27 березня, 2015
Гормоны красоты, здоровья и хорошего настроения
Переходным периодом от молодости и зрелости к старости является климактерий. Пожалуй, это один из самых сложных этапов в жизни каждой женщины. И это справедливо не только с точки зрения физиологических изменений в организме, но и в отношении психоэмоциональной и социальной адаптации женщины к своему новому статусу. Казалось бы, к моменту наступления менопаузы женщина исполнила свою сложнейшую биологическую роль — продолжение рода человеческого. Но на этом ее жизнь не останавливается…
Залогом здорового долголетия является заместительная гормонотерапия (ЗГТ), которая сегодня во всем мире признана золотым стандартом в профилактике и лечении нарушений климактерического периода. Это не новое веяние в медицине, идея использования гормонов половых желез для лечения женщин или мужчин возникла еще в XVIII веке. Впервые о терапии тканью яичников упоминается в 1893 году. Четкое представление о химической структуре эстрогенов получено в 1930 году, а еще через 10 лет в США было положено истинное начало применения заместительной гормонотерапии в менопаузе. Таким образом, история ЗГТ насчитывает свыше 60 лет.
На сегодняшний день более 20 млн. женщин во всем мире применяют ЗГТ. На частоту ее применения в разных странах влияют социально-экономические факторы, а также культурные и бытовые традиции. В среднем в странах Европы ЗГТ используют от 20 до 40 % женщин. К сожалению, в Украине лишь ничтожно малая часть женщин, нуждающихся в проведении заместительной гормонотерапии, получают ее. Связано это, в первую очередь, с недостаточной информированностью как пациенток, так и врачей. А, как известно, незнание порождает страх и предрассудки.
12 марта в Киеве состоялась международная научно-практическая конференция «Рациональная заместительная гормонотерапия и качество жизни женщины», в организации которой объединили свои усилия конкурирующие фармацевтические компании — «Солвей Фарма» и «Шеринг АГ» — мировые лидеры в области разработки и производства препаратов для заместительной гормонотерапии. Цель конференции — донести до украинских врачей наиболее полную информацию о проблемах климакса и опыте применения ЗГТ в их решении, накопленном за 60 лет, рассказать о перспективах развития этого направления в медицине. В работе конференции приняло участие более 1000 врачей со всех регионов Украины. С лекциями выступили ведущие специалисты из США, России и Украины.
Доктор медицины, доктор философии, член Американского общества акушеров-гинекологов, почетный член Королевского общества по акушерству и гинекологии, профессор Фредерик Нафтолин (США) в своем выступлении большое внимание уделил оценке столь нашумевшего исследования «Инициатива во имя здоровья женщины» (WHI) и причинам его приостановления в сегменте, направленном на изучение эффектов ЗГТ.
Ф. Нафтолин акцентировал внимание на том, что изначально целью исследования WHI являлась оценка роли диеты, физической нагрузки, препаратов кальция, витамина D, заместительной терапии эстрогенами (ЭЗТ) и эстроген-гестагенной заместительной гормонотерапии в первичной профилактике сердечно-сосудистых и других заболеваний у женщин после наступления менопаузы. При этом предполагалось, что их средний возраст составит 40-50 лет. Однако на момент обследования в разных группах наблюдения эти возрастные границы были значительно превышены (в среднем 63,3 года), что превратило данный проект в исследование, направленное на изучение эффективности терапии для вторичной профилактики сердечно-сосудистой патологии или ее лечения в позднем климактерии. Подтверждением этому явилось то, что приблизительно у 8 % женщин к началу исследования уже были диагностированы сердечно-сосудистые заболевания, некоторые из них получали медикаментозное лечение или подвергались хирургическому вмешательству. После 5 лет наблюдения Совет по контролю результатов и безопасности (Data and Safety Monitoring Board) внезапно приостановил исследования в ЗГТ-сегменте в связи с превышением заранее установленного коэффициента риска и общего риска для пациентов. Это явилось результатом преждевременных выводов, сделанных еще до получения полной отчетности.
