1 квітня, 2015
Ожирение у детей: лечение и профилактика
Ожирение является одним из наиболее распространенных заболеваний в мире и регистрируется в каждой возрастной группе. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в начале XXI в. около 30% населения планеты имело избыточную массу тела (E.E. Snyder et al., 2004). За последнее десятилетие во всех странах, особенно с развитой экономикой, продолжается прогрессирование этого заболевания, причем как среди взрослых, так и среди детей.
Так, в Германии ожирение регистрируется почти у 50% взрослых и у 30% детей в возрасте 3-10 лет. В Великобритании у 40% населения имеет место избыточная масса тела. Во Франции избыток массы тела отмечается у 50% жителей страны старше 40 лет. В США избыточная масса тела регистрируется у 60% населения, ожирение – у 27%, и его рост настолько стремителен, что, по прогнозам экспертов ВОЗ, если в 2008 г. в мире зарегистрировано около 1,5 млрд людей с избыточной массой тела и ожирением, то к 2030 г. уже 2,16 млрд взрослых будут иметь избыточную массу тела и 1,12 млрд – ожирение (M. Barry et al., 2012).
С повышением заболеваемости ожирением ассоциируется увеличение распространенности связанных с ним тяжелых заболеваний: сахарного диабета (СД) 2 типа, артериальной гипертензии, атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), онкологических заболеваний, а также патологий, обусловленных тучностью (легочной недостаточности, синдрома обструктивного апноэ, остеоартрозов, желчнокаменной болезни, поражений репродуктивной системы).
При этом следует подчеркнуть, что в наше время существует реальная возможность значительной минимизации осложнений, связанных с прогрессированием ожирения. Доказано, что при снижении массы тела на 10% от исходной риск развития сердечно-сосудистой патологии уменьшается на 9%, СД на 44%, а смертность в результате онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением, – на 40%; общая смертность – на 20% (A.M. Dock, 2002).
В последние десятилетия в экономически развитых странах ожирение у детей превратилось в серьезную медико-социальную проблему. На фоне эпидемии ожирения сопутствующие заболевания, которые ранее наблюдались лишь у взрослых, диагностируются и часто требуют лечения уже в раннем детском возрасте. Почти у 60% взрослых ожирение, начавшееся в детстве, прогрессирует и приводит к развитию осложнений, которые объединены в понятие «метаболический синдром» (МС) (J.J. Reilly, 2002). Ожирение у взрослых, развитие которого начиналось в детском и подростковом возрасте, имеет более тяжелое течение и сопровождается выраженным увеличением массы тела и высокой частотой сопутствующих заболеваний, в отличие от ожирения, которое дебютировало в зрелом возрасте (M. Wabitsch, 2000).
Однако иногда бывает трудно определить ту грань, которая разделяет физиологические отклонения в развитии растущего организма ребенка от патологии. Выжидательная позиция родителей тучного ребенка и, более того, такая же позиция педиатров может привести к манифестации патологических обменных процессов. По данным А.В. Картелишева (2006), на врачебный прием поступают лишь 5,5% детей с ожирением I степени, тогда как среди всех тучных детей они составляют не менее 65%. Основное количество пациентов попадают в поле зрения специалиста лишь спустя 5-10 лет после появления избыточной массы тела, и даже в этих случаях родители обращаются за врачебной помощью не по поводу избыточной массы тела, а из-за наличия у ребенка жалоб, связанных с симптомами осложненного течения заболевания.
Учитывая прогрессирующий рост заболеваемости ожирением в детском возрасте, педиатры во всем мире пытаются разработать оптимальные схемы лечения и ухода за тучными пациентами. Рост распространености данного заболевания у детей и подростков, которая за последние 20 лет в развитых странах удвоилась, и высокая частота нарушений углеводного и липидного обменов, артериальной гипертонии на фоне ожирения свидетельствуют об актуальности исследований по изучению проблемы ожирения именно в этой возрастной группе.
