Aeaaiay no?aieoa Eiioaeoiay eioi?iaoey Ea?oa naeoa
Naa?ee iiia? Oaiaoe?aneea iiia?a A?oea iiia?ia Iiainoe iaaeoeiu Iiaienea ia iaoe ecaaiey
 


Архив номеров

статья размещена в номере 103 за сентябрь 2004 года

Ноотропная терапия: прошлое, настоящее и будущее

И.Ф. Беленичев, И.А. Мазур, В.Р. Стец, И.В. Сидорова; Запорожский государственный медицинский университет

Перечень состояний, при которых имеются нарушения основных когнитивных функций, весьма широк. Он включает в себя когнитивный дефицит при травме мозга, инсультах, хронической цереброваскулярной недостаточности, поражениях мозга нейродегенеративного характера, хроническом алкоголизме, задержке развития у детей. Так, по данным ВОЗ, во всем мире ежегодно регистрируются около 7 млн. случаев мозговых инсультов и 1,4 млн. случаев черепно-мозговых травм (ЧМТ). Среди лиц, выживших при этих патологиях, лишь 10% возвращаются к прежней работе. Только 25% лиц, переболевших инсультом или перенесших ЧМТ довольны качеством жизни. В связи с повышением продолжительности жизни населения в европейских странах, Японии, США, Канаде и Австралии резко возрос процент (до 5,8%) лиц с нейродегенеративными заболеваниями. Только прямые расходы в странах ЕС на лечение заболеваний, связанных с нарушением когнитивных функций, составляют 70-80 млрд. долларов в год.

Ноотропы в клинической практике
Все вышеизложенное диктует настоятельную необходимость расширения арсенала ноотропных средств.
Ноотропные средства сформировались как отдельная группа в начале 80-х годов прошлого столетия, когда после успешного применения в лечебной практике первого препарата этого класса, пирацетама (Ноотропила), стали появляться другие производные пирролидона. Еще раньше, в конце 60-х годов, в качестве средства, улучшающего мнестические процессы, начали использовать гамма-аминомасляную кислоту (Гаммалон, Аминалон). По определению ВОЗ, к группе ноотропных препаратов относят лекарственные средства, способные оказывать прямое активирующее влияние на процессы обучения, улучшать память и умственную деятельность, а также повышать устойчивость мозга к агрессивным воздействиям.
Прошло всего три десятилетия после введения в клиническую практику нейротропных препаратов для регуляции процессов памяти, и они стали наиболее часто применяемыми средствами. Более того, ноотропы завоевали очень широкую популярность не только в неврологии и психиатрии, но и в других сферах амбулаторной и госпитальной фармакотерапии. Ноотропные средства многосторонне регулируют высшие мыслительные процессы у человека, в частности когнитивные функции, познавательные способности (обучение). Это осуществляется путем модуляции скорости запоминания и прочности хранения полученной (введенной) информации (память). Наряду с этим они изменяют способность человека улучшать воспроизведение уже имеющейся, то есть сохраненной информации, или, наоборот, ухудшать извлечение из памяти или забывать ненужную информацию, например, воспоминания о болевых ощущениях во время операции, о пережитом стрессе при катастрофах и т.п. Модуляция активности этих процессов, или, другими словами, возможность с помощью фармакологических средств при необходимости стимулировать или подавлять механизмы извлечения информации из краткосрочной и/или долговременной памяти (воспроизведение энграмм памяти), является одной из наиболее актуальных проблем современной нейрофармакологии. Отличительная особенность ноотропов – их своеобразная амфотропность, то есть отсутствие возможности оказывать влияние на высшую нервную деятельность (ВНД) и психику человека при его нормальном (здоровом) состоянии, улучшать течение этих процессов при имеющихся функциональных или морфологических нарушениях. У здоровых людей и животных с помощью аналитических методов, применяемых сегодня в фармакологии, очень трудно установить значительные изменения в поведении, сдвигах в условно-рефлекторной деятельности, биоэлектрической активности мозга или биохимических процессах в нервных тканях под влиянием ноотропных препаратов. Они оказывают лечебное действие как стимуляторы процесса познавания (cognition enhancers) только при нарушении мнестических функций, причем не при однократном или кратковременном введении, а после длительного (не менее 3-4 месяцев) курсового воздействия. 

