Опыт применения препарата Авелокс® в лечении урогенитальных инфекций

Этиологическая структура урогенитальных инфекций постоянно меняется. В последнее время резко возросла частота хламидийных, вирусных, микоплазменных и микстинфекций. Особенностями современного течения урогенитальных инфекций являются частая ассоциация их друг с другом, многоочаговость поражений, малосимптомность, наличие тяжелых осложнений. Смешанные инфекции среди заболеваний, передаваемых половым путем, выявляются в 52% случаев, из них более трети имеют сочетание трех и более возбудителей (Е. Ф. Кира, 1996).

Высокий уровень заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), является одной из актуальных проблем здравоохранения и привлекает к себе все большее внимание специалистов во всем мире. Причины роста ИППП — это неблагоприятные социально-экономические условия, недостаточная информированность населения о путях передачи инфекций, незнание средств профилактики заражения. Следует отметить нарастающую резистентность возбудителей ИППП к различным антимикробным препаратам. Поэтому необходим постоянный поиск новых антибактериальных средств, к которым отсутствует резистентность со стороны возбудителей ИППП, обеспечивающих максимально широкий спектр активности в отношении потенциальных антигенов. Наиболее часто при лечении ИППП, в том числе микстинфекций, применяют современные макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, рокситромицин, мидекамицин и другие), тетрациклин (доксициклин), фторхинолоны. Для достижения максимальной широты спектра действия и предупреждения неэффективности используют комбинации препаратов. Известно, что макролиды проявляют выраженную активность в отношении всех атипичных патогенов (хламидий, микоплазм, уреаплазм), а также грамположительных микроорганизмов, имеющих ограниченное значение в этиологии инфекций урогенитальной сферы и гонококков. Клиническое значение активности макролидов в отношении анаэробов, грамотрицательной флоры минимально. Проблемным патогеном для макролидов является M.hominis. Активность в отношении атипичных патогенов проявляет также доксициклин. In vitro он активен и в отношении других этиологических агентов инфекций урогенитальной сферы, но из-за бактериостатического типа действия и высокой частоты приобретенной к нему устойчивости клиническое значение его в лечении указанной патологии незначительно. В течение последних 10-15 лет одну из ведущих позиций в лечении инфекций мочеполовой сферы прочно заняли фторированные хинолоны, которые обладают широким спектром антимикробной активности, удачными фармакокинетическими характеристиками и хорошей переносимостью. Наибольшее распространение получили такие препараты, как норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин. Фторхинолоны — одна из наиболее динамично развивающихся групп антибактериальных препаратов. В последнее время в Украине стали доступны новые представители этой группы, существенно отличающиеся от предшественников, к ним относится моксифлоксацин (Авелокс^®, «Байер»). Важной особенностью антибактериального действия фторхинолонов является наличие двух мишеней действия в бактериальной клетке, ферментов (топоизомеразы 2 типа), ответственных за изменение пространственной конфигурации бактериальной ДНК: ДНК-гираза (топоизомераза-2) и топоизомераза-4. ДНК-гираза осуществляет суперспирализацию бактериальной ДНК, а топоизомераза-4 — разделение дочерних хромосом в процессе репликации. Ключевым моментом в действии фторхинолонов становится образование трехкомпонентного комплекса: бактериальная ДНК-фермент-фторхинолон. Указанный комплекс предотвращает репликацию бактериальной ДНК, а в результате того, что топоизомеразы обладают расщепленной активностью, происходит разрушение молекулы ДНК. Уровень антибактериальной активности хинолонов определяется степенью их сродства к ферментам топоизомеразам. Основное направление в совершенствовании фторхинолоновых препаратов — разработка соединений с большим сродством к топоизомеразам; главный механизм устойчивости к фторхинолонам — изменение структуры топоизомераз в результате мутаций в соответствующих генах и аминокислотных замен в молекулах ферментов. Частота возникновения мутаций и формирование устойчивых штаммов возможны лишь в результате селекции на фоне действия препаратов. Считается, что такие фторхинолоны, как моксифлоксацин, обладающие приблизительно одинаковым сродством к обеим топоизомеразам, в наименьшей степени способствуют селекции устойчивости. Это связано с тем, что мутации для формирования устойчивого штамма должны произойти одновременно в генах обоих ферментов, вероятность же двух мутаций существенно ниже, чем одиночных.

Модифицированное новыми радикалами хинолоновое кольцо у моксифлоксацина позволяет препарату проявлять существенно большую активность in vitro по сравнению с традиционными фторхинолонами, что дает основание рассматривать его как весьма перспективный препарат для лечения инфекций, вызванных C.trachomatis. Моксифлоксацин обладает более высокой активностью in vitro с офлоксацином и в отношении M.hominis и U.urealiticum. Преимущества моксифлоксацина в сравнении с традиционными фторхинолонами проявляются и в отношении всех грамположительных микроорганизмов. Большое клиническое значение имеет антианаэробная активность препарата. Таким образом, моксифлоксацин — новый фторхинолон широкого спектра действия с высокой активностью в отношении грамположительной и грамотрицательной аэробной микрофлоры, анаэробов и внутриклеточных возбудителей. Благодаря широкому спектру активности моксифлоксацина, действующего на большинство возбудителей заболеваний мочеполовой сферы, он может быть хорошей альтернативой традиционным двух-трехкомпонентным схемам лечения. При терапии неосложненных воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин моксифлоксацин (400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней) сравним по клинической эффективности (96,6% и 98%) с комбинацией ципрофлоксацина (500 мг однократно), доксициклина (100 мг 2 раза в сутки) и метронидазола (500 мг 3 раза в сутки) в течение 14 дней. Бактериологическая эффективность моксифлоксацина выше, чем в группе сравнения (92,5 и 88,2% соответственно). К положительным свойствам препарата относятся:

• высокая биодоступность — 91%;
• пиковая концентрация в плазме крови достигается в течение 0,5-4 часов при пероральном приеме;
• выраженный бактерицидный эффект;
• низкое связывание с протеинами (40-42%);
• длительный период полувыведения (около 12 часов), что позволяет применять препарат один раз в сутки;
• высокий уровень максимальной концентрации (3,1 мг/мл) при разовом пероральном приеме (400 мг);
• безопасность и хорошая переносимость.