Несмотря на простоту диагностики ожирения, успехи в его профилактике и лечении пока нельзя считать удовлетворительными. Низкая эффективность терапии обусловлена тем, что ожирение – хроническое рецидивирующее многофакторное заболевание, требующее долговременного пожизненного лечения. В то же время многие десятилетия это заболевание рассматривали скорее с эстетических, а не медицинских позиций. При этом ставились нереальные цели достижения идеальной массы тела и проводились прерывистые курсы терапии.
Ожирение в детском возрасте является гетерогенным заболеванием с уникальной траекторией набора массы тела, пусковыми средовыми факторами и патофизиологическими реакциями. У каждого тучного ребенка, в зависимости от привычек в его семье, есть индивидуальные генетические, поведенческие, родственные, средовые и физиологические характеристики, которые влияют на развитие и поддержание избытка жировой ткани. В течение периода физического развития ребенка существуют критические периоды предрасположенности к ожирению. Понимание факторов, влияющих на причины развития ожирения, способствует поиску эффективных методов лечения и позволяет практикующим врачам помочь ребенку и его семье найти необходимые для снижения веса перемены образа жизни. Однако нередко у родителей возникает вопрос: а надо ли лечить ожирение у детей, особенно в младшем возрасте? Согласно международному консенсусу, детей, у которых индекс массы тела (ИМТ) для данного возраста и пола превышает 95 перцентилей, необходимо лечить. Целью терапии может быть или поддержание имеющейся массы тела (это касается детей в возрасте 2-7 лет при отсутствии у них осложнений ожирения), или ее снижение (у детей в возрасте 2-7 лет при наличии осложнений ожирения, а также у детей старше 7 лет во всех случаях). Показаниями к немедленному началу лечения ожирения являются:
• наличие осложнений и/или сопутствующих заболеваний;
• социальные и/или психологические осложнения и/или сопутствующие заболевания;
• факторы, связанные с риском развития ожирения во взрослом возрасте:
• высокий индекс массы тела;
• подростковый возраст;
• длительный анамнез заболевания;
• отягощенная наследственность по ожирению;
• начало ожирения в раннем пубертате;
• сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа или другие заболевания, патогенетически связанные с ожирением в семейном анамнезе;
• абдоминальный тип ожирения.
Лечение. Основными методами лечения ожирения у детей являются нормализация пищевого поведения, соблюдение режима диетического питания и оптимальных физических нагрузок. Одним из самых важных факторов в решении вопроса о назначении лечения и его интенсивности является комплайенс ребенка и его родителей. Если у ребенка и/или его родителей нет мотивации к изменению образа жизни, вероятность эффективного лечения очень низка, а так как недостижение целей терапии снизит их энтузиазм, последующие попытки терапии будут еще менее эффективными.
Следующий принцип лечения – это понимание, что ожирение является хроническим заболеванием и его невозможно излечить быстро. И ребенок, и родители, и врач должны понимать, что терапия может длиться не один год, тем более если избыточная масса тела накапливается в течение нескольких лет. Для достижения нормальной массы тела потребуется примерно столько же времени, если не больше. Даже если удастся быстро достичь желаемой массы тела, поддержание ее на нормальном уровне придется проводить пожизненно.
Поэтому изменения образа жизни ребенка с ожирением необходимо проводить медленно и постепенно, так как быстро достигнутые результаты редко сохраняются надолго.
Семье, в которой есть ребенок с ожирением, необходимо внедрить в повседневную жизнь четыре стратегии поведения:
• изменение обстановки и пищевого поведения;
• самоконтроль пищевого поведения;
• постановка достижимых целей;
• поощрение успехов.