Классификация ноотропных средств
По химической природе ноотропные препараты являются производными разных химических групп:
1. Производные пирролидина (циклический ГАМК, рацетамы): пирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, дипрацетам и др.
2. ГАМК (γ-аминомасляная кислота): Аминалон, никотиноил – ГАМК (Пикамилон), Фенибут, Гаммалон.
3. ГОМК (γ-оксимасляная кислота): натрия оксибутират, натрия оксибат.
4. ГОПК (гомопантотеновая кислота): кальция гомопантотенат, пантогам.
5. Витамин В6 (пиридоксин): пиритинол (Энцефабол), Пиридитол, Энербол, пиритиоксин.
6. Аминоуксусная кислота: глицин.
7. Хлорфеноксиуксусная кислота: Меклофеноксат, Деанол.
8. Триптамин (N-ацетил-5-этокситриптамин): мелатонин (Мелаксен, Мелапур, Мелатон).
9. Нейропептиды: АКТГ1-10, Вазопрессин, Церебролизин, Солкосерил, Синактен – депо, Церебролецитин, Липоцеребрин.
10. Дипептиды: Ноопент (этиловый эфир N – фенилацетил – L – пропилглицин).
11. Алкалоиды барвинка: Кавинтон, Винкапан.
12. Другие растительные: экстракт гинко билоба (EGb761), лимонника китайского, женьшень, Мемоплант, Билобил, Гинкио.
13. Комбинированные: Бинотропил, Диапирам, Апик, Тиоцетам, Олатропил, Ороцетам, Фезам, Юкалин.
Помимо приведенной выше классификации ноотропных средств по происхождению, их подразделяют по комбинированному принципу, включая клиническую эффективность, широту терапевтических эффектов и механизмов действия. Согласно такому делению ноотропы можно представить в виде двух основных групп: ноотропы прямого действия (с доминирующими мнестическими эффектами) и нейропротекторы с ноотропным действием.
Ноотропы прямого действия 
1. Пирролидоновые производные (рацетамы), оказывающие метаболитное действие: пирацетам, оксирацетам, нирацетам, прамирацетам, этирацетам, дипрацетам, ролзирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детирацетам и др.
2. Нейропептиды и их аналоги: эбиратид, семакс, соматостатин, тиролиберин, пептидные аналоги пирацетама (ноопент).
3. Агонисты глутаминовых рецепторов (NMDA и AMPA-подтипов): глутаминовая кислота, мемантин, милацемид, Д-циклосерин, Нооглютил.
Нейропротекторы
1. Активаторы метаболизма мозга: милдронат, фосфатидилсерин, эфиры гомопантотеновой кислоты, ксантиновые производные пентоксифиллина, пропентофиллин, тетрагидрохинолины и др.
2. Церебральные вазодилататоры: винкамин, винпоцетин, ницерголин, винконат, виндебумол и др.
3. Антагонисты кальция: нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.
4. Антиоксиданты: месидол, эксифон, тирилазад, меклофеноксат, атеровит, эбселен, тиотриазолин, эмоксипин, PBN.
5. Вещества, влияющие на систему ГАМК: аминалон (гаммалон), пантогам, пикамилон, дигам, никотинамид, Фенибут, Фенотропил, натрия оксибутират.
6. Вещества разных групп: этимизил, оротовая кислота, метилглюкооротат, оксометацил, беглимин, нафтидрофутил, цереброкраст, женьшень, лимонник и гинкго билоба, ЭУТ, элтон, производные фенилгидразина.
Влияние на память у прямых ноотропов является основным действием, хотя им присущи и другие фармакологические свойства, в частности, противосудорожные, антигипоксические, сосудистые, антиоксидантные и другие. К прямым ноотропам относятся очень разные по строению вещества – от сравнительно простых рацетамов до сложных пептидных образований. 
К нейропротекторам относят активаторы метаболизма мозга, церебральные вазодилататоры, антагонисты кальция, антиоксиданты и вещества, влияющие на ГАМК-систему.