«Недостоверная информация попала в СМИ и очень быстро распространилась, ведь всем известно, что плохая новость продается лучше, чем хорошая», — отметил профессор Ф. Нафтолин. В результате тщательного анализа полученных данных исследователи пришли к следующему выводу. На 5-м году проведения WHI наблюдалось не что иное, как значительное снижение частоты заболеваемости, приблизительно на 40-60 %, в группе плацебо в сравнении с предыдущим и последующим годами. Именно это непредвиденное и необъяснимое на данном этапе исследования явление в группе плацебо, а не повышение частоты заболеваемости в основной группе, стало поводом для приостановления ЗГТ-сегмента. Необходимо отметить, что среди женщин, получавших ЗГТ, частота случаев рака толстой кишки и переломов шейки бедра была ниже, чем в группе плацебо, что указывает на защитный эффект эстроген-гестагенной терапии. Кроме того, доктор Ф. Нафтолин подчеркнул, что к особенностям данного исследования также относится использование конъюгированных конских эстрогенов в суточной дозе 0,625 мг, которая является слишком высокой для пациенток старше 60 лет. Возможно использование этих эстрогенов в более молодом возрасте и в иных дозах будет эффективно в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Это требует дальнейшего изучения, и поэтому сегмент исследования, направленный на изучение влияния ЭЗТ, в настоящее время продолжается.
В заключение своего выступления Ф. Нафтолин отметил, что сегодня имеются только фрагментарные данные и необходимо дождаться опубликования окончательных результатов, и еще раз подчеркнул несоответствие возрастной категории пациенток. Женщинам в позднем климактерии, вошедшим в исследование WHI, на практике ЗГТ не назначается в качестве первичной профилактики. Что касается более молодых женщин, страдающих от функциональных климактерических расстройств, сегодня можно руководствоваться данными мониторинговых исследований, которые свидетельствуют о статистически достоверной эффективности ЗГТ в отношении первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Рядом исследований установлено снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний при ЗГТ эстрогенами и их комбинацией с прогестагенами. J. Sullivan с соавторами, обследовав более 2100 женщин в менопаузе, единственным фактором отсутствия у них ишемической болезни сердца считает проведенную ЗГТ эстрогенами.
Кардиопротективное влияние ЗГТ объясняется многими факторами. Полагают, что 25-30 % положительного эффекта эстрогенов на сердце можно объяснить их благоприятным воздействием на липидный профиль. Кроме того, эстрогены оказывают и комплексное воздействие на метаболизм, сосуды, сердце и гемодинамику, то есть играют роль своеобразного сердечно-сосудистого средства (В. П. Сметник, 2001).
Разными исследователями доказано остеопротекторное действие эстрогенов. Установлено, что их первичный эффект в отношении костной ткани (КТ) заключается в уменьшении резорбции. На ремоделирование КТ эстрогены влияют посредством специфических рецепторов и локальных медиаторов, а также с помощью паратиреоидного гормона, кальцитонина, кальцитриола, тиреоидных гормонов (В. В. Поворознюк, 2002).
Остеопротекторный эффект эстрогенов тем выше, чем раньше в менопаузе начато их применение, так как наиболее сложной задачей представляется увеличение костной массы при уже развившемся остеопорозе. Профилактика остеопороза и его осложнений является показанием для назначения ЗГТ.
Таким образом, становится ясно, что преждевременные суждения, которые могут послужить причиной отказа многих пациенток от приема ЗГТ, будут иметь серьезные последствия, так как сохраняется высокий риск развития постменопаузального остеопороза (причина тяжелых инвалидизирующих переломов шейки бедра, тел позвонков и др.), сердечно-сосудистых заболеваний, часто приводящих к преждевременной смерти, а также психоэмоциональных нарушений, снижающих уровень социального функционирования, качество жизни. Помимо решения глобальных проблем, связанных с климаксом, ЗГТ способствует уменьшению или исчезновению типичных климактерических симптомов у 90-95 % женщин, сохранению когнитивных функций, снижению частоты болезни Альцгеймера на 30 %, урогенитальных расстройств, улучшению состояния кожи, волос, повышению мышечного тонуса.
На конференции руководитель отдела эндокринной гинекологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Вера Петровна Сметник подчеркнула, что при учете всех показаний и противопоказаний и индивидуальных особенностей женщины польза от ЗГТ значительно превышает потенциальный риск. В целом доклад В. П. Сметник был посвящен индивидуализации подбора заместительной гормонотерапии. Профессор акцентировала внимание на том, что при назначении ЗГТ крайне важным представляется желание и готовность женщины, ее информированное согласие. В каждом конкретном случае в решении вопроса о проведении ЗГТ должны принимать участие гинеколог, смежные специалисты, например терапевт или кардиолог, и, в обязательном порядке, сама пациентка, с которой открыто обсуждаются все плюсы и минусы лечения, пути преодоления возможных негативных эффектов.