Первым этапом в лечении алиментарного ожирения у детей является изменение образа жизни и пищевых привычек семьи. Зачастую у ребенка уже в раннем возрасте имеются нарушения пищевого поведения, которые при попустительстве со стороны родителей становятся одной из главных составляющих образа жизни на многие годы. К таким типичным нарушениям пищевого поведения относятся прием значительного количества пищи в вечернее время, переедание, большое количество перекусов в течение дня и во время просмотра телепередач, компьютерных игр, выполнения уроков, прием пищи вне дома, предпочтение fast food и др. Начиная лечение ребенка с ожирением, врач должен быть уверен, что пациент и его родители готовы к изменению образа жизни. Надо информировать родителей о необходимости контролировать такие моменты, как изменение пищевой обстановки в доме (некоторые пищевые продукты становятся недоступны ребенку), пищевых семейных привычек (посещение ресторанов, ограничение самостоятельного распределения пищи за едой и др.). Необходимо создать у ребенка мотивацию и обеспечить средства для более активного образа жизни. Нежелательные продукты следует полностью удалить из дома, школьный завтрак должен быть приготовлен дома, нельзя позволять ребенку самостоятельно заказывать себе завтрак в школьной столовой. Для повышения физической активности необходимо проводить совместные занятия физкультурой, пешие прогулки, поездки на велосипедах и т.д. Обязательно нужно обсуждать с ребенком его диету и поощрять достигнутые успехи (табл. 1).
Самоконтроль поведения очень важен при любых изменениях образа жизни, так как при его отсутствии трудно устанавливать цели, судить о степени достигнутых результатов, вносить коррективы в план лечения и поощрять успехи. Необходимо научиться количественно оценивать достигнутые цели. Например, можно подсчитывать количество съеденной пищи, десертов, пирожных, выпитой сладкой газированной воды; расстояние, которое ребенок прошел пешком или проехал на велосипеде. На начальных этапах лечения самоконтроль рекомендуется проводить практически ежедневно, в дальнейшем, по мере формирования новых привычек в ограничении приема пищи, контроль результатов можно осуществлять реже, с целью поддержания соответствующей мотивации.
На основании многочисленных исследований в области профилактики и терапии ожирения в настоящее время убедительно доказано, что у взрослых пациентов уменьшение массы тела на 5-10% от исходной является достаточным для улучшения метаболических показателей, снижения показателей артериального давления, инсулинорезистентности и уменьшения влияния других факторов риска на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. При этом такое снижение массы тела реально достижимо. В основу принятых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) рекомендаций по оценке результатов лечения ожирения легли следующие положения:
• недостаточный эффект – снижение массы тела на <5% от исходной;
• удовлетворительный эффект – уменьшение массы тела на 5-10%;
• хороший эффект – снижение массы тела на >10%.
Поэтому обязательным условием эффективной терапии ожирения является постановка достижимых целей – краткосрочных и долгосрочных. Именно такой принцип играет основную роль в изменении поведения в семье и поддержании мотивации при длительном лечении. Цели должны быть простыми и ясными, количественно измеримыми, не допускаются произвольные их толкования. На первых этапах рекомендуется изложить цели в письменном виде и 1 раз в неделю оценивать результаты в их достижении, например, по 5-балльной или 3-балльной системе. Также целесообразно поручить ребенку вести пищевой дневник, позволить самостоятельно выбрать вид физической активности и мотивировать его на уменьшение времени, отводимого для гиподинамических занятий (просмотр телепередач, компьютерные игры и др.). Нельзя сразу ставить трудновыполнимые цели, начинать изменение образа жизни надо с постановки простых задач, постепенно вводить новые и закреплять старые стереотипы поведения.
Еще один принцип успешного лечения – поощрение успехов или экзистенциальный подход. Поощрение должно следовать за конкретным желаемым поступком, а не за хорошим поведением ребенка вообще.
Похвала и внимание со стороны родителей – очень мощные мотивирующие стимулы, более чем материальное вознаграждение. Следует помнить, что использовать в качестве поощрений запрещенную пищу, дорогие подарки или деньги недопустимо. Необходимо научить родителей и детей заключать реалистичные договоры, не менять условия после заключения такого договора и делать поощрения сразу после достижения цели.