Механизмы действия ноотропных препаратов
В механизме действия ноотропных средств можно выделить два основных звена: нейромедиаторный и метаболический. Каждый из механизмов имеет место в обеих группах препаратов, но один из механизмов – доминирующий.
Нейромедиаторные механизмы включают в себя влияние препарата на ГАМК-, холин-, глутамат- или глицинергическую системы. В этом отношении наиболее перспективными являются препараты агонисты NMDA- и AMPA-подтипов глутаминовых рецепторов и агонисты ГАМК-рецепторов (Нооглютил, Мемантин), которые по силе действия превосходят классические рацетамы (пирацетам, прамирацетам, анирацетам), однако эти препараты могут вызывать ряд серьезных побочных эффектов.
К нейропротекторам относят активаторы метаболизма мозга, церебральные вазодилататоры, антагонисты кальция и вещества, влияющие на ГАМК-систему. 
В настоящее время мировая фармацевтическая промышленность выпускает около тридцати основных ноотропных препаратов, имеющих как положительное терапевтическое действие, так и побочные эффекты. Рацетамы – пирацетам и его лекарственные формы – входят в рекомендованные схемы терапии ПНМК, ОНМК, ЧМТ, цереброваскулярных нарушений, патологии ЦНС дегенеративного генеза; регулируют многие обменные процессы в нервной ткани, но усиливают эпиготовность у детей, вызывая лактоацидоз, что приводит к отеку – набуханию головного мозга. Особенно это характерно при приеме лекарственных форм, содержащих большие дозы пирацетама. Фенибут входит в рекомендованные схемы терапии патологии ЦНС дегенеративного и сосудистого генеза, нормализует энергетический обмен в нейроне, обладает антистрессорным действием, но у него низкая противоишемическая и антиоксидантная активность, он не влияет на консолидацию и извлечение памяти. Препараты гинкго билоба обладают выраженным адаптогенным действием, но эффективны только в профилактическом режиме, они не влияют на метаболизм головного мозга (энергетику, трофику), поскольку не являются истинными ноотропами. Винпоцетин входит в рекомендованные схемы терапии ПНМК, ОНМК, ЧМТ, патологии ЦНС дегенеративного генеза, но слабо эффективен при нейродегенеративных заболеваниях, не применяется в острейший и острый периоды мозгового инсульта, особенно геморрагического. Пикамилон включен в рекомендованные схемы терапии патологии ЦНС сосудистого генеза, но не оказывает выраженного действия на церебральную гемодинамику (эффект после длительного применения, влияет на сосуды мелкого и среднего калибра). Аминалон оказывает влияние на ГАМК- и глицинергическую систему, регулирует активность NMDA-рецепторов, но по эффективности действия уступает всем ноотропам и церебропротекторам. Энцефабол входит в рекомендованные схемы терапии патологии ЦНС сосудистого генеза, но часто вызывает бессонницу, агрессию, психомоторное возбуждение, терапевтически эффективен только в реабилитационный период заболевания. Комбинации пирацетама и тиотриазолина рекомендуются для лечения цереброваскулярных патологий, их терапевтический эффект не обнаруживается в остром периоде патологии. Инстенон – известный вазодилататор церебропротективного действия, терапевтический его эффект не обнаружен при нарушениях мозгового кровообращения в острый и восстановительный периоды. Нооглютил – ноотроп нового поколения, агонист АМРА-рецепторов – по силе мнемотропного и ноотропного действия в несколько раз превосходит пирацетам, но вызывает перевозбуждение, беспокойство, страх, бессонницу, нарушает обмен Са++ в нервной ткани.