Украинско-немецкая клиника более трех лет успешно занимается лечением воспалительных заболеваний мочеполовой сферы у женщин и мужчин. Характерная особенность тактики ведения больных в следующем: индивидуальный подход, одновременное лечение половых партнеров, консультации специалистов — гинеколога, уролога, терапевта, эндокринолога, маммолога. Помимо применения антибактериальных средств, в комплексной терапии широко используются иммунокорригирующие средства, энзимопрепараты, гирудотерапия, физиотерапевтические процедуры. Появление на фармакологическом рынке Украины моксифлоксацина положительно сказалось на результатах лечения урогенитальных инфекций.

Нами проведено исследование 47 женщин с урогенитальными инфекциями. Диагноз верифицирован на основании жалоб, анамнеза болезни, клинического осмотра, УЗИ, лабораторных анализов (микроскопия и бактериологический анализ выделений с определением чувствительности флоры к антибиотикам, полимеразная цепная реакция, реакция прямой иммунофлюоресценции, определение IgM и G). Исследования проводились для постановки диагноза и оценки результатов после завершения терапии. Лечение проводилось антибиотиками в комплексе с энзимопрепаратами (трипсин, химотрипсин, Флогензим, Вобензим), иммунотпропными средствами (циклоферон, Неовир, Амиксин), использовались гирудотерапия, физиотерапия (ультразвук, магнит, лазер) по разработанным схемам. Критерий клинического выздоровления — исчезновение симптоматики. Лабораторные исследования проводили через 10 дней, 3 месяца, 6 месяцев после окончания антибиотикотерапии. Клинико-лабораторное выздоровление определяли на основании отсутствия клинических проявлений, результатов бактериологических и серологических исследований.

У 9 обследованных больных диагностирован урогенитальный хламидиоз, у 15 — уреаплазмоз, 5 — микоплазмоз. Кроме внутриклеточных патогенов, выявлены стафилококки, энтерококки, стрептококки, кишечная палочка, гарднереллы, трихомонады, другие микроорганизмы и их ассоциации. У 22 пациенток обнаружен аднексит; у 34 — эндо-, экзоцервицит; у 29 — вульвовагинит; у 11 — цистит. Наличие острого инфекционного процесса отмечалось у 12 женщин, у 20 — хронический в стадии обострения, у 15 — мало- или бессимптомная форма заболевания.

При моноинфекции (хламидиоз, мико-, уреаплазмоз) в остром периоде заболевания применяли Авелокс^® в стандартной дозировке (400 мг в сутки) в течение 10-15 дней, при микстинфекции — комбинировали Авелокс^® 400 мг — 1 раз в день с Сумамедом — 250 мг 2 раза в день.

При хроническом мико-, уреаплазмозе Авелокс^® использовали в течение 15 дней. При хламидиозе и микстинфекции назначали комбинацию Авелокса^® с Сумамедом в течение 21 дня.

Контрольную группу составили больные (60 женщин), которым в аналогичных случаях назначали вместо Авелокса^® доксициклин или другой фторхинолон в зависимости от результатов бакпосевов. Антибактериальное лечение проводили в комплексе с вышеупомянутой терапией, также применяли местное лечение: влагалищные ванночки с 2% Йодобаком, уретральные инстилляции с 1% Йодобаком, влагалищные тампоны (пол суточной дозы Авелокса^®, 10% димексид, трипсин, линимента циклоферона 5 мл), во всех случаях назначали Бифиформ, Гепатобене или Эссенциале в терапевтической дозе.

В результате проведенного лечения наблюдалась высокая эффективность Авелокса^® как при монотерапии, так и в комбинации с Сумамедом.

При остром хламидиозе клиническое выздоровление наступало в 96% случаев, клинико-лабораторное — у 91% пациентов основной группы и соответственно у 85% и 74% в контрольной группе. При лечении острого уреа- и микоплазмоза положительные результаты лечения в основной группе были соответственно в 97% и 92% случаев, в контрольной группе — 89% и 82%; при наличии микстинфекции — 95% и 93% в основной группе, 86% и 83% в контрольной. В лечении хронической урогенитальной инфекции наилучшие результаты при лечении уреа- и микоплазмоза показала комбинированная терапия, включающая Авелокс^® и Сумамед. В контрольной группе пациентов общая клиническая эффективность составляла 83%, лабораторная — 73%. Результаты лечения Авелоксом^® в основной группе были существенно выше: клиническое выздоровление при вышеупомянутых инфекциях наступало при приеме препарата в 93% случаев, клинико-лабораторное — в 87%.

Среди побочных эффектов препарата следует отметить диспептические нарушения (в 9% случаев), нарушения сна (7%), аллергические кожные проявления (6%). В контрольной группе аналогичные эффекты наблюдались соответственно в 16%, 10%, 13% случаев. При этом терапия Авелоксом^® была продолжена, и ни в одном из случаев препарат не отменяли.

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности Авелокса^® в лечении мочеполовых инфекций, вызванных хламидиями, уреаплазмами и микоплазмами, а также другими возбудителями. Авелокс^® хорошо переносится больными и имеет сравнительно небольшое количество нежелательных побочных эффектов.