Диетотерапия. Все методы снижения массы тела у детей основаны на уменьшении потребления энергии с пищей и увеличении расхода энергии при физических нагрузках. Поэтому отрицательный баланс энергии достигается за счет постоянной редуцированной диеты – снижения калорийности пищи за счет уменьшения потребления жира и быстроусвояемых углеводов, увеличения потребления пищевых волокон и т.д. Используемый диетический режим должен способствовать мобилизации липидов из жировых депо, снижать возбудимость центра аппетита и тормозить процессы липогенеза. Мобилизация липолиза достигается главным образом путем сокращения калорийности пищи. В то же время следует помнить, что нельзя резко ограничивать калорийность пищи, так как при высоких анаболических процессах, обеспечивающих нормальное физическое развитие детей и подростков, это может привести к отрицательному азотистому балансу, замедлить скорость роста и обусловить развитие метаболических осложнений.
Диета должна быть физиологически сбалансированной. Разработаны нормы питания для детей разных возрастных групп. Так, энергетические затраты ребенка в возрасте 13 лет составляют около 1000 ккал/сут, 45 лет – 1500 ккал/сут, 67 лет – 1800 ккал/сут, 812 лет – 2000 ккал/сут, 1316 лет – 24002500 ккал/сут. Ребенку 11,5 года на 1 кг массы тела необходимо 44,5 г белков, 44,5 г жиров, 1416 г углеводов (табл. 2). Детям в возрасте 1,53 лет для обеспечения нормального роста необходимо 4 г белков, 4 г жиров и 16 г углеводов на 1 кг массы тела.
В питании детей дошкольного возраста не менее 65% общего белка потребляемой пищи должно быть животного происхождения, детей школьного возраста – уже только 50%. Соотношение белков, жиров, углеводов в сбалансированной диете детей должно составлять 1:1:4.
Ограничение калорийности пищи достигается за счет уменьшения потребления легкоусвояемых углеводов и, частично, жиров. На начальных этапах терапии ребенку должна быть предписана возрастная физиологическая диета, которая по сравнению с домашними привычками питания уже является лечебной для ребенка. Это необходимо для того, чтобы ограничения в еде, формирующие депрессивное психологическое настроение, не были очень обременительны для больного. Такая диета применяется в течение 23 нед, а затем, в зависимости от степени ожирения, рассчитывается долгосрочная диета с постепенным ограничением калоража. Тем не менее период адаптации (назначение физиологической диеты для данного возраста) может быть более длительным, в зависимости от степени ожирения. Некоторые авторы считают, что при ожирении I степени продолжительность адаптационного режима должна составлять 12 мес, при ожирении II степени – 34 мес, при выраженном ожирении III степени – не менее 6 мес. При отсутствии положительного эффекта от физиологической диеты ребенка переводят на субкалорийную диету, при этом сохраняя общий принцип распределения калорийности пищи в суточном рационе (табл. 3).
Высококалорийные блюда необходимо употреблять в первой половине дня, в период наибольшей двигательной активности. Общим правилом при назначении диеты ребенку с ожирением является ограничение количества сахара и хлеба не менее чем на 50% от возрастной нормы; исключение кондитерских изделий и выпечки, десертов, макаронных изделий, картофеля, винограда, бананов, сладкой газированной воды. Необходимо подчеркнуть, что у больных с ожирением уменьшение в рационе сахара не должно сопровождаться заменой его ксилитом или сорбитом, которые способствуют увеличению потребления углеводов. Общим требованием для диеты детей любого возраста с ожирением является употребление разнообразной пищи с достаточным количеством витаминов, не содержащей острых приправ, приготовленной на пару, в отварном или сыром виде (салаты), так как такая кулинарная обработка пищи не способствует повышению аппетита. С целью снижения аппетита и чувства голода в рационе таких детей также не должно быть экстрактивных веществ, пряностей, копченых и соленых закусок.