Комбинированные ноотропы
В последнее время прослеживается тенденция к созданию ноотропов не только на основе оригинальной химической субстанции, но и в результате комбинирования ноотропа с препаратами, усиливающими его позитивные свойства (антиоксидантное, противоишемическое, мнемотропное и т.д.). В настоящее время в странах СНГ и Евросоюза зарегистрированы четыре ноотропных препарата, представляющие собой комбинации пирацетама с диазепамом (Диапирам), с оротовой кислотой (Ороцетам), циннаризином (Фезам) и с аминалоном (Олатропил), а также два препарата – комбинации мелатонина с экстрактом валерианы (Юкамен), аминалоном (Бинотропил) и пиридоксином (Апик).
Перспективное направление в области создания ноотропов является разработка препарата, возможно комбинированного, сочетающего ноотропный эффект с антиоксидантным и противоишемическим действиями. Подобный препарат должен отвечать следующим требованиям.
1. Активировать основные фазы процессинга памяти (первоначальная обработка информации, ее фиксация и консолидация, извлечение).
2. Улучшать обучение.
3. Положительно влиять на задержку развития и нарушение внешних корковых функций, уровень суждения и критических возможностей.
4. Положительно влиять на угнетенное и помраченное сознание.
5. Корригировать головную боль, головокружение, вегетативную недостаточность.
6. Нормализовать обменные процессы и биоэнергетику нейроцита, преимущественно за счет интенсификации аэробных реакций.
7. Активировать антиоксидантную систему.
8. Активировать синтез белка и РНК.
9. Снижать образование кислородных радикалов и тормозить окислительную модификацию белков и нуклеиновых кислот.
10. Влиять на раздражительность и бессонницу.
11. Положительно влиять на общую работоспособность и повышать толерантность к различным экзогенным факторам.
Предъявляемым требованиям отвечает разработанный АО «Галичфарм» совместно с НВТ «Фарматрон» комбинированный ноотроп – Тиоцетам. Это оригинальный комбинированный препарат, содержащий в составе базовый рацетам – пирацетам и антиоксидант – тиотриазолин. Тиоцетам удачно сочетает в своем действии ноотропное, мнемотропное, антигипоксическое действия пирацетама с антиоксидантным, противоишемическим, адаптогенным эффектом тиотриазолина. По силе вышеперечисленных фармакологических эффектов Тиоцетам значительно превосходит действие пирацетама и тиотриазолина, применяемых в монотерапии. Тиоцетам по силе ноотропного, нейропротективного действия превосходит наиболее известные препараты этой фармакологической группы: Пикамилон, Фенибут, милдронат, ницерголин, фенотропил.

Клинические показания для применения Тиоцетама
Круг клинических показаний для применения Тиоцетама чрезвычайно широк, но наиболее часто его применяют в неврологической и психиатрической практике. В последние годы значительно возросло использование психотропных средств, в том числе и ноотропных, как при нервных, так и соматических расстройствах, что подтверждает: у человека соматическое здоровье определяется, прежде всего, функциональным состоянием мозговых процессов, то есть ВНД и психикой. Тиоцетам способен корригировать:
• нарушения памяти;
• снижение концентрации внимания;
• быструю смену настроения;
• расстройства поведения при болезни Альцгеймера;
• сенильные деменции;
• нарушения мозгового кровообращения;
• хронический алкоголизм;
• травмы головного мозга;
• умственную отсталость у детей;
• цереброваскулярные нарушения;
• коматозные состояния и дефицит распознавания у лиц с травмами;
• кортикальную миоклонию;
• головокружения;
• серповидно-клеточную анемию (в качестве дополнительного средства).
В психиатрической и неврологической практике Тиоцетам наиболее часто используется при следующих состояниях.
1. Психоорганические синдромы различного генеза (сосудистого, травматического, инфекционного, интоксикационного, соматогенного), в формировании которых принимает участие гипоксический фактор. Основными мишенями действия являются астеноорганические (церебрастенические) проявления и (или) энцефалопатические состояния с интеллектуально-мнестическими расстройствами.
2. Острые сосудистые и соматогенные психозы, протекающие с нарушением сознания (спутанность сознания).
3. Хронический алкоголизм (абстинентные состояния) и алкогольный делирий. При хроническом алкоголизме во время абстинентного синдрома дозу Тиоцетама увеличивают до 5 г/сут. После клинического улучшения переходят на поддерживающую дозу – 0,75 г/сут.
4. Эпилепсия, прежде всего, симптоматическая, опосредованная экзогенно-органическими факторами.
5. Хронические, терапевтически резистентные депрессивные состояния, приближающиеся по клинической структуре к анергическому, апатоадинамическому полюсу и протекающие с явлениями психической моторной заторможенности.
6. Невротические, реактивные, соматогенные состояния с астеническими расстройствами, астено-депрессивными и астено-ипохондрическими расстройствами. К этой группе относятся и астенические нарушения (состояния истощения), встречающиеся при чрезмерных нагрузках у практически здоровых лиц.
7. Коррекция пониженной обучаемости у детей и взрослых. Лечение в таких случаях продолжают в течение всего учебного года.
Можно использовать Тиоцетам при шизофрении, протекающей на фоне резидуальной цереброорганической недостаточности, при лечении которой нередко обнаруживаются явления резистентности психоза либо повышенной чувствительности к психотропным препаратам.
В детской психиатрической практике Тиоцетам может быть применен в терапии минимальной мозговой дисфункции, гиперкинезов органо-функционального характера, нарушений речи (некоторые формы заикания, косноязычия), умственной недостаточности (олигофрения в степени дебильности, пограничная умственная отсталость).
8. Острый и восстановительный период мозговых инсультов, черепно-мозговых травм легкой, средней степени тяжести.
9. Хронические нарушения мозгового кровообращения вследствие атеросклероза церебральных сосудов.
10. Снижение церебрального кровотока вследствие диабетической ангиопатии.
11. Головокружение, головная боль и вегетативная неустойчивость при цереброастеническом синдроме.
Таким образом, отечественный препарат Тиоцетам занимает достойное место среди ноотропов, открывая новые возможности в лечении патологии ЦНС деструктивного и дегенеративного генеза.

