Чи необхідно призначати антибіотики хворим у критичному стані із COVID-19

19.01.2021

Позалікарняна пневмонія (ПЛП), особливо серед людей похилого віку, є основною причиною смерті. Нинішня пандемія COVID-19 зробила акцент на кількох поширених схемах лікування госпіталізованих пацієнтів з коронавірусною хворобою, включаючи емпіричну антибіотикотерапію при підозрі на бактеріальну суперінфекцію. Однак нове дослідження дослідників Північно-Західного університету Feinberg School of Medicine, США, показує, що це може сприяти надмірно високій частоті використання антибіотиків.

Наявні емпіричні рекомендації

Дослідження за результатами аутопсій показали, що вірусна пневмонія часто викликає смерть частково через вторинну бактеріальну пневмонію. У той же час, немає біомаркерів, здатних точно ідентифікувати бактеріальну суперінфекцію у пацієнтів з важкою формою ПЛП. Значна кількість більш ранніх досліджень розтинів включають в себе в основному пацієнтів з бактеріальною ПЛП, і більшість з цих пацієнтів мали важкі та/або пізні форми захворюванням. Це призвело до еволюції керівних принципів, як, наприклад, Американського торакального товариства/Товариства інфекційних захворювань Америки щодо ведення пацієнтів з ПЛП, які рекомендували застосовувати емпіричну антибіотикотерапію навіть тоді, коли у пацієнта діагностовано вірусну пневмонію. Незважаючи на слабкі докази цієї рекомендації, багато експертних груп повідомили, що пацієнти з важкою формою пневмонії COVID-19 отримують емпіричні антибіотики. Наразі антибіотики призначають більше як дев'яти з десяти пацієнтам з коронавірусною пневмонією.

Недостовірні результати при спробі виявлення бактерій шляхом посіву біологічного матеріалу у пацієнтів з важкою вірусною пневмонією ускладнили оцінку значення антибіотикотерапії. Тепер молекулярна діагностика полегшила виявлення респіраторних патогенів, що дає підстави не призначати антибіотики пацієнтам, які лікуються від важкої ПЛП, навіть тих, хто знаходиться на штучній вентиляції легень.

Бронхоальвеолярний лаваж пропонує кращі результати

Для отримання кращих результатів, зразки для такого тестування слід збирати шляхом бронхоальвеоларного лаважу (БАЛ), а не мазка з носоглофарії або ендотрехеальної аспірації. Проте, варто зазначити, що ця процедура не є безпечною у пацієнтів з COVID-19. Це означає, що фактична поширеність бактеріальної суперінфекції у пацієнтів із пневмонією COVID-19, а також розвитку у цих хворих пневмонії, асоційованої з ШВЛ, залишається невідомою.

Дослідники використовували БАЛ у пацієнтів, які були інтубовані через дихальну недостатність в результаті пневмонії COVID-19. У випробуванні взяли участь 196 пацієнтів, які лікувалися під час першої хвилі COVID-19 з 1 березня по 30 червня 2020 року. Деякі з цих пацієнтів (28%) були з іншої лікарні, і, швидше за все, отримували екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ЕКМО), мали вищу смертність і перебували на штучній вентиляції легень протягом коротшого періоду.

Близько 75% пацієнтів мали зразок БАЛ, взятий протягом 48 годин після інтубації. Близько 28% цієї групи залишалися в лікарні більше 48 годин, а близько одного з п'яти мали бактеріальну суперінфекцію. Це викликало підозру щодо розвитку внутрілікарняної пневмонії (ВЛП).

У 80% випадків збудниками виявлялися стрептококи і чутливі до метициліну S. aureus. У трьох пацієнтів виявили бактерії, стійкі до стандартних антибіотиків ПЛП, у двох з них виявили мультирезистентні штами S. aureus. Тобто вони потребували лікування карбапенемом для грамнегативних бактерій, або ванкоміцином для S. aureus.