Детям, страдающим III и IV степенью ожирения, назначают более строгие диеты, когда соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1,0:0,7:2,0.
Из рациона исключаются сахар, сладости, конфеты, хлеб, сдоба, печенье и макаронные изделия, а также виноград, изюм, квас, натуральный кофе, какао, сладкие газированные напитки, мороженое и сметана.
Если на фоне диетотерапии не отмечается снижения массы тела, рекомендуется проведение разгрузочных дней 1-2 раза в неделю: мясной день (отварное тощее мясо с овощным гарниром); фруктово-овощной день, творожный день. Основные условия для достижения положительного результата диетического питания тучных детей сформулированы Ю.А. Князевым и А.В. Картелищевым более 40 лет назад и не потеряли свою актуальность в настоящее время. Такими условиями являются:
• неукоснительное соблюдение режима питания и распорядка дня ребенка;
• нормальный объем одного кормления и суточного количества пищи;
• медленный темп еды;
• правильное распределение калорийности пищи в течение суток;
• регуляция (коррекция) количественного состава пищи;
• постоянный врачебный и родительский контроль, а также самоконтроль ребенка эффективности лечения;
• постепенный перевод больного на диету, соответствующую его возрасту и степени ожирения.
В целом основным принципом диетотерапии при ожирении является назначение суб- или гипокалорийной диеты, общий калораж которой уменьшен на 20-30% в сравнении с возрастной физиологической нормой за счет значительного ограничения поступления легкоусвояемых углеводов и жиров при достаточном потреблении белков. Ограничение жидкости для тучного ребенка младшего возраста считается необязательным и может даже иметь отрицательное воздействие в целом на состояние метаболизма из-за относительной клеточной дегидратации при ожирении. Однако следует ограничить потребление газированных напитков, а также поваренной соли. Учитывая, что уменьшение поступления жира при редуцированной диете может привести к развитию гиповитаминоза, следует дополнительно назначать ребенку прием жирорастворимых витаминов (А и Е) курсами по 12 мес в возрастных дозах. Назначение комплексных поливитаминных препаратов, в составе которых есть также микроэлементы, показано ребенку с ожирением в период проведения программы по снижению массы тела.
Медикаментозная терапия. В связи с широкой распространенностью и большим социально-психологическим значением проблема ожирения остается актуальной для врачей. Результаты современных исследований убедительно доказывают, что у больных с ожирением, которые смогли хотя бы на несколько килограммов снизить массу тела, уменьшаются риск инвалидизации и летальность во взрослом возрасте, обусловленные сердечно-сосудистой патологией.
Однако, по мнению специалистов Американской ассоциации по изучению ожирения, эффективность немедикаментозного лечения ожирения составляет не более 50%. По данным Национального института здоровья США, у 60% тучных людей в возрасте старше 18 лет, прошедших соответствующую терапию, восстанавливается исходная масса тела в течение года, у 35% – в течение 5 лет и только у 5% больных длительно удерживаются достигнутые результаты. Некоторые эксперты считают, что только 45% пациентов могут достичь существенного долгосрочного снижения массы тела без дополнительной медикаментозной поддержки.
Профессор М.А. Жуковский, который многие годы занимался лечением ожирения у детей и был ведущим специалистом в области детской эндокринологии, тем не менее признавал, что проблема терапии ожирения является одной из самых сложных в медицине вообще и в педиатрии в частности. Клиническая практика доказывает, что дети, преимущественно младшего возраста, неадекватно воспринимают необходимость лечения при помощи гипокалорийной диеты и активных физических нагрузок. Многие врачи-эндокринологи также достаточно пессимистически оценивают результаты терапии ожирения в детском возрасте, при этом настаивая, что она должна быть комплексной, включая психо-терапевтический, диетический и медикаментозный методы. Медикаментозная терапия ожирения у детей должна рассматриваться в качестве дополнения к немедикаметозным методам лечения этого заболевания, базирующимся на изменении образа жизни.