Литература
1. Бєленічев І.Ф. //Одеський мед. журн. – 1998. – № 4(48). – С.5-9.
2. Бєленічев І.Ф. //Одеський мед. журн. – 1999. – № 4(54). – С.28-31.
3. Бєленічев І.Ф., Мазур І.А., Волошин М.А. //Експерим.фізіологія та біохімія. – 2001. – № 4. – С.59-65.
4. Бєленічев І.Ф., Стець В.Р., Мазур І.А. //Експерим.фізіологія та біохімія. – 2002. – № 1. – с.7-11.
5. Бєленічев І.Ф., Кучеренко Л.І., Зіменківський Б.С. // Експерим.фізіологія та біохімія. – 2002. – № 2. – С.24-29.
6. Беленичев И.Ф., Мазур И.А., Волошин Н.А., Коваленко С.И. // Фундаментальные проблемы фармакологии». Сборник трудов II съезда Рос. научного общества фармакологов. – Москва, 2003 – C.63-64.
7. Воронина Т.А., Серединин С.Б. //Экспериментальная и клиническая фармакология.-1998. – 61(4). – С.3-9.
8. Гудашева Т.А., Трофимов С.С. //Бюллетень экспериментальной биологии. – 1999. – 126(10). – С.411-414.
9. Кригер Д. //Журнал неврологии и психиатрии. – 2002. – № 3. – С.2-14.
10. Козелкин А.А., Беленичев И.Ф., Гуйтур М.М., Селевич С.А. // Досягнення сучасної фармації та перспективи її розвитку у новому тисячолітті-Мат. V Нац. з’їзду фармакологів України.-Харків, 1999. – С.673.
11. Тіотріазолін – підсумки та перспективи використання в медицині / У зб. Актуальні питання фарм. та мед. науки та практ. / Під ред. А.Д. Візіра. – Запоріжжя, 2002. – 256 с.
12. Speiser Z. //Neuropharmacology. – 2000. – 28(12) – p.1325-1332.

статья размещена в номере 103 за сентябрь 2004 года

Аллергология
Антибиотикотерапия
Гастроэнтерология
Гепатология
Геронтология
Гинекология
Дерматология
Иммунология
Интенсивная кардиология
Инфекционные заболевания
Кардиология
Кардиохирургия
Междисциплинарные проблемы
Неврология
Нефрология
Онкология
Отоларингология
Офтальмология
Педиатрия
Психиатрия
Пульмонология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Токсикология
Травматология
Урология
Фармакология
Хирургия
Эндокринология
Веб обзоры
Здравоохранение
История медицины
Клинический случай
Конференции
Правовые вопросы
Разное
Рекомендации
Стандарты лечения
О газете
Подписка на наши издания
Требования к авторам
Реклама в газете
Реклама на сайте
Direct Mail
Связаться с нами

ìåäèöèíñêàÿ ãàçåòà «Г‡Г¤Г®Г°Г®ГўГјГҐ Óêðàèíû»  
© медицинская газета «Здоровье Украины» 2001-2014
использование материалов только с согласия редакции
Пользовательское соглашение
 
 
  Ramblers Top100