена современной системой контроля на 100%. Второй проект финансируется Европейским Союзом и внедряется в г. Киеве Королевским обществом по борьбе с туберкулезом (Нидерланды).
Успешное лечение туберкулеза в Донецкой области (85% случаев) соответствует мировым стандартам. Для усиления приверженности больных к лечению были выделены дополнительные средства на обеспечение каждого участника проекта продуктовым пайком (20 грн.). На мой вопрос, почему именно Донецкая область была выбрана местом для первоначального внедрения проекта ДОТС-терапии, господин Мискинис сказал, что, кроме высокой заболеваемости в этом регионе, региональное бюро ВОЗ получило согласие правительственных органов к проведению этого проекта. Сейчас проект заработал и в киевском регионе. Чтобы ДОТС-стратегия стала общенациональным достоянием, необходим общегосударственный подход, поскольку без правительственной поддержки предложения ВОЗ об оказании технической и материальной помощи Украине в преодолении эпидемии туберкулеза окажутся на тезисном уровне.
В то же время, статистика заболеваемости туберкулезом, предоставленная Институтом фтизиатрии и пульмонологии АМН Украины, свидетельствует об отсутствии эффективности ДОТС-стратегии в условиях Украины, во всяком случае при ее чисто монопольном использовании без применения опыта накопленного отечественными фтизиатрами. Заболеваемость туберкулезом с 2002 по 2003 год возросла в целом по Украине на 2,6%, в то время как в пилотном донецком регионе – на 10,6%, хотя смертность была сопоставимой (соответственно 6,0% и 5,7%). Количество людей, прошедших флюорографию в целом по Украине, возросло на 3%, а в Донецкой области снизилось на 14,7%. Показатель прохождения бактериоскопического исследования – +3,9% и -5,7% соответственно. К сожалению для полного анализа полученного противоречия не удалось получить статистических данных с использованием микроскопических методов диагностики. Объективный «разбор полетов» между сторонниками различных терапевтических стратегий должен произойти как можно скорее. Этого требуеют состояние прогрессивно ухудшающейся ситуации при наличии явно ограниченных ресурсов.
Юрий Фещенко обратил внимание также на необходимость финансирования отечественных разработок методов диагностики, например, по капле крови в разработке профессора Евгения Суслова (проба Манту in vitro). Точность диагностики составляет 90%, при классической пробе Манту in vivo – 55%. Также следует внедрять признанный всем миром самый высокочувствительный метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) – для диагностики достаточно взять пробу слюны, чтобы выявить единичные копии ДНК микобактерий (то есть быстро поставить диагноз туберкулеза) и определить весь спектр их лекарственной чувствительности.
Кроме ВОЗ, в решении проблемы туберкулеза в Украине задействованы и другие авторитетные международные организации. Хотя для Представительства ООН в Украине (UNDP) и Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией основным направлением работы является ВИЧ/СПИД, учитывая, что практически у 60% ВИЧ- инфицированных людей выявляется туберкулез, вопросы антиретровирусной терапии идут в неразрывном единстве с противотуберкулезной. Всемирный банк финансировал в 2004 году проект «Контроль за туберкулезом и ВИЧ/СПИДом в Украине», в рамках которого МЗ Украины получило кредит в 60 млн. долларов США.
Туберкулез коварен и хитер
Туберкулезная палочка необычайно устойчива во внешней среде, во влажной темной среде жизнеспособна 7-10 лет, замораживание ее не убивает, а кипячение, которое мгновенно приводит к гибели других микробов (некоторые гибнут и при 60 °С), убивает ее только спустя несколько минут, а прямые солнечные лучи через 15 мин–3 часа. Сырое молоко, которое содержит природные бактерициды, убивающие другие микробы, для палочки Коха служит хорошей питательной средой.
Распространяется туберкулезная палочка почти всеми возможными способами, прежде всего воздушно-капельным путем, актуальны и другие пути распространения, включая зараженные продукты питания и предметы общего пользования. В советские времена, когда существовала система принудительного лечения не только венерических заболеваний, но и туберкулеза, их распространение не было столь быстрым.
Мы соблюдаем демократические принципы прав человека, и это правильно, однако наряду с этим уровень санитарно-просветительской работы и формирования культуры тоже снизился, и это уже неправильно. Больные должны соблюдать права окружающих, своевременно лечиться, не кашлять в общественном транспорте, а если кашлевой рефлекс не удается сдержать, прикрывать рот платком. Врачебные инструкции и этика предписывают сплевывать мокроту в баночки с дезинфекционным раствором. Но кто видел у нас кашляющих людей с баночками для сбора мокроты, равно как и владельцев собак с совочками для сбора экскрементов своих любимцев?
Генетическая мутационная пластичность позволяет туберкулезным бациллам довольно быстро приспосабливаться к воздействию дезинфицирующих средств и антибиотиков, порождая генерацию устойчивых форм. Феномен лекарственной резистентности микобактерий имеет большое клиническое значение. В любой размножающейся микробной популяции всегда имеется небольшое количество лекарственно-резистентных мутантов. Подсчитано, что для изониазида и стрептомицина это – один мутант на 1 млн., для рифампицина – один на 100 млн., этамбутола – один на 100 тыс. бацилл. В каверне диаметром 2 см «проживает» 100 млн. бацилл, среди них есть резистентные формы ко всем противотуберкулезным препаратам. При правильном проведении химиотерапии всеми четырьмя препаратами одновременно, шансов для выживания не имеет ни один из мутантов. Если начать лечить одним-двумя препаратами или периодически прерывать лечение, то появляются шансы для выживания и последующего размножения антибиотикорезистентных бацилл.
Вот почему терапия свежих форм туберкулеза требует от врача строгого контроля за правильностью выполнения больным курсов лечения, а от больного – строгой приверженности к лечению. Курс лечения «свежего» и чувствительного к лекарственным средствам туберкулеза стоит до 40 долларов США, а мультирезистентного – несколько тысяч долларов, причем, при низкой эффективности конечного результата, то есть излечения. Содружество врача и пациента однозначно сказываются на эффективности лечения туберкулеза.