Одной из проблем лечения детей с ожирением является наличие у них повышенного аппетита, обусловленного инсулинорезистентностью и гиперлептинемией. Чувство голода составляет существенную проблему для пациента, довольно часто сопровождается психо-эмоциональным напряжением, депрессией, поэтому практически все дети досрочно прекращают соблюдать диету. Поэтому критериями для назначения препаратов, снижающих массу тела, являются недостаточная эффективность немедикаментозных подходов и наличие у больного сопутствующих ожирению заболеваний или нескольких факторов риска их возникновения. При этом следует признать, что вопрос о влиянии длительного применения этих медикаментов на заболеваемость и смертность остается открытым.
К сожалению, в педиатрической практике запрещены к использованию аноретики, ингибиторы желудочно-кишечной липазы (орлистат), безопасность и эффективность применения которых не установлены в детском возрасте. Лекарственные средства, предназначенные для снижения массы тела у детей и подростков, до сих пор не апробированы в крупных и продолжительных рандомизированных исследованиях. В настоящее время педиатр практически не имеет в своем арсенале фармакологических препаратов для лечения ожирения у детей. Это касается также применения фитопрепаратов и пищевых добавок, предлагаемых производителями для снижения массы тела и/или профилактики ожирения. Компонентами таких препаратов могут быть хитозан, хрома пиколинат, некоторые жирные кислоты, алкалоиды эфедры, включая эфедрин, гарциния и др. В обширном обзоре Allison и соавт., посвященном альтернативным методам лечения ожирения, подчеркивается, что в подавляющем большинстве случаев утверждения об эффективности и безопасности такого рода препаратов в качестве средств для снижения массы тела лишены серьезной доказательной базы. Как правило, эти утверждения основываются на небольших и непродолжительных исследованиях, дизайн которых не предусматривал рандомизации, «заслепления» и включения контрольных групп. Исключением являются фитопрепараты, содержащие эфедрин и кофеин, которые, по данным нескольких рандомизированных, плацебо-контролируемых испытаний, действительно способствуют снижению массы тела. Однако в большинстве случаев продолжительность таких исследований не превышала 6 мес и проводилась в когорте пациентов старше 18 лет (C.N. Boozer et al., 2001).
Достаточно часто лечение ожирения больных осложненной формой первичного ожирения не может ограничиваться диетой и выполнением лечебной физкультуры, однако возможности этиотропной медикаментозной терапии достаточно ограничены.
При осложненной форме нейроэндокринного ожирения, в частности при гипоталамическом синдроме пубертатного периода, целесообразно в план лечения включать противовоспалительную терапию для ликвидации очагов хронической инфекции. Эндокринологи рекомендуют обязательно проводить курсы медикаментозной терапии ликворной гипертензии, несмотря на то что она при гипоталамическом синдроме у подростков бывает, как правило, компенсированной.