После произведенной гистерэктомии предпочтение отдается монотерапии эстрогенами. Если данное оперативное вмешательство проведено по поводу эндометриоза, то предпочтение отдается комбинированной эстроген-гестагенной терапии в непрерывном режиме для того, чтобы избежать менструальноподобной реакции в оставшихся эндометриоидных гетеротопиях. Женщинам в перименопаузе с интактной маткой назначается комбинированная 2- или 3-фазная ЗГТ, поскольку яичники еще функционируют. В постменопаузе назначается комбинированная непрерывная ЗГТ, так как по прошествии более 2 лет после последней менструации нецелесообразно восстанавливать циклическое функционирование матки и молочных желез. Профессор отметила, что около 10 % женщин настаивают на назначении циклической ЗГТ в постменопаузе. Это, как правило, те женщины, которые психологически тяжело перенесли наступление менопаузы или имеют молодых партнеров, и им необходимо поддерживать иллюзию молодости хотя бы в течение непродолжительного периода времени. Чаще всего такие пациентки возвращаются через полгода с просьбой изменить режим терапии на непрерывный. При выборе путей введения препаратов ЗГТ необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии. В случае наличия артериальной гипертензии, тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, а также тромбоза в анамнезе, предпочтение следует отдавать парентеральным формам ЗГТ.
Интересным представляется тот факт, что несмотря на выраженное влияние ЗГТ, длительно ее проводят лишь 15-20 % пациенток, начавших лечение. В. П. Сметник акцентировала внимание на том, что основной причиной низкой приверженности ЗГТ является несовершенная модель «врач-пациент». Необходимо менять стиль общения между участниками лечебного процесса, переходить от разговора «по вертикали» к беседе «по горизонтали», следует фокусироваться не на больном органе, а на личности, страдающей от чего-либо. Строго индивидуализированный подход способствует приверженности пациентов ЗГТ, следовательно, является залогом успеха в лечении климактерических расстройств.
В лекции «Комбинированная заместительная гормональная терапия — узкие места и преимущества» руководителя отдела эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, профессора Татьяны Феофановны Татарчук речь шла о возможных рисках (в первую очередь, в отношении рака молочной железы) и путях их преодоления при применении гормонотерапии вообще и комбинированной ЗГТ в частности. Дискуссия в литературе о воздействии на молочную железу экзогенного введения прогестагенов продолжается до настоящего времени. Многие авторы, как подчеркнула профессор Т. Ф. Татарчук, считают, что с целью минимизации онкориска в отношении рака молочной железы следует отдавать предпочтение комбинированным препаратам ЗГТ, содержащим прогестагены с селективным прогестероновым действием, без других побочных как гормональных, так и антигормональных эффектов (H. R Franke, I. Vermes, 2002).
Благодаря иммуномодулирующему действию прогестагенов к преимуществам современных комбинированных ЗГТ-препаратов следует отнести их положительное влияние на организм при аутоиммунной патологии или риске ее развития. Последнее, как отметила профессор, чрезвычайно важно для популяции украинских женщин.
По данным скринингового УЗ-исследования щитовидной железы, проведенного в клинике эндокринной гинекологии под руководством Т. Ф. Татарчук, 67 % обследованным женщинам необходима дополнительная консультация, а 18 % из них имеют узловые формы поражения щитовидной железы и нуждаются в оперативном вмешательстве. Высокая частота патологии щитовидной железы обусловлена наличием в Украине эндемичных зон, а также является результатом аварии на ЧАЭС.
Только обладая знаниями, отвечающими современным представлениям по данной проблеме, специалист в силах помочь пациентке преодолеть страх и сделать правильный выбор, который позволит долгие годы сохранять прекрасное самочувствие, активность, трудоспособность, не подвергая ее дополнительному риску.
P. S. На пресс-конференции, состоявшейся 13 марта, Т. Ф. Татарчук отметила: «Очень важно, что сегодня в Украине обращено внимание на проблемы женщин пострепродуктивного периода, потому что отношение к детям и возрастным лицам определяет уровень культуры нации».
Общество должно осознать, что старение и старость неизбежны. Женщина проводит треть жизни в менопаузе, и в том, чтобы она оставалась здоровой, активной и жизнерадостной, заинтересованы все, включая государство.
Сочетание здорового образа жизни и заместительной гормонотерапии является важным фактором сохранения ментального и физического качества жизни женщин пожилого возраста.