Не було клінічного параметра, здатного диференціювати пацієнтів з бактеріальною суперінфекцією або без них. Однак у пацієнтів з пневмонією SARS-CoV-2 склад БАЛ суттєво відрізнявся від такого, у пацієнтів з іншими респіраторними патогенами. Тим не менш, у пацієнтів з суперінфекцією SARS-CoV-2 не спостерігалося характерної дискримінаційної моделі.

Решта хворих отримували стандартне лікування цефтріаксоном-азитроміцином в комбінації, або одним із цих препаратів чи більше, ніж ці два препарати.

Частота пневмонії, асоційованої з ШВЛ

У групі 162 пацієнти були інтубовані протягом більше 48 годин, і 246 повторних зразків БАЛ були взяті у них після цього періоду, таким чином виключивши лише десяту частину цих пацієнтів з множинного відбору проб БАЛ. Більшість останніх витрачали менше часу на вентиляцію, з медіаною в 5 днів, в порівнянні з рештою, які мали медіанну тривалість 14 днів.

У 72 з цих пацієнтів встановлено діагноз пневмонії, асоційованої з ШВЛ, що становить понад 44% групи. Найбільш ранній інцидент стався приблизно через 11 днів після інтубації.  

Результати

Загалом, близько п'ятої частини пацієнтів у лікарні померли. Наявність початкової бактеріальної суперінфекції була пов'язана з довшою вентиляцією, необхідністю трахеостомії і хронічної дихальної допомоги.

Які наслідки?

Результати того, що лише п'ята частина пацієнтів з пневмонією SARS-CoV-2 мали бактеріальну суперінфекцію, свідчать про те, що нинішні емпіричні рекомендації щодо антибіотиків призведуть до надмірного використання антибіотиків у цій групі пацієнтів. Використання більш чутливого і точного аналізу БАЛ дозволило використовувати антибіотик більш точно, що важливо, оскільки більшість пневмоній, асоційованих з ШВЛ не були пов'язані з бактеріальною інфекцією.

Знову ж таки, це може відповісти на питання про те, чому раннє введення антибіотиків не значно знижує смертність при пневмонії COVID-19. Дослідники коментують свою практику припинення прийому антибіотиків після негативного результату БАЛ: «Будь-яка клінічна користь більшої діагностичної точності БАЛ залежить від клінічної впевненості в результатах, достатніх для того, щоб не ініціювати, звужувати або припиняти емпіричну антибіотикотерапію; ігнорування результатів (продовження емпіричного лікування антибіотиками) не призведе до користі». Подальше використання цих результатів може запобігти значному надмірному використанню антибіотиків у таких пацієнтів.

Джерело: Are antibiotic regimens for critical COVID-19 patients with bacterial superinfection unnecessarily high? (news-medical.net)

Посилання на журнал: https://doi.org/10.1101/2021.01.12.20248588https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.12.20248588v1   

НОВИНИ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

Нові штами COVID-19 можуть ухилитися від антитіл, які працюють проти первинної форми вірусу 05.03.2021 Інфекційні захворювання Нові штами COVID-19 можуть ухилитися від антитіл, які працюють проти первинної форми вірусу

Нове дослідження Медичної школи Вашингтонського університету в Сент-Луїсі показує, що три нові штами вірусу SARS-CoV-2, які зараз швидко поширюються, можуть ухилитися від антитіл (АТ), що працюють проти його первинної форми....

03.03.2021 Інфекційні захворювання Особливості імунної відповіді у дітей з ускладненням COVID-19 – MIS-C

Нове дослідження пацієнтів із педіатричним мультисистемним запальним синдромом (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children – MIS-C), що є рідкісним, але важким ускладненням COVID-19 у дітей, виявляє виразні особливості імунної відповіді на інфекцію SARS-CoV-2, не притаманні дорослим. ...

01.03.2021 Інфекційні захворювання FDA надало дозвіл на екстрене використання вакцини від Janssen / Johnson & Johnson

Управління з питань харчових продуктів і медикаментів США (FDA) днями надало дозвіл на екстрене використання (EUA) вакцини Ad26.COV2.S від Janssen / Johnson & Johnson (J&J) для дорослих від 18 років після вивчення даних про безпеку та ефективність....