В последние годы привлекает все большее внимание педиатров- эндокринологов препарат из группы бигуанидов третьего поколения – метформин – как патогенетическое средство для лечения ожирения в детском возрасте (S. Wiegand et al., 2010; C. Brufani et al., 2013). В настоящее время уже проведены научные исследования и клиническая апробация по применению метформина у больных метаболическим синдромом. Этот препарат улучшает показатели углеводного и липидного обменов, не приводит к увеличению массы тела, а наоборот, уменьшает вес и аппетит, нормализует кровяное давление периферических сосудов. За счет снижения инсулино-резистентности метформин улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину, тем самым нормализуя уровень глюкозы крови. В результате повышения чувствительности к инсулину метформин подавляет продукцию глюкозы печенью, усиливает инсулинозависимую утилизацию глюкозы, подавляет окисление жирных кислот (B. Viollet et al., 2013). Положительным влиянием метформина можно считать анорексигенный эффект, нормализацию концентрации инсулина плазмы крови (L. He et al., 2014). При этом препарат не вызывает гипогликемических состояний у больных как с инсулиннезависимым сахарным диабетом, так и при его отсутствии, а также у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением без признаков сахарного диабета (C. Merlotti et al., 2014). Метформин оказывает гиполипидемический эффект у больных с нарушением толерантности к глюкозе, сочетающейся с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией. Считается, что под действием метформина подавляется активность ключевого фермента синтеза холестерина – оксиметил глутарил-КоА-синтетазы. Кроме того, на фоне приема метформина относительно медленно происходит всасывание липидов в кишечнике и ускоряется гликолиз. В некоторых исследованиях установлены снижение синтеза холестерина липопротеинов низкой плотности, общего холестерина и незначительное повышение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности.
Таким образом, метформин комплексно влияет на метаболические расстройства, характерные для метаболического синдрома, который является причиной высокого риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наличие метаболических нарушений у детей с нейроэндокринным ожирением является основанием для разработки новых, патогенетически обоснованных схем терапии этого заболевания. Проведенное нами исследование клинико-патогенетических особенностей течения нейро-эндокринного ожирения у подростков позволило установить, что у определенной категории больных имеют место глубокие метаболические нарушения, которые составляют комплекс патологических изменений, характерных для метаболического синдрома.
По нашим данным, у 52,7% мальчиков-подростков с ожирением уже диагностируется артериальная гипертензия. Выявлены изменения углеводного обмена, характеризующиеся как нарушением толерантности к глюкозе (10,9%) при наличии абдоминального типа ожирения, так и «плоской» (гиперинсулинемической) кривой у 34,6% больных при достаточно высоких резервах инсулярного аппарата, даже на фоне выраженного ожирения. Практически у половины пациентов выявлен повышенный уровень инсулина в крови (52,2%), а высокий индекс инсулинорезистентности НОМА был у 82,4% обследуемых, несмотря на довольно низкое количество случаев нарушений толерантности к глюкозе. При исследовании липидного обмена нами выявлены дислипидемии атерогенной направленности с повышением в крови уровней триглицеридов и отдельных фракций общих липидов (57,9%).
С целью определения возможности использования метформина для лечения метаболических расстройств у мальчиков с нейроэндокринным ожирением, нами было обследовано 45 пациентов в возрасте 13-17 лет.
Критериями отбора больных были следующие клинико-лабораторные показатели:
• повышенный аппетит, преимущественно вечером, неспособность самостоятельно регулировать количество съеденной пищи;
• жалобы больных на головную боль, особенно натощак, кардиалгии, повышенную утомляемость;
• у всех обследованных пациентов диагностировали абдоминальное ожирение II-III степени (ОТ/ОБ более 0,9), ИМТ превышал 35 кг/м2 (более 95 возрастного перцентиля);
• уровень систолического артериального давления составил в среднем 145 мм рт.ст., диастолического – 90 мм рт.ст.
При лабораторном обследовании выявлено повышенное содержание в крови иммунореактивного инсулина (ИРИ) 28,5±2,41 нг/мл. Уровень глюкозы плазмы натощак составил 4,63±0,85 ммоль/л.
При проведении стандартного теста толерантности к глюкозе (СТТГ) диабетической кривой не обнаружено ни у одного больного, нарушение толерантности к глюкозе диагностировали у двух мальчиков, плоскую (гиперинсулинемическую) гликемическую кривую выявлено у 17 (40%) больных. У всех пациентов выявлено повышение индекса НОМА, который в среднем по группе составил 9,30±0,51 относительно показателей в группе здоровых подростков, что стало основанием для диагностики патологической инсулинорезистентности у этих больных.
Подросткам с ожирением, у которых после проведенной традиционной терапии (гипокалорийная диета, лечебная физкультура, витаминотерапия, диуретики из группы антагонистов альдостерона, препараты, улучшающие сосудистый тонус, ноотропные средства) не отмечалось выраженной положительной клинико-лабораторной динамики, был назначен метформин в дозе 500 мг 2 раза в день (1000 мг/сут), преимущественно после обеда и вечером, в течение 2 мес. В целом все больные уже через 2 нед после приема препарата отмечали улучшение самочувствия, снижение аппетита, особенно в вечернее время. Переносимость лекарственного средства всеми пациентами была удовлетворительная, побочных явлений зарегистрировано не было. Через 2 мес после назначенного лечения 19 (42,2%) мальчиков наблюдали уменьшение массы тела в среднем на 7,3±2,1 кг, у 10 (22,2%) больных отмечалась нормализация артериального давления. В целом в группе обследованных выявлено достоверное снижение уровня ИРИ до 15,4±1,8 пмоль/л и индекса НОМА до 6,5±0,5. Наш многолетний клинический опыт позволяет рекомендовать метформин для патогенетического лечения нейроэндокринного ожирения у подростков при наличии у них инсулинорезистентности, абдоминального типа ожирения, артериальной гипертензии даже при отсутствии явных нарушений глюкозного гомеостаза. Применение метформина снижает проявления инсулинорезистентности и в целом улучшает общее состояние больных, а также нормализует лабораторные показатели.
Для коррекции дислипидемий у подростков педиатры также имеют очень ограниченный набор фармакологичеких препаратов. Для подростков в возрасте 16-18 лет рекомендуется индивидуальный подбор препаратов из класса статинов или фибратов ІІ-ІІІ поколения. Не следует применять никотиновую кислоту, а также ее пролонгированные формы, так как они способствуют развитию нарушений толерантности к глюкозе и усугубляют имеющуюся патологическую инсулинорезистентность. Целесообразно назначать ω-ненасыщенные аминокислоты в дозе 500 мг, а подросткам с ИМТ >30 кг/м2 и в более высоких дозах. Нами получены удовлетворительные результаты при назначении липоевой кислоты в дозе 600 мг в сутки в течение 2 мес.
С целью профилактики раннего развития атеросклероза и ишемической болезни сердца у подростков с метаболическим синдромом для коррекции нарушений липидного обмена рекомендуют назначать высокие дозы тироксина, которые активно снижают у больных уровень холестерина крови и устраняют дислипидемию, особенно у подростков с сопутствующей гипофункцией щитовидной железы.
Представляют интерес новые исследования по применению аналога глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) лираглутида для лечения ожирения. В 2014 г. обнародованы результаты рандомизированного двой-ного плацебо-контролируемого исследования применения лираглутида в дозе 3 мг в качестве профилактики развития сахарного диабета 2 типа у лиц с ожирением. В исследование были включены 3731 больных с ожирением. На фоне лечения лираглутидом в течение 56 нед у больных отмечалось снижение массы тела на 8,4 кг по сравнению с 2,6 кг в группе плацебо (F.X. PiSunyer et al., 2014). Эти обнадеживающие результаты позволяют рекомендовать аналоги ГПП-1 в качестве патогенетического средства для лечения ожирения. В детской популяции также проводятся пилотные исследования по применению аналогов ГПП-1 для лечения морбидного гипоталамического ожирения и ожирения при синдроме Прадера-Вилли (M.J. Abuzzahab, 2014).
Безусловно, лечение ожирения у детей, особенно уже при наличии клинически значимых метаболических расстройств, трудный и длительный процесс.
Только объединенными усилиями врача, ребенка и его родителей можно добиться положительных результатов, причем основная ответственность за результаты терапии возлагается на самого больного.
И поэтому первичная профилактика ожирения, особенно у детей из группы риска (с наследственной предрасположенностью к ожирению), должна проводиться уже в раннем возрасте на этапе первичной медицинской помощи.